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Ácido acetilsalicílico y síndromes coronarios agudos: el difícil arte de la medicina clínica
Acetil salycilic acid and acute coronary syndromes: the difficult art of clinical medicine
Gaietà Permanyer Miraldaa
a Servicio de Cardiología. Unidad de Epidemiología. Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona.
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va a ser &#250;til&#44; exactamente&#44; este tipo de conocimiento&#44; o mejor&#44; cu&#225;l ser&#225; su interpretaci&#243;n precisa y cu&#225;les deber&#225;n ser sus aplicaciones inmediatas&#46; Tiene inter&#233;s indudable conocer que&#44; en un medio sanitario dado&#44; los posibles recursos terap&#233;uticos disponibles se aplican de manera insuficiente&#59; saber por qu&#233; exactamente sucede as&#237; es m&#225;s complejo&#44; y decidir qu&#233; medidas deben adoptarse para mejorar la situaci&#243;n puede ser obvio o&#44; por el contrario&#44; puede rozar la utop&#237;a&#46; Esto es as&#237; porque las motivaciones de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; como actividad humana que es&#44; son un fen&#243;meno muy complejo y a&#250;n no bien conocido<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Con la pr&#225;ctica cl&#237;nica sucede algo parecido a lo que ocurre con el razonamiento diagn&#243;stico&#44; cuya estructura &#237;ntima&#44; a pesar de los an&#225;lisis l&#243;gicos y psicol&#243;gicos que han comenzado a desvelarla&#44; sigue escap&#225;ndose al conocimiento<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; promovidos por el movimiento de la medicina basada en la evidencia&#44; se han puesto en boga estudios y reflexiones de c&#243;mo los resultados de la bibliograf&#237;a cient&#237;fica &#40;&#171;evidencia&#187;&#41; pasan a aplicarse a la pr&#225;ctica cotidiana en distintos &#225;mbitos y colectivos sanitarios&#44; y de las dificultades y barreras que se encuentran para ello<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En el campo de las enfermedades cardiovasculares&#44; por ejemplo&#44; se han estudiado las conductas cl&#237;nicas reales de los cardi&#243;logos y se han contrastado con las recomendaciones de los ensayos cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; Tambi&#233;n aqu&#237; la complejidad de la vida real representa un reto formidable que desborda cualquier tentaci&#243;n de an&#225;lisis simplista&#46; Cabe incluso preguntarse si los modelos que se derivan de la bibliograf&#237;a &#40;en particular de los ensayos cl&#237;nicos&#41; son un objetivo realista que debe perseguirse siempre o si constituyen&#44; en muchos casos&#44; un ideal sometido a limitaciones intr&#237;nsecamente insuperables&#46; Lo habitual es&#44; sin embargo&#44; que en ausencia de estas limitaciones&#44; actuaciones diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas inequ&#237;vocamente &#250;tiles dictadas por la evidencia cient&#237;fica no se apliquen o se apliquen mal&#44; sin explicaciones sencillas aparentes de por qu&#233; sucede as&#237;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El trabajo de Epelde et al publicado en el presente n&#250;mero de Medicina Cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">11</span> da pie a reflexiones de este tipo&#46; En &#233;l se ilustra c&#243;mo&#44; en los servicios de urgencias de 35 hospitales espa&#241;oles&#44; la administraci&#243;n inmediata de &#225;cido acetilsalic&#237;lico se llev&#243; a cabo s&#243;lo en el 60&#37; de los pacientes con infarto agudo de miocardio y en el 56&#37; de los que padec&#237;an angina inestable&#46; Considerando&#44; adem&#225;s&#44; la reducida proporci&#243;n de pacientes con estos s&#237;ndromes que hab&#237;an recibido dicho f&#225;rmaco antes de ser remitidos al hospital&#44; resulta que hasta un 23&#37; de los infartos agudos de miocardio y un 31&#37; de las anginas inestables no recibieron &#225;cido acetilsalic&#237;lico como tratamiento de urgencia&#46; Las recomendaciones de la bibliograf&#237;a se basan en ensayos cl&#237;nicos que demuestran que con esta sencilla medida puede alcanzarse una considerable reducci&#243;n de la mortalidad debida al infarto de miocardio&#46; En el caso de la angina inestable&#44; no est&#225; tan claro que se observe un beneficio del &#225;cido acetilsalic&#237;lico con su administraci&#243;n inmediata&#44; pero parece obvio que en muchos casos se desconoce en un primer momento si el paciente est&#225; o no desarrollando un infarto&#44; lo cual ya justificar&#237;a la administraci&#243;n precoz del f&#225;rmaco&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; interpretaciones pueden hacerse de un estudio de este tipo&#63; A la luz de nuestros conocimientos&#44; la abstenci&#243;n de la administraci&#243;n de &#225;cido acetilsalic&#237;lico en una parte sustancial de la poblaci&#243;n del estudio represent&#243; una actuaci&#243;n m&#233;dica que pudo impedir que se alcanzara&#44; en una medida dif&#237;cil de calcular&#44; una mayor reducci&#243;n de la mortalidad en el conjunto de la poblaci&#243;n&#46; Resulta dif&#237;cil justificar esta abstenci&#243;n terap&#233;utica con razones de peso&#58; no parece que&#44; en este caso&#44; la diferencia entre lo ideal y lo posible fuera muy grande&#44; ya que la administraci&#243;n de &#225;cido acetilsalic&#237;lico constituye una medida sencilla&#44; barata y de bajo riesgo&#46; Un estudio de este tipo no permite saber en qu&#233; medida exacta la tasa de uso fue injustificadamente baja&#44; pero parece poco cre&#237;ble que un 23&#37; de los pacientes tuvieran una contraindicaci&#243;n formal para el uso del f&#225;rmaco&#44; cuyo beneficio es evidente incluso administrado s&#243;lo en la fase aguda&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Frente a las tentaciones de un razonamiento simplista&#44; ser&#237;a ya m&#225;s arriesgado &#40;y es posible que injustificado&#41; generalizar dicha conclusi&#243;n para juzgar individualmente como negligentes cada uno de los actos m&#233;dicos en los que dicho f&#225;rmaco no se administr&#243;&#46; Es posible que la reducci&#243;n absoluta del riesgo de muerte que dej&#243; de alcanzarse en cada paciente individual por la abstenci&#243;n de la administraci&#243;n del &#225;cido acetilsalic&#237;lico fue suficientemente baja como para que dicha abstenci&#243;n&#44; en cada caso&#44; no deba ser considerada una negligencia grave&#46; Es cuando se calcula el n&#250;mero de muertes que dejaron de evitarse en un grupo de pacientes amplio &#40;mucho m&#225;s amplio que en la muestra del estudio de Epelde et al&#41;&#44; o bien cuando este resultado se expresa en forma de reducci&#243;n relativa del riesgo&#44; cuando se advierte la importancia potencial de no haber administrado el f&#225;rmaco lo m&#225;s precozmente posible&#44; y esta cr&#237;tica afecta no s&#243;lo a los servicios de urgencias hospitalarios&#44; sino tambi&#233;n a los domiciliarios&#46; &#191;Por qu&#233; raz&#243;n fue as&#237;&#63; No es f&#225;cil contestar a esta pregunta&#44; que ilustra las dificultades de analizar las razones de la conducta m&#233;dica mencionadas al comienzo de este comentario&#46; Ciertamente&#44; puede haber respuestas obvias&#58; falta de informaci&#243;n&#44; de difusi&#243;n de los hallazgos de la bibliograf&#237;a&#44; de formaci&#243;n continuada&#44; etc&#46; Pero aun aceptando que sea as&#237;&#44; los h&#225;bitos de la pr&#225;ctica cl&#237;nica obedecen a veces a motivaciones poco asequibles a un primer an&#225;lisis&#46; De hecho&#44; es frecuente que en estudios que valoran alg&#250;n aspecto de la pr&#225;ctica cl&#237;nica se encuentra alguna pertinaz tendencia hacia una acci&#243;n u omisi&#243;n poco justificables en funci&#243;n de los datos de la evidencia y de la difusi&#243;n y conocimiento de los mismos como&#44; por ejemplo&#44; la reticencia hacia los bloqueadores beta exhibida una y otra vez por cardi&#243;logos de diversos pa&#237;ses en situaciones de clara indicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El subestudio de los ensayos GISSI es&#44; a este respecto&#44; ilustrativo&#44; al poner de manifiesto una baja tasa de uso &#40;aun siendo creciente a lo largo de los a&#241;os&#41; de estos f&#225;rmacos tras un infarto agudo de miocardio<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Es tentador pensar que&#44; por una parte&#44; puede haber un problema de actitud inadecuada del m&#233;dico debida a la inexistencia del h&#225;bito de poner en pr&#225;ctica con rigor lo aprendido&#58; es decir&#44; una falta de aprendizaje correcto&#44; no ya de la teor&#237;a&#44; sino de la pr&#225;ctica de la medicina&#44; que podr&#237;a remontarse a los a&#241;os de estudios de pregrado&#46; Por otra parte&#44; puede pensarse que la mentalidad del m&#233;dico sufre con frecuencia perversiones de m&#250;ltiples or&#237;genes &#40;entre ellas las presiones comerciales&#41; que le hacen ignorar relativamente las medidas simples y baratas y preferir las complejas y caras&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Y lo que es peor a&#250;n&#44; las soluciones son problem&#225;ticas&#58; es m&#225;s f&#225;cil pensar que lo fundamental es producir m&#225;s informaci&#243;n&#44; en forma de art&#237;culos o de libros de divulgaci&#243;n al estilo habitual&#46; Ciertamente&#44; estos medios pueden tener alg&#250;n valor&#44; aunque a menudo lo &#250;nico seguro es el prestigio acad&#233;mico o social que pueden proporcionar sus autores&#46; De hecho&#44; m&#225;s que producir informaci&#243;n&#44; lo importante &#40;y dif&#237;cil&#41; es mejorar las v&#237;as de difusi&#243;n de la misma e influir sobre la mentalidad&#44; motivaci&#243;n y actitud del m&#233;dico&#44; que constituyen&#44; a nuestro juicio&#44; el problema fundamental&#46; Es muy posible que&#44; en nuestro medio&#44; la informaci&#243;n exista ya y de una manera&#44; por lo general&#44; suficientemente asequible&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Lo que es en realidad dif&#237;cil es poner en marcha los medios para modificar de manera favorable esta actitud del m&#233;dico&#46; Las posibles v&#237;as de actuaci&#243;n son muchas&#44; aceptablemente bien conocidas&#44; y tienen algo de ut&#243;picas a corto plazo&#46; Es cierto que la ense&#241;anza de la medicina en la universidad podr&#237;a ya aspirar tanto a la adquisici&#243;n de patrones de conducta como a la transmisi&#243;n de conocimientos te&#243;ricos&#46; La formaci&#243;n continuada de posgrado&#44; tan mencionada&#44; podr&#237;a tener un papel a desempe&#241;ar&#44; especialmente si abandonara muchas de sus orientaciones actuales&#58; hay estudios&#44; promovidos por el movimiento de la medicina basada en la evidencia&#44; que sugieren que los cl&#225;sicos cursos de posgrado tienen escaso efecto en la conducta m&#233;dica posterior<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; mientras que s&#237; los tendr&#237;a el aprendizaje interactivo en talleres y seminarios basados en los principios del mencionado movimiento&#46; &#201;sta es&#44; pues&#44; otra posible v&#237;a a considerar&#46; Y&#44; ciertamente&#44; la difusi&#243;n de protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; as&#237; como el trabajo en equipo y los controles consiguientes&#44; podr&#237;an alcanzar con relativa facilidad objetivos concretos como&#44; por ejemplo&#44; mejorar el uso de &#225;cido acetilsalic&#237;lico en los s&#237;ndromes coronarios agudos atendidos en servicios de urgencias domiciliarios y hospitalarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pero el problema es que &#233;ste es uno solo de los much&#237;simos aspectos mejorables&#46; No debe entenderse la pr&#225;ctica cl&#237;nica como una suma de innumerables objetivos parciales&#44; m&#225;s o menos asequibles&#44; sino como una conducta global&#46; Y es oportuno recordar aqu&#237; que la pr&#225;ctica cl&#237;nica es un arte dif&#237;cil&#46; Ciertamente&#44; la actuaci&#243;n analizada en el estudio de Epelde et al&#44; en s&#237; misma&#44; no tiene nada de dif&#237;cil&#44; sino que es casi un acto autom&#225;tico&#46; Pero la pr&#225;ctica cl&#237;nica consiste en una suma de decisiones a veces muy complejas&#44; individualizadas y problem&#225;ticas&#44; y de conductas pr&#225;cticamente rutinarias&#44; cuya selecci&#243;n y adquisici&#243;n no es sencilla&#46; Esta necesidad de integraci&#243;n de actividades complejas es una de las razones por las que la pr&#225;ctica cl&#237;nica no es f&#225;cil y resulta dif&#237;cil mejorarla&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En todo caso&#44; parece poco probable que mejoren las actitudes y motivaciones m&#233;dicas si no se producen una serie de cambios en los organismos docentes y gestores&#44; y a&#250;n a m&#225;s amplia escala&#44; que conduzcan a una mayor promoci&#243;n de la pr&#225;ctica cl&#237;nica y al mayor desarrollo de mecanismos educativos y de interacci&#243;n&#44; aunque ello represente un mayor consumo de recursos&#46; Adem&#225;s de los consiguientes beneficios sanitarios&#44; se podr&#237;a mejorar de esta manera la situaci&#243;n actual de relativo aislamiento de la actividad asistencial y aumentar el aprecio acad&#233;mico y social por la pr&#225;ctica de la medicina cl&#237;nica&#44; ahora casi relegada en su consideraci&#243;n p&#250;blica &#40;cuando no es un mecanismo de enriquecimiento personal&#41; a pocos menos que tarea de segundo orden frente a las actividades de investigaci&#243;n y gesti&#243;n&#46; Quiz&#225; ser&#237;a entonces m&#225;s f&#225;cil asegurar o exigir un buen grado de motivaci&#243;n de los profesionales&#46; En caso contrario&#44; corremos el riesgo de que se haga realidad la burlesca par&#225;frasis del famoso comentario de Winston Churchill sobre la batalla de Inglaterra&#44; que mencion&#243; un destacado nefr&#243;logo&#58; &#171;Nunca tantos han hablado tanto sobre tan pocos&#187;&#46; Seg&#250;n esta visi&#243;n&#44; cada vez habr&#237;a m&#225;s profesionales que especulan&#44; investigan o escriben sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; mientras que&#44; en comparaci&#243;n&#44; los m&#233;dicos cl&#237;nicos ser&#237;an cada vez menos entre todos los profesionales de la medicina y con una labor menos estimada&#44; protegida y realmente educada&#46; Puede que este punto de vista sea excesivamente esquem&#225;tico e incluso deformado&#46; Pero que la pr&#225;ctica de la medicina es algo muy complejo&#44; un aut&#233;ntico arte dif&#237;cil&#44; es algo sabido cuando menos desde los tiempos de Galeno&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2017 Octubre 1 0 1
2017 Septiembre 4 0 4
2017 Agosto 5 0 5
2017 Julio 8 3 11
2017 Junio 12 15 27
2017 Mayo 0 4 4
2017 Abril 5 8 13
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