Mortalidad por demencia en Cataluña: un problema de salud emergente
Mortality due to dementias in Catalonia, Spain: an emergent health problem
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Sin embargo, como consecuencia, por un lado, de los nuevos descubrimientos tanto respecto a la naturaleza de estas enfermedades como a sus posibilidades de tratamiento y, por otro, debido al aumento de su prevalencia y al cambio en el patrón epidemiológico de la enfermedad, los trastornos cognitivos han pasado a ser un tema relevante tanto en el terreno clínico como en el de la salud pública<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Trabajos recientes han puesto de manifiesto la importante repercusión sanitaria de los trastornos mentales por las discapacidades que ocasionan. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha mostrado que en los países occidentales los trastornos neuropsiquiátricos suponen la cuarta causa de años de vida perdidos en situación de discapacidad, por detrás de las enfermedades cardiovasculares o el cáncer y en una posición muy similar a la de los accidentes<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de los trastornos cognitivos se ha enfocado, clásicamente, desde su vertiente más clínica, aunque los estudios epidemiológicos en el ámbito poblacional están cobrando mayor importancia<span class="elsevierStyleSup">4</span>. No obstante, los indicadores disponibles, con cobertura poblacional y que permitan un seguimiento sanitario continuado de estos problemas, son hasta hoy muy escasos, limitándose únicamente a los indicadores de mortalidad, aunque éstos son poco aptos para las enfermedades crónicas no letales. Sin embargo, las demencias, por su etiología orgánica y el deterioro físico que comportan, pueden ser consideradas causas significativas de defunción<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En estos casos, los indicadores de mortalidad pueden ser útiles para realizar el seguimiento de estos problemas de salud en el conjunto de la población. El objetivo del estudio es describir las tendencias de mortalidad por demencias en Cataluña, entre 1979 y 1998, y estimar su evolución futura hasta el 2003.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han utilizado las defunciones por demencias de residentes en Cataluña de los años 1979 al 1998, del Registro de Mortalidad de Cataluña. Se incluyen pues, todas las defunciones en las que la causa básica de muerte (aquella que origina el proceso letal) es una demencia. Para el año 1979 corresponden a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, octava revisión (CIE-8), 290-290.1: psicosis orgánicas seniles y preseniles (incluye enfermedad de Alzheimer y degeneración cerebral senil); 299: psicosis no especificada, y 294.9: otras psicosis orgánicas sin especificar. Para los años 1980-1998 se han seleccionado los códigos equivalentes de la CIE-9: 290-290.9: psicosis orgánicas seniles y preseniles; 298.9: psicosis no especificada y psicosis reactiva sin ninguna otra especificación; 294.9: otras psicosis orgánicas sin especificar; 331.0: enfermedad de Alzheimer, y 331.2: degeneración cerebral senil.</p><p class="elsevierStylePara">La población proviene de los datos oficiales de censos y padrones (para 1986, 1991, 1996) y estimaciones intercensales por sexo y edad entre estos años, así como las proyecciones elaboradas por el Institut d'Estadística de Catalunya (escenario tendencial) para los años del 1997 hasta el 2003<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis estadístico se han agregado los datos en grupos quinquenales de edad y en períodos de 5 años (entre 1979 y 2003), con el fin de ganar consistencia. Asimismo, se han calculado las tasas especí ficas por edad para cada período y cohorte de nacimiento, así como las tasas de mortalidad estandarizadas por el método directo, utilizando como referencia la población mundial. El análisis se ha estratificado por sexo.</p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de las tendencias y la proyección de la mortalidad se han utilizado modelos logarítmicos lineales: edad-período-cohorte, que asumen una distribución de Poisson<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>, y se han truncado los datos para los mayores de 60 años.</p><p class="elsevierStylePara">Así, para la proyección hasta el 2003, se han ajustado los modelos resultantes de la ecuación:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">donde <span class="elsevierStyleItalic"> M<span class="elsevierStyleInf">ep</span></span> representa el número de muertos en la edad e y período p; <span class="elsevierStyleItalic">P<span class="elsevierStyleInf">ep</span></span>, el número de población a riesgo en la edad e y período p; ß<span class="elsevierStyleInf">0</span>, el efecto promedio; <span class="elsevierStyleItalic">ß</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">e</span></span>, el efecto de la edad; <span class="elsevierStyleItalic"> ß</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">p</span></span>, el efecto del período; <span class="elsevierStyleItalic">ß</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">c</span></span>, el efecto de la cohorte, y <span class="elsevierStyleItalic"> *</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">ep</span></span>, el componente de error en la estimación del modelo. Al mismo tiempo se han ajustado modelos para diferentes períodos observados.</p><p class="elsevierStylePara">A fin de proyectar el modelo edad-cohorte, se ha de suponer que las nuevas cohortes se comportaran como la cohorte más joven observada<span class="elsevierStyleSup">9</span>; debido a que precisamente es la cohorte con menos observaciones, las dos últimas cohortes se consideran como una sola para ganar consistencia, recibiendo el nombre de cohorte «joven» (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el cálculo del porcentaje de cambio anual ajustado por edad (PCA)<span class="elsevierStyleSup">10</span> se ha ajustado el modelo:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">donde los parámetros corresponden a los del modelo anterior excepto <span class="elsevierStyleItalic">t</span>, que representa el período como variable continua; así, su coeficiente, <span class="elsevierStyleItalic"> ß</span>, permite calcular el PCA = (e<span class="elsevierStyleSup">ß</span>-1) *100.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En el período estudiado, 1979-1998, se produjo un total de 23.779 muertes por demencia, la mayor parte de las cuales (99,2%) ocurrió por encima de los 60 años. La mortalidad por este grupo de causas se ha incrementado progresivamente a lo largo del tiempo, pasando de una tasa bruta de 2,14 por 100.000 habitantes en el período 1979-1983 a 41,95 en el 1994-1998.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las características de estas defunciones cabe destacar dos hechos; en primer lugar, la evolución experimentada por la distribución de los casos según diagnóstico; así, en el período 1980-1983 las psicosis orgánicas seniles y preseniles representaban el 90,8%, la degeneración cerebral senil junto con la enfermedad de Alzheimer, el 8,1% y las psicosis no especificadas, el 1,1%, mientras que en el período 1994-98 representaban el 75,1, el 19,2 y el 5,7%, respectivamente. En segundo lugar, cabe destacar el envejecimiento progresivo de las personas que mueren a causa de las demencias (datos no presentados en las tablas).</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recoge la evolución de las tasas específicas de mortalidad por demencia por edad y sexo, en los mayores de 60 años. Las tasas aumentan de manera muy importante con la edad en ambos sexos. Hasta los 75 años, las tasas son en general superiores en el sexo masculino y a partir de esa edad, mayores en las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se puede apreciar la evolución de las tasas de mortalidad por demencias, ajustadas por edad, entre los años 1979 y 1998. A pesar de que el ajuste elimina el efecto del progresivo envejecimiento de la población durante este período, se observa un aumento importante de la mortalidad en ambos sexos, así como una evolución parecida, exceptuando el último quinquenio, en que el incremento es superior en las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig 1. Tasas ajustadas, según población mundial de referencia, de mortalidad por demencias. Cataluña 1979-1998.</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se ilustran las tasas específicas de mortalidad por año de nacimiento (cohorte), sexo y edad. Se observa cómo para un grupo de edad determinado la tasa aumenta de manera progresiva según el año de nacimiento, y pone de manifiesto la posible existencia de un efecto cohorte. Este efecto desaparece en las cohortes más nuevas (nacimientos posteriores a 1925), en las cuales la línea ascendente de la tasa se atenúa, especialmente en las mujeres, aunque hay que tener en cuenta el bajo número de casos que presentan estos grupos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig 2. Mortalidad por demencias por edad, sexo y cohorte de nacimiento.</span></p><p class="elsevierStylePara">Para analizar la contribución de la edad, cohorte de nacimiento y año de defunción en la evolución de la mortalidad por demencias se ha efectuado un análisis de regresión de Poisson cuyos resultados se exponen en la tabla 3. El modelo que mejor ajusta contiene los tres efectos: edad, período y cohorte. El ajuste mejora sensiblemente al utilizar sólo los datos de los últimos 15 años.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se indica el porcentaje promedio de cambio anual para cada sexo, para diferentes tramos de los períodos observados: 20, 15 y 10 años (1979-1998, 1984-1998 y 1989-1998), siendo el PCA más pronunciado en los primeros años y, en general, mayor en las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se presenta el número total de casos por sexo, a partir de los 60 años, observados en los diferentes períodos, así como los proyectados. El aumento, absoluto y relativo, experimentado en la mortalidad por demencias ha supuesto pasar de 122 defunciones de media anual durante el período 1979-1983 a 2.543 defunciones en el período 1994-1998 y se estiman 4.594 defunciones para el período 1999-2003.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n12-13028597tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio presenta la evolución de la mortalidad por demencias, es decir, tiene en cuenta las defunciones en las que la causa fundamental de la muerte fue la demencia (mortalidad por demencias). No incluye, por tanto, todos aquellos casos de personas enfermas de demencia (mortalidad con demencia) en quienes el proceso directo que los llevó a la muerte se atribuyó a otra enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">De los resultados destaca el importante incremento de la mortalidad por demencias observado en los últimos 20 años, aunque la tendencia ascendente se manifiesta igualmente si se analizan en exclusiva los últimos 10 años, en los que el mayor número de defunciones implica que los datos sean más consistentes. Teniendo en cuenta que la mortalidad global de la población catalana durante estos años ha experimentado una tendencia descendente<span class="elsevierStyleSup">11</span>, la evolución experimentada por las demencias adquiere gran relevancia.</p><p class="elsevierStylePara">El incremento de la mortalidad por demencias es determinado sólo en parte por el envejecimiento de la población, aunque el aumento de la proporción de ancianos tiene una relación indiscutible con esta causa de mortalidad, como lo evidencia el aumento de las tasas con la edad y que la edad media de las defunciones por demencia se ha incrementado en estos años. Sin embargo, las tasas estandarizadas por edad también presentan un incremento constante. Además, el modelo que mejor se ajusta a la evolución de los datos es aquel que incluye los efectos edad, período y cohorte. Esto indica que en la evolución de la mortalidad por demencias el año de nacimiento (es decir, la cohorte) también es un factor relevante. Este hecho debería tenerse en cuenta para la formulación de posibles hipótesis explicativas de la evolución de la mortalidad por esta enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">La mayor mortalidad de las personas con demencia respecto de la población general ya ha sido documentada amplia mente<span class="elsevierStyleSup">12-16</span>; sin embargo, los estudios de mortalidad por demencias a partir de estadísticas poblacionales no son frecuentes. Se ha descrito una evolución similar a la de nuestro estudio en la población de los EE.UU., aunque la magnitud de las tasas y los períodos temporales sean algo diferentes<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. En ese país, la mortalidad atribuida a la enfermedad de Alzheimer experimentó un gran incremento durante la década de los ochenta, con una estabilización en la de los noventa<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Como apuntan los autores del estudio estadounidense, en esta evolución sin duda debemos buscar, al menos en parte, el efecto del cambio de actitudes de los profesionales médicos al identificar las demencias (y más concretamente la enfermedad de Alzheimer) como una de las causas posibles de defunción<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Asimismo, puede haber influido una mejora real en las posibilidades diagnósticas (y de tratamiento) de esta enfermedad, así como un mayor reconocimiento y declaración de esta enfermedad en los certificados de defunción. Todas estas razones se pueden aplicar también en nuestro caso, aunque lamentablemente resulta difícil delimitar hasta qué punto las mejoras diagnósticas enmascaran una mayor frecuencia real de mortalidad por estas causas.</p><p class="elsevierStylePara">Como en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>, la tasa de mortalidad en nuestra población es superior en el sexo femenino para el conjunto de los mayores de 65 años, aunque los niveles de mortalidad en los dos sexos varían con la edad (tal y como reflejan las tasas específicas), con una mortalidad superior en los varones menores de 75 años. La situación es similar si tenemos en cuenta exclusivamente los casos de Alzheimer (datos no expuestos). Este resultado es distinto del obtenido en la estadística estadounidense, donde las tasas de mortalidad por enfermedad de Alzheimer son más elevadas que las observadas en nuestro estudio y el cociente entre los dos sexos es próximo a uno<span class="elsevierStyleSup">17</span>, excepto en los mayores de 85 años, con claro predominio femenino.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, la mayor mortalidad femenina en los grupos de edad avanzada (> 85 años) puede estar justificada por el hecho de que a esas edades el grueso de la población femenina es muy superior a la de los varones y es donde se concentra el mayor número de defunciones por demencia de este sexo. Un estudio en población previamente sana ha puesto en evidencia que la incidencia de demencia es superior en las mujeres y relativamente independiente de la edad antes de los 80 años<span class="elsevierStyleSup">19</span>, aunque la incidencia acumulada (y por tanto la prevalencia) depende en gran medida de los riesgos de morir, que pueden ser muy distintos para los dos sexos<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Por otra parte, los estudios en grupos de población con demencia demuestran que la mortalidad masculina es mayor, hasta el doble en algunos casos<span class="elsevierStyleSup">20</span>, y más temprana en los varones por el efecto competitivo de otras causas de muerte, de manera que las mujeres con demencia sobreviven hasta edades más avanzadas en las que se acumula una mayor proporción de casos que en los varones, y por tanto la prevalencia femenina es mas alta<span class="elsevierStyleSup">21</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad por demencias en Cataluña se sitúa en un nivel intermedio respecto a la de otros países del entorno. No obstante, la comparación es difícil debido a la falta de homogeneidad de los datos publicados en las distintas estadísticas<span class="elsevierStyleSup">22</span>. La gran variabilidad observada en la magnitud de las tasas de mortalidad entre diferentes poblaciones es el reflejo de diversos y muy distintos fenómenos. Por una parte, la distinta prevalencia de estos trastornos entre territorios<span class="elsevierStyleSup">23</span>, que a su vez viene explicada por las diferencias en incidencia y en la mortalidad específica por demencias; en la mortalidad competitiva por otras causas de muerte<span class="elsevierStyleSup">20,24</span>, así como por la utilización de distintos criterios o instrumentos diagnósticos y metodologías de estudio<span class="elsevierStyleSup">23</span>. A pesar de estas limitaciones, trabajos recientes con metodología similar ponen de manifiesto un patrón epidemiológico para la prevalencia similar al observado en nuestro estudio para la mortalidad. Esto es, la prevalencia de demencias se concentra en los mayores de 60 años, aumenta exponencialmente con la edad, es algo mayor en el sexo masculino hasta la edad de 75 años y posteriormente es superior en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">23</span>, patrón que también se ha descrito en estudios realizados en poblaciones de entorno geográfico similar al nuestro<span class="elsevierStyleSup">25,26</span>. Como en el caso de las tasas de mortalidad, las diferencias de prevalencia entre poblaciones son considerables, aunque dentro de unos rangos bastante consistentes entre sí<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe señalar las que afectan a la calidad de las estadísticas en relación con el diagnóstico de la causa de muerte, que podría implicar cierta infradeclaración de casos<span class="elsevierStyleSup">15,16</span> o incluso una transferencia de casos de unas enfermedades a otras (p. ej., entre la arteriosclerosis o las enfermedades cerebrovasculares y las demencias), y a la capacidad diagnóstica y a las «creencias» de los profesionales que certifican las muertes. Asimismo, las dificultades de diagnóstico, identificación clínica y clasificación nosológica de las demencias han motivado que nuestro estudio se base en un grupo amplio de epígrafes de la clasificación de enfermedades, y no únicamente en diagnósticos más específicos como es la enfermedad de Alzheimer, hecho que podría implicar aún mayores problemas de calidad de la información. Por otra parte, el método estadístico utilizado en el análisis edad-período-cohorte suele favorecer el efecto cohorte<span class="elsevierStyleSup">27</span>, y además la proyección mediante el modelo edad-cohorte produce una estimación conservadora del número de defunciones, circunstancia que debe tenerse en cuenta en la interpretación de los resultados.</p><p class="elsevierStylePara">De acuerdo con la proyección realizada, el número medio anual de muertes esperables para el período 1999-2003 será de alrededor de 4.600. Puesto que la mortalidad por esta causa depende en gran medida de la gravedad de la enfer medad<span class="elsevierStyleSup">5</span> y que durante el último período de la vida en pacientes dependientes es cuando se produce el mayor nivel de consumo sanitario<span class="elsevierStyleSup">2</span>, los datos presentados en este estudio son de utilidad para estimar la importante carga de morbilidad, así como las necesidades asistenciales que generan estos pacientes. La tendencia creciente en la mortalidad por demencias, estimada en este estudio en torno a un 8% anual, debería suponer una llamada de atención sobre un problema de salud emergente y servir de base para prever las necesidades en recursos asistenciales, a escala poblacional, para los años venideros.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A los miembros del Registro de Mortalidad de Cataluña por su inestimable colaboración.</p>" "pdfFichero" => "2v118n12a13028597pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694072" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mortalidad" 1 => "Demencias" 2 => "Tendencias temporales" 3 => "Efecto cohorte" 4 => "Métodos epidemiológicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694073" "palabras" => array:5 [ 0 => "Mortality" 1 => "Dementia" 2 => "Time trends" 3 => "Cohort effect" 4 => "Epidemiologic methods" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento: El objetivo de este estudio fue analizar las tendencias de mortalidad por demencias en Cataluña por sexo y edad, entre 1979 y 1998, y estimar su evolución hasta el 2003. Material y método: Las defunciones por demencias (CIE-9: 290-290.9, 298.9, 294.9, 331.0 y 331.2) de los años 1979 al 1998 proceden del Registro de Mortalidad de Cataluña del Departament de Sanitat i Seguretat Social y la población de los censos y padrones oficiales, estimaciones lineales entre éstos y proyecciones elaboradas por el Institut d'Estadística de Catalunya. Para el cálculo de la tendencia y la proyección de la mortalidad hasta 2003 se ajustó un modelo de regresión de Poisson para cada sexo, con las variables edad, período y cohorte de nacimiento. Resultados: La tasa bruta de mortalidad por demencias ha pasado de 2,14 por 100.000 habitantes en el período 1979-1983, a 41,95 en el 1994-1998. El porcentaje de cambio anual se estima del 7,5% en los varones y del 9,6% en las mujeres durante el período 1989-1998. Este incremento es debido en parte al envejecimiento de la población, pero también al efecto cohorte de los nacidos antes de 1925. El número medio anual de muertes esperadas para el período 1999-2003 se estima en 4.594. Conclusiones: La mortalidad por demencia en Cataluña ha experimentado un substancial aumento en los últimos 20 años. Dado el impacto sanitario y social de estas enfermedades y las perspectivas de futuro, las demencias deberían considerarse un problema emergente en salud pública." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background: The aims of this study were to describe the trends of mortality from dementias according to gender and age in Catalonia (Spain) and to estimate their evolution from 1979 to 2003. Material and method: The dementia death data (ICD-9: 290-290.9 298.9, 294.9, 331.0, and 331.2) between 1979 and 1998 come from the Catalonian Mortality Register of the Department of Health as well as the official population census, lineal estimations and projections made by the Institute of Statistics of Catalonia. For the calculation of trend and mortality projections up to 2003, a Poisson regression model was adjusted for each gender, using the variables age, period and birth cohort. Results: Dementia mortality rate moved from 2.14 per 100,000 inhabitants during 1979-1983 to 41.95 during 1994-1998. With regard to the period 1989-1998, the average percentage of the annual variation of mortality is estimated to be 7.5% for males and 9.6% for females. The increase is in part due to population aging and also to a cohort effect of people born before 1925. The expected annual mean number of dementia deaths during 1999-2003 is estimated at 4,594. Conclusions: Mortality from dementias in Catalonia has experienced a substantial increase over the last 20 years. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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