Prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en mujeres embarazadas y transmisión vertical de este virus
Prevalence of hepatitis C virus in pregnant women and vertical transmission
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En el ámbito de la pediatría, desde que disponemos en nuestro medio de un programa de vacunación contra el virus de la hepatitis B, la hepatitis C ha llegado a ser la principal causa de hepatitis crónica de etiología infecciosa en la infancia. Se calcula que la tasa de prevalencia de anticuerpos frente al VHC en niños es baja, entre un 0,1-0,4% en el mundo occidental<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Actualmente, debido al control serológico de las unidades de hemoderivados la principal causa de nuevas infecciones por el virus C en pediatría parece ser la transmisión vertical<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Esta forma de transmisión implica que, en el caso de infección crónica, el virus tendrá toda la vida del individuo para producir sus efectos lesivos. La información disponible sobre esta infección en niños es limitada, por lo que el diagnóstico temprano de los niños infectados por esta vía nos permitiría conocer la historia natural de la infección desde su inicio y poder detectar a los niños infectados susceptibles de tratamiento frente al VHC. Actualmente distintos organismos internacionales han publicado recomendaciones sobre el cribado de la infección por el VHC en todos los niños nacidos de madres infectadas<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>; sin embargo, no hay uniformidad de criterio sobre si debemos realizar cribado serológico en todas las gestantes o en aquellas con antecedentes de factores de riesgo de adquirir la infección<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Tampoco existen recomendaciones claras sobre los procedimientos diagnósticos y el abordaje clínico del niño expuesto a la infección por transmisión vertical<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro hospital hasta el año 1998 la determinación de anticuerpos específicos frente al VHC en gestantes sólo se efectuaba en aquellas que presentaban factores de riesgo clásicos: usuarias de drogas por vía parenteral, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y antecedente de transfusión sanguínea.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente estudio son determinar la tasa de seroprevalencia en gestantes llevando a cabo un cribado universal y el porcentaje de pacientes infectadas que presentaban los factores de riesgo clásicos.El segundo objetivo es conocer la tasa de transmisión vertical en nuestro medio diferenciando las tasas de transmisión en hijos de madres coinfectadas o no con el VIH-1 y la evolución de la viremia en los pacientes infectados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron dos poblaciones diferentes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> las gestantes (n = 2.615) controladas en el Hospital Sant Joan de Déu durante 1999, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> los recién nacidos (n = 228) hijos de madres con anticuerpos frente al VHC, nacidos entre enero de 1995 y septiembre de 2000, que fueron remitidos a este hospital para control y seguimiento; 80 de estos niños eran hijos de madres coinfectadas con VIH.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Método</span></p><p class="elsevierStylePara">En la población gestante se determinó en suero la presencia de anticuerpos frente al VHC con un enzimoinmunoanálisis de tercera generación (Axsym HCV 3.0, Abbott<span class="elsevierStyleSup">®</span>). Las mujeres con sueros no reactivos se consideraron no infectadas. Los sueros reactivos se retestaron mediante técnica de inmunoblot recombinante de tercera generación (RIBA 3.0 Chiron). Ante un resultado positivo o indeterminado por RIBA, se cuantificaba la viremia VHC en plasma mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción reversa (RT-PCR) (HCV Monitor, Roche Molecular System<span class="elsevierStyleSup">®</span>). Se consideró positivas a las gestantes con anticuerpos frente al VHC positivos con RIBA y/o PCR positivos.</p><p class="elsevierStylePara">Se rehizo la historia a las gestantes infectadas interrogando sobre factores de riesgo como coinfección por el VIH, antecedentes de transfusión, procedimientos quirúrgicos incluyendo cesárea, endoscopia o cualquier prueba que afectara a la nariz, la boca o el ano; tatuajes, acupuntura o <span class="elsevierStyleItalic">piercing</span>; uso de drogas por vía parenteral o pinchazo accidental con agujas; antecedentes familiares de hepatitis C, y pertenecer a grupos profesionales de riesgo como sanitarios o funcionarios de prisiones.</p><p class="elsevierStylePara">En la población infantil se realizó un seguimiento clinicoanalítico superior a los 10 meses en todos los casos (media: 24 meses) que incluía estudio de anticuerpos frente al VHC en el nacimiento, 12, 18 y 24 meses de edad y determinación de la presencia del ARN VHC (HCV Amplicor, Roche Molecular System<span class="elsevierStyleSup">®</span>) al nacimiento, 3 y 6 meses. Se consideró infectados a los niños que tuvieron persistencia de anticuerpos frente al VHC pasados los 24 meses de edad y/o en los que se detectó ARN VHC en 2 o más muestras separadas. Se consideró no infectados a los que negativizaron los anticuerpos frente al VHC pasados los 18 meses de vida y aquellos en los que no se detectó ARN VHC en los controles realizados.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes infectados se cuantificó la carga viral VHC mediante RT-PCR en muestras sucesivas para conocer la evolución de la viremia en la primoinfección.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Población gestante</span></p><p class="elsevierStylePara">En 37 gestantes (1,4% [intervalo de confianza ­IC­ del 95%, 0,9-1,95%]) de las 2.615 se detectaron anticuerpos frente al VHC confirmados por RIBA y/o PCR (en una gestante considerada infectada el RIBA fue indeterminado, presentando una carga viral de 194.000 UI/ml). En el 86% de las gestantes infectadas se detectó ARN VHC, con una mediana de carga viral de 352.000 UI/ml. El valor de alaninoaminotransferasa en suero (ALT) se encontraba dentro de los límites de la normalidad en todas las pacientes avirémicas y en la mayoría (79,3%) de las virémicas. En 10 mujeres (una coinfectada con el VIH) se identificó como factor de riesgo el antecedente de transfusión sanguínea; en otras 10 (cuatro coinfectadas con el VIH), el uso de drogas por vía parenteral, y en 4 había antecedentes familiares de infección por el VHC sin otro factor de riesgo conocido. En las 13 restantes no se identificó ninguno de los factores de riesgo sobre los que se interrogó.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio en los recién nacidos</span></p><p class="elsevierStylePara">En 15 de los 228 recién nacidos se detectó ARN VHC en dos muestras sucesivas, y se diagnosticó la infección por este método a la edad de 3 meses. En los 15 pacientes los anticuerpos persistieron positivos tras el seguimiento realizado (extremos: 12 meses-6 años). En los 213 restantes no se detectó ARN con un intervalo de negativización de los anticuerpos maternos de entre 9 meses y 2 años. Para el cálculo de la tasa de transmisión vertical se diferenciaron los hijos de madres coinfectadas con el VIH (80 pacientes) de los de madres no coinfectadas (148 pacientes). Del primer grupo se diagnosticó a 9 infectados, tasa de transmisión vertical del 11,25% (IC del 95%, 5,28-20,3%). Ninguno de ellos se coinfectó por el VIH. Del segundo grupo se diagnosticó a 6 niños, lo que implica una tasa de transmisión vertical del 4% (IC del 95%, 1,51-8,61%). La diferencia en las tasas de transmisión fue estadísticamente significativa (p < 0,05).</p><p class="elsevierStylePara">En 11 de los 15 niños se cuantificaron la carga viral y el valor de ALT en el siguiente control tras el diagnóstico, cuando los niños tenían 3 meses de edad (tabla 1). En todos los casos las cargas virales fueron superiores a 750.000 UI/ml. En este primer control, el título de ALT se encontraba dentro de los márgenes de la normalidad (2-37 UI/l) en el 54,5% de los casos, mientras que en el siguiente control se observó elevación de ALT en el 100% de los pacientes. En la evolución posterior se diferenciaron claramente dos patrones tras un seguimiento superior al año en todos los casos; en 7 de los pacientes se observaron viremias persistentemente elevadas, superiores a las 100.000 UI/ml, y elevación de ALT en todos los controles realizados. En los otros cuatro se observó un patrón oscilante de la viremia. Dos de estos últimos 4 pacientes presentaron fases avirémicas (límite de detección del método 600: UI/ml) sin normalización de ALT, con rebrote posterior de la carga viral. Los otros dos se encuentran actualmente avirémicos con concentraciones de ALT en los márgenes de la normalidad tras un seguimiento superior a los dos años (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028574tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestros datos confirman una prevalencia relativamente elevada (1,4%) en la población gestante de nuestro medio, ligeramente superior al 1% encontrado por Salleras et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> en 1994. El análisis de los factores de riesgo en las pacientes infectadas indica que en más del 30% no se pudo detectar ningún factor de riesgo asociado, por lo que un cribado selectivo dirigido a las gestantes consideradas de riesgo no habría identificado a estas pacientes que desconocían su infección. El cribado universal es discutido. Algunos autores postulan que, ante esta prevalencia, la baja tasa de transmisión y la falta de intervenciones eficaces para prevenir la infección no justificarían el cribado en la población general<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En nuestra opinión, el cribado universal es recomendable respecto al selectivo por varios motivos. El primero, ya comentado, por la ausencia de factores de riesgo conocidos en parte de la población infectada. En segundo lugar, porque la determinación de anticuerpos específicos en todas las gestantes permite detectar de una forma sencilla la infección por el VHC en una población de mujeres jóvenes que acceden al sistema de salud y a quienes ya se les ha de realizar una extracción de sangre por otros motivos. Añadir la determinación de anticuerpos frente al VHC, técnica de bajo coste y fácilmente automatizable, al control serológico habitual permite efectuar un diagnóstico temprano en mujeres generalmente asintomáticas y realizar una adecuada prevención secundaria, es decir, reducir el riesgo de hepatopatía crónica grave en las pacientes infectadas. La evaluación médica, las recomendaciones sobre factores que pueden influir en la progresión de la enfermedad, como el consumo de alcohol, y la información sobre cómo prevenir que las personas que estén en contacto se infecten son medidas que se puede adoptar mediante este diagnóstico temprano. Por último, no hemos de olvidar que existe un tratamiento específico para esta infección. Actualmente el tratamiento combinado con interferón y ribavirina ha mostrado su eficacia en un 43% de los pacientes tratados durante un año, y son las mujeres jóvenes la población de mejor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro grupo, coincidiendo con lo descrito en la bibliografía, la mayoría de las gestantes infectadas presentaba títulos de transaminasas normales, incluso aquellas con cargas virales elevadas. Los mecanismos por los que se produce esta normalización de las transaminasas durante el embarazo son desconocidos, pero si tenemos en cuenta que el VHC produce daño hepático por mecanismo citopático directo y/o a través de la respuesta inmune, se podrían involucrar fenómenos de inmunotolerancia (encaminados a evitar el rechazo del embrión) que explicarían la normalización de las transaminasas y las elevadas cargas virales por incremento de la replicación viral<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La tasa de transmisión vertical encontrada tanto en pacientes coinfectadas con el VIH como en las no coinfectadas es similar a las descritas por otros autores<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>, siendo más elevada y estadísticamente significativa la diferencia en las madres coinfectadas por el VIH (p < 0,05). La determinación de ARN por PCR en los primeros meses de vida nos ha permitido establecer un diagnóstico temprano, ya que en todos los casos la presencia de ARN se asoció a persistencia de los anticuerpos, mientras que el aclaramiento de los anticuerpos sólo se produjo en los pacientes con PCR negativa. En estos primeros meses, la detección del ARN VHC puede ser el único marcador de infección, como demuestra el hecho de que en 6 de nuestros pacientes no se observara elevación de ALT hasta el control de los 6 meses. Debido a la posibilidad de aclarar la viremia tras la primoinfección, el estudio por PCR con fines diagnósticos debe llevarse a cabo en los primeros meses, siendo las determinaciones posteriores útiles para ampliar los conocimientos sobre la historia natural del virus. La cuantificación de la carga viral nos ha permitido detectar en nuestra corta serie dos patrones virológicos diferentes tras la primoinfección. En los primeros tres meses de vida nuestros pacientes presentaban cargas virales superiores a 500.000 copias, lo que refleja la elevada replicación viral de la infección aguda y la escasa contención de ésta por el sistema inmune del lactante. Cuatro de los 11 pacientes a quienes se hizo un seguimiento estrecho de la viremia lograron valores indetectables durante períodos variables de tiempo. El rebrote detectado en la carga viral de dos pacientes que lograron estar con ARN indetectable nos alerta sobre el seguimiento a largo plazo que deberíamos realizar a estos pacientes, incluso a aquellos con datos virológicos que podrían sugerir una transmisión transitoria del virus o una infección aguda resuelta. Un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">12</span> describe que el fenómeno de viremia transitoria o aclaramiento espontáneo del virus no es infrecuente y puede detectarse hasta en un 17% de los pacientes infectados por transmisión vertical. La falta de inclusión de las técnicas moleculares de detección del ARN VHC en los primeros meses de vida podría infravalorar la existencia de este hecho.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, la infección por el VHC presenta una prevalencia relativamente importante en nuestro medio, con una tasa de transmisión vertical que se ha de considerar.</p>" "pdfFichero" => "2v118n12a13028574pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694070" "palabras" => array:5 [ 0 => "Transmisión vertical" 1 => "Virus de la hepatitis C" 2 => "Seroprevalencia" 3 => "PCR" 4 => "VIH-1" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694071" "palabras" => array:5 [ 0 => "Vertical transmission" 1 => "Hepatitis C virus" 2 => "Seroprevalence" 3 => "PCR" 4 => "HIV-1" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: Los objetivos de este estudio fueron conocer la tasa de seroprevalencia del virus de la hepatitis C (VHC) en mujeres embarazadas y determinar la tasa de transmisión vertical, así como la evolución de la viremia en los niños tras la primoinfección. Pacientes y método: Se estudiaron dos poblaciones diferentes: a) todas las gestantes (n = 2.615) controladas en el Hospital Sant Joan de Déu durante 1999, y b) los recién nacidos (n = 228) hijos de madres con anticuerpos para el VHC, nacidos entre enero de 1995 y septiembre de 2000 que fueron remitidos a este hospital para control. Ochenta de estos niños eran hijos de madres coinfectadas con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los métodos utilizados fueron: detección de anticuerpos del VHC por técnicas de ELISA y RIBA, estudio de la presencia de ARN viral por técnica de PCR y revisión de los factores de riesgo en las gestantes infectadas. Resultados: En 37 gestantes se detectaron anticuerpos del VHC, confirmados por PCR o RIBA (tasa de seroprevalencia 1,4%). En el 35% de estas gestantes no se encontró factores de riesgo conocidos. La media de la carga viral fue de 335.524 copias/ml. Se detectó ARN VHC en 15 niños, 9 hijos de madres coinfectadas con VIH-1 (tasa de transmisión vertical: 11,25%) y 6 hijos de madres no coinfectadas (tasa de transmisión vertical: 4%). La diferencia en la tasa de transmisión fue estadísticamente significativa (p < 0,05). Conclusiones:En este estudio la prevalencia de la infección VHC fue relativamente elevada (1,4%). El cribado del VHC en gestantes es útil para identificar la infección en esta población y poder realizar en sus recién nacidos el diagnóstico y control de la posible infección VHC por transmisión vertical." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: The objectives of this study were to know the seroprevalence of HCV in pregnant women and to determine its vertical transmission rate as well as the viremia evolution in infected children. Patients and method: Two different populations were studied: a) all pregnant women (n = 2,615) controlled in our hospital during 1999, and b) newborns (n = 228) to mothers with HCV antibodies (Ab) who were referred to our hospital from January 1995 to September 2000. Eighty of these infants were born to mothers coinfected with HIV-1. HCV Ab were determined by ELISA and RIBA techniques and viral ARN was studied by PCR. Risk factors in infected pregnant women were reviewed. Results: HCV Ab were detected in 37 women using RIBA or PCR, hence meaning a seroprevalence rate of 1.4%. Usual risk factors were not identified in 35% of cases. Median viral load was 3.5 * 105 IU/ml. ARN HCV was detected in 15 infants, 9 out of them being born to mothers coinfected with HIV-1 (vertical transmission rate: 11.25%) and the remaining 6 being born to mothers without HIV-1 coinfection (vertical transmission rate: 4%). The difference in the transmission rate had statistical significance (p < 0.05). Conclusions: Seroprevalence of HCV infection in our population of pregnant women was relatively high. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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