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Seudotumor pancreático de etiología tuberculosa
Pancreatic pseudotumour of tuberculosis etiology
Fernando Martínez-Vallea, Josep Anton Capdevilaa, Esteban Riberaa, Carles Pigraua, Albert Pahissaa
a Servei de Malalties Infeccioses. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
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Presentamos tres casos diagnosticados en los &#250;ltimos 2 a&#241;os en nuestro hospital de seudotumor pancre&#225;tico tuberculoso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaciones cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1 </span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 69 a&#241;os de edad que ingres&#243; en julio de 1997 por un cuadro de 2 meses de evoluci&#243;n de astenia&#44; anorexia y p&#233;rdida de 10 kg de peso&#44; al que se asociaron&#44; la semana previa al ingreso&#44; coluria e ictericia&#46; Por este motivo se realiz&#243; una ecograf&#237;a abdominal&#44; que demostr&#243; un col&#233;doco de 1&#44;5 cm con dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar intrahep&#225;tica y aumento de tama&#241;o de la cabeza del p&#225;ncreas con m&#250;ltiples adenopat&#237;as peripancre&#225;ticas y en el hilio hep&#225;tico&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal puso de manifiesto un aumento del di&#225;metro de la cabeza del p&#225;ncreas sugestivo de neoplasia&#44; apreci&#225;ndose infiltraci&#243;n de la arteria hep&#225;tica y de la vena porta&#46; Ante la sospecha de neoplasia pancre&#225;tica se desestim&#243; realizar tratamiento quir&#250;rgico&#44; coloc&#225;ndose pr&#243;tesis de drenaje biliar por colangiograf&#237;a retr&#243;grada&#46; La paciente rechaz&#243; la quimioterapia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ingres&#243; en septiembre de 1998 para revaluaci&#243;n&#44; presentando adem&#225;s un cuadro de un mes de evoluci&#243;n de ulceraci&#243;n y supuraci&#243;n supraclavicular izquierda&#46; Refer&#237;a asimismo aumento del per&#237;metro abdominal&#44; con dolor c&#243;lico en el hipog&#225;strico y deposiciones pastosas ocasionales sin fiebre&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba una lesi&#243;n cut&#225;nea p&#225;pulo-costrosa&#44; indurada&#44; no dolorosa&#44; de localizaci&#243;n supraclavicular derecha&#44; dos &#250;lceras supraclaviculares izquierdas y un n&#243;dulo ligeramente eritematoso&#44; no doloroso&#44; preesternal&#44; de 0&#44;5 &#42; 1&#44;5 cm&#44; no adherido a planos profundos&#46; El resto de la exploraci&#243;n era normal&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax fue normal&#46; En la anal&#237;tica general destacaba hemoglobina 110 g&#47;l&#44; hemat&#243;crito 0&#44;33 l&#47;l&#44; VCM 68 fl&#44; leucocitos 10&#44;1 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;f&#243;rmula normal&#41;&#44; VSG 128 mm&#47;h&#44; prote&#237;nas totales 50 g&#47;l&#44; alb&#250;mina 18 g&#47;l&#46; Una TC abdominal &#40;fig&#46; 1&#41; objetiv&#243; una lesi&#243;n cut&#225;nea prexifoidea&#44; m&#237;nima leng&#252;eta de l&#237;quido pleural izquierdo&#44; disminuci&#243;n de tama&#241;o de cabeza pancre&#225;tica e infiltraci&#243;n de grasa perihep&#225;tica respecto a los TC previos&#44; con imagen de pr&#243;tesis biliar&#44; adenopat&#237;as aumentadas retroperitoneales y ascitis libre en gotieras parac&#243;licas&#46; Los marcadores tumorales fueron normales &#40;CA&#44; 19&#46;9 y CA&#44; 50&#41;&#46; Una punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; supraclavicular derecho fue negativa para c&#233;lulas malignas&#44; siendo diagn&#243;stico de lesi&#243;n granulomatosa&#46; Se realiz&#243; PAAF de la lesi&#243;n prexifoidea que demostr&#243; abundantes bacilos &#225;cido-alcohol resistentes&#44; siendo el cultivo de L&#246;wenstein positivo&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con isoniacida&#44; rifampicina y pirazinamida&#46; Durante el ingreso la paciente desarroll&#243; importantes edemas en las extremidades inferiores&#44; sin otros signos ni s&#237;ntomas de insuficiencia card&#237;aca&#46; Se solicit&#243; proteinuria de 24 h&#44; que puso de manifiesto la excreci&#243;n de 28&#44;75 g de prote&#237;nas&#47;24 h&#46; Por todo ello se realiz&#243; una biopsia renal&#44; que objetiv&#243; la presencia de una amiloidosis de tipo AA&#46; A los 15 meses de finalizar el tratamiento antituberculoso la paciente se encuentra asintom&#225;tica&#44; con una proteinuria de 3 g&#47;24 h&#46;  <span class="elsevierStyleBold"><img src="21154601.JPG" width="327" height="170"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2 </span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente de 65 a&#241;os de edad que consult&#243; por cl&#237;nica de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n de disuria&#44; nicturia&#44; urgencia miccional&#44; polaquiuria y tenesmo miccional&#44; motivo por el cual se realiz&#243; cistograf&#237;a&#44; que demostr&#243; reflujo ureteral bilateral&#46; Una ecograf&#237;a abdominal puso de manifiesto hidronefrosis izquierda con &#225;rea de multiquistes&#46; Se realiz&#243; pieloureterograf&#237;a intravenosa que confirm&#243; los hallazgos anteriores y demostr&#243; excreci&#243;n de contraste en tan s&#243;lo la mitad superior de ri&#241;&#243;n derecho&#46; En abril de 1997 se realiz&#243; biopsia de vejiga&#44; que demostr&#243; la presencia de granulomas y necrosis&#44; siendo positivos la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen y el cultivo en medio de L&#246;wenstein&#46; Se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con isoniacida&#44; rifampicina y pirazinamida&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Al d&#237;a siguiente de iniciar el tratamiento antituberculoso se detect&#243; ictericia y fiebre de 39 &#176;C sin dolor abdominal&#46; Anal&#237;ticamente destacaba bilirrubina directa&#47;indirecta 5&#44;5&#47;3&#44;8 mg&#47;dl&#44; AST 128 U&#47;l&#44; ALT 106 U&#47;l&#44; FA 603 U&#47;l&#44; GGT 278 U&#47;l&#44; amilasemia 59 U&#47;l&#44; 12&#44;2 leucocitos &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;2&#37; mielocitos&#44; 1&#37; metamielocitos&#44; 2&#37; bandas&#44; 20&#37; segmentados&#44; 40&#37; linfocitos&#41;&#44; hemat&#243;crito 0&#44;36 l&#47;l&#44; 73&#46;000 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l plaquetas y tasa de protrombina del 86&#37;&#44; siendo el resto de los par&#225;metros anal&#237;ticos normales&#46; Se practicaron dos hemocultivos que resultaron negativos&#46; Una TC abdominal puso de manifiesto un aumento del tama&#241;o de la cabeza del p&#225;ncreas y la v&#237;a biliar dilatada&#44; con col&#233;doco de 1 cm de di&#225;metro&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se practic&#243; una colangiorresonancia 15 d&#237;as despu&#233;s que puso de manifiesto un aumento de tama&#241;o y alteraci&#243;n de la cabeza pancre&#225;tica&#44; junto con infiltraci&#243;n de la grasa del espacio pararrenal anterior&#59; la v&#237;a biliar intrahep&#225;tica era normal y el col&#233;doco de 0&#44;8 cm&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Dado que el cuadro de colestasis apareci&#243; precozmente tras iniciar el tratamiento tuberculoso &#40;un d&#237;a&#41;&#44; se crey&#243; que era poco probable que fuera resultado de la toxicidad de los f&#225;rmacos antituberculosos&#46; Por ello se mantuvo el tratamiento durante 9 meses&#44; consigui&#233;ndose mejor&#237;a de los par&#225;metros anal&#237;ticos hep&#225;ticos y desaparici&#243;n de la colestasis&#46; Una TC de control a los 3 meses demostr&#243; una disminuci&#243;n del tama&#241;o de la cabeza del p&#225;ncreas&#44; y otra realizada a los 9 meses fue normal&#46; Dado que las cifras de amilasa s&#233;rica al inicio del cuadro ict&#233;rico eran normales y debido a la posterior desaparici&#243;n del cuadro colest&#225;sico y disminuci&#243;n progresiva del tama&#241;o de la cabeza pancre&#225;tica&#44; creemos que la afecci&#243;n del p&#225;ncreas era debida a la infiltraci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 48 a&#241;os de edad que consult&#243; por fiebre y p&#233;rdida de peso&#46; Como antecedentes patol&#243;gicos destacaba leucemia linf&#225;tica aguda de estirpe B&#44; por lo que se administr&#243; tratamiento quimioter&#225;pico de inducci&#243;n con posterior radioterapia total y trasplante de m&#233;dula &#243;sea aut&#243;logo&#44; consigui&#233;ndose la remisi&#243;n completa&#46; Cuatro meses m&#225;s tarde el paciente present&#243; dolor periumbilical sordo&#44; continuo&#44; no irradiado&#44; de 3 semanas de evoluci&#243;n&#44; acompa&#241;ado de fiebre elevada de predominio vespertino con sudaci&#243;n nocturna en los &#250;ltimos d&#237;as&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica el paciente estaba ict&#233;rico&#44; palp&#225;ndose una hepatoesplenomegalia de 3 traveses de dedo&#46; El resto de la exploraci&#243;n era anodina&#46; En la anal&#237;tica general destacaba 4&#44;9 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l leucocitos con f&#243;rmula normal&#44; hemoglobina 100 g&#47;l&#44; VCM 84 fl&#44; AST 27 U&#47;l&#44; ALT 37 U&#47;l&#44; fosfatasa alcalina 539 U&#47;l&#44; GGT 153 U&#47;l&#44; LDH 219 U&#47;l&#44; funci&#243;n renal&#44; proteinograma y sedimento de orina dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax fue normal&#46; Se realizaron hemocultivos que resultaron negativos&#46; Se practic&#243; una ecograf&#237;a que puso de manifiesto una alteraci&#243;n de la ecoestructura de la cabeza del p&#225;ncreas&#44; hipoecoica&#44; de forma focal&#44; con m&#237;nima dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar intrahep&#225;tica&#44; junto con presencia de ascitis&#46; En la TC abdominal se apreci&#243; trombosis parcial del eje esplenoportal&#44; con infiltraci&#243;n de la grasa peripancre&#225;tica y hallazgos sugestivos de enfermedad inflamatoria en la cabeza pancre&#225;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una paracentesis demostr&#243; un l&#237;quido con glucosa 118 mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas de 57 g&#47;l&#44; amilasa de 27 U&#47;l&#44; ADA de 57 U&#47;l&#44; LDH de 507 U&#47;l y 3&#44;9 &#42; 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l c&#233;lulas &#40;38&#37; granulocitos&#41;&#46; La baciloscopia de l&#237;quido asc&#237;tico fue negativa&#46; Se realiz&#243; inmunofenotipo del l&#237;quido asc&#237;tico&#44; que no objetiv&#243; la presencia de linfocitos inmaduros&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Ante la existencia de colestasis con desestructuraci&#243;n de la cabeza pancre&#225;tica&#44; se realiz&#243; una nueva TC con punci&#243;n aspirativa&#44; que puso de manifiesto la presencia de un proceso inflamatorio mixto inespec&#237;fico&#44; siendo la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen negativa&#46; Ante la negatividad de las pruebas realizadas se efectu&#243; una laparoscopia exploradora&#44; observ&#225;ndose m&#250;ltiples implantes milim&#233;tricos en el peritoneo&#44; siendo la biopsia diagn&#243;stica de granulomas caseosos y los cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; Se realiz&#243; tratamiento antituberculoso con isoniazida&#44; rifampicina y pirazinamida durante 9 meses&#44; desapareciendo la cl&#237;nica y normaliz&#225;ndose progresivamente las alteraciones biol&#243;gicas y radiol&#243;gicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La presencia de tuberculosis abdominal es independiente de la existencia de enfermedad pulmonar en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; La coexistencia de afecci&#243;n pulmonar y abdominal es variable seg&#250;n las series &#40;5-38&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; siendo la radiograf&#237;a de t&#243;rax normal hasta en un 74&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">2&#44;21</span>&#46; La afecci&#243;n abdominal por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> puede asentar pr&#225;cticamente en cualquier localizaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; la frecuencia de la afecci&#243;n de los diversos &#243;rganos es variable&#44; siendo los ganglios linf&#225;ticos y la uni&#243;n ileocecal los m&#225;s frecuentemente involucrados&#44; seguidos por el resto del tubo digestivo&#44; peritoneo&#44; h&#237;gado&#44; bazo&#44; ri&#241;&#243;n y&#44; por &#250;ltimo&#44; el p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia de la tuberculosis pancre&#225;tica var&#237;a seg&#250;n las series&#46; Auerbach&#44; en 1941&#44; recopila 1&#46;656 autopsias de pacientes con tuberculosis&#44; de los que 297 correspond&#237;an a miliares&#44; y de &#233;stas s&#243;lo 14 &#40;4&#44;7&#37;&#41; presentaban afecci&#243;n de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Gelb&#44; en 1973&#44; revisa los casos de 109 adultos con tuberculosis miliar&#44; encontrando afecci&#243;n pancre&#225;tica en un 14&#37; de los pacientes que murieron como consecuencia de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Otras series apuntan a una afecci&#243;n m&#225;s infrecuente&#46; Lewison&#44; en 1931&#44; realiza 893 autopsias de pacientes tuberculosos&#44; encontrando tan s&#243;lo seis con afecci&#243;n pancre&#225;tica &#40;0&#44;67&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A la inversa&#44; si se analiza la contribuci&#243;n del bacilo tuberculoso a la enfermedad infecciosa del p&#225;ncreas&#44; se puede apreciar que &#233;sta es anecd&#243;tica&#46; As&#237;&#44; Fink describe su experiencia con 100 abscesos pancre&#225;ticos con presentaci&#243;n cl&#237;nica solapada&#44; no encontrando micobacterias tuberculosas en ning&#250;n paciente<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El mecanismo por el cual se produce afecci&#243;n de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica en la tuberculosis est&#225; sujeto a diversas hip&#243;tesis&#46; Se ha postulado la posibilidad de una afecci&#243;n por v&#237;a hemat&#243;gena en el transcurso de una miliar<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; o la invasi&#243;n directa a partir de ganglios linf&#225;ticos contiguos&#46; Otros autores han postulado la posibilidad de una afectaci&#243;n t&#243;xico-al&#233;rgica hacia los diferentes componentes micobacterianos&#44; lo cual podr&#237;a activar la cascada de la inflamaci&#243;n de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En una de las revisiones m&#225;s extensas realizadas sobre la tuberculosis pancre&#225;tica&#44; Jenney analiza los casos publicados en la bibliograf&#237;a inglesa &#40;37 en total&#41; en pacientes no infectados por el VIH&#44; apreciando que esa entidad se manifiesta con preferencia en la edad media de la vida &#40;media&#58; 41 a&#241;os&#44; con un intervalo de edad de 22-73 a&#241;os&#41; con un ligero predominio en los varones &#40;55&#44;9&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La duraci&#243;n de los s&#237;ntomas hasta que se realiza el diagn&#243;stico oscila entre 7 y 24 meses&#44; con una media de 3&#44;8 meses<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La cl&#237;nica de la tuberculosis pancre&#225;tica es variable e inespec&#237;fica&#44; motivo por el cual el diagn&#243;stico de sospecha es dif&#237;cil&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s prevalente es la presencia de dolor o malestar abdominal&#44; de car&#225;cter inespec&#237;fico y localizado preferentemente en el hemiabdomen superior &#40;69&#44;7&#37; de los pacientes&#41;&#46; Le sigue en frecuencia la p&#233;rdida de peso &#40;57&#44;5&#37;&#41; como manifestaci&#243;n de la presencia de un proceso inflamatorio cr&#243;nico&#46; Los pacientes refieren anorexia en un 36&#37; de las ocasiones&#46; La fiebre&#44; uno de los signos principales de cualquier infecci&#243;n&#44; est&#225; presente en menos de la mitad de los caso &#40;45&#44;5&#37;&#41;&#46; La ictericia como forma de presentaci&#243;n de la tuberculosis pancre&#225;tica es rara &#40;15&#37; de los pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span>&#46; Est&#225; tambi&#233;n descrita la presencia de hipertensi&#243;n portal<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span>&#46; No es infrecuente la presentaci&#243;n inicial en forma de absceso pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico de la afecci&#243;n pancre&#225;tica en un paciente con la sintomatolog&#237;a expuesta con anterioridad se realizar&#225; principalmente mediante ecograf&#237;a y TC abdominales&#46; Con estos m&#233;todos se aprecia un p&#225;ncreas aumentado de tama&#241;o con lesiones hipoecoicas o hipointensas focales&#44; usualmente en la regi&#243;n cef&#225;lica&#44; o incluso como una masa s&#243;lida<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Takhtani et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> comprobaron en la TC la existencia de signos indirectos que sugieren una etiolog&#237;a tuberculosa&#44; como la presencia de ganglios linf&#225;ticos hipodensos en la regi&#243;n peripancre&#225;tica y&#47;o mesent&#233;rica&#44; el engrosamiento mural de la regi&#243;n ileocecal y la presencia de afecci&#243;n de otras v&#237;sceras&#46; El diagn&#243;stico diferencial principal de la tuberculosis pancre&#225;tica se debe realizar b&#225;sicamente con los abscesos no tuberculosos y&#44; sobre todo por su frecuencia&#44; con la neoplasia pancre&#225;tica&#46; A pesar de que en la TC abdominal existen datos que pueden hacer sospechar una tuberculosis&#44; dadas las importantes implicaciones pron&#243;sticas y terap&#233;uticas que tienen ambas entidades creemos que nunca debe iniciarse tratamiento espec&#237;fico sin disponer de confirmaci&#243;n histol&#243;gica y&#47;o microbiol&#243;gica&#46; Los marcadores tumorales&#44; que suelen ser normales en los pocos caso con tuberculosis pancre&#225;tica&#44; tampoco son &#250;tiles&#44; ya que pueden ser normales en la neoplasia pancre&#225;tica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico de certeza se podr&#225; establecer de dos formas fundamentales&#44; bien por la realizaci&#243;n de PAAF bajo TC o eco&#44; o mediante la realizaci&#243;n de una laparotom&#237;a exploradora&#46; Se estima que el rendimiento diagn&#243;stico de la PAAF es de un 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Muchos autores son partidarios de realizar una PAAF en todo absceso pancre&#225;tico con el fin de identificar el microorganismo causante<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; En los pacientes en los que no sea posible la realizaci&#243;n de PAAF o en los que &#233;sta no sea diagn&#243;stica se deber&#225; efectuar una laparotom&#237;a exploradora&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En las diferentes series analizada&#44; la tasa de curaci&#243;n de la tuberculosis pancre&#225;tica es alta&#44; superior al 90&#37;&#46; La duraci&#243;n del tratamiento de esta entidad est&#225; poco establecida&#44; aunque la mayor&#237;a de los casos han recibido triple terapia durante 6-9 meses<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El pron&#243;stico de esta entidad es bueno y los fracasos se deben al retraso en el diagn&#243;stico&#46; Cabe tambi&#233;n recordar el riesgo que entra&#241;a un diagn&#243;stico tard&#237;o&#44; como en uno de nuestros casos&#44; que desarroll&#243; una amiloidosis secundaria como consecuencia del est&#237;mulo inflamatorio mantenido&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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