Resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma
Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Long term results
Juan Figuerasa, Emilio Ramosa, Luis Ibáñeza, Carles Vallsb, Teresa Serranoc, Antonio Rafecasa, Teresa Casanovasd, Juan Fabregata, Xavier Xiold, Jaume Torrasa, Carmen Baliellasd, Eduardo Jaurrietaa, Luis Casaisd
a Servicio de Cirugía General. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
b nstituto de Diagnóstico por la Imagen. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
c Servicio de Anatomía Patológica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
d Servicio de Gastroenterología. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Leído
2601
Vecesse ha leído el artículo
234
Total PDF
2367
Total HTML
Compartir estadísticas
array:18 [ "pii" => "13028557" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-03-30" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2002;118:410-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2603 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 2365 "PDF" => 231 ] ] "itemSiguiente" => array:14 [ "pii" => "13028551" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-03-30" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2002;118:415-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2204 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 2053 "PDF" => 144 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Primeras notificaciones espontáneas de sospechas de reacciones adversas a los nuevos antiinflamatorios selectivos sobre la ciclooxigenasa-2" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "415" "paginaFinal" => "417" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "First spontaneous reports of adverse reactions to the new selective COX-2 non-steroidal anti-inflammatory drugs" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Consuelo Pedrós, Gloria Cereza, Joan-Ramon Laporte" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Consuelo" "apellidos" => "Pedrós" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Gloria" "apellidos" => "Cereza" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Joan-Ramon" "apellidos" => "Laporte" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13028551?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000011800000011/v0_201607121329/13028551/v0_201607121330/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:14 [ "pii" => "13028572" "issn" => "00257753" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2002-03-30" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2002;118:405-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5016 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 4524 "PDF" => 485 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Infección por Helicobacter pylori y dispepsia funcional. Metaanálisis de la eficacia del tratamiento erradicador" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "405" "paginaFinal" => "409" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Helicobacter pylori infection and functional dyspepsia. Meta-analysis of efficacy of eradication therapy" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Javier P Gisbert, Xavier Calvet, Rafael Gabriel, José María Pajares" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Javier P" "apellidos" => "Gisbert" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Xavier" "apellidos" => "Calvet" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "Gabriel" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "María Pajares" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13028572?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000011800000011/v0_201607121329/13028572/v0_201607121329/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "410" "paginaFinal" => "414" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Juan Figueras, Emilio Ramos, Luis Ibáñez, Carles Valls, Teresa Serrano, Antonio Rafecas, Teresa Casanovas, Juan Fabregat, Xavier Xiol, Jaume Torras, Carmen Baliellas, Eduardo Jaurrieta, Luis Casais" "autores" => array:13 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Figueras" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Emilio" "apellidos" => "Ramos" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Ibáñez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Carles" "apellidos" => "Valls" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Serrano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Rafecas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Casanovas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "affd" ] ] ] 7 => array:3 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Fabregat" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 8 => array:3 [ "nombre" => "Xavier" "apellidos" => "Xiol" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "affd" ] ] ] 9 => array:3 [ "nombre" => "Jaume" "apellidos" => "Torras" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 10 => array:3 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Baliellas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "affd" ] ] ] 11 => array:3 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Jaurrieta" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 12 => array:3 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Casais" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "affd" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cirugía General. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "nstituto de Diagnóstico por la Imagen. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Anatomía Patológica. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "affc" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Gastroenterología. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "affd" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Long term results" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El hepatocarcinoma es un tumor frecuente en el conjunto de la población mundial, aunque su incidencia presenta una gran variación geográfica. La etiología más habitual es la relacionada con la infección por los virus B y C de la hepatitis. En las últimas décadas se ha observado un incremento del número de hepatocarcinomas que se diagnostican anualmente, lo cual es probablemente consecuencia de un mejor conocimiento de la infección por el virus C<span class="elsevierStyleSup">1,2</span> y de la disponibilidad de mejores técnicas de imagen. Es posible que parte de este aumento de incidencia se explique también por la búsqueda intencionada de estos tumores mediante programas de detección basados en la ecografía y la determinación de alfafetoproteína, lo cual ha permitido diagnosticar con más frecuencia tumores de pequeño tamaño y susceptibles, por tanto, de un tratamiento potencialmente curativo, es decir, el trasplante y la resección hepáticos<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Son muchos los trabajos publicados que tratan de demostrar la superioridad de una u otra técnica quirúrgica en cuanto a supervivencia de los pacientes, pero desgraciadamente ninguno de ellos tiene un diseño que permita responder con seguridad al interrogante planteado<span class="elsevierStyleSup">6-11</span>. En nuestro grupo, al inicio del programa de trasplantes decidimos indicar esta intervención como tratamiento inicial en pacientes con hepatocarcinomas pequeños en hígado cirrótico, en ausencia de enfermedad tumoral extrahepática y siempre que no existieran contraindicaciones<span class="elsevierStyleSup">12</span>. La resección se reservó para aquellos pacientes a quienes se habían diagnosti cado tumores únicos, en situación periférica, con buena función hepática y que presentaban alguna contraindicación pa ra el trasplante<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de esta revisión de nuestra experiencia es comparar los resultados que se puede obtener a largo plazo con estas técnicas quirúrgicas en cuanto a supervivencia y recidiva tumoral. Obviamente, este estudio presenta limitaciones como consecuencia de la selección previa de los pacientes, lo que origina diferencias significativas en algunas variables concretas. Sin embargo, a nuestro entender puede contribuir a poner de manifiesto las limitaciones e inconvenientes específicos de la resección y el trasplante hepáticos en el tratamiento del hepatocarcinoma.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre enero de 1990 y diciembre de 2000 se realizaron en nuestro centro 121 trasplantes hepáticos (grupo I) y 52 hepatectomías (grupo II) como tratamiento de un hepatocarcinoma sobre cirrosis hepática. No se incluye en el grupo de trasplante a 15 pacientes con hepatocarcinoma incidental cuyo diagnóstico se hizo postoperatoriamente mediante el estudio histológico. Esta decisión se basa en que estos pacientes tienen un mejor pronóstico dado que se encuentran habitualmente en un estadio más temprano.</p><p class="elsevierStylePara">En ese mismo período 5 pacientes fueron excluidos de la lista de espera de trasplante por progresión de la enfermedad tumoral. Todos ellos presentaban contraindicaciones para la resección. En la mayor parte de los casos la causa de la cirrosis fue una infección por el virus de la hepatitis C o de la hepatitis B. Las características de ambos grupos de pacientes se especifican en la tabla 1. Resumiendo, los pacientes del grupo I eran más jóvenes, presentaban una mayor alteración de la función hepática determinada por la clasificación de Child-Pough y un grado más avanzado de la clasificación de Okuda que los del grupo II. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la distribución por sexos, infección por virus B o C, o valores de alfafetoproteína.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n11-13028557tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de hepatocarcinoma se llevó a cabo mediante estudio histológico, demostración de una elevación de alfafetoproteína superior a 400 ng/ml (10 pacientes), o mediante tomografía computarizada (TC) helicoidal con triple fase. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) se efectuaba inicialmente de forma sistemática, excepto en aquellos casos en los que existía una contraindicación clara a causa de alteraciones de la hemostasia o importantes dificultades técnicas, relacionadas con la situación del tumor. En los últimos años la disponibilidad de la TC helicoidal y un aumento de la experiencia han originado una disminución del porcentaje de indicaciones de la punción diagnóstica. Debe comentarse que en muchos pacientes la punción había sido realizada previamente en otro centro, antes de ser remitidos a nuestro hospital. Cuando existía duda en el diagnóstico a pesar de disponer de una TC helicoidal y era imposible efectuar una PAAF, se repetía la exploración radiológica a los tres meses y, ante el crecimiento de la lesión se indicaba la intervención quirúrgica.</p><p class="elsevierStylePara">En el 77% de los pacientes, (n = 93) del grupo I y en el 67% (n = 35) del grupo II se llevó a cabo preoperatoriamente una quimioembolización utilizando doxirubicina, lipiodol y partículas de esponja de gelatina como método de estadificación y como potencial tratamiento neoadyuvante durante el período de espera en lista de trasplante. Se realizó una TC abdominal a los 7 y 30 días del procedimiento a fin de establecer el estadio TNM radiológico preoperatorio<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Los pacientes con mala función hepática preoperatoria o dificultades técnicas en la cateterización arterial no fueron sometidos a quimioembolización. El tiempo medio (DE) desde la quimioembolización hasta la resección en los pacientes del grupo II fue de 2,9 (1,7) meses. Este período es necesario para realizar la TC al cabo de un mes y en algunos casos para permitir la recuperación de la función hepática.</p><p class="elsevierStylePara">De los 121 pacientes trasplantados dos habían sido tratados antes mediante resección y posteriormente, ante la recidiva de la enfermedad y la desaparición de la contraindicación que presentaban para el trasplante (alcoholismo), se llevó a cabo esta última intervención. En otros dos pacientes tratados también mediante una hepatectomía se diagnosticó una recidiva tumoral resecable durante el seguimiento, por lo que se realizó una nueva hepatectomía. Preoperatoriamente se descartó la presencia de enfermedad extrahepática o afección ganglionar mediante TC abdominal y torácica.</p><p class="elsevierStylePara">El trasplante se indicó como tratamiento cuando existía un nódulo solitario de hasta 5 cm de diámetro o hasta tres nódulos, ninguno mayor de 3 cm. La invasión vascular macroscópica se consideró una contraindicación, pero no la bilobularidad. El tiempo medio en lista de espera de los pacientes del grupo I fue de 3,06 (2,66) meses. Al inicio del trasplante se practicó un meticuloso examen de la cavidad peritoneal y del hilio hepático para confirmar la ausencia de la enfermedad extrahepática. La resección se indicó como tratamiento de los pacientes que presentaban un único nódulo de hasta 5 cm de diámetro, sin enfermedad extrahepática ni invasión vascular macroscópica, con buena función hepática. Durante la intervención se llevó a cabo una segmentectomía guiada mediante ecografía, o resecciones limitadas en caso de encontrar más de un nódulo.</p><p class="elsevierStylePara">No se indicó tratamiento quimioterápico después de la cirugía, pero sí se realizaron controles cada 6 meses con ecografía o TC y determinación de alfafetoproteína.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inmunodepresor se basó, en todos los pacientes trasplantados, en el empleo de globulinas antitimocíticas, asociadas a corticoides en los primeros días postrasplante. Los fármacos anticalcineurínicos (ciclosporina microemulsionada o tacrolimus) se introdujeron cuando se demostró una función renal correcta. En el seguimiento postoperatorio los corticoides se retiraron al tercer mes y se mantuvieron valores bajos de ciclosporina (> 100 ng/ml) o de tacrolimus (alrededor de 5 ng/ml).</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que el tiempo en lista de espera ha ido aumentando en los últimos 10 años (fig. 1), los pacientes del grupo I se dividieron en dos subgrupos: IA, formado por los intervenidos desde 1990 a 1995 (45 pacientes), y IB, en el que se incluyó a los pacientes intervenidos desde 1996 hasta diciembre de 2000 (76 pacientes). El tiempo medio en lista de espera para los pacientes del subgrupo IA fue de 1,74 (0,90) meses y para el subgrupo IB de 3,84 meses (3,03). En el primero de estos subgrupos, ningún paciente superó los 4 meses en lista de espera, mientras que en el subgrupo IB 4 pacientes esperaron el trasplante durante 12 meses o más; todos ellos pertenecían el grupo sanguíneo 0 y fueron trasplantados durante el año 2000.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n11-13028557tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Evolución del tiempo en lista de espera expresado mediante un diagrama de cajas.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para realizar el estudio estadístico se empleó el programa SPSS versión 7.5. Los resultados de las variables continuas se presentan en forma de media (desviación estándar [DE]). Las comparaciones entre grupos de las variables cualitativas se realizaron utilizando la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> o exacta de Fisher cuando fue necesario. Para las comparaciones de las variables continuas se empleó la prueba de la t de Student. El cálculo de la supervivencia se efectuó mediante el método de Kaplan-Meier y para las comparaciones entre grupos se aplicó la prueba de rangos logarítmicos. Finalmente, para la determinación de los factores de riesgo de recidiva se empleó el método de los riesgos proporcionales de Cox.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio histológico de las piezas de resección quirúrgica (tabla 2) se apreció un estadio tumoral más avanzado entre los enfermos del grupo I, con una mayor incidencia de bilobularidad (19 frente al 4%; p = 0,015), un mayor número de nódulos (1,9 [2] frente a 1,2 [0,6]; p = 0,001) y un estadio más avanzado en la clasificación pTNM (p = 0,049), aunque los pacientes del grupo II presentaban tumores de mayor tamaño (3 [1,5] frente a 4,2 [3,2]; p = 0,006).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n11-13028557tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No se observó ningún caso de insuficiencia hepática después de la quimioembolización.</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio en lista de espera fue significativamente superior en los pacientes del subgrupo IB respecto a los del subgrupo IA (p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad operatoria fue, respectivamente para los grupos I y II, del 4 y del 2% (p = 0,66). Once pacientes (9%) del grupo I requirieron un retrasplante urgente o electivo por causas no relacionadas con el tumor. Al cierre del período de estudio, el tiempo de seguimiento fue algo más elevado para el grupo de trasplante (35,7 [32,5] frente a 28,8 [27,9] meses). Los valores de supervivencia actuarial a los 5 y a los 10 años fueron, respectivamente, del 68 y el 42% para el grupo I, y del 63 y el 45% para el grupo II (p = 0,23) (fig. 2). No encontramos diferencias significativas en cuanto a la supervivencia actuarial a los 5 años entre los subgrupos IA y IB (66 frente al 67%; p = 0,98).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n11-13028557tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Supervivencia calculada por el método de Kaplan-Meier. THO: trasplante hepático ortotópico.</span></p><p class="elsevierStylePara">La supervivencia libre de enfermedad a los 10 años fue significativamente superior en el grupo I (42%) frente al 29% en el grupo II (p = 0,032) (fig. 3) y, como era de esperar, con la recidiva tumoral se produjo el resultado inverso, siendo del 10,6% para el grupo I y del 65,5% para el grupo II (p < 0,0001) (fig. 4). Se diagnosticó recidiva tumoral en 9 pacientes del primer grupo (7,4%) una media de 13,5 (9) meses después del trasplante; de éstos fallecieron 8 por esta causa. En el grupo II, 18 enfermos presentaron reaparición del tumor (34,6%) (p < 0,001) una media de 20 (19) meses después de la intervención, y sólo habían fallecido 9 al final del período de seguimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n11-13028557tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Supervivencia libre de enfermedad calculada por el método de Kaplan-Meier. THO: trasplante hepático ortotópico.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v118n11-13028557tab06.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 4. Evolución de la incidencia de recidiva tumoral. THO: trasplante hepático ortotópico.</span></p><p class="elsevierStylePara">La reinfección por el virus C es la regla después del trasplante, pero en nuestra serie sólo 12 (10%) pacientes han desarrollado una cirrosis hepática y de éstos fallecieron 7 durante el período de seguimiento. Otros 44 presentan en la actualidad una hepatitis crónica activa. Otras causas de mortalidad fueron, en el grupo I: rechazo crónico (n = 5), causa neurológica (n = 4), infección bacteriana (n = 7) y otras como tumores <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> y mortalidad operatoria (n = 5), y en el grupo II: insuficiencia hepática (n = 6) y otras, incluida mortalidad operatoria (n = 3). En el momento de cerrar el estudio 85 pacientes estaban vivos en el grupo de trasplantados, sólo uno de ellos con recidiva, mientras que en el grupo de resección sobrevivían 37 pacientes, de los cuales 9 padecían una recidiva tumoral no tratable quirúrgicamente.</p><p class="elsevierStylePara">En el análisis de la regresión de Cox, los factores que influyeron significativamente en la aparición de recidiva en los enfermos del grupo I fueron la presencia de invasión macroscópica o microscópica, un valor de alfafetoproteína superior a 300 ng/ml y el estadio pT4. En el estudio multivariante resultaron significativos la invasión vascular microscópica (riesgo relativo [RR] = 12,12; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,02-75,52) y un valor de alfafetoproteína superior a 300 ng/ml (RR = 7,12; IC del 95%, 1,08-47,02) (tabla 3). En cuanto a los enfermos resecados, en el análisis univariante resultaron significativas las variables invasión vascular microscópica y el estadio pT3-4. En el análisis multivariante sólo resultó predictivo de recidiva el estadio pT3-4 que incluye a los dos tipos de invasión vascular (RR = 3,86; IC del 95%, 1,06-14,03) (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n11-13028557tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n11-13028557tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes cirróticos con hepatocarcinoma que pueden ser sometidos a cirugía, sea trasplante o resección, son minoría. La mayoría son candidatos a técnicas de destrucción tumoral percutánea o a tratamiento sintomático<span class="elsevierStyleSup">16</span>. De los que pueden ser intervenidos, algunos sólo pueden ser resecados a causa de su edad o riesgo quirúrgico, mientras que otros únicamente pueden recibir un trasplante debido a su pobre función hepática o al número de tumores. Sin embargo, existe un pequeño grupo de enfermos en los que puede optarse por cualquiera de los dos tratamientos. La actitud a adoptar en este grupo de pacientes ha dado lugar a una controversia que se ha mantenido en la última década y para la que todavía no hay respuesta, ya que no existen estudios aleatorizados<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En resumen, se puede diferenciar dos posibles algoritmos de decisión. En el primero de ellos, ante un paciente con hepatocarcinoma la primera indicación es la resección, si ésta es posible; y si no lo es se indica el trasplante, en caso de no existir contraindicaciones. Cuando en un paciente resecado se aprecian signos de mal pronóstico o se produce recidiva, puede indicarse entonces el trasplante. Una de las ventajas de este planteamiento sería el «ahorro» de injertos. En la actualidad existe poca experiencia en el rescate de pacientes con trasplante después de la resección. En el otro algoritmo la primera técnica quirúrgica a indicar es el trasplante si no hay contraindicaciones y, si las hay, se valora la posibilidad de resección hepática.</p><p class="elsevierStylePara">Al revisar la bibliografía es posible encontrar resultados que favorecen una u otra intervención. Sin embargo, algunos de los trabajos más recientes demuestran que realizando resecciones solamente en los pacientes con buena función hepática, sin hipertensión portal y con tumores de menos de 5 cm de diámetro, es posible obtener mejores resultados que en los pacientes trasplantados, especialmente si se realiza un estudio estadístico por intención de tratamiento y más aún si se analizan sólo los últimos años, en los cuales se ha producido un alargamiento de las listas de espera<span class="elsevierStyleSup">18</span>. En este sentido el estudio de Majno et al<span class="elsevierStyleSup">19</span>, basado en un modelo matemático, concluye que el trasplante es coste-efectivo si el tiempo en lista de espera se encuentra entre 6 y 12 meses, mientras que el procedimiento de resección seguida de trasplante es más eficiente si la lista de espera supera los 18 meses. En nuestra experiencia los resultados de supervivencia a los 10 años han sido similares con ambas técnicas quirúrgicas, pero hay que insistir en que de los 61 pacientes clasificados como grado A de la clasificación de Child-Pough, la mayoría presentaba contraindicaciones para la resección, como son la presencia de más de un nódulo, una situación central del mismo, trombocitopenia o hipertensión portal. En una valoración retrospectiva, en sólo 20 casos podría haberse considerado la posibilidad de resección. Por otra parte, es importante resaltar que la supervivencia de los pacientes trasplantados por hepatocarcinoma desde 1996 hasta diciembre de 2000 no es significativamente diferente de la de quienes recibieron un trasplante entre 1990 y 1995. Esto es así a pesar del aumento significativo del tiempo en lista de espera, que ha llegado a ser en el último año de 12 meses o más en pacientes del grupo sanguíneo 0. El uso sistemático de la quimioembolización, que además de su utilidad en la estadificación<span class="elsevierStyleSup">15</span> puede retrasar la evolución tumoral<span class="elsevierStyleSup">20</span>, puede ser una posible explicación a esta observación, aunque en nuestra experiencia la quimioembolización no se ha asociado a un menor riesgo de recidiva (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara">La baja incidencia de recidiva tumoral después del trasplante puede atribuirse a una buena estadificación y a la aplicación de los criterios de selección antes mencionados. Sin embargo, cuando se presenta, evoluciona con rapidez, posiblemente a causa del tratamiento inmunodepresor, y provoca el fallecimiento de todos los pacientes en los primeros dos años desde el diagnóstico. En nuestra serie, un valor elevado de alfafetoproteína (> 300 ng/ml) y la presencia de invasión vascular macroscópica o microscópica se han asociado a un aumento del riesgo de recidiva tumoral. El primer tipo de invasión que puede ser habitualmente identificado en el estudio preoperatorio de extensión y el valor de alfafetoproteína son, por tanto, datos útiles en la selección preoperatoria. Por el contrario, la invasión vascular microscópica no puede ser detectada preoperatoriamente. La invasión macroscópica pierde la significación estadística en el estudio multivariante, probablemente por el escaso número de casos afectados.</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo de nuestra experiencia en esta última década hemos observado otras causas de mortalidad que limitan las posibilidades de supervivencia después del trasplante, como son la reinfección por el virus C de la hepatitis o la aparición de tumores <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>. El tratamiento con interferón y ribavirina y las modificaciones en la inmunodepresión, respectivamente, podrían minimizar estas causas de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los pacientes resecados la recidiva alcanza una incidencia del 65,5% a los 72 meses y representa el 50% de las causas de mortalidad. Sin embargo, en este grupo la recidiva tumoral permite supervivencias más prolongadas que entre los pacientes trasplantados. Por este motivo, aunque no hay diferencias significativas en cuanto a supervivencia, la supervivencia libre de enfermedad sí es significativamente mejor en el grupo de trasplante. Al igual que en el grupo I, la invasión vascular macro o microscópica y un estadio pTNM avanzado son los factores predictivos significativos de recidiva tumoral y, por tanto, este dato no nos permite mejorar los criterios de selección preoperatoria. Dado el comportamiento relativamente más benigno de la recidiva respecto al trasplante, es recomendable un seguimiento a largo plazo, ante la posibilidad de detectar una recidiva tratable quirúrgicamente, tal como ha sucedido en nuestra serie en 4 casos, dos tratados mediante trasplante y otros dos con una nueva resección<span class="elsevierStyleSup">22</span>. La otra gran causa de mortalidad entre los resecados es la insuficiencia hepática, que se debe a la evolución de la enfermedad de base y, por consiguiente, no puede ser prevenida ni tratada de forma eficaz.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, el trasplante hepático y la resección se complementan en el tratamiento del hepatocarcinoma sobre hígados cirróticos. Con una adecuada selección de enfermos, ambos tratamientos obtienen buenos resultados en cuanto a supervivencia a largo plazo. Sin embargo, es lógico suponer que los buenos resultados del trasplante sólo pueden garantizarse si el tiempo medio en lista de espera no supera ciertos límites, los cuales obviamente no han sido alcanzados en nuestra experiencia. Sólo entre los pacientes con grupo sanguíneo 0 y únicamente en el último año del estudio se observan tiempos en lista de espera que aconsejarían indicar la resección como primera opción terapéutica, siempre que ésta fuera posible.</p>" "pdfFichero" => "2v118n11a13028557pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694096" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hepatocarcinoma" 1 => "Trasplante hepático" 2 => "Cirugía" 3 => "Tumores hepáticos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694097" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hepatocellular carcinoma" 1 => "Liver transplantation" 2 => "Surgery" 3 => "Liver neoplasms" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: El tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma (HCC) sigue siendo un tema controvertido por falta de estudios prospectivos aleatorizados. Pacientes y método: Entre enero de 1990 y diciembre de 2000 se realizaron en nuestro centro 121 trasplantes hepáticos (grupo I) y 52 hepatectomías (grupo II) por HCC. La indicación de una u otra técnica dependió de las características del paciente y del tumor. Resultados: Los pacientes del grupo I presentaron un estadio tumoral más avanzado, con mayor incidencia de bilobularidad (19 frente a un 4%; p = 0,015) y un mayor número de nódulos (1,9 DE [2] frente a 1,2 [0,6]; p = 0,001), pero el tamaño tumoral medio fue inferior (3 cm [1,5] frente a 4,2 cm [3,2]; p = 0,006). La mortalidad operatoria (4 frente a un 2%; p = 0,66), y la supervivencia a los 5 y 10 años (68 y 42% frente a 63 y 45%; p = 0,23) fueron similares para los dos grupos. Sin embargo, la incidencia de recidiva a los 5 y 10 años (10,6 y 10,6% frente a 50 y 65,5%; p < 0,0001) fueron favorables al grupo I. Los factores pronósticos de recidiva en el grupo I fueron la invasión vascular microscópica (riesgo relativo [RR] = 12,12; intervalo de confianza [IC del 95%], 2,02-75,52) y un valor de alfafetoproteína superior a 300 ng/ml (RR = 7,12; IC, 1,08-47,02) y en el grupo II el estadio pT3-4 (RR = 3,86; IC del 95%, 1,06-14,03). El tiempo medio en lista de espera de los pacientes del grupo I fue de 3,06 (2,66) meses y se ha incrementado significativamente en los últimos años, especialmente entre los enfermos del grupo sanguíneo 0, sin que ello se haya asociado a un empeoramiento de la supervivencia (p = 0,98). Conclusiones: Con una buena selección de los pacientes, tanto el trasplante hepático como la hepatectomía obtienen excelentes supervivencias a largo plazo en los pacientes con HCC, aunque el primero permite un mejor control de la enfermedad tumoral. Las causas de mortalidad son diferentes para cada uno de los tratamientos. La prolongación del tiempo en lista de espera de trasplante que se ha producido en los últimos años no ha originado un empeoramiento de los resultados de supervivencia." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: Surgical treatment for hepatocellular carcinoma remains controversial due to a lack of prospective randomized studies. Material and method: Between January 1990 and December 2000, 121 liver transplantations (group 1) and 52 hepatectomies (group 2) were performed for hepatocellular carcinoma. Each surgical treatment was carried out depending on patients' and tumor's characteristics. Results: Patients from group 1 had a more advanced tumoral grade, with higher involvement of two lobes (19 vs 4%; p = 0.015) and higher number of nodules (1.9 DE [2] vs 1.2 [0.6]; p = 0.001); yet the mean tumor size was lower (3 cm [1.5] vs 4.2 [3.2]; p = 0.006). Operative mortality (4% vs 2%; p = 0.66) and 5- and 10-years survival (68% and 42% vs 63% and 45%; p = 0.23) were similar between both groups. Nevertheless, 5- and 10-years recurrence rates (10.6% and 10.6% vs 50% and 65.5%; p < 0.0001) were more favourable in group 1. Prognostic factors of recurrence included microscopic vascular invasion (RR = 12.12; CI, 2.02-75.52) and alpha-fetoprotein levels higher than 300 ng/mL (RR = 7.12; 95% CI, 1.08-47.02) in group 1, and the pT3-4 stage (RR = 3.86; 95% CI, 1.06-14.03) in group 2. Mean time on waiting lists for liver transplantation was 3.06 (2.66) months and it has increased significantly in last years, especially among blood group 0 patients. However, this fact has not been associated with a worsening of survival rates (p = 0.98) Conclusions: After a good patient selection, either liver transplantation or hepatectomy achieve excellent long term survival rates in patients with hepatocellular carcinoma, though the former allows a better control of the tumoral disease. The increase of mean time on waiting lists for liver transplantation during the last years has not led to a worsening of survival results." ] ] "multimedia" => array:16 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n11-13028557tab01.gif" "imagenAlto" => 524 "imagenAncho" => 269 "imagenTamanyo" => 17113 ] ] ] ] ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n11-13028557tab02.gif" "imagenAlto" => 613 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 32768 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución del tiempo en lista de espera expresado mediante un diagrama de cajas." ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n11-13028557tab03.gif" "imagenAlto" => 390 "imagenAncho" => 267 "imagenTamanyo" => 14964 ] ] ] ] ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n11-13028557tab04.gif" "imagenAlto" => 441 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 28742 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Supervivencia calculada por el método de Kaplan-Meier. THO: trasplante hepático ortotópico." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n11-13028557tab05.gif" "imagenAlto" => 469 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 34989 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Supervivencia libre de enfermedad calculada por el método de Kaplan-Meier. THO: trasplante hepático ortotópico." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n11-13028557tab06.gif" "imagenAlto" => 471 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 33232 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de la incidencia de recidiva tumoral. THO: trasplante hepático ortotópico." ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n11-13028557tab07.gif" "imagenAlto" => 254 "imagenAncho" => 543 "imagenTamanyo" => 14912 ] ] ] ] ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v118n11-13028557tab08.gif" "imagenAlto" => 321 "imagenAncho" => 270 "imagenTamanyo" => 13962 ] ] ] ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hepatocellular carcinoma. Hepatology 1998;28:1161-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hepatocellular carcinoma." "idioma" => "ro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Di Bisceglie AM" 1 => "Carithers RL" 2 => "Gores GJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/hep.510280436" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatology" "fecha" => "1998" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "1161" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9755258" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hepatocellular carcinoma. Br J Surg 1998;85:1319-31." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hepatocellular carcinoma." "idioma" => "it" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Akriviadis EA" 1 => "Llovet JM" 2 => "Efremidis SC" 3 => "Shouval D" 4 => "Canelos R" 5 => "Ringe B" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1365-2168.1998.00865.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1998" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "1319" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9782009" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Screening for hepatocellular carcinoma. Hepatology 1998; 27:273-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Screening for hepatocellular carcinoma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Collier J" 1 => "Sherma.n" 2 => "M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/hep.510270140" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatology" "fecha" => "1998" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "273" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9425947" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Early detection of hepatocellular carcinoma increases the chance of treatment: Honh Kong experience. Hepatology 2000;31:330-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Early detection of hepatocellular carcinoma increases the chance of treatment: Honh Kong experience." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Yuen M-F" 1 => "Cheng Ch-C.h" 2 => "Lauder IJ" 3 => "Lam S-K" 4 => "Ooi CG-C.h" 5 => "Lai Ch-L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/hep.510310211" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatology" "fecha" => "2000" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "330" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10655254" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Carcinoma hepatocelular: aspectos clínicos, diagnóstico y supervivencia en 140 casos. Med Clin (Barc) 1993;100:441-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Carcinoma hepatocelular: aspectos clínicos, diagnóstico y supervivencia en 140 casos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Castells L" 1 => "Vargas V" 2 => "Comas P" 3 => "García Sureda D" 4 => "Vidal X" 5 => "Estaban Guardia J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1993" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "441" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Ann Surg 1993;218:145-51." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Bismuth H" 1 => "Chiche L" 2 => "Adam R" 3 => "Castaing D" 4 => "Diamond T" 5 => "Dennison A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1993" "volumen" => "218" "paginaInicial" => "145" "paginaFinal" => "51" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8393649" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Experience of orthotopic liver transplantation and hepatic resection for hepatocellular carcinoma of less than 8 cm in patients with cirrhosis. Br J Surg 1995;82:253-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Experience of orthotopic liver transplantation and hepatic resection for hepatocellular carcinoma of less than 8 cm in patients with cirrhosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Tan KC" 1 => "Rela M" 2 => "Ryder SD" 3 => "Rizzi PM" 4 => "Karani J" 5 => "Portmann B" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Surg" "fecha" => "1995" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "253" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7749704" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Liver resection or transplantation for hepatocellular carcinoma? Retrospective analysis of 215 patients with cirrhosis. J Hepatol 1997;26:1274-80." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Liver resection or transplantation for hepatocellular carcinoma? Retrospective analysis of 215 patients with cirrhosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Michel J" 1 => "Suc B" 2 => "Montpeyroux F" 3 => "Hachemanne S" 4 => "Blanc P" 5 => "Domergue J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Hepatol" "fecha" => "1997" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "1274" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9210614" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Surgical Options for hepatocellular carcinoma: Resection and Transplantation. Liver Transpl Surg 1998;4(Suppl 1):98S-104S." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Surgical Options for hepatocellular carcinoma: Resection and Transplantation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Olthoff KM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Liver Transpl Surg" "fecha" => "1998" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "98S" "paginaFinal" => "104S" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Survival and recurrence after liver transplantation versus liver resection for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1998;227: 424-32." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Survival and recurrence after liver transplantation versus liver resection for hepatocellular carcinoma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Otto G" 1 => "Heuschen U" 2 => "Hofmann WJ" 3 => "Krumm G" 4 => "Hinz U" 5 => "Herfarth C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1998" "volumen" => "227" "paginaInicial" => "424" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9527066" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Should hepatomas be treated with hepatic resection or transplantation. Cancer 1999;86:1151-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Should hepatomas be treated with hepatic resection or transplantation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Yamamoto J" 1 => "Iwatsuki S" 2 => "Kosuge T" 3 => "Dvorchik I" 4 => "Shimada K" 5 => "Marsh JW" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Cancer" "fecha" => "1999" "volumen" => "86" "paginaInicial" => "1151" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10506698" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Análisis de 500 trasplantes hepáticos en el hospital de Bellvitge. Med Clin (Barc) 2000;115:521-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Análisis de 500 trasplantes hepáticos en el hospital de Bellvitge." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Jaurrieta E" 1 => "Casais L" 2 => "Figueras J" 3 => "Ramos E" 4 => "Lama C" 5 => "Rafecas A" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2000" "volumen" => "115" "paginaInicial" => "521" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Resection or transplantation for hepatocellular carcinoma: outcomes based on indicated treatment strategy. J Am Coll Surg 2000;190:580-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Resection or transplantation for hepatocellular carcinoma: outcomes based on indicated treatment strategy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Figueras J" 1 => "Jaurrieta E" 2 => "Valls C" 3 => "Ramos E" 4 => "Serrano T" 5 => "Rafecas A" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Coll Surg" "fecha" => "2000" "volumen" => "190" "paginaInicial" => "580" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10801025" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Estudio clínico en 437 hepatectomías consecutivas. Med Clin (Barc) 2001;117:41-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estudio clínico en 437 hepatectomías consecutivas." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Figueras J" 1 => "Busquets J" 2 => "Ramos E" 3 => "Torras J" 4 => "Ibáñez L" 5 => "Lladó L" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2001" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "41" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hepatocellular carcinoma: Iodized-Oil CT TNM Classification. AJR 1996;167:477-81." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hepatocellular carcinoma: Iodized-Oil CT TNM Classification." "idioma" => "it" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Valls C" 1 => "Figueras J" 2 => "Jaurrieta E" 3 => "Sancho C" 4 => "Domínguez J" 5 => "Benasco C" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2214/ajr.167.2.8686630" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AJR" "fecha" => "1996" "volumen" => "167" "paginaInicial" => "477" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8686630" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Non resectional therapies for hepatocellular carcinoma. Am J Surg 1997;173: 358-65." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Non resectional therapies for hepatocellular carcinoma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Liu Ch-L" 1 => "Fan S-T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0002-9610(96)00384-4" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1997" "volumen" => "173" "paginaInicial" => "358" "paginaFinal" => "65" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9136797" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673607616006" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Dificulties in conducting controlled trials in radical therapies for nonadvanced hepatocellular carcinoma. Hepatology 2000;32:877-80." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dificulties in conducting controlled trials in radical therapies for nonadvanced hepatocellular carcinoma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Hoshida Y" 1 => "Shiratori Y" 2 => "Omata M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/jhep.2000.17917" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatology" "fecha" => "2000" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "877" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11041690" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 1999;30:1434-40." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Llovet JM" 1 => "Fuster J" 2 => "Bruix J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/hep.510300629" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatology" "fecha" => "1999" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "1434" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10573522" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Primary liver resection and salvage transplantation in patients with single, small hepatocellular carcinoma and preserved liver function: An outcome-oriented decision analysis. Hepatology 2000;31:899-906." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Primary liver resection and salvage transplantation in patients with single, small hepatocellular carcinoma and preserved liver function: An outcome-oriented decision analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Majno PE" 1 => "Sarasin F" 2 => "Mentha G" 3 => "Hadengue A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/he.2000.5763" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Hepatology" "fecha" => "2000" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "899" "paginaFinal" => "906" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10733546" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0091674910016441" "estado" => "S300" "issn" => "00916749" ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Influence of preoperative transarterial lipiodol chemoembolization on resection and transplantation for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Ann Surg 1997;226:688-703." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Influence of preoperative transarterial lipiodol chemoembolization on resection and transplantation for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Majno PE" 1 => "Adam R" 2 => "Bismuth H" 3 => "Castaing D" 4 => "Ariche A" 5 => "Krissat J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1997" "volumen" => "226" "paginaInicial" => "688" "paginaFinal" => "703" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9409568" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of progressive hepatitis C recurrence after liver transplantation with combination interferon plus ribavirin. Liver Transpl 2001; 7:181-90." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of progressive hepatitis C recurrence after liver transplantation with combination interferon plus ribavirin." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Gopal DV" 1 => "Rabkin JM" 2 => "Berk BS" 3 => "Corless CL" 4 => "Chou S" 5 => "Olyaei A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/jlts.2001.22447" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Liver Transpl" "fecha" => "2001" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "181" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11244158" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Prognostic factors after repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1998;227:80-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic factors after repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Shimada M" 1 => "Takenaka K" 2 => "Taguchi K" 3 => "Fujiwara Y" 4 => "Gion T" 5 => "Kaiyama K" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1998" "volumen" => "227" "paginaInicial" => "80" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9445114" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0091674908013080" "estado" => "S300" "issn" => "00916749" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000011800000011/v0_201607121329/13028557/v0_201607121329/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "24087" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Original breve" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000011800000011/v0_201607121329/13028557/v0_201607121329/es/2v118n11a13028557pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13028557?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2020 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Octubre | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Septiembre | 13 | 6 | 19 |
| 2017 Agosto | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Julio | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Junio | 9 | 12 | 21 |
| 2017 Mayo | 26 | 3 | 29 |
| 2017 Abril | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Marzo | 22 | 24 | 46 |
| 2017 Febrero | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Enero | 16 | 1 | 17 |
| 2016 Diciembre | 37 | 3 | 40 |
| 2016 Noviembre | 30 | 2 | 32 |
| 2016 Octubre | 33 | 5 | 38 |
| 2016 Septiembre | 31 | 4 | 35 |
| 2016 Agosto | 22 | 3 | 25 |
| 2016 Julio | 19 | 3 | 22 |
| 2016 Junio | 30 | 7 | 37 |
| 2016 Mayo | 20 | 3 | 23 |
| 2016 Abril | 21 | 25 | 46 |
| 2016 Marzo | 30 | 3 | 33 |
| 2016 Febrero | 21 | 9 | 30 |
| 2016 Enero | 19 | 6 | 25 |
| 2015 Diciembre | 19 | 7 | 26 |
| 2015 Noviembre | 27 | 3 | 30 |
| 2015 Octubre | 29 | 7 | 36 |
| 2015 Septiembre | 27 | 2 | 29 |
| 2015 Agosto | 26 | 11 | 37 |
| 2015 Julio | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Junio | 17 | 4 | 21 |
| 2015 Mayo | 15 | 6 | 21 |
| 2015 Abril | 18 | 5 | 23 |
| 2015 Marzo | 32 | 7 | 39 |
| 2015 Febrero | 24 | 2 | 26 |
| 2015 Enero | 39 | 2 | 41 |
| 2014 Diciembre | 72 | 4 | 76 |
| 2014 Noviembre | 34 | 0 | 34 |
| 2014 Octubre | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Septiembre | 21 | 0 | 21 |
| 2014 Agosto | 30 | 5 | 35 |
| 2014 Julio | 47 | 0 | 47 |
| 2014 Junio | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Mayo | 34 | 3 | 37 |
| 2014 Abril | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Marzo | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Febrero | 28 | 4 | 32 |
| 2014 Enero | 33 | 4 | 37 |
| 2013 Diciembre | 23 | 3 | 26 |
| 2013 Noviembre | 29 | 1 | 30 |
| 2013 Octubre | 52 | 2 | 54 |
| 2013 Septiembre | 24 | 4 | 28 |
| 2013 Agosto | 36 | 4 | 40 |
| 2013 Julio | 29 | 0 | 29 |
| 2002 Marzo | 1003 | 0 | 1003 |
Mostrar todo
