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Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pacientes y/o de donantes con infección por los virus de la hepatitis B o C: revisión y recomendaciones
Hematopoietic stem cell transplantation in patients or from donors with hepatitis B or C virus infection:review and recommendations
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Las indicaciones en lo referente a administraci&#243;n de antivirales se deben considerar como orientativas y no como &#171;tratamiento o profilaxis de consenso&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el TPH alog&#233;nico existe un riesgo de transmisi&#243;n de diversas infecciones del donante al receptor&#46; Para algunas infecciones virales&#44; en concreto del grupo herpes y en particular el citomegalovirus &#40;CMV&#41; y el virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41;&#44; se conoce bien el riesgo de transmisi&#243;n y sus consecuencias&#46; Est&#225; plenamente confirmado que estos virus pueden transmitirse con el trasplante&#44; a trav&#233;s de c&#233;lulas infectadas en la inoculaci&#243;n&#44; y causar en el receptor enfermedades muy graves con una elevada mortalidad &#40;del 50 al 90&#37;&#41;&#46; De hecho el CMV ha sido hasta hace poco el agente infeccioso causante de mayor mortalidad en el TPH &#40;entre un 15 y un 20&#37; de los pacientes fallec&#237;an por enfermedad causada por CMV&#41;&#46; Pese a esto&#44; el TPH de donantes portadores de estos virus &#40;CMV&#44; VEB&#41; es una rutina en la pr&#225;ctica habitual en todo el mundo y no existe impedimento medico-legal ni problema &#233;tico alguno para realizar estos trasplantes en ning&#250;n pa&#237;s&#46; Estos virus se encuentran en el 70 al 90&#37; de la poblaci&#243;n sana por lo que ser&#237;a muy dif&#237;cil encontrar un donante que no los tuviera&#46; Adem&#225;s&#44; los beneficios aportados por el trasplante son superiores a los riesgos que implican estas infecciones&#46; La positividad para el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; en un donante se considera causa absoluta de exclusi&#243;n&#44; ya que el riesgo de transmisi&#243;n es muy elevado y no justifica en ning&#250;n caso el posible beneficio de un trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; el problema medicolegal de la transmisi&#243;n de virus en el TPH no se produce en todos los virus sino s&#243;lo en algunos&#46; En la pr&#225;ctica actual&#44; los virus en los que se plantean problemas son los causantes de hepatitis&#44; en concreto el VHB y el VHC&#46; El problema medicolegal se encuentra en los casos de donantes infectados por el VHC o VHB para el TPH alog&#233;nico o en pacientes con infecci&#243;n por el VHC o por el VHB para el trasplante autog&#233;nico&#46; No existe problemas medicolegales para realizar un TPH alog&#233;nico en un paciente con infecci&#243;n por el VHC o por el VHB&#44; aunque puedan existir objeciones m&#233;dicas seg&#250;n el caso&#46; Parte del problema surgi&#243; por la asimilaci&#243;n que desde el punto de vista legal se realiz&#243; entre TPH y la utilizaci&#243;n terap&#233;utica de sangre o sus derivados&#46; As&#237; lo establec&#237;a la disposici&#243;n final segunda del Real Decreto 426&#47;1980 de 22 de febrero que dec&#237;a&#58; &#171;A todos los dem&#225;s efectos&#44; los trasplantes de m&#233;dula &#243;sea se asimilan a la utilizaci&#243;n terap&#233;utica de sangre o sus derivados&#187;&#46; Esta disposici&#243;n fue derogada expresamente por el Real Decreto 411&#47;1996 de 1 de marzo&#46; Esta asimilaci&#243;n no parece muy afortunada&#44; ya que el TPH y la hemoterapia son tratamientos muy distintos en m&#250;ltiples aspectos&#46; B&#225;sicamente en la hemoterapia disponemos de miles de potenciales donantes para un individuo en concreto que&#44; por otra parte&#44; no tiene necesariamente una enfermedad de base de mal pron&#243;stico por lo que se intenta eliminar el mayor n&#250;mero de riesgos posible entre ellos la transmisi&#243;n de infecciones&#46; En cambio&#44; en el TPH alog&#233;nico el paciente tiene uno o a lo sumo unos pocos &#40;dos&#44; tres y rara vez alguno m&#225;s&#41; donantes adecuados por lo que&#44; dada la naturaleza mortal de la enfermedad de base&#44; es asumible un mayor riesgo en el apartado de transmisi&#243;n de infecciones de donante a receptor&#46; En el caso de los donantes no emparentados&#44; ser&#237;a l&#243;gico excluir de la base de datos aquellos que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> se supiera que son VHC o VHB positivos&#44; pero por los razonamientos anteriormente comentados podr&#237;an ser aceptables si resultasen positivos posteriormente y no hubiese otro donante adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el trasplante autog&#233;nico el problema de los pacientes infectados pretrasplante por VHC o VHB tiene connotaciones distintas&#46; El autotrasplante en estos casos no har&#237;a m&#225;s que reinfundir las propias c&#233;lulas infectadas en un paciente ya infectado&#46; La positividad para el VHC o VHB en el paciente podr&#237;a hacer incluso cuestionable el autotrasplante por los riesgos de reactivaci&#243;n o progresi&#243;n del estado infeccioso pretrasplante&#44; pero en principio no por el riesgo de reinfecci&#243;n al infundir su m&#233;dula o sangre aut&#243;loga&#46; Ser&#237;a equiparable a lo que habr&#237;a que hacer ante un paciente que ha sufrido una infecci&#243;n pretrasplante con riesgo de reactivaci&#243;n &#40;f&#250;ngica&#44; por micobacterias&#44; etc&#46;&#41;&#46; En este caso&#44; como ocurre con los pacientes infectados por el VHC o por el VHB receptores de TPH alog&#233;nico&#44; ser&#237;a el equipo m&#233;dico encargado del trasplante el que deber&#237;a tomar la decisi&#243;n&#44; sin pol&#233;mica medicolegal para su realizaci&#243;n&#46; El riesgo y el problema medicolegal que plantean estos casos es la posible contaminaci&#243;n cruzada de otros progenitores serol&#243;gicamente negativos almacenados en el mismo tanque de criopreservaci&#243;n&#46; Recientemente se ha confirmado que tanto la m&#233;dula &#243;sea como los progenitores de sangre perif&#233;rica congelados en nitr&#243;geno l&#237;quido se pueden contaminar por el VHB durante su almacenamiento a partir de una m&#233;dula &#243;sea congelada en el mismo tanque proveniente de un paciente HBsAg positivo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esto suscita la cuesti&#243;n de si puede suceder lo mismo con otros virus &#40;VHC&#44; VTLH-I y II&#44; VIH&#44; entre otros&#41; y plantea interrogantes en la detecci&#243;n y tratamiento de las infecciones virales cara a la criopreservaci&#243;n&#46; Conviene rese&#241;ar que hasta el momento la contaminaci&#243;n cruzada se ha descrito s&#243;lo para el caso concreto del VHB<span class="elsevierStyleSup">2</span> y no para otros virus&#46; Por tanto&#44; parece oportuno tomar las medidas necesarias para garantizar que la conservaci&#243;n de los progenitores con marcadores de infecci&#243;n positivos no contaminen la de otros pacientes sin denegar&#44; por otro lado&#44; un tratamiento con claro potencial curativo a los pacientes infectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos legales</span></p><p class="elsevierStylePara">La posible transmisi&#243;n de una infecci&#243;n por VHC o VHB a un paciente receptor de un TPH es un problema que inquieta al hemat&#243;logo desde el punto de vista cl&#237;nico y medicolegal&#46; Por ello se realiz&#243; una revisi&#243;n de los aspectos legales para lo que se cont&#243; con la colaboraci&#243;n de los servicios jur&#237;dicos del Instituto Nacional de la Salud&#46; De la revisi&#243;n del estado actual de la problem&#225;tica del TPH con marcadores infecciosos positivos en el donante o en el receptor&#44; se destacan los puntos m&#225;s relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TPH est&#225; regulado por el Real Decreto 411&#47;1996 de 1 de marzo &#40;BOE n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 72&#44; del 23 de marzo de 1996&#41;&#46; Dada su condici&#243;n de norma b&#225;sica es de aplicaci&#243;n a todo el territorio espa&#241;ol&#46; Recientemente se ha publicado el Real Decreto 2070&#47;1999 de 30 de diciembre &#40;BOE n<span class="elsevierStyleSup">o</span> 3&#44; de 4 de enero de 2000&#41; por el que se regulan las actividades de obtenci&#243;n y utilizaci&#243;n cl&#237;nica de &#243;rganos humanos y la coordinaci&#243;n territorial de &#243;rganos y tejidos&#46; Este Real Decreto afecta fundamentalmente a los trasplantes de &#243;rganos distintos al TPH&#46; Los TPH se siguen rigiendo por el Real Decreto 411&#47;1996&#44; sin perjuicio de lo dispuesto en el cap&#237;tulo V del Real Decreto 2070&#47;1999 que hace referencia a la coordinaci&#243;n interterritorial de actividades relacionadas con la donaci&#243;n y el trasplante&#46; El TPH debe perseguir una finalidad exclusivamente terap&#233;utica&#44; defini&#233;ndose la misma como &#171;el prop&#243;sito de favorecer la salud o las condiciones de vida&#187;&#44; para lo cual se debe evitar en lo posible los riesgos de transmisi&#243;n de enfermedades seg&#250;n el conocimiento actual de la ciencia&#46; Un instrumento para lograrlo es descartar&#44; siempre que sea posible y la situaci&#243;n lo permita&#44; la presencia de enfermedades conocidas y garantizar&#44; de conformidad con los conocimientos cient&#237;ficos existentes&#44; que se minimiza el riesgo&#46; Por tanto&#44; es obligado estudiar en el donante las enfermedades transmisibles conocidas&#46; El Real Decreto 411&#47;1996 no contiene una enumeraci&#243;n casu&#237;stica de infecciones que permitan o impidan la realizaci&#243;n de un TPH&#46; No existe una norma expresa que fije definitivamente esta problem&#225;tica en todos sus aspectos posibles&#46; La problem&#225;tica del TPH con marcadores infecciosos positivos bien en el donante o en el receptor reside en una ponderaci&#243;n adecuada del riesgo-beneficio&#44; de acuerdo con la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> &#40;esto es&#44; la forma de actuar se debe acomodar a lo que es correcto en el conocimiento actualizado de la ciencia&#41;&#46; Se invoca en estos casos lo que se conoce en el mundo del derecho como &#171;estado de necesidad&#187;&#46; Se puede llegar a causar un mal &#40;un contagio&#44; en este caso de una infecci&#243;n viral&#41;&#44; persiguiendo un bien m&#225;s importante &#40;en este caso salvar la vida al paciente mediante el trasplante&#41;&#46; Debe obtenerse el consentimiento informado por escrito espec&#237;fico para estos casos&#46; A parte de las infecciones por VHC y VHB&#44; existen otras muchas infecciones que pueden plantear situaciones dif&#237;ciles a la hora de aceptar o no un donante&#46; En estos casos&#44; la consulta a un comit&#233; de expertos podr&#237;a ser una v&#237;a de soluci&#243;n&#46; En el caso del trasplante autog&#233;nico&#44; en el que el propio paciente presenta una infecci&#243;n por VHC o VHB&#44; si el trasplante puede favorecer la salud o condiciones de vida del paciente&#44; no se ve obst&#225;culo legal a la realizaci&#243;n del TPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Problemas cl&#237;nicos de las infecciones por el VHC y el VHB en donantes y&#47;o receptores de trasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de las infecciones por el VHB y el VHC est&#225;n determinadas por la interacci&#243;n del virus con el hu&#233;sped&#46; El da&#241;o hepatocelular est&#225; mediado primariamente por la respuesta inmune celular del hu&#233;sped&#46; Al existir en el TPH una inmunodeficiencia grave pero en general transitoria&#44; las manifestaciones e implicaciones de estas infecciones tienen ciertas peculiaridades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas de la infecci&#243;n por el VHC y el VHB en el TPH han sido objeto de revisiones<span class="elsevierStyleSup">3-7</span> y estudios<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> recientes&#46; Cabe destacar la excelente revisi&#243;n y las recomendaciones realizadas por el Fred Hutchinson Cancer Resarch Center de Seattle<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la hepatitis B</span></p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia pre-TPH de HBsAg positivos se estima que es menor del 1&#37; en pacientes americanos&#44; del 3&#44;5&#37; en europeos&#44; del 9&#37; en turcos y del 10&#37; en chinos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Por tanto&#44; aunque en Europa y los EE&#46;UU&#46; la infecci&#243;n por el VHB pretrasplante no es elevada en comparaci&#243;n con pa&#237;ses asi&#225;ticos&#44; s&#237; que supone una proporci&#243;n apreciable de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones derivadas del VHB en el TPH ocurren de forma temprana siendo la m&#225;s importante el desarrollo de una hepatitis fulminante en el 12&#37; de los pacientes que son HBsAg persistentemente positivos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La infecci&#243;n con la mutante precore del VHB parece conllevar un mayor riesgo de curso fatal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span>&#46; Los pacientes infectados con un virus salvaje suelen ser HBsAg positivos&#44; HBeAg positivos&#44; anti-HBe negativos y ADN-VHB positivos&#46; Se puede sospechar una mutante precore cuando el paciente presenta HBsAg&#43;&#44; ADN-VHB&#43; y anti-HBe&#43; con HBeAg negativo&#44; pudiendo confirmarse mediante el estudio de la mutaci&#243;n por reacci&#243;n en cadena de polimerasa &#40;PCR&#41; o por secuenciaci&#243;n directa&#46; En aquellos pacientes con alteraci&#243;n de la bioqu&#237;mica hep&#225;tica o con signos cl&#237;nicos de enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#44; se recomienda realizar una biopsia hep&#225;tica pretrasplante para valorar la presencia de fibrosis y&#47;o cirrosis<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; El hallazgo aislado de HBsAg en un paciente no se considera una contraindicaci&#243;n para el trasplante<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La lesi&#243;n hep&#225;tica grave producida por VHB &#40;cirrosis o fibrosis hep&#225;tica marcada&#41; s&#237; se considera contraindicaci&#243;n para el TPH<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La infecci&#243;n por VHB &#40;pacientes HBsAg positivos&#41; no confiere <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un mayor riesgo de enfermedad venooclusiva hep&#225;tica &#40;EVOH&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span> ni de enfermedad injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41; hep&#225;tica&#44; aunque en este &#250;ltimo punto hay datos discrepantes<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Las fuentes posibles de infecci&#243;n por VHB en el TPH son&#58; el propio paciente&#44; bien por portar una infecci&#243;n activa pre-TPH o por reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente&#59; transmitida por el donante de progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; o en el caso de productos criopreservados por contaminaci&#243;n cruzada desde otras bolsas VHB positivos almacenadas en los tanques de nitr&#243;geno l&#237;quido<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; y a trav&#233;s de la hemoterapia postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el acondicionamiento y antes de que la inmunidad celular se recupere&#44; puede producirse un aumento marcado del t&#237;tulo de ADN-VHB&#44; particularmente en los pacientes que reciben corticoides&#44; ciclosporina u otro f&#225;rmaco inmunosupresor&#44; pese a que en este per&#237;odo no hay generalmente evidencia cl&#237;nica o bioqu&#237;mica de hepatitis viral&#46; Los corticoides parece que aumentan directamente la transcripci&#243;n del genoma del VHB&#46; Cuando se produce la recuperaci&#243;n del sistema inmunol&#243;gico&#44; o se disminuye la inmunosupresi&#243;n&#44; puede producirse un brote de hepatitis que se complica con un fallo hep&#225;tico fulminante y el fallecimiento en el 12&#37; de los casos &#40;oscila entre 0 y 22&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span>&#46; Esta lesi&#243;n hep&#225;tica producida al recuperarse la inmunidad estar&#237;a dentro de lo que se ha llamado enfermedades por inmunorreconstituci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El desarrollo y la gravedad de la reactivaci&#243;n del VHB tras el TPH es impredecible<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La incidencia informada ha variado del 5 al 54&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La mediana de inicio de la hepatitis est&#225; alrededor del cuarto mes postrasplante<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span>&#46; Cuando se produce un aumento de transaminasas y bilirrubina en un paciente HBsAg positivo la causa puede ser el propio VHB&#44; la EICH&#44; hepatotoxicidad de otro origen o una combinaci&#243;n de algunas de estas causas&#46; En estos casos la biopsia hep&#225;tica puede ayudar a establecer la causa&#46; El impacto de la infecci&#243;n del VHB en la supervivencia de los receptores HBsAg positivos no est&#225; bien estudiado&#46; En un estudio de casos y controles no se detect&#243; diferencia en la supervivencia en un grupo de 24 pacientes HBsAg positivos en comparaci&#243;n con 24 controles HBsAg negativos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En un reciente estudio prospectivo la infecci&#243;n por VHB o VHC no se correlacion&#243; con enfermedad hep&#225;tica grave en los primeros 6 meses postrasplante en el an&#225;lisis multivariable<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que la reactivaci&#243;n del VHB en pacientes con HBsAg es una complicaci&#243;n que ocurre tambi&#233;n en pacientes no trasplantados que reciben quimioterapia por c&#225;ncer&#44; asoci&#225;ndose a una mayor morbilidad y mortalidad de causa hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;16&#44;17</span>&#46; Los pacientes portadores de VHB con linfoma que reciben poliquimioterapia est&#225;ndar&#44; desarrollan hepatitis en el 50&#37; de los casos y del 5 al 25&#37; mueren por fallo hep&#225;tico fulminante como resultado de la reactivaci&#243;n del VHB&#46; La hepatitis tiende a aparecer durante la fase de recuperaci&#243;n de la mielosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La hepatitis es m&#225;s frecuente entre los pacientes con linfoma que reciben poliquimioterapia de segunda y tercera generaci&#243;n en comparaci&#243;n con aquellos que reciben poliquimioterapia de primera generaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por tanto&#44; en los pacientes con linfoma HBsAg positivos tratados con quimioterapia la hepatitis es una complicaci&#243;n frecuente y grave&#44; con unas tasas de morbimortalidad similares a las informadas en el TPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante un paciente HBsAg positivo que va a recibir un TPH hay tres aproximaciones posibles&#58; el uso de antivirales profil&#225;cticos en los considerados de alto riesgo de sufrir complicaciones por el VHB&#59; el tratamiento temprano de la reactivaci&#243;n del virus antes de que aparezca evidencia de hepatitis bioqu&#237;mica o cl&#237;nica&#44; y el tratamiento temprano de las reactivaciones bioqu&#237;micas o cl&#237;nicas del VHB&#46; Cuando se desarrolla la hepatitis&#44; los corticoides administrados con el fin de detener la destrucci&#243;n hep&#225;tica inmunitaria no han sido eficaces&#44; mientras que el interfer&#243;n en estas circunstancias puede potenciar la gravedad de la hepatitis al aumentar la destrucci&#243;n inmune de los hepatocitos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una posibilidad para prevenir la reactivaci&#243;n del VHB en pacientes con HBsAg ser&#237;a la administraci&#243;n de antivirales como la lamivudina&#44; el famciclovir o el ganciclovir&#46; De todos estos s&#243;lo la lamivudina &#40;Zeffix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; est&#225; aprobada para el tratamiento de infecciones por VHB&#46; Por la facilidad de administraci&#243;n&#44; el coste y la eficacia la lamivudina es el agente de elecci&#243;n&#46; La lamivudina es un an&#225;logo nucle&#243;sido de la citidina&#44; de administraci&#243;n oral&#44; que inhibe espec&#237;ficamente la transcriptasa inversa viral reduciendo de forma significativa la replicaci&#243;n del VHB y la cit&#243;lisis en la hepatitis cr&#243;nica por VHB&#44; mejorando la histolog&#237;a hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; A dosis de 100 mg&#47;d&#237;a&#44; la lamivudina suprime r&#225;pidamente la replicaci&#243;n viral &#40;hasta el 97&#37; de los pacientes se negativizan en 2 semanas de tratamiento&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Uno de los problemas importantes con el uso prolongado &#40;m&#225;s de 6 meses&#41; de la lamivudina es el desarrollo de resistencias por la aparici&#243;n de mutantes&#44; que puede llegar al 60&#37; a los 3 a&#241;os de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Si bien se ha podido observar que este hecho se puede asociar con un incremento de exacerbaciones<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; no est&#225; establecido cu&#225;l es su impacto cl&#237;nico ni cu&#225;l es la mejor estrategia para su prevenci&#243;n y tratamiento&#46; La lamivudina se ha utilizado con &#233;xito en el tratamiento de la hepatitis viral tras tratamiento quimioter&#225;pico<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46; El ganciclovir&#44; aunque presenta actividad frente al VHB<span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#44; es mielosupresor&#44; lo que supone un importante inconveniente en el TPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el TPH tambi&#233;n se ha utilizado el famciclovir profil&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En comparaci&#243;n con un grupo de 24 pacientes alotrasplantados con HBsAg sin tratamiento antiviral&#44; 8 pacientes con HBsAg tratados con famciclovir &#40;250 mg&#47;8 h&#41; tuvieron menos hepatitis debidas a reactivaci&#243;n del VHB &#40;el 12 frente al 54&#37;&#41; y menos EVOH &#40;el 12 frente al 66&#37;&#41;&#44; sin que existan diferencias estad&#237;sticamente significativas para hepatitis en conjunto &#40;el 50 frente al 87&#37;&#41;&#44; muerte por fallo hep&#225;tico &#40;el 12 frente al 12&#37;&#41; o enfermedad del injerto contra el hu&#233;sped &#40;EICH&#41; hep&#225;tico &#40;el 50 frente al 37&#37;&#41;&#46; No hubo diferencias en la velocidad de injerto&#46; Una vez finalizado el estudio&#44; los autores comentan que ahora emplean 500 mg&#47;8 h para la prevenci&#243;n de las reactivaciones del VHB&#44; que parece ser la dosis &#243;ptima para el tratamiento del VHB<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con reactivaci&#243;n bioqu&#237;mica o cl&#237;nica del VHB tras tratamiento quimioter&#225;pico&#44; el tratamiento temprano con lamivudina puede ser eficaz en el control del virus<span class="elsevierStyleSup">23-26&#44;32</span>&#44; aunque la experiencia es escasa y se requieren m&#225;s estudios&#46; La experiencia con lamivudina en el TPH es todav&#237;a m&#225;s escasa&#44; tanto para el tratamiento de las reactivaciones<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span> como administrada de forma profil&#225;ctica&#46; En opini&#243;n de algunos autores es importante no esperar hasta tener un brote cl&#237;nico de hepatitis para instaurar el tratamiento antiviral<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tras la suspensi&#243;n de la lamivudina puede producirse un incremento en el ADN-VHB y reactivaci&#243;n de la hepatitis&#46; Por ello es aconsejable continuar la vigilancia &#40;virol&#243;gica y anal&#237;tica&#41; tiempo despu&#233;s de suspender el tratamiento antiviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra estrategia para el tratamiento del VHB en el TPH consiste en monitorizar los valores de ADN-VHB&#44; y administrar lamivudina o famciclovir cuando se detecte el incremento del ADN-VHB<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Esta estrategia se ha probado con &#233;xito en el trasplante hep&#225;tico&#44; pero no se ha probado en el TPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que tener en cuenta que en el TPH&#44; al igual que en otras situaciones de inmunosupresi&#243;n&#44; el propio paciente puede ser el origen de la infecci&#243;n por el VHB postrasplante pese a ser HBsAg negativo antes del trasplante&#46; Esto ocurre por reactivaci&#243;n del VHB latente y se manifiesta con la aparici&#243;n de HBsAg y ADN VHB en suero en un paciente que previamente era HBsAg negativo con anticuerpos positivos para anti-HBs y anti-HBc &#40;<span class="elsevierStyleItalic">reverse seroconversion</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">37-42</span> y puede incluso ocasionar un fallo hep&#225;tico fulminante<span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span>&#46; Esta reactivaci&#243;n se suele ver entre el segundo y noveno mes tras la suspensi&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46; Este fen&#243;meno parece m&#225;s frecuente cuando el donante no es inmune frente al VHB&#46; Esto tiene inter&#233;s pr&#225;ctico&#44; ya que la ausencia de HBsAg con presencia de anti-HBs en un paciente se considera un estado de protecci&#243;n inmunitaria frente al VHB&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">39</span> se estim&#243; que el riesgo de reactivaci&#243;n de infecci&#243;n latente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">reverse seroconversion</span>&#41; era del 20&#44;5&#37; en pacientes con anti-HBs y anti-HBc pretrasplante&#46; No ocurri&#243; en ning&#250;n caso cuando el donante presentaba anti-HBs&#46; Esto tiene importancia pr&#225;ctica medicolegal puesto que la aparici&#243;n de un cuadro de hepatitis aguda postrasplante por VHB en un individuo considerado inmune antes del TPH puede deberse a reactivaci&#243;n del propio virus del paciente y no a una transmisi&#243;n por hemoderivados o progenitores hematopoy&#233;ticos infectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes cr&#243;nicamente infectados por VHB que presentan EICH cr&#243;nica pueden sufrir brotes de hepatitis aguda cuando la inmunosupresi&#243;n se disminuye o se retira&#44; y puede resultar en fallo hep&#225;tico y fallecimiento&#46; En cambio el desarrollo de cirrosis a largo plazo no ha sido una complicaci&#243;n en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hepatitis colest&#225;sica fibrosante&#44; descrita en el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#44; se ha descrito tambi&#233;n tras TPH en pacientes con HBsAg<span class="elsevierStyleSup">5&#44;45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe ofrecer la vacuna del virus de la hepatitis A &#40;VHA&#41; a todos los supervivientes a largo plazo de TPH con hepatitis cr&#243;nica viral&#44; debido al riesgo aumentado de hepatitis fulminante si desarrollan hepatitis A<span class="elsevierStyleSup">3&#44;46</span>&#46; No existen datos de la inmunogenicidad&#44; seguridad o eficacia de la vacuna de VHA en los TPH<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Donantes HBsAg positivos&#46; La probabilidad de que un donante HBsAg positivo transmita la infecci&#243;n a su receptor es relativamente baja&#44; entre un 20 y un 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6&#44;47</span>&#46; Esta transmisi&#243;n es m&#225;s improbable cuando el receptor tiene anti-HBs y m&#225;s frecuente cuando la carga viral del VHB es m&#225;s alta &#40;ADN VHB detectable en suero&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Si bien en los trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos se ha comprobado que los donantes HBsAg negativos pero con anti-HBc positivos pueden transmitir el VHB<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; el riesgo parece m&#237;nimo para los trasplantes de &#243;rganos distintos del h&#237;gado&#44; y no se ha comunicado casos en el TPH&#46; Estos donantes pueden tener virus latentes en su h&#237;gado&#44; pero es improbable que tengan viremia o transmitan el virus con las c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas&#46; No obstante&#44; en opini&#243;n del grupo de Seattle estos donantes deber&#237;an ser examinados para ADN VHB mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; para excluir una remota posibilidad de viremia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En las gu&#237;as de los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41; para la prevenci&#243;n de infecciones oportunistas en los receptores de TPH se incluye el anti-HBc entre los an&#225;lisis rutinarios a realizar a los donantes<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; La frecuencia de ADN VHB en personas que presentan solamente anti-HBc es muy baja &#40;menor del 4&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; El riesgo de transmisi&#243;n de VHB de un donante anti-HBs y anti-HBc positivo es insignificante&#44; y a efectos pr&#225;cticos nulo en el TPH&#46; Por tanto&#44; podemos distinguir varios tipos de donante en cuanto al riesgo de transmisi&#243;n de VHB al receptor&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> donante positivo para HBsAg&#44; m&#225;ximo riesgo &#40;transmisi&#243;n en el 30 al 50&#37;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> donante HBsAg negativo pero con anti-HBc positivo como &#250;nico marcador &#40;IgM negativo&#41;&#44; riesgo m&#237;nimo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> donante anti-HBs y anti-HBc positivo&#44; riesgo nulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de Seattle aconseja valorar el tratamiento de los donantes HBsAg&#43; y ADN VHB positivos con antivirales &#40;famciclovir o lamivudina&#41; antes de la colecta de c&#233;lulas&#44; aunque no existan datos que apoyen esta aproximaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la experiencia del grupo de Hong Kong&#44; los TPH con donantes HBsAg positivos se asocian a una mayor incidencia de fallo hep&#225;tico y peor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span>&#46; En un estudio retrospectivo italiano un 21&#37; de los receptores de TPH de donante HBsAg positivo desarrollaron fallo hep&#225;tico fatal<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; cifra superior a la media europea &#40;4&#44;5&#37;&#41; de mortalidad por causa hep&#225;tica en poblaci&#243;n no seleccionada de TPH<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El donante de progenitores hematopoy&#233;ticos puede tanto transmitir la infecci&#243;n como ser capaz de eliminar la infecci&#243;n por VHB en el receptor&#46; La inmunidad frente al VHB puede transmitirse de los donantes anti-HBs positivos al receptor del TPH&#44; lo que se denomina inmunidad adoptiva&#46; En el TPH se han descrito casos de eliminaci&#243;n de infecci&#243;n por el VHB en receptores HBsAg positivos pretrasplante &#40;algunos con criterios de portadores cr&#243;nicos&#41; despu&#233;s de ser sometidos a un TPH alog&#233;nico con un donante inmune frente al VHB<span class="elsevierStyleSup">51-53</span>&#46; Este aclaramiento viral se ve precedido por un brote de hepatitis<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#44; que en alg&#250;n caso raro puede llegar a producir la muerte por fallo hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; La inmunizaci&#243;n del donante antes del trasplante permite la trasferencia de la inmunidad al receptor consiguiendo anticuerpos a t&#237;tulo protector durante el per&#237;odo temprano post-TPH<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Esta inmunidad adoptiva para el VHB se mantiene a t&#237;tulos protectores en el receptor durante varios a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Parece que los donantes con anti-HBs y anti-HBc son m&#225;s eficaces en aclarar la infecci&#243;n por VHB en el receptor que aquellos donantes que son s&#243;lo anti-HBs positivos<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; El aclaramiento del VHB no se correlaciona con el t&#237;tulo de anti-HBs&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la hepatitis C</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay mayor experiencia con esta infecci&#243;n en el TPH que con el VHB&#46; Antes de la introducci&#243;n del cribado para VHC en las donaciones de sangre&#44; un porcentaje elevado de pacientes pretrasplante era positivo para el VHC&#44; aproximadamente un 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;58</span>&#46; El primer test cient&#237;fico para el VHC apareci&#243; en 1990&#46; Los de segunda generaci&#243;n aparecieron en 1992&#44; y los de tercera generaci&#243;n actualmente en uso se comercializaron en 1997&#46; El estudio serol&#243;gico del VHC para excluir la infecci&#243;n por VHC es inadecuado en los pacientes inmunodeprimidos&#44; como son los pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas&#44; por lo que los pacientes en riesgo deber&#237;an estudiarse mediante el ARN VHC por PCR<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; De un 10 al 50&#37; de los pacientes candidatos a TPH que presentan positividad para el ARN-VHC son negativos con el ELISA &#40;segunda generaci&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;59-61</span>&#46; La serolog&#237;a infraestima la frecuencia del VHC en el TPH<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por el VHC en el receptor antes del TPH se ha asociado con EVOH en algunos estudios&#44; pero no en otros&#46; En un reciente estudio la presencia de ARN VHC pretrasplante con transaminasas normales no se asoci&#243; a mayor riesgo de EVOH grave<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; En cambio aquellos pacientes con transaminasas elevadas pretrasplante y VHC ten&#237;an un riesgo muy elevado de EVOH grave &#40;18&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes infectados por el VHC hay que evaluar antes del trasplante el estado de la lesi&#243;n hep&#225;tica que pueda existir&#44; para lo cual se requiere una biopsia hep&#225;tica en todos los casos<span class="elsevierStyleSup">7</span> o s&#243;lo en casos seleccionados seg&#250;n otros autores<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El hallazgo aislado de ARN VHC positivo en un paciente no se considera una contraindicaci&#243;n para el trasplante<span class="elsevierStyleSup">3&#44;63</span>&#46; La lesi&#243;n hep&#225;tica grave producida por VHC &#40;cirrosis o fibrosis hep&#225;tica marcada&#41; s&#237; se considera contraindicaci&#243;n para el TPH<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hepatitis por VHC postrasplante es frecuente &#40;el 30&#37; o m&#225;s&#41; en los pacientes con VHC<span class="elsevierStyleSup">62</span> pero rara vez evoluciona a fallo hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span> a diferencia de lo que ocurre con el VHB&#44; sin haberse observado relaci&#243;n entre el genotipo del VHC y la gravedad de la enfermedad postrasplante<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Tanto si el paciente est&#225; infectado de antes o se infecta a trav&#233;s del donante&#44; no aparece una hepatitis anal&#237;tica o cl&#237;nica en el postrasplante inmediato&#46; Las elevaciones de las transaminasas no ocurren hasta el d&#237;a 60-120 despu&#233;s del TPH&#44; coincidiendo con la recuperaci&#243;n de la inmunidad y la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n &#40;similar a lo que ocurre con el VHB&#41;&#46; En esta situaci&#243;n la reinstituci&#243;n de la ciclosporina puede conllevar una reducci&#243;n de las transaminasas y una disminuci&#243;n del da&#241;o hep&#225;tico producido por la infiltraci&#243;n de linfocitos T citot&#243;xicos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Puede ser dif&#237;cil diferenciar un brote de EICH hep&#225;tico de una hepatitis por VHC&#44; pero la diferenciaci&#243;n tiene gran trascendencia&#46; Si la causa es EICH se deber&#237;a aumentar la inmunosupresi&#243;n&#46; Si es hepatitis C el curso suele ser autolimitado y no se requerir&#237;a tratamiento espec&#237;fico&#46; La presencia de viremia VHC&#44; incluso a alto t&#237;tulo&#44; es insuficiente para distinguir ambos procesos&#46; La ausencia de viremia por VHC indica que el VHC no es la causa de la elevaci&#243;n de las transaminasas&#46; Puede requerirse una biopsia&#44; aunque la distinci&#243;n entre EICH hep&#225;tico y hepatitis C no es f&#225;cil histol&#243;gicamente&#44; y puede ser que concurran ambos procesos&#46; El papel de agentes antivirales&#44; como la ribavirina o el interfer&#243;n &#40;IFN&#41;&#44; no se ha definido en esta circunstancias<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; No hay un m&#233;todo eficaz de tratar la infecci&#243;n por el VHC antes del TPH o en el per&#237;odo postrasplante inmediato<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El IFN est&#225; generalmente contraindicado en este momento&#44; debido a sus efectos mielosupresores y a la posibilidad de inducir o agravar el EICH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el brote inicial las transaminasas se suelen normalizar&#44; pero se establece a menudo un patr&#243;n de hepatitis cr&#243;nica al igual que lo que ocurre en pacientes no trasplantados&#46; La prevalencia de hepatitis cr&#243;nica VHC en los pacientes receptores de TPH supervivientes a largo plazo var&#237;a notablemente de unas series a otras &#40;del 5 al 70&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La infecci&#243;n por el VHC no disminuye la supervivencia a los 5-10 a&#241;os del trasplante cuando se compara con pacientes VHC negativos<span class="elsevierStyleSup">59&#44;62</span>&#44; hecho que tiene una gran importancia pr&#225;ctica a la hora de seleccionar a los donantes alternativos&#46; Sin embargo&#44; la evoluci&#243;n a cirrosis es una complicaci&#243;n grave&#46; En la poblaci&#243;n con TPH la incidencia acumulada de cirrosis a 10 a&#241;os es del 0&#44;6&#37; y a 20 a&#241;os del 3&#44;8&#37;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La hepatitis viral por el VHC fue la causa en el 80&#37; de todos los casos&#44; y del 95&#37; de los casos de cirrosis que se presentaron a los 10 o m&#225;s a&#241;os del TPH&#46; En esta serie de 3&#46;721 TPH no hubo ning&#250;n caso de cirrosis en el que el VHB fuera la causa exclusiva de cirrosis&#46; La velocidad de progresi&#243;n a cirrosis est&#225; acelerada en el TPH en comparaci&#243;n con la hepatitis postransfusional en sujetos inmunocompetentes&#44; siendo similar a la de los pacientes infectados por el VIH<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Esto podr&#237;a deberse en parte a la mayor carga viral encontrada en estos pacientes en comparaci&#243;n con sujetos no inmunosuprimidos<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; En los pacientes con c&#225;ncer que reciben quimioterapia el curso de la infecci&#243;n por VHC parece similar a la descrita para el TPH<span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para prevenir la progresi&#243;n a cirrosis&#44; se deber&#237;a considerar el tratamiento antiviral en todos los pacientes supervivientes a largo plazo con hepatitis cr&#243;nica por VHC<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El IFN se puede administrar con seguridad a los pacientes que est&#233;n sin tratamiento inmunosupresor durante al menos 6 meses y no tengan evidencia de EICH o mielosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3&#44;70</span>&#46; El IFN administrado de forma temprana aumenta de forma significativa la incidencia de EICH en forma dependiente de la dosis<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Las respuestas al IFN no parecen distintas a las obtenidas en poblaci&#243;n no trasplantada&#44; aunque la experiencia es limitada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La adici&#243;n de ribavirina oral puede aumentar la eficacia del interfer&#243;n para eliminar el VHC&#46; Los problemas de anemia hemol&#237;tica y posible mielosupresi&#243;n asociados a la ribavirina junto con la limitada experiencia en este contexto<span class="elsevierStyleSup">72</span> hace que su uso en los receptores de TPH deba hacerse con precauci&#243;n&#46; No existe experiencia con el tratamiento combinado de ribavirina oral m&#225;s IFN en pacientes con TPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con sobrecarga f&#233;rrica e infecci&#243;n por VHC&#44; se debe considerar previamente la flebotom&#237;a o la quelaci&#243;n para reducir los valores de hierro antes de iniciar el tratamiento con IFN&#46; La movilizaci&#243;n del hierro puede aumentar la probabilidad de respuesta<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Donantes VHC positivos&#46; A diferencia de los donantes positivos para HBsAg&#44; la infecci&#243;n se transmite universalmente desde los donantes ARN VHC a los receptores&#44; mientras que los donantes seropositivos y ARN VHC negativos no transmiten la infecci&#243;n al receptor&#46; Por ello&#44; los donantes VHC seropositivos&#44; confirmados por RIBA&#44; deber&#237;an estudiarse mediante PCR para confirmar la presencia de ARN VHC en sangre&#46; Los donantes con negatividad de la PCR del VHC a pesar de presentar positividad para anticuerpos del VHC representan un riesgo extremadamente bajo de transmisi&#243;n&#46; De un total de 874 productos seropositivos para VHC pero ARN-VHC negativos por PCR&#44; no se produjo ning&#250;n caso de infecci&#243;n en el receptor<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; Se recomienda realizar 2 pruebas de PCR en un per&#237;odo de 3 meses para confirmar la negatividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los receptores de trasplantes de donantes con VHC se convierten en vir&#233;micos d&#237;as despu&#233;s del TPH&#44; aunque no desarrollan hepatitis bioqu&#237;mica o cl&#237;nica de forma inmediata&#44; probablemente por la falta de respuesta celular inmunitaria&#46; Se puede evitar la transmisi&#243;n del VHC del donante al receptor mediante el tratamiento del donante con IFN&#44; de forma que el ARN VHC no sea detectable en el momento de la recogida de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46; El IFN debe suspenderse al menos una semana antes de la recolecci&#243;n de c&#233;lulas para evitar problemas de injerto en el receptor<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La erradicaci&#243;n completa del VHC puede llevar 6-12 meses de tratamiento antiviral&#46; Por ello&#44; el tratamiento del donante debe continuarse tras la colecta de progenitores<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones del subcomit&#233; para el tratamiento de trasplantes hematopoy&#233;ticos con pacientes o donantes con infecci&#243;n por VHB o VHC se exponen a continuaci&#243;n de forma esquem&#225;tica para su mejor comprensi&#243;n y consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la hepatitis B y trasplantes de progenitores hematopoy&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Pacientes HBsAg positivos&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Implicaciones cl&#237;nicas de la infecci&#243;n por VHB en el receptor&#58; importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inmediatas&#58; graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El riesgo m&#225;s importante en los pacientes HBsAg positivos es el desarrollo post-TPH de un fallo hep&#225;tico fulminante&#44; complicaci&#243;n que ocurre en el 12&#37; de los casos &#40;var&#237;a del 0 al 22&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La hepatitis post-TPH relacionada con el VHB es frecuente &#40;aproximadamente el 40&#37;&#41; cuando no se administra ning&#250;n tratamiento profil&#225;ctico o preventivo&#44; aunque su incidencia var&#237;a de forma considerable de unas series a otras &#40;del 5 al 52&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El cuadro de hepatitis ocurre al recuperar la inmunidad &#40;mediana de inicio&#44; al cuarto mes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La mutante precore VHB se asocia a mayor riesgo de curso fatal&#46; Se puede sospechar una mutante precore cuando se detecta en suero positividad para HBsAg&#44; ADN VHB y anti-HBe&#44; siendo HBeAg negativo&#44; y puede confirmarse por el estudio de la mutaci&#243;n por PCR o por secuenciaci&#243;n directa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La infecci&#243;n por el VHB no se asocia a un aumento en la incidencia o gravedad de EVOH o EICH hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A largo plazo&#58; en general leves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los pacientes cr&#243;nicamente infectados por el VHB que presentan EICH cr&#243;nica pueden sufrir brotes de hepatitis aguda al disminuir o retirar la inmunosupresi&#243;n que pueden raramente evolucionar a fallo hep&#225;tico mortal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La cirrosis no es una complicaci&#243;n en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El impacto de la infecci&#243;n del VHB en la supervivencia de los receptores HBsAg positivos no est&#225; bien estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span>Actitud frente a pacientes HBsAg positivos receptores de TPH&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los pacientes HBsAg positivos se recomienda la determinaci&#243;n pretrasplante de HBeAg&#44; anti-HBe&#44; ADN VHB &#40;y si es positivo&#44; cuantificarlo&#41;&#46; Se debe determinar el ADN VHB aunque el HBeAg est&#233; ausente en suero&#44; ya que puede tratarse de una mutante precore&#46; La existencia de mutante precore supone un mayor riesgo de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En aquellos pacientes con alteraci&#243;n de la bioqu&#237;mica hep&#225;tica o con datos cl&#237;nicos de enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#44; se recomienda realizar una biopsia hep&#225;tica antes del trasplante para valorar la presencia de fibrosis y&#47;o cirrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La positividad para el HBsAg no debe ser <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> causa excluyente para un TPH&#46; Debe considerarse junto con las otras circunstancias del caso para decidir si el TPH u otra terapia es la m&#225;s conveniente para el paciente&#46; En pacientes sin datos de da&#241;o hep&#225;tico la infecci&#243;n por VHB no se asocia a un aumento en la incidencia o gravedad de EVOH o EICH hep&#225;tico aunque s&#237; con el desarrollo de hepatitis postrasplante&#46; La lesi&#243;n hep&#225;tica grave producida por el VHB &#40;cirrosis o fibrosis hep&#225;tica marcada&#41; s&#237; se considera contraindicaci&#243;n para el TPH&#46; La quimioterapia convencional &#40;no mieloablativa&#41; tambi&#233;n supone un riesgo en estos pacientes&#46; Los pacientes portadores de VHB con linfoma que reciben poliquimioterapia est&#225;ndar desarrollan hepatitis en el 50&#37; de los casos y un 5-15&#37; mueren por fallo hep&#225;tico fulminante como resultado de la reactivaci&#243;n del VHB&#46; La presencia del VHB supone un riesgo a&#241;adido al TPH&#44; con implicaciones cl&#237;nicas importantes a corto plazo &#40;primeros meses del trasplante&#41;&#46; La situaci&#243;n puede ser similar a la evaluaci&#243;n del riesgo para el TPH de un paciente con infecci&#243;n f&#250;ngica previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La vacunaci&#243;n de los donantes no inmunes frente al VHB puede ayudar a eliminar la infecci&#243;n en el receptor&#46; Por ello&#44; conviene vacunar al donante seronegativo con una pauta r&#225;pida de 3 dosis antes de la recolecta de c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas &#40;3 dosis&#58; 0&#44; 1 y 2 meses&#41;&#46; En el caso de que no sea posible administrar las 3 dosis&#44; administrar al menos una dosis entre 11 y 30 d&#237;as antes del trasplante<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Evaluar la conveniencia de tratamiento viral profil&#225;ctico en los pacientes HBsAg positivos replicantes &#40;ADN VHB positivos&#41; desde antes del TPH&#44; y las estrategias de tratamiento temprano si el paciente desarrolla un cuadro de hepatitis atribuida al VHB o si se produce una positivizaci&#243;n del ADN VHB en los no replicantes&#46; Para ello es necesario realizar determinaciones peri&#243;dicas del ADN VHB desde antes del inicio del acondicionamiento y al menos hasta el sexto mes tras el trasplante&#46; Los pacientes con HBsAg que antes del trasplante hayan presentado hepatitis atribuidas al VHB entre ciclos de quimioterapia&#44; ser&#237;an candidatos a recibir profilaxis antiviral desde antes del TPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tanto la lamivudina como el famciclovir son f&#225;rmacos activas frente al VHB que tienen la ventaja de no causar mielosupresi&#243;n&#44; un riesgo que s&#237; presenta el IFN o el ganciclovir&#46; Por coste y eficacia en otras poblaciones de pacientes la lamivudina es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La dosis y duraci&#243;n &#243;ptimas a utilizar de lamivudina o de famciclovir no est&#225;n establecidas en el TPH&#46; La dosis habituales en el tratamiento del VHB es de 100 mg&#47;d&#237;a de lamivudina&#44; y 500 mg&#47;8 h de famciclovir&#46; La duraci&#243;n es m&#225;s dif&#237;cil de establecer&#44; pero parece que en cualquier caso debe ser prolongada &#40;6-12 meses&#41; evit&#225;ndose per&#237;odos sin medicaci&#243;n&#44; ya que la replicaci&#243;n podr&#237;a aparecer r&#225;pidamente y el tratamiento antiviral se debe administrar mientras dure la inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica&#46; Cuando se suspenda la lamivudina es aconsejable continuar con la vigilancia &#40;virol&#243;gica y anal&#237;tica&#41; durante cierto tiempo en previsi&#243;n del aumento de replicaci&#243;n viral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Donantes de progenitores hemopoy&#233;ticos HBsAg positivos&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Implicaciones cl&#237;nicas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La probabilidad de que un donante HBsAg positivo transmita la infecci&#243;n a su receptor es relativamente baja&#44; entre un 20 y en 50&#37;&#46; Esta transmisi&#243;n es m&#225;s improbable cuando el receptor tiene anti-HBs&#46; La positividad del ADN VHB en el suero de los donantes HBsAg positivos parece asociarse con un mayor riesgo de transmisi&#243;n de la infecci&#243;n y de sufrir hepatitis relacionada con el VHB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los pacientes que se convierten en portadores HBsAg despu&#233;s del TPH existe un riesgo importante de fallo hep&#225;tico fulminante &#40;el 12&#37;&#59; intervalo&#44; 0-22&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El impacto que tienen los donantes HBsAg positivos en la supervivencia de los receptores no est&#225; bien estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los donantes cuyo &#250;nico marcador de infecci&#243;n por VHB es la presencia de anti-HBc positivo &#40;IgM y las dem&#225;s serolog&#237;as&#44; incluyendo HbsAg&#44; negativas&#41;&#58; existe una muy baja probabilidad de transmisi&#243;n del VHB al receptor y estos donantes son aceptables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Actitud frente a donantes de progenitores hemopoy&#233;ticos HBsAg positivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Es recomendable antes del trasplante la determinaci&#243;n de HBeAg&#44; anti-HBe y ADN VHB en los donantes con HBsAg &#40;y si es positiva&#44; cuantificarla&#41;&#46; La mutante precore supone un mayor riesgo de complicaciones en el receptor &#40;este tipo de infecci&#243;n es la de mayor prevalencia dentro del grupo de hepatitis cr&#243;nica VHB en el &#225;rea mediterr&#225;nea&#44; aproximadamente un 70&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No deber&#237;an ser causa obligada de exclusi&#243;n&#44; si no existe otro donante mejor&#44; evaluando en cada caso la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio del trasplante con estos donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En general&#44; el riesgo de optar por un donante no emparentado se considera que no es menor al ofrecido por un donante familiar HLA id&#233;ntico con HBsAg y no se recomienda su b&#250;squeda&#46; No obstante&#44; la b&#250;squeda de un donante no emparentado puede ser una opci&#243;n a evaluar de forma individualizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Considerar la posibilidad de tratar al donante con antivirales antes del trasplante para reducir la carga viral del VHB&#46; Tanto la lamivudina como el famciclovir son f&#225;rmacos activos frente al VHB que tienen la ventaja de no causar mielosupresi&#243;n&#44; un riesgo que s&#237; presenta el IFN&#46; Por coste y eficacia en otras poblaciones de pacientes la lamivudina ser&#237;a el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> En el receptor de un trasplante de donante HbsAg positivo&#44; con el objetivo de minimizar las complicaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No est&#225; demostrado que el uso de inmunoglobulina hiperinmune frente al VHB sea eficaz en el TPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La monitorizaci&#243;n del ADN VHB en el receptor y el tratamiento temprano en caso de positivizarse&#44; es una estrategia atractiva aunque no existe experiencia en el TPH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Otras consideraciones&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; El propio paciente puede ser el origen de la infecci&#243;n por VHB postrasplante pese a ser HBsAg negativo y presentar anti-HBs y anti-HBc antes del trasplante&#46; Considerar la posibilidad de reactivaci&#243;n de infecci&#243;n latente &#40;reactivaci&#243;n del VHB latente con aparici&#243;n de HBsAg en suero en un paciente con anticuerpos positivos para anti-HBs y anti-HBc&#41; ante un cuadro de hepatitis por VHB postrasplante&#46; Este cuadro puede llegar a ser grave y ocasionar un fallo hep&#225;tico fulminante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se aconseja ofrecer la vacuna contra VHA a todos los supervivientes de TPH a largo plazo con hepatitis cr&#243;nica viral&#44; debido al riesgo aumentado de hepatitis fulminante si desarrollan hepatitis A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La vacunaci&#243;n del donante antes de la recolecci&#243;n de progenitores puede conseguir la eliminaci&#243;n del VHB en un receptor con HBsAg&#46; En algunos casos este aclaramiento del VHB puede asociarse a un cuadro de hepatitis grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la hepatitis C y trasplantes de progenitores hematopoy&#233;ticos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Pacientes positivos para VHC&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Implicaciones cl&#237;nicas de la infecci&#243;n por VHC en el receptor&#58; importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inmediatas&#58; en general no graves&#44; curso cl&#237;nico benigno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hepatitis frecuentes &#40;el 30&#37; o m&#225;s&#41;&#44; de aparici&#243;n no inmediata postrasplante &#40;de 60 a 120 d&#237;as&#41;&#44; de curso autolimitado&#44; siendo el fallo hep&#225;tico un acontecimiento raro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aumento en la incidencia de EVOH&#46; Los pacientes con transaminasas elevadas y positividad para ARN VHC tienen un riesgo elevado de EVOH grave&#44; mientras que aquellos que tienen positividad para ARN VHC pero con transaminasas normales no parece que tengan mayor riesgo de EVOH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La infecci&#243;n por VHC no se asocia a un aumento en la incidencia o gravedad de EICH hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A largo plazo&#58; importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Hepatitis cr&#243;nica con progresi&#243;n a cirrosis de forma r&#225;pida&#46; En la poblaci&#243;n de TPH en general la incidencia acumulada de cirrosis a 10 a&#241;os es del 0&#44;6&#37; y a 20 a&#241;os el 3&#44;8&#37;&#46; La prevalencia de hepatitis cr&#243;nica VHC en los pacientes receptores de TPH supervivientes a largo plazo var&#237;a mucho de unos estudios a otros &#40;del 5 al 70&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La supervivencia de los pacientes infectados por VHC no se ve afectada a 5-10 a&#241;os del TPH en comparaci&#243;n con los pacientes VHC negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Actitud frente a pacientes positivos para VHC receptores de TPH&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En aquellos pacientes ARN VHC positivos con alteraci&#243;n de la bioqu&#237;mica hep&#225;tica o con datos cl&#237;nicos de enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica&#44; se recomienda realizar una biopsia hep&#225;tica pretrasplante para evaluar el grado de lesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La positividad para el VHC no debe ser <span class="elsevierStyleItalic"> per se</span> causa excluyente para un TPH&#46; Debe considerarse junto con las otras circunstancias del caso para decidir si el TPH u otra terapia es la m&#225;s conveniente para el paciente&#46; La lesi&#243;n hep&#225;tica grave producida por VHC &#40;cirrosis o fibrosis hep&#225;tica marcada&#41; s&#237; se considera contraindicaci&#243;n para el TPH&#46; La presencia del VHC supone un riesgo a&#241;adido al TPH&#44; con implicaciones cl&#237;nicas importantes a largo plazo&#46; A corto plazo&#44; la infecci&#243;n por VHC en pacientes con transaminasas normales no supone un mayor riesgo de complicaciones graves&#46; En cambio&#44; si el paciente tiene las trasaminasas elevada desde antes del trasplante uno de cada cinco desarrollar&#225; una EVOH grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se debe considerar el tratamiento antiviral &#40;IFN con o sin otros agentes&#41; de todos los pacientes supervivientes a largo plazo postrasplante con hepatitis cr&#243;nica por VHC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El IFN se puede administrar con seguridad a los pacientes que cumplan todas las condiciones siguientes&#58; est&#233;n sin tratamiento inmunosupresor durante al menos 6 meses y no tengan evidencia de EICH o mielosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En los pacientes con sobrecarga f&#233;rrica concomitante&#44; la movilizaci&#243;n del hierro mediante sangr&#237;as puede incrementar la probabilidad de respuesta al IFN y mejorar los datos bioqu&#237;micos de lesi&#243;n hep&#225;tica&#44; por lo que deber&#237;a intentarse antes de iniciar el tratamiento con IFN&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El tratamiento del cuadro de hepatitis aguda por VHC es de soporte&#46; El papel de los antivirales en esta situaci&#243;n no est&#225; definido&#46; El uso de IFN en esta fase temprana del trasplante plantea adem&#225;s problemas t&#243;xicos &#40;mielosupresi&#243;n&#44; posible agravamiento&#47;inicio de EICH&#41; y no se recomienda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Donantes de progenitores hemopoy&#233;ticos positivos para VHC&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Implicaciones cl&#237;nicas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A diferencia de los donantes con HBsAg&#44; la infecci&#243;n se transmite universalmente desde los donantes positivos para ARN VHC a los receptores&#44; mientras que los donantes seropositivos pero con negatividad para ARN VHC no transmiten la infecci&#243;n al receptor&#46; Por tanto&#44; el riesgo de transmisi&#243;n del VHC por donantes seropositivos est&#225; limitado en la pr&#225;ctica a los donantes vir&#233;micos &#40;ARN VHC positivos por PCR&#41;&#46; Por ello en los donantes VHC seropositivos&#44; confirmados mediante RIBA&#44; deber&#237;an estudiarse con PCR la presencia en sangre de ARN VHC&#46; Los donantes VHC positivos por serolog&#237;a pero negativos para ARN VHC &#40;lo aconsejable ser&#237;an dos determinaciones en un per&#237;odo de 3 meses&#41; se considerar&#225;n como de bajo riesgo para la transmisi&#243;n del virus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los receptores de trasplantes de donantes positivos para VHC &#40;ARN VHC positivos&#41; se convierten en vir&#233;micos d&#237;as despu&#233;s del TPH&#44; aunque no desarrollan hepatitis bioqu&#237;mica o cl&#237;nica de forma inmediata&#44; probablemente por la falta de respuesta celular inmunitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Es frecuente que aparezca un cuadro de hepatitis&#44; generalmente autolimitado entre el d&#237;a 60 y el 120 despu&#233;s del TPH&#44; que rara vez evoluciona a fallo hep&#225;tico a diferencia de lo que ocurre con el VHB&#46; Las elevaciones de las transaminasas suelen coincidir con la recuperaci&#243;n de la inmunidad y la disminuci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Actitud frente a donantes de progenitores hemopoy&#233;ticos positivos para VHC &#40;ARN VHC positivos&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No deber&#237;an ser causa obligada de exclusi&#243;n si no existe otro donante mejor&#44; evaluando en cada caso los riesgos y los beneficios del trasplante con estos donantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Los pacientes infectados por el VHC no difieren en su supervivencia a 5-10 a&#241;os de los no infectados&#46; Por ello&#44; el riesgo de optar por un donante no emparentado no es menor al ofrecido por un donante familiar HLA id&#233;ntico positivo para VHC&#44; por lo que no se considera indicado realizar b&#250;squeda de donante no emparentado en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valorar la posibilidad de tratar al donante con antivirales pretrasplante &#40;IFN&#41; para negativizar el ARN VHC antes de realizar la recolecci&#243;n de progenitores&#44; si el tiempo de retraso que esto supone es admisible&#46; El tratamiento antiviral deber&#237;a suspenderse al menos una semana antes del trasplante para evitar problemas de injerto en el receptor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> En el receptor de un trasplante de donante positivo para el VHC&#44; con el objetivo de minimizar las complicaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En el receptor de un trasplante de donante ARN VHC positivo no hay medidas preventivas eficaces conocidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Otras consideraciones&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La infecci&#243;n por VHC en el paciente se debe analizar con ARN VHC&#44; tanto pre como postrasplante&#46; Antes del trasplante es frecuente que los pacientes ARN VHC positivos sean negativos en las pruebas de anticuerpos anti-VHC&#46; Entre un 10 y 50&#37; de los pacientes candidatos a TPH que presentan positividad para ARN VHC son negativos para ELISA &#40;segunda generaci&#243;n&#41;&#46; Por tanto&#44; el escrutinio serol&#243;gico pre-TPH es inadecuado por falta de sensibilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En todos los pacientes trasplantados supervivientes a largo plazo deber&#225; realizarse un estudio para detectar el VHC&#46; Si el resultado es positivo deber&#225; estudiarse la conveniencia de realizar biopsia hep&#225;tica y tratamiento antiviral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Se aconseja ofrecer la vacuna de VHA a todos los supervivientes a largo plazo de TPH con hepatitis cr&#243;nica viral&#44; debido al riesgo aumentado de hepatitis fulminante si desarrollan hepatitis A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Criopreservaci&#243;n de productos celulares de pacientes o donantes con infecci&#243;n por VHB o VHC</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; En la criopreservaci&#243;n de productos celulares &#40;progenitores hematopoy&#233;ticos&#44; linfocitos&#41; HBsAg o VHC positivos &#40;mediante ARN VHC&#41; se deber&#225; garantizar que su almacenamiento no suponga un riesgo de contaminaci&#243;n para otros productos&#44; requiri&#233;ndose su conservaci&#243;n separada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Es necesario conocer si los productos criopreservados en nitr&#243;geno l&#237;quido son positivos para HBsAg o para el VHC &#40;mediante ARN VHC&#41;&#46; Los productos que resultaran positivos deber&#237;an sacarse del tanque y proceder a su almacenamiento de forma segura para los dem&#225;s productos criopreservados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n por el VHC o el VHB en el paciente no debe ser <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> causa excluyente para un TPH&#46; Debe considerarse junto con las otras circunstancias del caso para decidir si el TPH u otra terapia es la m&#225;s conveniente para el paciente&#46; La presencia del VHB o VHC supone un riesgo a&#241;adido al TPH que debe ser evaluado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El VHB causa problemas hep&#225;ticos agudos post-TPH con mayor frecuencia que el VHC&#59; y con una mortalidad apreciable &#40;un 12&#37;&#41;&#46; Por ello&#44; esta justificado realizar una profilaxis antiviral peritrasplante o un tratamiento temprano de las reactivaciones&#46; En cambio&#44; a largo plazo el VHB no supone un riesgo importante de complicaciones hep&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de una hepatitis por VHB en el postrasplante no siempre se debe a una transmisi&#243;n post-TPH a trav&#233;s de hemoderivados o transmitida por el donante&#46; Se debe considerar tambi&#233;n la posibilidad de reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente del propio paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El VHC puede aumentar el riesgo de EVOH&#44; pero de otra forma supone un peque&#241;o riesgo para el postrasplante inmediato&#46; La supervivencia a 10 a&#241;os post-TPH no difiere de la observada en pacientes no infectados&#46; En cambio&#44; y a diferencia del VHB&#44; puede suponer un problema a largo plazo por el riesgo de progresi&#243;n a cirrosis y fallo hep&#225;tico&#46; El tratamiento antiviral peritrasplante es discutible a causa de la escasa mortalidad producida por el VHC y a la falta de experiencia&#44; y no se recomienda&#46; En cambio en los paciente infectados cr&#243;nicamente si se recomienda iniciar tratamiento antiviral &#40;IFN con o sin otros agentes&#41; para evitar la progresi&#243;n a cirrosis hep&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La positividad del VHC o VHB en el donante no debe ser causa obligada de exclusi&#243;n&#44; debiendo evaluarse en cada caso los riesgos y los beneficios del trasplante con estos donantes&#46; La b&#250;squeda de donante no emparentado no se considera indicada en los casos con donante familiar HLA id&#233;ntico VHC positivo&#44; y no se recomienda en los casos con donante familiar HLA id&#233;ntico VHB positivo dado que en general el riesgo de optar por un donante no emparentado se considera que no es menor al ofrecido por un donante familiar HLA id&#233;ntico con HBsAg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La criopreservaci&#243;n de productos de pacientes o donantes positivos para ARN VHC o HBsAg deber&#225; realizarse de tal forma que no suponga un riesgo para otros pacientes&#46; El almacenamiento de los productos positivos &#40;ARN VHC o HBsAg positivos&#41; no deber&#225; realizarse en nitr&#243;geno l&#237;quido junto con otros productos&#44; por el riesgo de transmisi&#243;n a otras bolsas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son necesarios m&#225;s estudios para conocer mejor el impacto de la infecci&#243;n por VHB en el TPH&#44; y determinar qu&#233; estrategias &#40;profilaxis&#44; tratamiento precoz&#44; inmunizaci&#243;n&#44; inmunoterapia adoptiva&#41; son las m&#225;s adecuadas para el control de la infecci&#243;n postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El Subcomit&#233; de Complicaciones Infecciosas y No Infecciosas agradece a D&#46; Javier S&#225;nchez Caro de la Asesor&#237;a Jur&#237;dica del INSALUD la ayuda prestada en la revisi&#243;n de los aspectos legales de este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Miembros del Subcomit&#233; &#40;por orden alfab&#233;tico&#41;&#58; Dr&#46; Rafael Cabrera&#44; Hospital Puerta de Hierro&#44; Madrid&#59; Dr&#46; Rafael de la C&#225;mara&#44; Hospital de la Princesa&#44; Madrid&#59; Dr&#46; Enric Carreras&#44; Hospital Clinic&#44; Barcelona&#59; Dr&#46; Joaqu&#237;n D&#237;az Mediavilla&#44; Hospital Cl&#237;nico&#44; Madrid&#59; Dr&#46; Rafael For&#233;s&#44; Hospital Puerta de Hierro&#44; Madrid&#59; Dr&#46; Ildefonso Espigado&#44; Hospital Virgen del Rocio&#44; Sevilla&#59; Dr&#46; Javier L&#243;pez&#44; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; Madrid&#59; Dra&#46; Teresa Oliv&#233;&#44; Hospital Vall d&#39;Hebron &#40;Infantil&#41;&#44; Barcelona&#59; Dr&#46; Rodrigo Martino&#44; Hospital Sant Creu i Sant Pau&#44; Barcelona&#59; Dr&#46; Jos&#233; Rif&#243;n&#44; Cl&#237;nica Universitaria de Navarra&#59; Dra&#46; Montserrat Rovira&#44; Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#59; Dr&#46; Guillermo Sanz&#44; Hospital la Fe&#44; Valencia&#59; Dr&#46; Carlos Solano&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario&#44; Valencia&#59; Dr&#46; David Serrano&#44; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#59; Dr&#46; Jos&#233; Francisco Tom&#225;s&#44; Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; Madrid&#59; Dra&#46; Rosario Varela&#44; Hospital Juan Canalejo&#44; la Coru&#241;a&#59; Dr&#46; Carlos Vallejo&#44; Hospital Ram&#243;n Meseguer&#44; Murcia&#46; Coordinador&#58; Dr&#46; Rafael de la C&#225;mara&#46; Correspondencia&#58; Dr&#46; R&#46; de la C&#225;mara&#46; Servicio de Hematolog&#237;a&#46; Hospital de la Princesa&#46; Diego de Le&#243;n&#44; 62&#46; 28006 Madrid&#46; Correo electr&#243;nico&#58; r&#46;camara&#64;retemail&#46;es </p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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