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Alucinaciones visuales en el anciano
Visual hallucinations in the elderly
Juan Herrera Tejedora
a Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo.
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Los sue&#241;os ser&#237;an alucinaciones visuales que ocurren mientras el sujeto est&#225; dormido&#44; durante la fase de movimientos oculares r&#225;pidos &#40;fase REM&#41;&#46; Tambi&#233;n aparecen im&#225;genes hipnag&#243;gicas durante el per&#237;odo de conciliaci&#243;n&#44; e hipnop&#243;mpicas durante el per&#237;odo de despertar&#44; con una frecuencia nada despreciable<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; &#201;stas suelen ser destellos de luz y color&#44; e incluso escenas complejas&#44; que se acompa&#241;an de sensaciones cinest&#233;sicas de caer&#44; moverse o flotar&#44; as&#237; como distorsiones de la imagen corporal&#46; En experimentos que investigaban la respuesta ante una privaci&#243;n sensorial o ante aislamientos prolongados se observ&#243; que los sujetos desarrollaban alucinaciones visuales conformadas por im&#225;genes complejas relacionadas con sus recuerdos&#46; Unos de los tipos m&#225;s frecuentes de alucinaciones son los relacionados con la viudedad&#44; que ocurren entre un 50 y un 60&#37; los viudos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tienen la sensaci&#243;n de que el c&#243;nyuge contin&#250;a presente&#44; lo ven&#44; lo oyen hablar&#44; hasta se sienten tocados por &#233;l&#46; Es frecuente que lo vean sentado en su butaca habitual&#44; sobre todo por la noche&#46; Se dan en matrimonios prolongados&#44; con mayor frecuencia cuanto m&#225;s armoniosa fue la relaci&#243;n de pareja<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las enfermedades neurol&#243;gicas que se acompa&#241;an de alucinaciones visuales se encuentra la enfermedad de Parkinson&#44; normalmente en relaci&#243;n con la toma de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Cualquier medicamento antiparkinsoniano las puede producir&#44; pero es m&#225;s frecuente con dosis altas de L-dopa&#44; cuando se administran durante un per&#237;odo prolongado y en combinaci&#243;n con anticolin&#233;rgicos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Sin embargo&#44; Fenelon et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> consideran que deben existir &#171;cofactores&#187; que contribuyen a su aparici&#243;n&#44; como la existencia de deterioro cognitivo&#44; alteraciones del ciclo vigilia-sue&#241;o o la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; mientras que Holroyd et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> consideran que se asocia adem&#225;s a la gravedad de la enfermedad&#44; a disminuci&#243;n de la agudeza visual y a la presencia de depresi&#243;n&#46; Comienzan como sue&#241;os v&#237;vidos&#44; terrores nocturnos o pesadillas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; que se contin&#250;an en semanas o meses con alucinaciones visuales en aproximadamente un 30&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Consisten en im&#225;genes que aparecen y desaparecen s&#250;bitamente&#44; estereotipadas para cada paciente&#44; y que no suelen ser amenazadoras&#46; Las alucinaciones visuales es probable que procedan de un sue&#241;o REM alterado por la enfermedad&#44; que implicar&#237;a un sustrato de lesi&#243;n subcortical como origen de las mismas<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El tratamiento m&#225;s aceptado es adelantar la dosis vespertina de L-dopa&#44; o bien disminuir o suspender la medicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Se ha intentado tratarlas con f&#225;rmacos que bloqueen los receptores serotonin&#233;rgicos o dopamin&#233;rgicos&#44; como en el caso de ondansetr&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; risperidona<span class="elsevierStyleSup">15-17</span> u olanzapina<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; pero son necesarios estudios a mayor escala para determinar su papel en la terap&#233;utica&#46; Es recomendable evitar el uso de medicaci&#243;n sedante&#44; ya que la enfermedad de Parkinson por s&#237; misma provoca hipersomnolencia diurna y ataques de sue&#241;o que pueden facilitar la aparici&#243;n de alucinaciones visuales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La epilepsia puede presentarse como alucinaciones visuales t&#237;picamente breves &#40;de menos de 30 s&#41;&#44; asociadas con alucinaciones de otros sentidos&#46; Pueden oscilar desde fotopsias hasta formas complejas&#44; estereotipadas para cada paciente&#46; El electroencefalograma es caracter&#237;sticamente anormal durante la alucinaci&#243;n&#46; El tratamiento con anticomiciales limita la sintomatolog&#237;a con &#233;xito<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; pero no deben usarse neurol&#233;pticos&#44; ya que al disminuir el umbral epilept&#243;geno favorecen la aparici&#243;n de alucinaciones<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En la epilepsia postraum&#225;tica las crisis suelen empezar como fotopsias o alucinaciones visuales complejas que afectan al campo contralateral a la lesi&#243;n&#46; Se siguen de movimientos de la cabeza en direcci&#243;n contraria al foco&#44; y pueden concluir con crisis t&#243;nico-cl&#243;nicas generalizadas&#46; Las alucinaciones muchas veces incluyen acontecimientos previos al traumatismo craneoencef&#225;lico <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;flashback&#41;</span>&#46; Los fen&#243;menos autosc&#243;picos&#44; que son reproducciones visuales de parte o el todo de uno mismo en el exterior&#44; son s&#237;ntomas de migra&#241;a o epilepsia&#59; m&#225;s extra&#241;a es su aparici&#243;n en la esquizofrenia o en estados de extrema ansiedad o fatiga&#46; En lesiones del l&#243;bulo occipital que cursan con hemianopsia hom&#243;nima&#44; aparecen alucinaciones visuales no asociadas a otros fen&#243;menos sensoriales<span class="elsevierStyleSup">21</span> que desaparecen con los movimientos sac&#225;dicos de los ojos<span class="elsevierStyleSup">22</span> &#40;a diferencia de las de las crisis epil&#233;pticas&#41; y al cesar la hemianopsia&#46; Otro cuadro caracter&#237;stico&#44; aunque raro&#44; es la alucinosis peduncular&#44; que se presenta con alucinaciones visuales&#44; alteraciones del sue&#241;o y agitaci&#243;n&#44; y que es secundaria a lesiones del tronco cerebral o del t&#225;lamo<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#59; los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior pueden da&#241;ar al sistema reticular activador ascendente y provocar el cuadro&#46; Son seudoalucinaciones complejas&#44; v&#237;vidas&#44; con colores brillantes&#44; normalmente no amenazadoras&#44; ante cuya presencia hay que descartar siempre una alteraci&#243;n del tronco cerebral&#44; preferiblemente mediante resonancia magn&#233;tica nuclear&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades oculares provocan alucinaciones visuales en los ancianos en relaci&#243;n con la disminuci&#243;n de agudeza visual que las acompa&#241;a&#46; Un 30&#37; de las personas mayores tiene una incapacidad visual en ambos ojos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; proporci&#243;n incrementada en pacientes que residen en instituciones y en los que padecen enfermedades que aumentan el riesgo de p&#233;rdida de visi&#243;n &#40;diabetes mellitus&#44; cataratas&#44; glaucoma y degeneraci&#243;n macular&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El hallazgo m&#225;s frecuente son fotopsias simples &#40;destellos de luz y color&#41;&#44; pero pueden ser alucinaciones complejas&#44; estructuradas&#44; brillantes&#44; en contraste con la visi&#243;n borrosa del paciente<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Suelen ser seudoalucinaciones de im&#225;genes grabadas previamente&#44; que ocurren por la noche&#44; cuando la iluminaci&#243;n es tenue&#44; y caracter&#237;sticamente desaparecen con los ojos cerrados o en total oscuridad<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Seg&#250;n progresa hacia la amaurosis&#44; la claridad&#44; frecuencia y duraci&#243;n de las alucinaciones disminuyen&#59; esto es importante a la hora de establecer el pron&#243;stico&#44; ya que si la enfermedad es progresiva y no tiene tratamiento eficaz &#40;como la degeneraci&#243;n macular&#41;&#44; podemos tranquilizar al enfermo asegur&#225;ndole que las alucinaciones visuales desaparecer&#225;n con el tiempo<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La cirug&#237;a ocular&#44; cuando es posible&#44; mejora la sintomatolog&#237;a&#59; los anticomiciales son &#250;tiles en alg&#250;n caso<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; mientras que los neurol&#233;pticos han demostrado poco beneficio<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome de Charles Bonnet ha sido descrito como un cuadro caracterizado por seudoalucinaciones visuales complejas en ausencia de enfermedades org&#225;nicas cerebrales&#44; asociado a privaci&#243;n visual&#44; con un claro estado de conciencia y con introspecci&#243;n conservada<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; Toma su nombre del m&#233;dico que lo describi&#243; en 1760 en su abuelo de 89 a&#241;os&#44; que empez&#243; a ver im&#225;genes de personas y carruajes en movimiento 10 a&#241;os despu&#233;s de ser intervenido de cataratas y en ausencia de psicopatolog&#237;a&#46; Esta definici&#243;n no ha sido claramente consensuada&#59; se han propuesto criterios diagn&#243;sticos que no han tenido aceptaci&#243;n universal<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; y posteriormente se ha ampliado a cualquier presentaci&#243;n de alucinaciones visuales en ancianos&#44; por lo que algunos autores consideran que ha perdido utilidad cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Si nos ce&#241;imos a la definici&#243;n previamente expuesta&#44; hoy conocemos que es una entidad m&#225;s frecuente de lo que se pensaba&#46; Su prevalencia aumenta con la edad&#59; Teunisse et al<span class="elsevierStyleSup">34</span> demostraron recientemente que en ancianos con d&#233;ficit visual pod&#237;a alcanzar el 11&#37;&#46; Probablemente su detecci&#243;n es escasa porque muchos pacientes no informan de ello por temor a ser tomados por &#171;locos&#187;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;35</span>&#46; Predomina en el sexo femenino<span class="elsevierStyleSup">36</span> y se ha asociado a m&#250;ltiples factores predisponentes como la edad avanzada&#44; enfermedades oculares&#44; aislamiento social&#44; viudedad&#44; alteraciones cerebrales y somnolencia<span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span>&#46; Se ha relacionado con personas con una gran capacidad de observaci&#243;n&#44; misticismo o simbolismo&#44; por lo que se ha descrito una alta incidencia en fil&#243;sofos o profesores universitarios<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Es m&#225;s frecuente cuando existe una disminuci&#243;n bilateral de la agudeza visual<span class="elsevierStyleSup">28&#44;34</span> y tiende a desaparecer cuando progresa a ceguera&#46; Su causa y fisiopatolog&#237;a son desconocidas&#44; pero existen dos teor&#237;as que intentan explicarlo&#46; Por un lado&#44; la teor&#237;a psicol&#243;gica&#44; que esgrime que las seudoalucinaciones son s&#237;ntesis psicol&#243;gicas altamente complejas&#44; de modo que cuanto m&#225;s culta sea la persona&#44; las visiones son m&#225;s ricas en contenido y m&#225;s placenteras&#46; Las apariciones son m&#225;s raras cuando la mente est&#225; ocupada en otros asuntos<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Por otra parte&#44; la teor&#237;a neurol&#243;gica defiende que&#44; al disminuir el est&#237;mulo sensorial aferente&#44; la actividad end&#243;gena del sistema visual se liberar&#237;a provocando las alucinaciones visuales&#44; de modo similar al s&#237;ndrome del miembro fantasma&#46; En un estudio reciente se observ&#243; que los pacientes con s&#237;ndrome de Charles Bonnet presentaban cambios neuropsicol&#243;gicos semejantes a los de etapas tempranas de la demencia<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Aquellos pacientes a los que faltaba introspecci&#243;n sobre la irrealidad de las alucinaciones presentaron mayor deterioro cognitivo&#46; Algunos autores llegan a considerar al s&#237;ndrome como un primer s&#237;ntoma de demencia<span class="elsevierStyleSup">30&#44;38&#44;39</span>&#46; El tratamiento m&#225;s eficaz es la cirug&#237;a de la enfermedad ocular acompa&#241;ante&#44; con mejor&#237;a posquir&#250;rgica&#44; aunque despu&#233;s puede reaparecer el fen&#243;meno<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Mejora asimismo con la disminuci&#243;n del aislamiento y con la progresi&#243;n de la ceguera&#46; Las alucinaciones visuales no responden generalmente a los neurol&#233;pticos&#44; y se han empleado otros muchos f&#225;rmacos &#40;trazodona&#44; tiapride&#44; clometiazol&#44; carbamacepina&#44; valproato&#41; sin &#233;xito<span class="elsevierStyleSup">3&#44;40&#44;41</span>&#59; de todos modos no debe tratarse con medicamentos si las visiones son placenteras o no incapacitan al enfermo&#46; La estimulaci&#243;n sensorial y psicosocial mediante terapia ocupacional mejora la sintomatolog&#237;a&#44; aunque lo que m&#225;s tranquiliza al enfermo es reafirmarle en que sus alucinaciones no implican que padezca una enfermedad mental<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen m&#250;ltiples f&#225;rmacos o drogas que pueden provocar alucinaciones visuales &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;42&#44;43</span>&#46; Inicialmente son im&#225;genes sin forma&#44; como figuras abstractas o destellos de luz&#44; pero ocasionalmente evolucionan a formas complejas como gente o escenas con colores v&#237;vidos&#46; Se ven con m&#225;s frecuencia con los ojos cerrados o en lugares oscuros&#44; a diferencia de las del s&#237;ndrome de Charles Bonnet&#46; Algunas se asocian a alucinaciones en otros sentidos&#44; como la formicaci&#243;n&#44; alucinaciones t&#225;ctiles en las que se arrastran insectos por la piel&#44; propia de la intoxicaci&#243;n por coca&#237;na&#46; Estos cuadros suelen resolverse con la retirada de la droga o el f&#225;rmaco&#46; Un cuadro caracter&#237;stico es el <span class="elsevierStyleItalic">delirium tremens</span>&#44; que aparece al segundo o tercer d&#237;a de abstinencia de alcohol&#44; en el que aparecen peque&#241;os animales como ratones u objetos m&#243;viles que provocan temor en el sujeto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n09-13027359tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> es una de las causas m&#225;s frecuentes de alucinaciones en el anciano<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Primero suelen aparecer como pesadillas v&#237;vidas e ilusiones&#44; y m&#225;s tarde como alucinaciones francas&#46; Son caracter&#237;sticas las im&#225;genes de animales &#40;serpientes&#44; ratones&#41; as&#237; como la carfolog&#237;a&#44; que consiste en intentar coger objetos imaginarios en el aire o en la ropa de la cama&#46; El tratamiento de la enfermedad puede resolver por s&#237; solo el fen&#243;meno alucinatorio<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las enfermedades psiqui&#225;tricas son m&#225;s frecuentes las alucinaciones auditivas que las visuales&#44; aunque &#233;stas tambi&#233;n se presentan&#46; Suelen aparecer en el seno de un sentimiento afectivo intenso o de una preocupaci&#243;n delirante&#46; Las alucinaciones visuales son excepcionales en la esquizofrenia de comienzo prematuro &#40;antes de los 45 a&#241;os&#41; que persiste en la vejez&#59; en cambio&#44; en la esquizofrenia de comienzo tard&#237;o &#40;despu&#233;s de los 45 a&#241;os&#41; s&#237; son frecuentes las alucinaciones visuales&#44; cenest&#233;sicas u olfatorias&#44; asociadas a ideas delirantes persecutorias&#46; Son m&#225;s prevalentes cuanto m&#225;s tard&#237;a sea la esquizofrenia en el tiempo&#44; ya que en cambio&#44; en los casos m&#225;s tempranos de esquizofrenia tard&#237;a &#40;posmenop&#225;usicos&#41;&#44; predominan los s&#237;ntomas negativos sobre los positivos<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Este cuadro es m&#225;s prevalente en el sexo femenino<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#44; sobre personalidades prem&#243;rbidas paranoides o esquizoides&#44; y es caracter&#237;stico que los que lo padecen respondan a dosis menores de neurol&#233;pticos que los esquizofr&#233;nicos ancianos de comienzo prematuro<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#46; Las alucinaciones visuales consisten en personas&#44; animales o acontecimientos que suceden frente al paciente&#44; y no cambian con los ojos abiertos o cerrados&#46; Los pacientes conservan una funci&#243;n cognitiva inalterada&#44; y la enfermedad sigue un curso cr&#243;nico con recurrencias semejante al de la esquizofrenia de comienzo prematuro&#46; La depresi&#243;n delirante&#44; frecuente en ancianos depresivos hospitalizados<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; en los que aparecen alucinaciones visuales relacionadas con ideas delirantes de ruina&#44; culpa o hipocondr&#237;a&#44; presenta un pron&#243;stico peor que la depresi&#243;n no delirante&#44; con el doble de tasa de reca&#237;das&#44; y mayor tasa de reingresos y de mortalidad que esta &#250;ltima<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; El tratamiento con antidepresivos puede aumentar los s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; por lo que es recomendable combinarlos con neurol&#233;pticos para revertir tanto la depresi&#243;n como la psicosis<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; aunque muchos autores consideran que la terapia electroconvulsiva es el tratamiento de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">53&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n es frecuente encontrar alucinaciones visuales como trastorno de conducta en la demencia&#44; sobre todo en estadios avanzados<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Se presentan entre el 13 y el 28&#37; de los pacientes con enfermedad de Alzheimer<span class="elsevierStyleSup">55-57</span>&#44; en las fases graves de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; y orientan hacia un peor pron&#243;stico vital y una r&#225;pida progresi&#243;n del deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">56&#44;59</span>&#46; Un rasgo psic&#243;tico caracter&#237;stico del anciano demente es el delirio dermatozoico de Ekbon&#44; que consiste en la sensaci&#243;n de tener par&#225;sitos que corren bajo la piel&#44; y que se muestra muy resistente al tratamiento<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Un estudio reciente se&#241;al&#243; como predictores de alucinaciones visuales en la enfermedad de Alzheimer la presencia de marcha parkinsoniana&#44; bradifrenia y deterioro exagerado de las funciones cognitivas en general y de la memoria sem&#225;ntica en particular<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Podr&#237;an ser m&#225;s graves y persistentes si existe deterioro visual&#44; con lo que su correcci&#243;n &#40;gafas&#44; cirug&#237;a&#41; podr&#237;an aminorar las alucinaciones visuales<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; La demencia con cuerpos de Lewy presenta con mayor frecuencia s&#237;ntomas cognitivos y conductuales relacionados con alteraciones visuales&#44; entre las que destacan las alucinaciones visuales&#44; que son significativamente m&#225;s persistentes que en la enfermedad de Alzheimer<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; En estudios de neuroimagen se ha visto que existe afectaci&#243;n de la corteza visual occipital<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Perry<span class="elsevierStyleSup">62</span> encontr&#243; en 12 pacientes con demencia con cuerpos de Lewy niveles menores de actividad de la colinoacetiltransferasa que en sujetos normales&#44; y niveles de un 50 a un 55&#37; menores en aquellos que presentaban alucinaciones visuales<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; lo cual podr&#237;a ser de inter&#233;s para seleccionar candidatos a terapia colin&#233;rgica&#46; Aarsland et al<span class="elsevierStyleSup">63</span> apreciaron que la presentaci&#243;n de las alucinaciones visuales es similar tanto en la demencia con cuerpos de Lewy como en la enfermedad de Parkinson con o sin demencia&#44; lo que les lleva a pensar que en ambos procesos las alucinaciones visuales se asocian con cuerpos de Lewy corticales o con d&#233;ficit colin&#233;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conocer todas las diferentes manifestaciones que presentan las alucinaciones visuales en el anciano nos permite en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria establecer el diagn&#243;stico diferencial entre ellas&#46; La historia cl&#237;nica puede descubrir antecedentes de uso de f&#225;rmacos o drogas potencialmente causantes del cuadro&#44; as&#237; como caracter&#237;sticas de las alucinaciones visuales que nos orienten hacia un diagn&#243;stico u otro&#46; Si las alucinaciones visuales son percibidas como reales por el paciente&#44; suelen ser alucinaciones complejas&#44; que pueden estar asociadas a otros rasgos psic&#243;ticos y con alucinaciones en otras modalidades sensoriales&#46; Aqu&#237; podemos incluir las alucinaciones visuales que acompa&#241;an a las enfermedades psiqui&#225;tricas&#44; las demencias&#44; la enfermedad de Parkinson y los cuadros confusionales&#46; Las alucinaciones visuales reconocidas como irreales por el anciano &#40;seudoalucinaciones&#41; podemos dividirlas en las puramente visuales y en las que engloban otras modalidades sensoriales&#46; Los cuadros que presentan alucinaciones exclusivamente visuales son las enfermedades oculares con disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; en las que las alucinaciones visuales ocupan todo el campo de visi&#243;n y desaparecen al cerrar los ojos o con total oscuridad&#44; o bien las hemianopsias&#44; en las que las alucinaciones visuales ocurren en la mitad del campo visual y suelen desaparecer con los movimientos sac&#225;dicos de los ojos&#46; Las seudoalucinaciones visuales asociadas a percepciones en otros sentidos las encontramos en las alucinaciones pedunculares o en la epilepsia&#46; Las alucinaciones visuales provocadas por f&#225;rmacos o drogas pueden ser percibidas como reales o irreales seg&#250;n el caso&#46; Una exploraci&#243;n completa&#44; incluyendo la valoraci&#243;n del estado mental&#44; agudeza visual y fondo de ojo&#44; y una exploraci&#243;n neurol&#243;gica exhaustiva que abarque los campos visuales&#44; signos de afectaci&#243;n truncal y signos parkinsonianos&#44; junto con pruebas complementarias que eval&#250;en la existencia de anemia&#44; hipoxemia&#44; alteraci&#243;n metab&#243;lica o infecci&#243;n&#44; pruebas de neuroimagen&#44; electroencefalograma o cribado de f&#225;rmacos o drogas&#44; seg&#250;n el caso&#44; completar&#237;an la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica al problema&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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2014 Marzo 191 6 197
2014 Febrero 156 3 159
2014 Enero 152 4 156
2013 Diciembre 112 9 121
2013 Noviembre 139 11 150
2013 Octubre 110 13 123
2013 Septiembre 91 11 102
2013 Agosto 79 13 92
2013 Julio 51 3 54
2002 Marzo 1256 0 1256
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