Adherencia al tratamiento antirretroviral
Adherence to antiretroviral therapy
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El principal objetivo que se pretende con el TARGA es mantener indefinidamente indetectable la carga viral del VIH, lo cual se correlaciona con una recuperación parcial del recuento de linfocitos CD4 y con un buen pronóstico a largo plazo<span class="elsevierStyleSup"> 2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia del TARGA se halla limitada por dos circunstancias interrelacionadas entre sí: las resistencias del VIH y la falta de adherencia al tratamiento. Con los fármacos existentes en la actualidad la erradicación del VIH no es posible, y con el paso del tiempo el virus desarrolla mutaciones que le confieren resistencia, lo cual comporta el rebrote de la carga viral y la depleción de linfocitos CD4. La falta de adherencia al TARGA disminuye la presión contra el virus y favorece claramente el desarrollo de resistencias y la progresión de la infección<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La adherencia al tratamiento es difícil en todas las enfermedades crónicas<span class="elsevierStyleSup">5</span>, pero este problema es especialmente trascendente en la infección por el VIH. Diversos estudios, algunos de ellos realizados en nuestro medio, recogen tasas alarmantemente bajas de adherencia al TARGA<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Existe bastante desconocimiento sobre las motivaciones de la falta de adherencia<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Según refieren los pacientes, se debe principalmente a circunstancias cotidianas, como el simple olvido de tomar el tratamiento, estar fuera de casa o estar ocupado en otra cosa. No obstante, pueden existir otras muchas causas<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para muchos pacientes, las peculiares características del TARGA suponen una barrera para la adherencia: se trata de combinaciones de al menos tres fármacos que deben tomarse en varias dosis de bastantes pastillas cada día, en ocasiones deben ingerirse con el estómago vacío, otras veces con determinadas comidas, etc. Los efectos secundarios, como náuseas, insomnio, lipodistrofia y otros, son frecuentes y dificultan también la adherencia<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Además, para muchos pacientes, el hecho de tener que tomar los medicamentos significa un constante y desagradable recordatorio de su enfermedad<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La influencia de los factores sociodemográficos es más incierta, y muchas veces los distintos estudios han encontrado resultados dispares<span class="elsevierStyleSup">16</span>. En general parece ser que los varones y los más jóvenes tienden a ser menos adherentes que las mujeres y las personas de más edad. La situación de desempleo también se asocia a la falta de adherencia. Sin embargo el nivel educativo o los ingresos económicos parecen influir menos<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Los adictos a las drogas son claramente menos adherentes que los pacientes con otros factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">18</span>. No obstante, los ex adictos rehabilitados y con situación social estabilizada muestran una adherencia comparable a la de personas que se han contagiado del VIH por otras vías<span class="elsevierStyleSup">9</span>. El alcohol también se asocia a la falta de adherencia<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Diversos estudios han detectado una fuerte correlación entre la depresión y la falta de adherencia, mientras que la influencia de otras enfermedades psíquicas es más dudosa<span class="elsevierStyleSup">19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunas personas ocultan su infección por el VIH, incluso a sus allegados más próximos, lo cual dificulta seriamente la adherencia. La inadecuada información sobre la infección y la eficacia del TARGA y la deficiente relación médico-paciente son otras importantes causas de incumplimiento<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La evaluación de la adherencia es difícil, ya que no existen procedimientos completamente fiables para medirla. Además, ésta puede variar notablemente conforme pasa el tiempo<span class="elsevierStyleSup">21</span>. La simple opinión del médico o la enfermera, incluso cuando se trata de pacientes bien conocidos para ellos, no parece muy útil para conocer la auténtica adherencia<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como los pacientes no suelen reconocer fácilmente que no toman el tratamiento prescrito, el médico tiende a dudar de la veracidad del grado de cumplimiento que el enfermo refiere. Sin embargo, en la práctica clínica cotidiana, es justamente la información que el paciente aporta el mejor recurso para evaluar la adherencia<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Para que los datos que aporta el enfermo sean de la mayor fiabilidad posible, es fundamental indagarle de un modo adecuado. Las preguntas a realizar deben ser concretas y abiertas, y no han de contener juicios de valor, que únicamente servirán para coaccionar al paciente e impedir que exprese la realidad. Un breve comentario preliminar resaltando lo difícil que resulta cumplir cualquier tratamiento prolongado puede ayudar a facilitar que el enfermo reconozca que no toma los medicamentos. Los pacientes tienden a sobrestimar su adherencia, pero cuando reconocen que determinadas dosis no las han tomado, casi siempre es verdad<span class="elsevierStyleSup">17,24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con un adecuado control de la dispensación de tratamientos puede detectarse fácilmente a algunos pacientes no adherentes: es casi seguro que quienes acuden a recoger los medicamentos más tarde de lo programado han dejado de tomar parte del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El recuento de pastillas puede ser de alguna utilidad en determinadas circunstancias, pero en la práctica resulta engorroso y fácilmente manipulable por los pacientes que prefieren ocultar su falta de adherencia<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">También existe la posibilidad de incorporar un microchip a los tapones de los envases de medicamentos, con lo cual pueden registrarse las veces y los horarios en que se destapan los frascos para tomar los fármacos. Este procedimiento es probablemente el más fiable de todos los disponibles<span class="elsevierStyleSup">3,25</span>. Obviamente los pacientes también pueden falsear el resultado de esta medición simplemente desechando las pastillas que extraen<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La determinación de los valores sanguíneos de los fármacos posee también una eficacia limitada, ya que únicamente permite extraer conclusiones sobre las últimas dosis que se han tomado. Otro inconveniente de este procedimiento es la variabilidad que puede haber entre los valores de los distintos pacientes, debida a las diferencias en la absorción y el metabolismo, y a las interacciones entre los distintos medicamentos<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas de resistencias, que se emplean fundamentalmente para escoger el tratamiento en determinados casos, pueden ser de alguna utilidad para evaluar la adherencia. Por ejemplo, en pacientes que están recibiendo TARGA y tienen una carga viral alta, la ausencia de mutaciones en un test genotípico o la sensibilidad del virus a los fármacos en un test fenotípico indican fuertemente falta de cumpli miento<span class="elsevierStyleSup">28,29</span>. No obstante, de modo similar a lo que sucede con los valores sanguíneos de los fármacos, la insuficiente absorción digestiva de los medicamentos puede dar resultados idénticos a los de los pacientes no adherentes.</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que no existe ningún procedimiento fiable para evaluar la adherencia, lo más recomendable en la práctica es emplear simultáneamente varios de los métodos descritos.</p><p class="elsevierStylePara">La alta prevalencia de la falta de cumplimiento, junto con sus negativas consecuencias para el control de la infección por el VIH, subraya la necesidad de desarrollar estrategias para mejorarla todo lo posible<span class="elsevierStyleSup">30</span>. En cada paciente se determinarán los factores que influyen más negativamente, y se tratará de corregirlos.</p><p class="elsevierStylePara">Para muchos pueden ser de utilidad las alarmas o buscapersonas que emitan mensajes recordatorios a las horas de tomar las distintas dosis. La disponibilidad de medicamentos más fáciles de tomar ha mejorado algo en los últimos años, pero el TARGA continúa siendo en la mayoría de los casos un tratamiento complejo y difícil de tomar de modo continuado. Todavía son necesarios fármacos que requieran menos dosis diarias, resulten más fáciles de tomar y posean menos efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El denominado tratamiento directamente observado se ha empleado con notable éxito en la tuberculosis. Sin embargo, en la infección por el VIH es menos aplicable, ya que al ser necesarias al menos dos dosis diarias de medicamentos, y ser tratamientos de duración indefinida, su implantación es complicada en la mayoría de circunstancias. No obstante, en determinados colectivos como, por ejemplo, en pacientes recluidos, este tipo de control del tratamiento se ha revelado muy eficaz<span class="elsevierStyleSup">33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Antes de prescribir el TARGA, el médico debe informar detalladamente de las características y el objetivo del tratamiento. Ocurre con frecuencia que los pacientes, al estar asintomáticos, no comprenden bien la necesidad de tomar indefinidamente los medicamentos. En muchos pacientes pueden hacer falta varias visitas antes de que acepten iniciar el tratamiento. A cada enfermo se le ha de explicar cómo debe almacenar el tratamiento, cómo y cuándo debe tomarlo, cuáles son las principales interacciones y los efectos secundarios de los fármacos que va a tomar, etc. Es muy importante que la modalidad de tratamiento que se escoja no interfiera con las actividades cotidianas. En general, cuanta mayor información posee el paciente sobre la infección por el VIH y su tratamiento, mayor es la adherencia<span class="elsevierStyleSup">34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es conveniente que los pacientes dispongan de la posibilidad de que se les atienda cuanto antes en caso de que sufran efectos secundarios o tengan otros problemas con los tratamientos. Esto permite sustituir los medicamentos que los han causado rápidamente, si es necesario, y por tanto mejorar el cumplimiento.</p><p class="elsevierStylePara">También puede ser útil actuar sobre determinados factores sociosanitarios. A los adictos a las drogas o al alcohol se les puede ofrecer la incorporación a programas de deshabituación. Generalmente se recomienda iniciar el TARGA una vez resueltos los problemas de habituación. No obstante, se ha comprobado que algunos pacientes con dependencia a las drogas son adherentes a los antirretrovirales; por ello, la adicción a las drogas o al alcohol no debe considerarse contraindicación absoluta para instaurar el TARGA<span class="elsevierStyleSup">35</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos con trastornos psiquiátricos, especialmente los que padecen depresión, deben recibir tratamiento para dichos procesos, con lo que se ha demostrado que mejora la adherencia al TARGA. La terapia cognitivoconductual se ha revelado también eficaz en pacientes con serios problemas de falta de adherencia<span class="elsevierStyleSup">36</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Siempre que resulte posible, los pacientes serán controlados por equipos multidisciplinarios que incluyan médicos con experiencia en la infección por el VIH, enfermeras, psicólogos, farmacéuticos y trabajadores sociales familiarizados con la problemática de este tipo de enfermos<span class="elsevierStyleSup">37-39</span>. También es deseable que cada paciente sea atendido regular mente por el mismo personal médico en cada visita, lo cual facilita su confianza y aceptación del plan terapéutico<span class="elsevierStyleSup">40</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los familiares o los amigos de los pacientes y los grupos de apoyo pueden asimismo resultar útiles para favorecer la adherencia al TARGA<span class="elsevierStyleSup">41</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la adherencia al TARGA es fundamental para prevenir el desarrollo de resistencias por parte del VIH, y aunque no existen métodos completamente fiables para evaluar la adherencia, los estudios existentes han puesto de manifiesto una alta tasa de falta de cumplimiento de estos tratamientos. Por ello, en cada paciente debe evaluarse regularmente la adherencia, y tratar de detectar y corregir los factores que la dificultan.</p>" "pdfFichero" => "2v118n10a13028045pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Highly active antiretroviral therapy decreases mortality and morbidity in patients with advanced HIV disease. Ann Intern Med 2001;135:17-26." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Highly active antiretroviral therapy decreases mortality and morbidity in patients with advanced HIV disease." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2017 Octubre | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Septiembre | 18 | 13 | 31 |
| 2017 Agosto | 20 | 8 | 28 |
| 2017 Julio | 14 | 2 | 16 |
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