Detección precoz de cáncer de pulmón: el momento oportuno
Early detection of lung cancer: the rigth time
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A pesar de avances importantes en el tratamiento de estadios avanzados, por ejemplo mediante quimioterapia neoadyuvante<span class="elsevierStyleSup">1</span>, la supervivencia global del cáncer de pulmón sigue siendo menor del 15% a los 5 años. Todavía más preocupante es el hecho de que esta supervivencia no haya mejorado sustancialmente desde la década de los 70. Este estancamiento se debe a múltiples factores pero, en contraste con otras neoplasias epiteliales, no hay duda de que la falta de técnicas de diagnóstico precoz del cáncer de pulmón ha contribuido a este retraso.</p><p class="elsevierStylePara">Aproximadamente el 80% de los pacientes con cáncer de pulmón son diagnosticados cuando la enfermedad está avanzada y sin posibilidades reales de curación. Teniendo en cuenta que tan sólo el 15-20% de los pacientes son diagnosticados en estadio IA, con una supervivencia a los 5 años del 80%, es lógico pensar que si mejorara nuestra capacidad de detectar tumores de forma precoz en personas de alto riesgo conseguiríamos reducir la mortalidad por esta enfermedad. En los años 1970 se llevaron a cabo 4 estudios aleatorios de detección sistemática de cáncer de pulmón mediante radiografía de tórax y citología de esputo que, en su conjunto, seleccionaron a 37.274 varones<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>. Estos estudios demostraron que las pruebas de cribado resultaban en un mayor número de diagnósticos de cáncer de pulmón. Además, eran detectados en estadios más precoces. Sin embargo, esto no produjo una disminución de la mortalidad en comparación con los grupos control. Desde la publicación de estos resultados, las asociaciones médicas han desaconsejado el cribado en personas de alto riesgo. Sin embargo, es muy probable que en un futuro próximo este criterio se modifique en atención a los buenos resultados de trabajos recientes llevados a cabo en Japón<span class="elsevierStyleSup">5</span> y EE.UU.<span class="elsevierStyleSup">6</span>, que han examinado la utilidad de la tomografía computarizada (TC) helicoidal del tórax en programas de detección precoz de neoplasias pulmonares.</p><p class="elsevierStylePara">En 1999, Henschke et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> publicaron un importante estudio en el que se demostró que la TC torácica helicoidal es efectiva en la detección de nódulos pulmonares malignos en estadios precoces. Se practicó una TC helicoidal y una radiografía de tórax a 1.000 voluntarios de alto riesgo (fumadores o ex fumadores). Los nódulos detectados mediante TC eran controlados según su tamaño por un protocolo que incluía una TC a los 3, 6, 12 y 24 meses en el caso de nódulos pequeños, o una prueba diagnóstica invasiva en el caso de nódulos grandes (más de 1 cm de diámetro). La constatación de crecimiento de los nódulos en TC de control se consideraba como signo de posible malignidad. En estos casos se procedía a una prueba invasiva diagnóstica o terapéutica. De las 233 (23%) personas con nódulos detectados en la TC inicial, 27 (2,7% del total) tenían un cáncer de pulmón. Tan sólo 7 de estos tumores fueron detectados mediante radiografía de tórax. El dato más relevante de este estudio fue que de los 27 tumores detectados por TC, 26 se encontraban en estadios operables (23 en estadio I, 1 en estadio II, 2 en estadio IIIA y 1 en estadio IIIB). Otro dato importante fue que el protocolo del estudio permitió el seguimiento de pacientes con nódulos no calcificados sin necesidad de pruebas invasivas innecesarias. De los 233 individuos con nódulos no calcificados, tan sólo 27 fueron sometidos a pruebas diagnósticas invasivas y, de ellos, 26 fueron diagnosticados de cáncer.</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo ha resucitado el interés del cribado del cáncer de pulmón y ha abierto un debate importante acerca de los pasos necesarios que deben realizarse en el futuro. En EE.UU. y Europa se han creado grupos multicéntricos y multinacionales con el objetivo de estudiar el mayor número de pacientes posible para determinar la efectividad de la TC helicoidal como herramienta de cribado y, sobre todo, para determinar si la detección precoz mediante esta técnica resulta en una disminución de la mortalidad. Algunos de estos grupos han incluido también en sus protocolos el estudio de marcadores moleculares en esputo y sangre. En Europa existen al menos 7 grupos multicéntricos que están en el proceso de diseño y captación de fondos para poner en marcha estudios aleatorios de cribado con TC helicoidal. En su reunión del pasado 14 de noviembre, el Board of Scientific Advisors del National Cancer Institute (EE.UU.) dio luz verde al intento de organizar un gran ensayo clínico aleatorio en norteamérica. Será un estudio colaborativo entre dos proyectos en fase de organización: el del Lung Special Study (LSS) y el del American College of Radiology Imaging Network (ACRIN). Esta noticia se ha recibido con gran interés en Europa, puesto que significa que por fin se empieza a dar pasos serios en la detección precoz del cáncer de pulmón.</p><p class="elsevierStylePara">Otros grupos, como el IELCAP (International Early Lung Cancer Action Program, http://www.ielcap.org), liderado por investigadores de la Universidad de Cornell (Henscke et al), han diseñado estudios no aleatorios para determinar si la TC permite aumentar el porcentaje de pacientes diagnosticados en estadios operables. Si los estudios preliminares se confirman<span class="elsevierStyleSup">6</span>, es decir, si con la TC torácica se consigue diagnosticar una gran proporción de tumores pulmonares en estadios I o II, se podrá concluir que esta prueba de cribado es eficaz y resulta en una disminución de la mortalidad. Las ventajas principales de un diseño no aleatorio, como el caso de I-ELCAP, en contraste con los ensayos aleatorios, son el coste, que es significativamente menor, y la duración del estudio, indudablemente más corto. Pero el riesgo que conlleva este tipo de diseño es el sesgo hacia un exceso de diagnósticos. Es decir, en teoría es probable que una prueba de cribado llegue a detectar un pequeño nódulo maligno que quizás nunca ocasione un cáncer mortal. Pero es poco probable que en un programa de cribado de cáncer de pulmón se pueda dar el fenómeno de exceso de diagnóstico. En análisis retrospectivos de los estudios de cribado de los años setenta antes mencionados se pudo observar la evolución de un grupo de pacientes que, aun siendo diagnosticados de cáncer de pulmón en estadio precoz, no fueron intervenidos quirúrgicamente por decisión propia o por contraindicaciones médicas<span class="elsevierStyleSup">7</span>. De haber existido el sesgo de exceso de diagnósticos, un porcentaje significativo de estos pacientes tendría que haber sobrevivido a largo plazo. Sin embargo, la supervivencia a 5 años de este grupo fue del 10%. Puede concluirse, por tanto, que la probabilidad de detectar un cáncer de pulmón latente que no va a progresar a estadios avanzados mediante una prueba de cribado es muy remota.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos 3 años se han producido numerosas reuniones de consenso en EE.UU., Europa y Japón para discutir la oportunidad de ambos tipos de diseño de estudio, aleatorio y no aleatorio. En octubre de 2001 se celebró en Nueva York la quinta conferencia internacional sobre detección precoz de cáncer de pulmón. Las conclusiones de estas reuniones pueden resumirse en 3 puntos: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> hay consenso en que la mortalidad por cáncer de pulmón podría reducirse mediante la detección precoz y, por tanto, deben potenciarse todas las medidas para encontrar herramientas de detección precoz, sean del tipo que sean; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> tanto los estudios aleatorios como los no aleatorios tienen sus ventajas y los resultados de ambos tipos de estudio serán beneficiosos para todos, y <span class="elsevierStyleItalic"> 3)</span> la investigación de herramientas diagnósticas debe incluir estudios moleculares. Gracias a este debate se ha creado una colaboración entre Europa y EE.UU. que reúne a todos los grupos que están participando o que están en proceso de diseño en estudios aleatorios y no aleatorios. Esta colaboración está patrocinada por la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), el Instituto Nacional del Cáncer de los EE.UU. (NCI) y el Centro Internacional Roy Castle para la investigación del cáncer de pulmón (RCIC) con sede en Liverpool. El grupo incluye investigadores de Norteamérica, España, Francia, Gran Bretaña, Israel, Alemania, Dinamarca, Noruega, Suecia, Suiza, Holanda e Italia. Algunos gobiernos están considerando la posibilidad de financiar estos estudios. En Francia se ha aprobado un estudio piloto de mil pacientes y en Holanda el gobierno colaborará con una importante aportación en el ensayo aleatorio que se ha diseñado. Nuestro grupo, en la Universidad de Navarra, forma parte de I-ELCAP y ha puesto ya en marcha un estudio no aleatorio en el que a todo paciente de riesgo (fumadores mayores de 40 años) se le practica una TC helicoidal de baja dosis de radiación, citología de esputo y estudios moleculares en esputo y sangre.</p><p class="elsevierStylePara">La posible integración de los ensayos de detección precoz con TC helicoidal y los avances en el área de biomarcadores reviste un interés muy especial<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. El diseño de algunos de los ensayos, y en concreto el protocolo que llevamos a cabo en la Universidad de Navarra, incluye la obtención y archivo de muestras biológicas (plasma y esputo inducido) de cada individuo incluido en el protocolo. Es evidente que no será posible incluir la toma de muestras biológicas en todos los ensayos de TC helicoidal que se diseñen. Sin embargo, la puesta a punto de un archivo de material procedente de los pacientes que participan en protocolos de TC helicoidal será un recurso de gran valor para muchos proyectos de investigación en el área de los marcadores de detección precoz en un futuro próximo.</p><p class="elsevierStylePara">Por ahora, ninguno de los biomarcadores que se han estudiado en cáncer de pulmón ha sido validado en grupos de pacientes suficientemente numerosos. Sin embargo, los datos que se han obtenido en series cortas son muy interesantes y esperanzadores en relación a la posibilidad de identificar marcadores de detección de cáncer de pulmón en esputo y/o plasma. El estudio citopatológico del esputo con nuevas herramientas de detección <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, como la inmunohistoquímica o la hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> fluorescente (FISH), puede mejorar los pobres resultados de los ensayos de detección precoz basados exclusivamente en la citología y radiografía de tórax, como los que se diseñaron en los años 70. En la actualidad, con las nuevas técnicas moleculares, somos ya capaces de detectar una importante batería de alteraciones genéticas o fenotípicas propias de la carcinogénesis pulmonar. Se puede, por ejemplo, valorar mutaciones o cambios en la expresión de oncogenes, genes supresores de tumores y reguladores del ciclo celular (p53, p16, k-ras Rb, Ciclina D1); alteraciones en la metilación de genes o en la actividad telomerasa, o detectar la sobreexpresión de proteínas asociadas a carcinogénesis, como las ribonucleoproteínas heterogéneas nucleares (hnRNPs). La detección de biomarcadores en esputo puede ser un estupendo complemento a la técnica de TC helicoidal que permita mejorar la capacidad predictiva de estos ensayos. Es probable, además, que el análisis citopatológico y molecular del esputo contribuya a detectar más tumores centrales, que pueden pasar desapercibidos a la tecnología de la TC helicoidal. En julio de 2001 se celebró una reunión de trabajo en el Roy Castle International Centre for Lung Cancer Research (Liverpool) para estudiar una estrategia europea para el desarrollo de técnicas de diagnóstico molecular para la detección precoz de cáncer de pulmón en poblaciones de alto riesgo. En las conclusiones de esa reunión se subrayó la importancia de refinar y estandarizar los métodos de obtención y archivo de muestras biológicas, de modo que se pueda estudiar de forma reproducible y ajustada la sensibilidad y especificidad de cada una de las pruebas de biomarcadores que se desarrollen en esputo. En las conclusiones de esta reunión también se reconoció que, a la vez que se ponen a punto los test para biomarcadores (ADN, ARN, proteínas o citomorfología), debe desarrollarse su automatización, puesto que sólo aquellos episodios moleculares o celulares que puedan ser evaluados de forma rápida y reproducible podrán aplicarse en protocolos de detección precoz a gran escala. El consenso es también generalizado en el sentido de que los ensayos de detección precoz de cáncer de pulmón basados en la TC helicoidal son el mejor banco de pruebas y la oportunidad de oro para el desarrollo de estas nuevas técnicas de detección precoz a nivel molecular.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, en los últimos meses se ha abierto camino a nivel internacional el concepto de que vale la pena explorar las nuevas tecnologías disponibles para poner en marcha cuanto antes estrategias más eficaces para la detección precoz del cáncer de pulmón. Los próximos meses y años van a ser de gran interés para todos aquellos profesionales interesados en las neoplasias pulmonares. Si los resultados preliminares se confirman, la detección precoz conseguirá un objetivo buscado hasta la saciedad en las últimas décadas: reducir de modo significativo los terribles índices de mortalidad producidos por una de las peores epidemias del siglo xx.</p>" "pdfFichero" => "2v118n12a13028593pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 1994;330:153-8." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 5 | 2 | 7 |
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