Diferencias en la presión arterial entre días consecutivos de monitorización ambulatoria en pacientes con hipertensión arterial: el «efecto MAPA»

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Sin embargo, desde un punto de vista fisiopatológico, en la hipertensión arterial crónica se ha demostrado que la correlación entre el valor de la PA y la lesión en órganos diana, el riesgo cardiovascular y el pronóstico de estos pacientes es mayor para los valores obtenidos mediante monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) que para las medidas casuales3-10. La MAPA tiene la ventaja adicional de que permite la valoración de la PA del paciente durante sus actividades cotidianas11-13. Asimismo, se caracteriza por una mayor reproducibilidad que las medidas casuales, no está sujeta a la preferencia de dígito y, aparentemente, tampoco está influida por el aumento transitorio de la PA en respuesta al entorno hospitalario o a la presencia del observador (efecto «bata blanca»)14-18. Finalmente, la MAPA ha probado su utilidad en la evaluación de la eficacia antihipertensiva de distintos fármacos, tal como han demostrado los múltiples ensayos clínicos realizados19,20. Sin embargo, también existen algunos problemas asociados con la MAPA. Aparte de su alto coste, se discute la tolerancia de los pacientes a esta técnica como una posible limitación de la misma, ya que podría inducir moderadas alteraciones del sueño21. Además, parece existir una baja reproducibilidad del patrón circadiano de la PA en perfiles de MAPA repetidos en los mismos pacientes22-24. En cualquier caso, la MAPA se caracteriza por una menor variancia y una mayor reproducibilidad en comparación con las medidas casuales, tanto en estudios a corto25 como a largo plazo26.Hasta la fecha, la mayoría de los estudios con MAPA se ha basado en registros ambulatorios obtenidos durante 24 h. La definición de «normalidad» sobre la base de MAPA27, los criterios para el diagnóstico de hipertensión arterial, fundamentalmente basados en valores medios de PA calculados para todo el día o para las horas de actividad diurna o descanso nocturno1,2,28, y los criterios para la evaluación del tratamiento antihipertensivo19,20 han sido establecidos a partir de datos monitorizados durante un período de sólo 24 h. Así como el efecto «bata blanca», asociado tanto a las medidas convencionales como a las automedidas de PA18,29,30, se ha definido y utilizado en la valoración de los pacientes hipertensos, no existe una clara indicación en la bibliografía de que la MAPA pudiera influir en la PA de aquellos pacientes que utilizan por primera vez un dispositivo sofisticado, valioso y en cierta forma inusual. De existir este efecto, 24 h podrían ser un período insuficiente para una adecuada valoración del verdadero perfil circadiano de la PA11,23,31-33. Con el objetivo de cuantificar la extensión y duración de este posible efecto presor de la MAPA, se han comparado las variaciones en la PA y la actividad física entre dos días consecutivos de monitorización en pacientes con hipertensión arterial ligera-moderada.Pacientes y métodosPacientesSe ha estudiado a 387 pacientes (160 varones y 227 mu jeres) diagnosticados de hipertensión arterial esencial ligera-moderada, de acuerdo con la clasificación de la World Health Organization-International Society of Hypertension2, remitidos a la Sección de Monitorización Ambulatoria de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular, Hospital Clínico Universitario de Santiago, durante 8 meses consecutivos (de mayo a diciembre de 2000). Los pacientes tenían una media (DE) de edad de 54,2 (14,3) años (rango de 22 a 88 años), 161,0 (9,9) cm de altura, 76,1 (14,6) kg de peso y 29,3 (4,8) kg/m2 de índice de masa corporal en el momento del estudio. De estos pacientes, 131 (33,9%) no estaban recibiendo medicación. En todos los casos se realizó una evaluación clínica completa siguiendo el protocolo estandarizado en la unidad. No se incluyó en este estudio a pacientes con hipertensión de «bata blanca» de acuerdo con la definición recogida en los informes recientes del VI Comité Conjunto1 y de la Organización Mundial de la Salud2, hipertensión arterial grave, hipertensión arterial secundaria, enfermedades cardiovasculares graves y apnea obstructiva del sueño, así como los trabajadores con cambio de turno laboral.Monitorización de la presión arterialLa PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) y la frecuencia cardíaca (FC) de cada paciente fueron monitorizadas automáticamente cada 20 min en el día (07.00 a 23.00 h) y cada 30 min en la noche durante 48 h consecutivas con un dispositivo SpaceLabs 90207® (SpaceLabs Inc., Redmond, Washington, EE.UU.). A fin de minimizar el posible efecto «bata blanca» asociado a la presencia del observador y el entorno hospitalario, sólo la primera medida de PA se realiza en la unidad para validar el correcto funcionamiento del monitor. Asimismo, transcurridas 48 h de monitorización, los propios pacientes se quitan el monitor antes de devolverlo para evitar cualquier posible alteración en la última o últimas medidas de la PA. De los pacientes de este estudio, 78 fueron evaluados en dos o más ocasiones, con intervalos de tres meses. Ningún paciente estuvo hospitalizado durante la MAPA. Los pacientes mantuvieron su rutina habitual de actividad diurna (,08.00 a las ,23.00 h para la mayoría de los sujetos) y de descanso nocturno durante los días de la MAPA, con condiciones de vida habitual y restricciones mínimas. Se les pidió que mantuvieran un horario de actividad diurna y descanso nocturno similar en los dos días de monitorización. Se eliminaron del estudio las series de PA de los pacientes con un ciclo de actividad y descanso irregular durante los dos días de monitorización; aquellas con un horario de descanso nocturno inferior a 6 o superior a 12 h; series con más de 3 h consecutivas sin medida de PA, y aquellas en las que el número de medidas de PA no alcanzaba el 70% de los valores previstos.La valoración clínica de este dispositivo ambulatorio de acuerdo con el estándar publicado por la Association for Advancement of Medical Instrumentation y la British Hypertension Society ha sido establecida previamente34. Toda la metodología de la monitorización, incluyendo la preparación de los monitores, explicación individualizada de su utilización y procesado de la información obtenida en cada paciente, estuvo siempre a cargo del mismo miembro del equipo de investigación. Las consultas de evaluación clínica de todos los pacientes, realizadas en el mismo día en el que se completaba el registro de MAPA, fueron efectuadas por otros miembros de la Unidad de Hipertensión ajenos al proceso de monitorización. El manguito de presión siempre se colocó en el antebrazo no dominante, cuya circunferencia determinó el tamaño del manguito. La MAPA siempre se inició entre las 10.00 y las 12.00 h. Durante los días de monitorización, cada paciente rellenó un diario de actividades indicando las horas de acostarse, levantarse, ingesta de alimentos, ejercicio o actividad física inusual, así como acontecimientos y estado emocional que pudiesen afectar la PA. Los resultados que aquí se presentan se basan en un total de 480 perfiles de MAPA de 48 h válidos, de acuerdo con los criterios expuestos anteriormente, obtenidos en los 387 pacientes estudiados.ActigrafíaLos pacientes usaron también un actígrafo MiniMotionLogger® (Ambulatory Monitoring Inc., Ardsley, Nueva York, EE.UU.) en la muñeca del brazo dominante con el objetivo de monitorizar su actividad física durante los dos días de MAPA. Este dispositivo compacto (su tamaño es aproximadamente la mitad del de un reloj de pulsera) funciona como un acelerómetro. Los relojes internos del actígrafo y el dispositivo de MAPA fueron siempre sincronizados para cada paciente, a través de sus respectivas interfaces, con el mismo ordenador. El actígrafo se programó para funcionar en el denominado Zero Crossing Mode con registro de actividad cada minuto. El Zero Crossing Mode se refiere al método de registro de datos en el que se añade, a lo largo del período de observación entre medidas consecutivas (1 min), el número de veces que el voltaje de salida del dispositivo sobrepasa un determinado voltaje umbral de referencia. Los datos del actígrafo se transfieren al ordenador a través de una interfase utilizando el software Act2000® (Ambulatory Monitoring Inc., Ardsley, Nueva York, EE.UU.). De acuerdo con los resultados de estudios previos35-38, se calculó el valor de actividad media durante los 5 min anteriores a cada registro de PA para su posterior análisis.Métodos estadísticosLos tiempos de registro de los valores de la PA, FC y actividad fueron sincronizados para cada paciente transformando las horas de reloj en horas transcurridas desde el momento de levantarse, a partir de la información proporcionada por el actígrafo. Así se evita la introducción de sesgos en los resultados debidos a las diferencias existentes entre los pacientes en su horario de actividad y sueño11. Los datos de la PA y FC se editaron siguiendo los criterios habituales para la eliminación de valores anómalos (outliers) y errores de medida39. Los datos restantes se analizaron utilizando un paquete de software, Chronolab, específicamente diseñado para la detección de variaciones periódicas en series temporales biológicas mediante estimación lineal y no lineal por mínimos cuadrados40. Puesto que la actividad física no sigue una distribución normal, los análisis de esta variable se realizaron antes y después de la transformación logarítmica de los datos. Las conclusiones de ambos análisis fueron prácticamente idénticas y, por ello, la actividad se expresa en unidades originales, pues así los resultados pueden ser de mayor utilidad para los investigadores que utilicen dispositivos similares. La variación rítmica de la PA, FC y actividad para cada día de MAPA se estableció mediante análisis poblacional de componentes múltiples41, un método aplicable al análisis de series temporales híbridas (series temporales de datos obtenidos en un grupo de sujetos) con muestreo no equidistante. Los parámetros circadianos así obtenidos (MESOR o valor medio de la curva ajustada a los datos; amplitud global o mitad de la diferencia entre el máximo y el mínimo de la curva ajustada a los datos; ortofase o tiempo del valor máximo de la curva ajustada a los datos, aquí expresado en horas transcurridas desde el momento de levantarse, y batifase o tiempo del valor mínimo de la curva ajustada a los datos) fueron comparados entre días consecutivos de MAPA mediante una prueba no paramétrica pareada desarrollada para valorar posibles diferencias en parámetros rítmicos41. Además, se compararon las medias horarias de cada variable entre días consecutivos de monitorización mediante la prueba de t ajustada para comprobación múltiple. De esta forma, el nivel de significación estadística se establece en p ¾ 0,002, después de dividir el nivel usual de 0,05 entre el número de comparaciones realizadas para la misma variable (24, una para cada media horaria). La misma batería de pruebas estadísticas se utilizó para comparar parámetros circadianos obtenidos para dos sesiones de MAPA consecutivas realizadas en el subgrupo de 78 pacientes en los que se llevó a cabo intervención terapéutica durante tres meses.ResultadosEn la figura 1 se representa la variación rítmica de la PAS, PAD, FC y actividad para cada uno de los dos días de monitorización en los 387 pacientes hipertensos que utilizaron un dispositivo de MAPA por primera vez. Cada una de las gráficas representa las medias y los errores estándar a intervalos de 1 h. El eje horizontal inferior representa el tiempo circadiano en horas transcurridas desde el momento de levantarse. Las horas de descanso nocturno (promedio de todos los pacientes) están indicadas por la barra negra situada sobre el eje horizontal inferior. La curva no sinusoidal representada para cada variable y día de monitorización corresponde al mejor modelo obtenido por el método de componentes múltiples poblacional41 (modelo ajustado a todos los datos originales y no sólo a las medias horarias). La flecha que va desde el eje horizontal superior hasta cada una de las dos curvas representa la ortofase circadiana (instante del valor máximo) para cada día de monitorización, calculada en horas desde la referencia (momento de levantarse). Los parámetros rítmicos circadianos para cada día de MAPA están incluidos en la tabla situada debajo de cada gráfica. La existencia de diferencias estadísticamente significativas entre las medias de ambos días de monitorización en cada intervalo horario se indica mediante asteriscos situados encima del eje horizontal inferior.<img src="2v118n14-13029569tab01.gif"></img>Fig. 1. Diferencias en la presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y actividad física entre el primer y el segundo día de una monitorización ambulatoria (MAPA) de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensión leve-moderada evaluados por primera vez. aHoras desde el momento de levantarse; bcada gráfica indica la media horaria y error estándar de los datos obtenidos durante el primer (línea continua) y el segundo (línea discontinua) días de monitorización. La curva no sinusoidal trazada para cada día representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples (con sus correspondientes parámetros incluidos en la tabla debajo de cada gráfica). Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situación de la ortofase circadiana (instante del valor máximo) para cada día de monitorización. IC: intervalo de confianza.Los resultados indican la existencia de una reducción significativa en la PA durante el segundo día de monitorización en comparación con el primero (p < 0,001 para la comparación de la media diaria) en pacientes hipertensos evaluados por primera vez (fig. 1, parte superior). Esta reducción es significativa mediante la prueba de la t ajustada para comprobación múltiple durante las primeras 5-6 h de monitorización, es decir, a partir de las 2-3 h después de que los pacientes se levanten (zona sombreada). Durante las primeras 5 h de monitorización, el segundo día de MAPA se caracteriza por una reducción media estadísticamente significativa (p < 0,001) de 5,4 mmHg en la PAS y de 3,7 mmHg en la PAD, en comparación con las mismas horas de muestreo en el primer día de MAPA. A pesar de que esta respuesta presora a la MAPA sólo afecta a una fracción del día, el efecto supone un incremento de 3 y 2,3 mmHg en la media diurna de la PAS y PAD, respectivamente (p < 0,001). Este «efecto presor de la MAPA» se puede documentar de manera individual en el 72% de los pacientes. Es decir, tres de cada 4 pacientes en este estudio presentan un incremento significativo en el primer día de monitorización con respecto al segundo. Los resultados indican, además, que la reducción de la PA es sólo significativa durante horas del ciclo de actividad diurna, sin que exista diferencia alguna entre los dos días de MAPA ni en la media nocturna (diferencia de 0,01 y 0,26 mmHg para la PAS y PAD, respectivamente, p > 0,394) ni en ninguna de las medias horarias en el ciclo de descanso nocturno (fig. 1, parte superior).A pesar de las diferencias altamente significativas encontradas en la PA, no existe diferencia alguna entre días consecutivos de monitorización en la FC o en la actividad física, en el MESOR circadiano (media de 24 h), la media diurna (actividad), la media nocturna (descanso) ni en ninguna de las 24 medias calculadas para intervalos de 1 h de medida (fig. 1, parte inferior). De acuerdo con estos resultados, el «efecto MAPA» representado en las gráficas superiores de la figura 1 no es consecuencia de una disminución de la actividad física durante el segundo día de MAPA en comparación con el primero.La comparación entre los dos días de MAPA en los 93 perfiles monitorizados en pacientes hipertensos que fueron evaluados por segunda vez o posteriores (siempre con tres meses de diferencia con respecto a la monitorización previa) indica la ausencia de diferencias significativas en el MESOR circadiano, la media diaria, la media diurna y las 24 medias horarias entre el primer y el segundo día de MAPA, en PAS, PAD, FC y actividad física (p > 0,182; fig. 2). El efecto presor documentado en los pacientes hipertensos que utilizan un dispositivo de MAPA por primera vez desaparece cuando los mismos pacientes utilizan el monitor en ocasiones sucesivas. Los resultados indican que las mayores diferencias entre los dos días de monitorización se observan aproximadamente 3 h después de la hora de levantarse, coincidiendo con las primeras medidas de PA para la mayoría de los sujetos (fig. 3). Estas diferencias posiblemente representan el efecto «bata blanca» asociado a la medida de PA realizada en el entorno hospitalario.<img src="2v118n14-13029569tab02.gif"></img>Fig. 2. Ausencia de diferencias en la presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardíaca y actividad física entre el primer y el segundo días de una monitorización ambulatoria (MAPA) de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensión leve-moderada evaluados por segunda o sucesivas veces. aHoras desde el momento de levantarse; bcada gráfica indica la media horaria y error estándar de los datos obtenidos durante el primer (línea continua) y el segundo (línea discontinua) días de monitorización. La curva no sinusoidal trazada para cada día representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples (con sus correspondientes parámetros incluidos en la tabla debajo de cada gráfica). Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situación de la ortofase circadiana (instante del valor máximo) para cada día de monitorización. IC: intervalo de confianza.A fin de valorar con mayor precisión el «efecto MAPA», en la figura 3 se representan las diferencias medias en la PAS (izquierda) y la PAD (derecha) entre el primer y segundo días de MAPA para intervalos horarios a partir de la primera medida de PA para cada paciente. Los resultados indican diferencias estadísticamente significativas entre los dos días de monitorización que persisten durante las primeras 5 h de MAPA. Durante la primera hora de monitorización, el «efecto MAPA» alcanza en promedio valores de 12 mmHg en la PAS y de 9 mmHg en la PAD, aunque una parte de ese efecto se deba al efecto «bata blanca» que repercute en la primera de las tres medidas de PA registradas durante esa primera hora, de acuerdo con el esquema de monitorización descrito anteriormente. Con respecto a los pacientes estudiados por segunda o sucesivas veces, la diferencia entre el primer y segundo días de MAPA es sólo significativa durante la primera hora de monitorización, lo que refleja la persistencia del efecto «bata blanca» pero no del «efecto MAPA». Los resultados de la figura 3 indican, además, que el «efecto MAPA» durante la primera hora de monitorización es el doble del efecto «bata blanca», como se refleja en los histogramas representados para esa primera hora de medidas.<img src="2v118n14-13029569tab03.gif"></img>Fig. 3. Diferencias en la presión arterial sistólica y diastólica entre el primer y el segundo días de una monitorización ambulatoria (MAPA) de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensión leve-moderada. *Diferencia estadísticamente significativa entre el primer y segundo días de MAPA con p < 0,05.Puesto que, históricamente, la valoración de la eficacia terapéutica se ha basado en perfiles de MAPA obtenidos a lo largo de sólo 24 h19,20, en este estudio hemos evaluado, a modo de ejemplo, el impacto potencial del «efecto MAPA» en la valoración de la eficacia terapéutica en un grupo de pacientes hipertensos monitorizados 48 h antes y después (tres meses) de establecer modificaciones en su régimen terapéutico. Con independencia del fármaco utilizado y las posibles diferencias interindividuales, los resultados indican la existencia de una reducción estadísticamente significativa en la PAS (fig. 4, parte superior izquierda) y en la PAD (fig. 4, parte superior derecha) después de tres meses de intervención terapéutica cuando estos resultados se obtienen en función de la comparación de las primeras 24 h de monitorización, tanto en el perfil pretratamiento como en el postratamiento (p = 0,020 y 0,022 para la comparación del MESOR circadiano de la PAS y PAD, respectivamente). Cuando la comparación se basa en el segundo día de monitorización, las diferencias entre los perfiles obtenidos antes y después del tratamiento se reducen entre las 2 y 8 h después de que los pacientes se levantan (fig. 4, parte inferior) como consecuencia del «efecto MAPA» (aumento significativo de la PA durante las primeras horas de medida en el primer perfil de MAPA pero no en los siguientes).<img src="2v118n14-13029569tab04.gif"></img>Fig. 4. Diferencias en presión arterial sistólica (izquierda) y diastólica (derecha) entre dos sesiones consecutivas de monitorización ambulatoria (MAPA) en pacientes con hipertensión ligera-moderada. Comparación basada en las primeras (arriba) y segundas (abajo) 24 h de una MAPA de 48 h consecutivas en cada ocasión. aHoras desde el momento de levantarse; bcada gráfica indica las medias horarias y errores estándar de los datos obtenidos durante la primera (línea continua) y la segunda (línea discontinua) sesión de monitorización, tres meses después de modificar la terapia antihipertensiva. La curva no sinusoidal trazada para cada sesión representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples (con sus correspondientes parámetros incluidos en la tabla debajo de cada gráfica). Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situación de la ortofase circadiana (instante del valor máximo) para cada sesión de monitorización. DiscusiónLos pacientes hipertensos presentan una mayor variabilidad en la PA entre días de monitorización que los sujetos normotensos31. A pesar de que la mayoría de los estudios realizados para evaluar la variación circadiana de la PA ha utilizado datos obtenidos mediante MAPA de sólo 24 h, la extensión del período de monitorización (al menos 48 h) presenta claras ventajas en el análisis de la variabilidad de la PA11,31,32,42, el diagnóstico de hipertensión33,43 y la valoración de la respuesta antihipertensiva32. Asimismo, la estimación individualizada de los parámetros rítmicos habituales (MESOR, amplitud, ortofase) es mucho más precisa11,31, y es posible obtener otros parámetros, como el verdadero valor del período circadiano, que no se pueden estimar a partir de registros de 24 h44. Arbitol et al44 estudiaron la variabilidad del período circadiano de la PA en sujetos normotensos e hipertensos evaluados mediante MAPA de 48 h. Los resultados indicaron que la existencia de un período diferente de 24 h (generalmente menor) fue mucho más frecuente en pacientes hipertensos que en sujetos normotensos. Los autores concluyeron que la MAPA realizada durante sólo 24 h puede ser ineficaz para describir adecuadamente las características de la variación circadiana de la PA a lo largo del ciclo de actividad y descanso, incluyendo la estimación precisa del período de dicha variación. Además, pueden existir cambios en la PA entre días consecutivos debidos a las diferencias existentes en la actividad y en otros estímulos internos y externos, que deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar adecuadamente los resultados si la monitorización se extiende durante dos o más días11,31.Los resultados del presente estudio indican que la PA está significativamente aumentada por la novedad de la utilización de un dispositivo ambulatorio por primera vez, lo cual podría repercutir en el correcto diagnóstico de hipertensión de acuerdo con los criterios de la MAPA. Este «efecto MAPA», descrito gráficamente en las figuras 1 y 3, incrementa el promedio de la PAS en 6 mmHg y en 4 mmHg la PAD durante las primeras 5 h de monitorización, y alcanza valores de 12 y 9 mmHg para la PAS y la PAD, respectivamente, durante la primera hora de MAPA. De acuerdo con el diseño de este estudio, sólo una de las tres medidas de PA obtenidas durante esa primera hora (muestreo cada 20 min) se realiza en el entorno hospitalario y en presencia del observador, y por ello se encuentra potencialmente afectada por el efecto «bata blanca». Este «efecto MAPA», documentado individualmente en tres de cada 4 pacientes hipertensos, persiste de forma significativa hasta 5 h después de que los pacientes comiencen la monitorización. De acuerdo con los resulta dos descritos en la figura 3, el «efecto MAPA» es significativamente mayor en extensión y en duración que el efecto «bata blanca». Este último representa un efecto presor que afecta significativamente la PA sólo durante la primera hora de monitorización, desaparece inmediatamente después de que el paciente abandone el entorno hospitalario y supone cuantitativamente un aumento de la PA menor que el efecto presor debido a la propia utilización del dispositivo de MAPA. Además, el aumento de la PA durante el primer día de monitorización en comparación con el segundo es independiente de cualquier modificación en la FC o en la actividad física durante los dos días de la MAPA (fig. 1). La ausencia de diferencias en las medias nocturnas de PA, FC y actividad física entre los dos días de monitorización indica que la influencia de la MAPA sobre la PA nocturna o sobre la calidad y duración del sueño21 es poco importante y, en cualquier caso, comparable entre los dos días consecutivos de monitorización.La evidencia adicional de que el «efecto MAPA» es consecuencia de la novedad del dispositivo ambulatorio se deriva de los resultados descritos en la figura 2. Las diferencias entre días consecutivos de MAPA desaparecen cuando los mismos pacientes son evaluados por segunda o sucesivas veces. En este caso, la única diferencia residual en PA entre los dos días de monitorización se puede observar durante la primera hora de medida, posiblemente por el persistente efecto «bata blanca»14,16. De hecho, la definición más correcta de hipertensión de bata blanca requiere que la elevación de la PA debe ser una respuesta condicionada e invariante que no se atenúa con el tiempo o con la repetición de medidas de PA en presencia del observador16. La ausencia de persistencia del «efecto MAPA» en monitorizaciones sucesivas de los mismos pacientes (fig. 2) indica, de acuerdo con esta definición, que el efecto presor aquí demostrado es independiente del efecto «bata blanca» y no debe ser por ello considerado como tal. Esta conclusión concuerda con las tesis más aceptadas de que la MAPA no está afectada por el efecto «bata blanca»14-17. Sin embargo, en una revisión reciente, Owens et al45 indicaron que la MAPA no está totalmente exenta de dicho efecto. Según estos autores, el conjunto de las primeras y últimas medidas del dispositivo ambulatorio constituirían lo que ellos llaman «ventana bata blanca», y su elevación con respecto a otros valores de PA reflejaría la atención (y respuesta presora asociada) del paciente a las operaciones de colocarse y quitarse el monitor en el entorno hospitalario y en presencia del personal sanitario. La «ventana presora» demostrada en este estudio persiste durante al menos 5 h fuera del entorno hospitalario y en ausencia de personal sanitario, lo que evidencia de nuevo la independencia entre el «efecto MAPA» y el efecto «bata blanca» como ha sido descrito hasta el momento en la bibliografía.El efecto presor altamente significativo asociado a la primera, pero no a sucesivas utilizaciones de un dispositivo para MAPA, plantea dudas sobre la plena validez de los estudios realizados sobre valoración de eficacia terapéutica antihipertensiva basada en perfiles monitorizados durante sólo 24 h. En el presente estudio, para el pequeño grupo de 78 pacientes evaluados dos veces mediante MAPA de 48 h antes y tres meses después de modificar su régimen de tratamiento antihipertensivo, los resultados de la figu ra 4 indican un significativo efecto hipotensor cuando la eficacia terapéutica se calculó de acuerdo con los datos de la PA monitorizados durante las primeras 24 h en ambos perfiles de MAPA. Este efecto, sin embargo, es menor cuando la eficacia terapéutica se evaluó para los mismos pacientes en función de los datos de PA monitorizados durante el segundo día de la MAPA. En general se podría concluir que, en un potencial diseño experimental similar al descrito en la figura 4, se debería sustraer la respuesta presora debida al «efecto MAPA» en el perfil pretratamiento a fin de obtener una correcta valoración del efecto hipotensor real de la medicación.Otro aspecto relevante es la reproducibilidad de las diferencias entre la PA diurna y nocturna en pacientes hipertensos. Así, existe cierto grado de controversia en los resultados que asocian la reducción nocturna de la PA (sujetos no-dippers) con un aumento de daño en órganos diana y en el desarrollo de episodios cardiovasculares6,46. La discusión se debe a la imposibilidad de reproducir adecuadamente, a lo largo del tiempo, la clasificación de pacientes en dippers y no-dippers23,47. En este sentido, el efecto presor debido a la novedad de la MAPA aumenta significativamente la PA durante la mitad de las horas de actividad diurna sin modificar la PA durante las horas de descanso nocturno (fig. 1). Como consecuencia, existe un aumento del 11% en el número total de pacientes con perfil no-dipper cuando esta clasificación se obtiene en función de los datos monitorizados durante el segundo día de la MAPA en comparación con el primero. De forma equivalente, los pacientes no-dipper son más prevalentes cuando los mismos sujetos son clasificados en función del segundo o sucesivos perfiles de MAPA (en donde el «efecto MAPA» es casi inexistente para la mayoría de pacientes). El «efecto MAPA» (fig. 1) podría ser la causa de una significativa infravaloración del porcentaje real de no-dippers entre pacientes con hipertensión ligera-moderada23.En resumen, los resultados obtenidos reflejan la existencia de un efecto de la propia utilización del dispositivo de MAPA sobre la PA que es independiente de cualquier cambio en el patrón de actividad física del paciente a lo largo de los dos días consecutivos de monitorización. Este «efecto MAPA» representa una significativa respuesta presora en ausencia de modificaciones en la FC. Los resultados indican que este efecto presor de la MAPA puede tener importantes implicaciones en la evaluación de la eficacia antihipertensiva, tanto en la práctica diaria como en la investigación clínica. Por otra parte, es evidente que el efecto presor de la primera monitorización tiene menor repercusión sobre los valores medios de PA a medida que se extiende el período de MAPA durante dos o más días. En conclusión, la existencia del «efecto MAPA» indica que la monitorización durante sólo 24 h es insuficiente para el adecuado diagnóstico de hipertensión, evaluación de la eficacia terapéutica e identificación de pacientes no-dipper en relación con su potencial aumento de riesgo vascular. AgradecimientoEste estudio fue subvencionado en parte por la Dirección General de Enseñanza Superior e Investigación Científica, DGES (PM98-0106), Xunta de Galicia (PGICT00-PXI-32205PN) y Vicerrectorado de Investigación, Universidad de Vigo. 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Resultados: En aquellos hipertensos que utilizaron el dispositivo ambulatorio por primera vez, los resultados indicaron una reducción estadísticamente significativa (p < 0,001) de la media diurna de la presión arterial durante el segundo día de monitorización en comparación con el primero, en ausencia de modificación en la frecuencia cardíaca o en la actividad física. Este efecto presor persiste durante al menos las primeras 5 h de monitorización. No existen diferencias en la presión arterial entre los dos días de monitorización en el período nocturno. Las diferencias de medida en la presión arterial entre días consecutivos desaparecen cuando los pacientes utilizan el monitor por segunda vez o posteriores. Conclusiones: La monitorización ambulatoria durante 48 h consecutivas revela un efecto presor estadísticamente significativo que refleja un proceso de adaptación a la novedad de utilizar un dispositivo ambulatorio. 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Estadísticas

Blood pressure differences between consecutive days of ambulatory monitoring in hypertensive patients: the «ABPM effect»

Ramón Hermidaa, Carlos Calvob, Diana Ayalaa, José Enrique Lópezb

a Laboratorio de Bioingeniería y Cronobiología. Universidad de Vigo.

b Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.

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            "entidad" => "Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela."
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Las medidas convencionales de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; determinadas en la consulta m&#233;dica han sido utilizadas de forma habitual para el diagn&#243;stico de la hipertensi&#243;n y la valoraci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Sin embargo&#44; desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; en la hipertensi&#243;n arterial cr&#243;nica se ha demostrado que la correlaci&#243;n entre el valor de la PA y la lesi&#243;n en &#243;rganos diana&#44; el riesgo cardiovascular y el pron&#243;stico de estos pacientes es mayor para los valores obtenidos mediante monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA &#40;MAPA&#41; que para las medidas casuales<span class="elsevierStyleSup">3-10</span>&#46; La MAPA tiene la ventaja adicional de que permite la valoraci&#243;n de la PA del paciente durante sus actividades cotidianas<span class="elsevierStyleSup">11-13</span>&#46; Asimismo&#44; se caracteriza por una mayor reproducibilidad que las medidas casuales&#44; no est&#225; sujeta a la preferencia de d&#237;gito y&#44; aparentemente&#44; tampoco est&#225; influida por el aumento transitorio de la PA en respuesta al entorno hospitalario o a la presencia del observador &#40;efecto &#171;bata blanca&#187;&#41;<span class="elsevierStyleSup">14-18</span>&#46; Finalmente&#44; la MAPA ha probado su utilidad en la evaluaci&#243;n de la eficacia antihipertensiva de distintos f&#225;rmacos&#44; tal como han demostrado los m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos realizados<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n existen algunos problemas asociados con la MAPA&#46; Aparte de su alto coste&#44; se discute la tolerancia de los pacientes a esta t&#233;cnica como una posible limitaci&#243;n de la misma&#44; ya que podr&#237;a inducir moderadas alteraciones del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Adem&#225;s&#44; parece existir una baja reproducibilidad del patr&#243;n circadiano de la PA en perfiles de MAPA repetidos en los mismos pacientes<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; En cualquier caso&#44; la MAPA se caracteriza por una menor variancia y una mayor reproducibilidad en comparaci&#243;n con las medidas casuales&#44; tanto en estudios a corto<span class="elsevierStyleSup">25</span> como a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta la fecha&#44; la mayor&#237;a de los estudios con MAPA se ha basado en registros ambulatorios obtenidos durante 24 h&#46; La definici&#243;n de &#171;normalidad&#187; sobre la base de MAPA<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; los criterios para el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n arterial&#44; fundamentalmente basados en valores medios de PA calculados para todo el d&#237;a o para las horas de actividad diurna o descanso nocturno<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;28</span>&#44; y los criterios para la evaluaci&#243;n del tratamiento antihipertensivo<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span> han sido establecidos a partir de datos monitorizados durante un per&#237;odo de s&#243;lo 24 h&#46; As&#237; como el efecto &#171;bata blanca&#187;&#44; asociado tanto a las medidas convencionales como a las automedidas de PA<span class="elsevierStyleSup">18&#44;29&#44;30</span>&#44; se ha definido y utilizado en la valoraci&#243;n de los pacientes hipertensos&#44; no existe una clara indicaci&#243;n en la bibliograf&#237;a de que la MAPA pudiera influir en la PA de aquellos pacientes que utilizan por primera vez un dispositivo sofisticado&#44; valioso y en cierta forma inusual&#46; De existir este efecto&#44; 24 h podr&#237;an ser un per&#237;odo insuficiente para una adecuada valoraci&#243;n del verdadero perfil circadiano de la PA<span class="elsevierStyleSup">11&#44;23&#44;31-33</span>&#46; Con el objetivo de cuantificar la extensi&#243;n y duraci&#243;n de este posible efecto presor de la MAPA&#44; se han comparado las variaciones en la PA y la actividad f&#237;sica entre dos d&#237;as consecutivos de monitorizaci&#243;n en pacientes con hipertensi&#243;n arterial ligera-moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha estudiado a 387 pacientes &#40;160 varones y 227 mu jeres&#41; diagnosticados de hipertensi&#243;n arterial esencial ligera-moderada&#44; de acuerdo con la clasificaci&#243;n de la World Health Organization-International Society of Hypertension<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; remitidos a la Secci&#243;n de Monitorizaci&#243;n Ambulatoria de la Unidad de Hipertensi&#243;n y Riesgo Vascular&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario de Santiago&#44; durante 8 meses consecutivos &#40;de mayo a diciembre de 2000&#41;&#46; Los pacientes ten&#237;an una media &#40;DE&#41; de edad de 54&#44;2 &#40;14&#44;3&#41; a&#241;os &#40;rango de 22 a 88 a&#241;os&#41;&#44; 161&#44;0 &#40;9&#44;9&#41; cm de altura&#44; 76&#44;1 &#40;14&#44;6&#41; kg de peso y 29&#44;3 &#40;4&#44;8&#41; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de &#237;ndice de masa corporal en el momento del estudio&#46; De estos pacientes&#44; 131 &#40;33&#44;9&#37;&#41; no estaban recibiendo medicaci&#243;n&#46; En todos los casos se realiz&#243; una evaluaci&#243;n cl&#237;nica completa siguiendo el protocolo estandarizado en la unidad&#46; No se incluy&#243; en este estudio a pacientes con hipertensi&#243;n de &#171;bata blanca&#187; de acuerdo con la definici&#243;n recogida en los informes recientes del VI Comit&#233; Conjunto<span class="elsevierStyleSup">1</span> y de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; hipertensi&#243;n arterial grave&#44; hipertensi&#243;n arterial secundaria&#44; enfermedades cardiovasculares graves y apnea obstructiva del sue&#241;o&#44; as&#237; como los trabajadores con cambio de turno laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">La PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y diast&#243;lica &#40;PAD&#41; y la frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; de cada paciente fueron monitorizadas autom&#225;ticamente cada 20 min en el d&#237;a &#40;07&#46;00 a 23&#46;00 h&#41; y cada 30 min en la noche durante 48 h consecutivas con un dispositivo SpaceLabs 90207<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;SpaceLabs Inc&#46;&#44; Redmond&#44; Washington&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; A fin de minimizar el posible efecto &#171;bata blanca&#187; asociado a la presencia del observador y el entorno hospitalario&#44; s&#243;lo la primera medida de PA se realiza en la unidad para validar el correcto funcionamiento del monitor&#46; Asimismo&#44; transcurridas 48 h de monitorizaci&#243;n&#44; los propios pacientes se quitan el monitor antes de devolverlo para evitar cualquier posible alteraci&#243;n en la &#250;ltima o &#250;ltimas medidas de la PA&#46; De los pacientes de este estudio&#44; 78 fueron evaluados en dos o m&#225;s ocasiones&#44; con intervalos de tres meses&#46; Ning&#250;n paciente estuvo hospitalizado durante la MAPA&#46; Los pacientes mantuvieron su rutina habitual de actividad diurna &#40;&#44;08&#46;00 a las &#44;23&#46;00 h para la mayor&#237;a de los sujetos&#41; y de descanso nocturno durante los d&#237;as de la MAPA&#44; con condiciones de vida habitual y restricciones m&#237;nimas&#46; Se les pidi&#243; que mantuvieran un horario de actividad diurna y descanso nocturno similar en los dos d&#237;as de monitorizaci&#243;n&#46; Se eliminaron del estudio las series de PA de los pacientes con un ciclo de actividad y descanso irregular durante los dos d&#237;as de monitorizaci&#243;n&#59; aquellas con un horario de descanso nocturno inferior a 6 o superior a 12 h&#59; series con m&#225;s de 3 h consecutivas sin medida de PA&#44; y aquellas en las que el n&#250;mero de medidas de PA no alcanzaba el 70&#37; de los valores previstos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n cl&#237;nica de este dispositivo ambulatorio de acuerdo con el est&#225;ndar publicado por la Association for Advancement of Medical Instrumentation y la British Hypertension Society ha sido establecida previamente<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Toda la metodolog&#237;a de la monitorizaci&#243;n&#44; incluyendo la preparaci&#243;n de los monitores&#44; explicaci&#243;n individualizada de su utilizaci&#243;n y procesado de la informaci&#243;n obtenida en cada paciente&#44; estuvo siempre a cargo del mismo miembro del equipo de investigaci&#243;n&#46; Las consultas de evaluaci&#243;n cl&#237;nica de todos los pacientes&#44; realizadas en el mismo d&#237;a en el que se completaba el registro de MAPA&#44; fueron efectuadas por otros miembros de la Unidad de Hipertensi&#243;n ajenos al proceso de monitorizaci&#243;n&#46; El manguito de presi&#243;n siempre se coloc&#243; en el antebrazo no dominante&#44; cuya circunferencia determin&#243; el tama&#241;o del manguito&#46; La MAPA siempre se inici&#243; entre las 10&#46;00 y las 12&#46;00 h&#46; Durante los d&#237;as de monitorizaci&#243;n&#44; cada paciente rellen&#243; un diario de actividades indicando las horas de acostarse&#44; levantarse&#44; ingesta de alimentos&#44; ejercicio o actividad f&#237;sica inusual&#44; as&#237; como acontecimientos y estado emocional que pudiesen afectar la PA&#46; Los resultados que aqu&#237; se presentan se basan en un total de 480 perfiles de MAPA de 48 h v&#225;lidos&#44; de acuerdo con los criterios expuestos anteriormente&#44; obtenidos en los 387 pacientes estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actigraf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes usaron tambi&#233;n un act&#237;grafo MiniMotionLogger<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Ambulatory Monitoring Inc&#46;&#44; Ardsley&#44; Nueva York&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; en la mu&#241;eca del brazo dominante con el objetivo de monitorizar su actividad f&#237;sica durante los dos d&#237;as de MAPA&#46; Este dispositivo compacto &#40;su tama&#241;o es aproximadamente la mitad del de un reloj de pulsera&#41; funciona como un aceler&#243;metro&#46; Los relojes internos del act&#237;grafo y el dispositivo de MAPA fueron siempre sincronizados para cada paciente&#44; a trav&#233;s de sus respectivas interfaces&#44; con el mismo ordenador&#46; El act&#237;grafo se program&#243; para funcionar en el denominado Zero Crossing Mode con registro de actividad cada minuto&#46; El Zero Crossing Mode se refiere al m&#233;todo de registro de datos en el que se a&#241;ade&#44; a lo largo del per&#237;odo de observaci&#243;n entre medidas consecutivas &#40;1 min&#41;&#44; el n&#250;mero de veces que el voltaje de salida del dispositivo sobrepasa un determinado voltaje umbral de referencia&#46; Los datos del act&#237;grafo se transfieren al ordenador a trav&#233;s de una interfase utilizando el software Act2000<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Ambulatory Monitoring Inc&#46;&#44; Ardsley&#44; Nueva York&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; De acuerdo con los resultados de estudios previos<span class="elsevierStyleSup">35-38</span>&#44; se calcul&#243; el valor de actividad media durante los 5 min anteriores a cada registro de PA para su posterior an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los tiempos de registro de los valores de la PA&#44; FC y actividad fueron sincronizados para cada paciente transformando las horas de reloj en horas transcurridas desde el momento de levantarse&#44; a partir de la informaci&#243;n proporcionada por el act&#237;grafo&#46; As&#237; se evita la introducci&#243;n de sesgos en los resultados debidos a las diferencias existentes entre los pacientes en su horario de actividad y sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los datos de la PA y FC se editaron siguiendo los criterios habituales para la eliminaci&#243;n de valores an&#243;malos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;outliers&#41;</span> y errores de medida<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Los datos restantes se analizaron utilizando un paquete de <span class="elsevierStyleItalic">software</span>&#44; Chronolab&#44; espec&#237;ficamente dise&#241;ado para la detecci&#243;n de variaciones peri&#243;dicas en series temporales biol&#243;gicas mediante estimaci&#243;n lineal y no lineal por m&#237;nimos cuadrados<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Puesto que la actividad f&#237;sica no sigue una distribuci&#243;n normal&#44; los an&#225;lisis de esta variable se realizaron antes y despu&#233;s de la transformaci&#243;n logar&#237;tmica de los datos&#46; Las conclusiones de ambos an&#225;lisis fueron pr&#225;cticamente id&#233;nticas y&#44; por ello&#44; la actividad se expresa en unidades originales&#44; pues as&#237; los resultados pueden ser de mayor utilidad para los investigadores que utilicen dispositivos similares&#46; La variaci&#243;n r&#237;tmica de la PA&#44; FC y actividad para cada d&#237;a de MAPA se estableci&#243; mediante an&#225;lisis poblacional de componentes m&#250;ltiples<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; un m&#233;todo aplicable al an&#225;lisis de series temporales h&#237;bridas &#40;series temporales de datos obtenidos en un grupo de sujetos&#41; con muestreo no equidistante&#46; Los par&#225;metros circadianos as&#237; obtenidos &#40;MESOR o valor medio de la curva ajustada a los datos&#59; amplitud global o mitad de la diferencia entre el m&#225;ximo y el m&#237;nimo de la curva ajustada a los datos&#59; ortofase o tiempo del valor m&#225;ximo de la curva ajustada a los datos&#44; aqu&#237; expresado en horas transcurridas desde el momento de levantarse&#44; y batifase o tiempo del valor m&#237;nimo de la curva ajustada a los datos&#41; fueron comparados entre d&#237;as consecutivos de MAPA mediante una prueba no param&#233;trica pareada desarrollada para valorar posibles diferencias en par&#225;metros r&#237;tmicos<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se compararon las medias horarias de cada variable entre d&#237;as consecutivos de monitorizaci&#243;n mediante la prueba de t ajustada para comprobaci&#243;n m&#250;ltiple&#46; De esta forma&#44; el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se establece en p &#190; 0&#44;002&#44; despu&#233;s de dividir el nivel usual de 0&#44;05 entre el n&#250;mero de comparaciones realizadas para la misma variable &#40;24&#44; una para cada media horaria&#41;&#46; La misma bater&#237;a de pruebas estad&#237;sticas se utiliz&#243; para comparar par&#225;metros circadianos obtenidos para dos sesiones de MAPA consecutivas realizadas en el subgrupo de 78 pacientes en los que se llev&#243; a cabo intervenci&#243;n terap&#233;utica durante tres meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se representa la variaci&#243;n r&#237;tmica de la PAS&#44; PAD&#44; FC y actividad para cada uno de los dos d&#237;as de monitorizaci&#243;n en los 387 pacientes hipertensos que utilizaron un dispositivo de MAPA por primera vez&#46; Cada una de las gr&#225;ficas representa las medias y los errores est&#225;ndar a intervalos de 1 h&#46; El eje horizontal inferior representa el tiempo circadiano en horas transcurridas desde el momento de levantarse&#46; Las horas de descanso nocturno &#40;promedio de todos los pacientes&#41; est&#225;n indicadas por la barra negra situada sobre el eje horizontal inferior&#46; La curva no sinusoidal representada para cada variable y d&#237;a de monitorizaci&#243;n corresponde al mejor modelo obtenido por el m&#233;todo de componentes m&#250;ltiples poblacional<span class="elsevierStyleSup">41</span> &#40;modelo ajustado a todos los datos originales y no s&#243;lo a las medias horarias&#41;&#46; La flecha que va desde el eje horizontal superior hasta cada una de las dos curvas representa la ortofase circadiana &#40;instante del valor m&#225;ximo&#41; para cada d&#237;a de monitorizaci&#243;n&#44; calculada en horas desde la referencia &#40;momento de levantarse&#41;&#46; Los par&#225;metros r&#237;tmicos circadianos para cada d&#237;a de MAPA est&#225;n incluidos en la tabla situada debajo de cada gr&#225;fica&#46; La existencia de diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las medias de ambos d&#237;as de monitorizaci&#243;n en cada intervalo horario se indica mediante asteriscos situados encima del eje horizontal inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029569tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Diferencias en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; frecuencia card&#237;aca y actividad f&#237;sica entre el primer y el segundo d&#237;a de una monitorizaci&#243;n ambulatoria &#40;MAPA&#41; de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensi&#243;n leve-moderada evaluados por primera vez&#46; <span class="elsevierStyleSup"> a</span>Horas desde el momento de levantarse&#59; <span class="elsevierStyleSup">b</span>cada gr&#225;fica indica la media horaria y error est&#225;ndar de los datos obtenidos durante el primer &#40;l&#237;nea continua&#41; y el segundo &#40;l&#237;nea discontinua&#41; d&#237;as de monitorizaci&#243;n&#46; La curva no sinusoidal trazada para cada d&#237;a representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante an&#225;lisis poblacional de componentes m&#250;ltiples &#40;con sus correspondientes par&#225;metros incluidos en la tabla debajo de cada gr&#225;fica&#41;&#46; Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situaci&#243;n de la ortofase circadiana &#40;instante del valor m&#225;ximo&#41; para cada d&#237;a de monitorizaci&#243;n&#46; IC&#58; intervalo de confianza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados indican la existencia de una reducci&#243;n significativa en la PA durante el segundo d&#237;a de monitorizaci&#243;n en comparaci&#243;n con el primero &#40;p &#60; 0&#44;001 para la comparaci&#243;n de la media diaria&#41; en pacientes hipertensos evaluados por primera vez &#40;fig&#46; 1&#44; parte superior&#41;&#46; Esta reducci&#243;n es significativa mediante la prueba de la t ajustada para comprobaci&#243;n m&#250;ltiple durante las primeras 5-6 h de monitorizaci&#243;n&#44; es decir&#44; a partir de las 2-3 h despu&#233;s de que los pacientes se levanten &#40;zona sombreada&#41;&#46; Durante las primeras 5 h de monitorizaci&#243;n&#44; el segundo d&#237;a de MAPA se caracteriza por una reducci&#243;n media estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; de 5&#44;4 mmHg en la PAS y de 3&#44;7 mmHg en la PAD&#44; en comparaci&#243;n con las mismas horas de muestreo en el primer d&#237;a de MAPA&#46; A pesar de que esta respuesta presora a la MAPA s&#243;lo afecta a una fracci&#243;n del d&#237;a&#44; el efecto supone un incremento de 3 y 2&#44;3 mmHg en la media diurna de la PAS y PAD&#44; respectivamente &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Este &#171;efecto presor de la MAPA&#187; se puede documentar de manera individual en el 72&#37; de los pacientes&#46; Es decir&#44; tres de cada 4 pacientes en este estudio presentan un incremento significativo en el primer d&#237;a de monitorizaci&#243;n con respecto al segundo&#46; Los resultados indican&#44; adem&#225;s&#44; que la reducci&#243;n de la PA es s&#243;lo significativa durante horas del ciclo de actividad diurna&#44; sin que exista diferencia alguna entre los dos d&#237;as de MAPA ni en la media nocturna &#40;diferencia de &#173;0&#44;01 y 0&#44;26 mmHg para la PAS y PAD&#44; respectivamente&#44; p &#62; 0&#44;394&#41; ni en ninguna de las medias horarias en el ciclo de descanso nocturno &#40;fig&#46; 1&#44; parte superior&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las diferencias altamente significativas encontradas en la PA&#44; no existe diferencia alguna entre d&#237;as consecutivos de monitorizaci&#243;n en la FC o en la actividad f&#237;sica&#44; en el MESOR circadiano &#40;media de 24 h&#41;&#44; la media diurna &#40;actividad&#41;&#44; la media nocturna &#40;descanso&#41; ni en ninguna de las 24 medias calculadas para intervalos de 1 h de medida &#40;fig&#46; 1&#44; parte inferior&#41;&#46; De acuerdo con estos resultados&#44; el &#171;efecto MAPA&#187; representado en las gr&#225;ficas superiores de la figura 1 no es consecuencia de una disminuci&#243;n de la actividad f&#237;sica durante el segundo d&#237;a de MAPA en comparaci&#243;n con el primero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n entre los dos d&#237;as de MAPA en los 93 perfiles monitorizados en pacientes hipertensos que fueron evaluados por segunda vez o posteriores &#40;siempre con tres meses de diferencia con respecto a la monitorizaci&#243;n previa&#41; indica la ausencia de diferencias significativas en el MESOR circadiano&#44; la media diaria&#44; la media diurna y las 24 medias horarias entre el primer y el segundo d&#237;a de MAPA&#44; en PAS&#44; PAD&#44; FC y actividad f&#237;sica &#40;p &#62; 0&#44;182&#59; fig&#46; 2&#41;&#46; El efecto presor documentado en los pacientes hipertensos que utilizan un dispositivo de MAPA por primera vez desaparece cuando los mismos pacientes utilizan el monitor en ocasiones sucesivas&#46; Los resultados indican que las mayores diferencias entre los dos d&#237;as de monitorizaci&#243;n se observan aproximadamente 3 h despu&#233;s de la hora de levantarse&#44; coincidiendo con las primeras medidas de PA para la mayor&#237;a de los sujetos &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Estas diferencias posiblemente representan el efecto &#171;bata blanca&#187; asociado a la medida de PA realizada en el entorno hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029569tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Ausencia de diferencias en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; frecuencia card&#237;aca y actividad f&#237;sica entre el primer y el segundo d&#237;as de una monitorizaci&#243;n ambulatoria &#40;MAPA&#41; de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensi&#243;n leve-moderada evaluados por segunda o sucesivas veces&#46; <span class="elsevierStyleSup">a</span>Horas desde el momento de levantarse&#59; <span class="elsevierStyleSup">b</span>cada gr&#225;fica indica la media horaria y error est&#225;ndar de los datos obtenidos durante el primer &#40;l&#237;nea continua&#41; y el segundo &#40;l&#237;nea discontinua&#41; d&#237;as de monitorizaci&#243;n&#46; La curva no sinusoidal trazada para cada d&#237;a representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante an&#225;lisis poblacional de componentes m&#250;ltiples &#40;con sus correspondientes par&#225;metros incluidos en la tabla debajo de cada gr&#225;fica&#41;&#46; Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situaci&#243;n de la ortofase circadiana &#40;instante del valor m&#225;ximo&#41; para cada d&#237;a de monitorizaci&#243;n&#46; IC&#58; intervalo de confianza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A fin de valorar con mayor precisi&#243;n el &#171;efecto MAPA&#187;&#44; en la figura 3 se representan las diferencias medias en la PAS &#40;izquierda&#41; y la PAD &#40;derecha&#41; entre el primer y segundo d&#237;as de MAPA para intervalos horarios a partir de la primera medida de PA para cada paciente&#46; Los resultados indican diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los dos d&#237;as de monitorizaci&#243;n que persisten durante las primeras 5 h de MAPA&#46; Durante la primera hora de monitorizaci&#243;n&#44; el &#171;efecto MAPA&#187; alcanza en promedio valores de 12 mmHg en la PAS y de 9 mmHg en la PAD&#44; aunque una parte de ese efecto se deba al efecto &#171;bata blanca&#187; que repercute en la primera de las tres medidas de PA registradas durante esa primera hora&#44; de acuerdo con el esquema de monitorizaci&#243;n descrito anteriormente&#46; Con respecto a los pacientes estudiados por segunda o sucesivas veces&#44; la diferencia entre el primer y segundo d&#237;as de MAPA es s&#243;lo significativa durante la primera hora de monitorizaci&#243;n&#44; lo que refleja la persistencia del efecto &#171;bata blanca&#187; pero no del &#171;efecto MAPA&#187;&#46; Los resultados de la figura 3 indican&#44; adem&#225;s&#44; que el &#171;efecto MAPA&#187; durante la primera hora de monitorizaci&#243;n es el doble del efecto &#171;bata blanca&#187;&#44; como se refleja en los histogramas representados para esa primera hora de medidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029569tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 3&#46; Diferencias en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica entre el primer y el segundo d&#237;as de una monitorizaci&#243;n ambulatoria &#40;MAPA&#41; de 48 h consecutivas en pacientes con hipertensi&#243;n leve-moderada&#46; &#42;Diferencia estad&#237;sticamente significativa entre el primer y segundo d&#237;as de MAPA con p &#60; 0&#44;05&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Puesto que&#44; hist&#243;ricamente&#44; la valoraci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica se ha basado en perfiles de MAPA obtenidos a lo largo de s&#243;lo 24 h<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; en este estudio hemos evaluado&#44; a modo de ejemplo&#44; el impacto potencial del &#171;efecto MAPA&#187; en la valoraci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica en un grupo de pacientes hipertensos monitorizados 48 h antes y despu&#233;s &#40;tres meses&#41; de establecer modificaciones en su r&#233;gimen terap&#233;utico&#46; Con independencia del f&#225;rmaco utilizado y las posibles diferencias interindividuales&#44; los resultados indican la existencia de una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en la PAS &#40;fig&#46; 4&#44; parte superior izquierda&#41; y en la PAD &#40;fig&#46; 4&#44; parte superior derecha&#41; despu&#233;s de tres meses de intervenci&#243;n terap&#233;utica cuando estos resultados se obtienen en funci&#243;n de la comparaci&#243;n de las primeras 24 h de monitorizaci&#243;n&#44; tanto en el perfil pretratamiento como en el postratamiento &#40;p &#61; 0&#44;020 y 0&#44;022 para la comparaci&#243;n del MESOR circadiano de la PAS y PAD&#44; respectivamente&#41;&#46; Cuando la comparaci&#243;n se basa en el segundo d&#237;a de monitorizaci&#243;n&#44; las diferencias entre los perfiles obtenidos antes y despu&#233;s del tratamiento se reducen entre las 2 y 8 h despu&#233;s de que los pacientes se levantan &#40;fig&#46; 4&#44; parte inferior&#41; como consecuencia del &#171;efecto MAPA&#187; &#40;aumento significativo de la PA durante las primeras horas de medida en el primer perfil de MAPA pero no en los siguientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029569tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 4&#46; Diferencias en presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;izquierda&#41; y diast&#243;lica &#40;derecha&#41; entre dos sesiones consecutivas de monitorizaci&#243;n ambulatoria &#40;MAPA&#41; en pacientes con hipertensi&#243;n ligera-moderada&#46; Comparaci&#243;n basada en las primeras &#40;arriba&#41; y segundas &#40;abajo&#41; 24 h de una MAPA de 48 h consecutivas en cada ocasi&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleSup">a</span>Horas desde el momento de levantarse&#59; <span class="elsevierStyleSup">b</span>cada gr&#225;fica indica las medias horarias y errores est&#225;ndar de los datos obtenidos durante la primera &#40;l&#237;nea continua&#41; y la segunda &#40;l&#237;nea discontinua&#41; sesi&#243;n de monitorizaci&#243;n&#44; tres meses despu&#233;s de modificar la terapia antihipertensiva&#46; La curva no sinusoidal trazada para cada sesi&#243;n representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante an&#225;lisis poblacional de componentes m&#250;ltiples &#40;con sus correspondientes par&#225;metros incluidos en la tabla debajo de cada gr&#225;fica&#41;&#46; Las flechas desde el eje horizontal superior indican la situaci&#243;n de la ortofase circadiana &#40;instante del valor m&#225;ximo&#41; para cada sesi&#243;n de monitorizaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes hipertensos presentan una mayor variabilidad en la PA entre d&#237;as de monitorizaci&#243;n que los sujetos normotensos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; A pesar de que la mayor&#237;a de los estudios realizados para evaluar la variaci&#243;n circadiana de la PA ha utilizado datos obtenidos mediante MAPA de s&#243;lo 24 h&#44; la extensi&#243;n del per&#237;odo de monitorizaci&#243;n &#40;al menos 48 h&#41; presenta claras ventajas en el an&#225;lisis de la variabilidad de la PA<span class="elsevierStyleSup">11&#44;31&#44;32&#44;42</span>&#44; el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">33&#44;43</span> y la valoraci&#243;n de la respuesta antihipertensiva<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Asimismo&#44; la estimaci&#243;n individualizada de los par&#225;metros r&#237;tmicos habituales &#40;MESOR&#44; amplitud&#44; ortofase&#41; es mucho m&#225;s precisa<span class="elsevierStyleSup">11&#44;31</span>&#44; y es posible obtener otros par&#225;metros&#44; como el verdadero valor del per&#237;odo circadiano&#44; que no se pueden estimar a partir de registros de 24 h<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Arbitol et al<span class="elsevierStyleSup">44</span> estudiaron la variabilidad del per&#237;odo circadiano de la PA en sujetos normotensos e hipertensos evaluados mediante MAPA de 48 h&#46; Los resultados indicaron que la existencia de un per&#237;odo diferente de 24 h &#40;generalmente menor&#41; fue mucho m&#225;s frecuente en pacientes hipertensos que en sujetos normotensos&#46; Los autores concluyeron que la MAPA realizada durante s&#243;lo 24 h puede ser ineficaz para describir adecuadamente las caracter&#237;sticas de la variaci&#243;n circadiana de la PA a lo largo del ciclo de actividad y descanso&#44; incluyendo la estimaci&#243;n precisa del per&#237;odo de dicha variaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; pueden existir cambios en la PA entre d&#237;as consecutivos debidos a las diferencias existentes en la actividad y en otros est&#237;mulos internos y externos&#44; que deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar adecuadamente los resultados si la monitorizaci&#243;n se extiende durante dos o m&#225;s d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">11&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio indican que la PA est&#225; significativamente aumentada por la novedad de la utilizaci&#243;n de un dispositivo ambulatorio por primera vez&#44; lo cual podr&#237;a repercutir en el correcto diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n de acuerdo con los criterios de la MAPA&#46; Este &#171;efecto MAPA&#187;&#44; descrito gr&#225;ficamente en las figuras 1 y 3&#44; incrementa el promedio de la PAS en 6 mmHg y en 4 mmHg la PAD durante las primeras 5 h de monitorizaci&#243;n&#44; y alcanza valores de 12 y 9 mmHg para la PAS y la PAD&#44; respectivamente&#44; durante la primera hora de MAPA&#46; De acuerdo con el dise&#241;o de este estudio&#44; s&#243;lo una de las tres medidas de PA obtenidas durante esa primera hora &#40;muestreo cada 20 min&#41; se realiza en el entorno hospitalario y en presencia del observador&#44; y por ello se encuentra potencialmente afectada por el efecto &#171;bata blanca&#187;&#46; Este &#171;efecto MAPA&#187;&#44; documentado individualmente en tres de cada 4 pacientes hipertensos&#44; persiste de forma significativa hasta 5 h despu&#233;s de que los pacientes comiencen la monitorizaci&#243;n&#46; De acuerdo con los resulta dos descritos en la figura 3&#44; el &#171;efecto MAPA&#187; es significativamente mayor en extensi&#243;n y en duraci&#243;n que el efecto &#171;bata blanca&#187;&#46; Este &#250;ltimo representa un efecto presor que afecta significativamente la PA s&#243;lo durante la primera hora de monitorizaci&#243;n&#44; desaparece inmediatamente despu&#233;s de que el paciente abandone el entorno hospitalario y supone cuantitativamente un aumento de la PA menor que el efecto presor debido a la propia utilizaci&#243;n del dispositivo de MAPA&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de la PA durante el primer d&#237;a de monitorizaci&#243;n en comparaci&#243;n con el segundo es independiente de cualquier modificaci&#243;n en la FC o en la actividad f&#237;sica durante los dos d&#237;as de la MAPA &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La ausencia de diferencias en las medias nocturnas de PA&#44; FC y actividad f&#237;sica entre los dos d&#237;as de monitorizaci&#243;n indica que la influencia de la MAPA sobre la PA nocturna o sobre la calidad y duraci&#243;n del sue&#241;o<span class="elsevierStyleSup">21</span> es poco importante y&#44; en cualquier caso&#44; comparable entre los dos d&#237;as consecutivos de monitorizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evidencia adicional de que el &#171;efecto MAPA&#187; es consecuencia de la novedad del dispositivo ambulatorio se deriva de los resultados descritos en la figura 2&#46; Las diferencias entre d&#237;as consecutivos de MAPA desaparecen cuando los mismos pacientes son evaluados por segunda o sucesivas veces&#46; En este caso&#44; la &#250;nica diferencia residual en PA entre los dos d&#237;as de monitorizaci&#243;n se puede observar durante la primera hora de medida&#44; posiblemente por el persistente efecto &#171;bata blanca&#187;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span>&#46; De hecho&#44; la definici&#243;n m&#225;s correcta de hipertensi&#243;n de bata blanca requiere que la elevaci&#243;n de la PA debe ser una respuesta condicionada e invariante que no se aten&#250;a con el tiempo o con la repetici&#243;n de medidas de PA en presencia del observador<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La ausencia de persistencia del &#171;efecto MAPA&#187; en monitorizaciones sucesivas de los mismos pacientes &#40;fig&#46; 2&#41; indica&#44; de acuerdo con esta definici&#243;n&#44; que el efecto presor aqu&#237; demostrado es independiente del efecto &#171;bata blanca&#187; y no debe ser por ello considerado como tal&#46; Esta conclusi&#243;n concuerda con las tesis m&#225;s aceptadas de que la MAPA no est&#225; afectada por el efecto &#171;bata blanca&#187;<span class="elsevierStyleSup">14-17</span>&#46; Sin embargo&#44; en una revisi&#243;n reciente&#44; Owens et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> indicaron que la MAPA no est&#225; totalmente exenta de dicho efecto&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; el conjunto de las primeras y &#250;ltimas medidas del dispositivo ambulatorio constituir&#237;an lo que ellos llaman &#171;ventana bata blanca&#187;&#44; y su elevaci&#243;n con respecto a otros valores de PA reflejar&#237;a la atenci&#243;n &#40;y respuesta presora asociada&#41; del paciente a las operaciones de colocarse y quitarse el monitor en el entorno hospitalario y en presencia del personal sanitario&#46; La &#171;ventana presora&#187; demostrada en este estudio persiste durante al menos 5 h fuera del entorno hospitalario y en ausencia de personal sanitario&#44; lo que evidencia de nuevo la independencia entre el &#171;efecto MAPA&#187; y el efecto &#171;bata blanca&#187; como ha sido descrito hasta el momento en la bibliograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto presor altamente significativo asociado a la primera&#44; pero no a sucesivas utilizaciones de un dispositivo para MAPA&#44; plantea dudas sobre la plena validez de los estudios realizados sobre valoraci&#243;n de eficacia terap&#233;utica antihipertensiva basada en perfiles monitorizados durante s&#243;lo 24 h&#46; En el presente estudio&#44; para el peque&#241;o grupo de 78 pacientes evaluados dos veces mediante MAPA de 48 h antes y tres meses despu&#233;s de modificar su r&#233;gimen de tratamiento antihipertensivo&#44; los resultados de la figu ra 4 indican un significativo efecto hipotensor cuando la eficacia terap&#233;utica se calcul&#243; de acuerdo con los datos de la PA monitorizados durante las primeras 24 h en ambos perfiles de MAPA&#46; Este efecto&#44; sin embargo&#44; es menor cuando la eficacia terap&#233;utica se evalu&#243; para los mismos pacientes en funci&#243;n de los datos de PA monitorizados durante el segundo d&#237;a de la MAPA&#46; En general se podr&#237;a concluir que&#44; en un potencial dise&#241;o experimental similar al descrito en la figura 4&#44; se deber&#237;a sustraer la respuesta presora debida al &#171;efecto MAPA&#187; en el perfil pretratamiento a fin de obtener una correcta valoraci&#243;n del efecto hipotensor real de la medicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto relevante es la reproducibilidad de las diferencias entre la PA diurna y nocturna en pacientes hipertensos&#46; As&#237;&#44; existe cierto grado de controversia en los resultados que asocian la reducci&#243;n nocturna de la PA &#40;sujetos <span class="elsevierStyleItalic">no-dippers</span>&#41; con un aumento de da&#241;o en &#243;rganos diana y en el desarrollo de episodios cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">6&#44;46</span>&#46; La discusi&#243;n se debe a la imposibilidad de reproducir adecuadamente&#44; a lo largo del tiempo&#44; la clasificaci&#243;n de pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">dippers</span> y <span class="elsevierStyleItalic"> no-dippers</span><span class="elsevierStyleSup">23&#44;47</span>&#46; En este sentido&#44; el efecto presor debido a la novedad de la MAPA aumenta significativamente la PA durante la mitad de las horas de actividad diurna sin modificar la PA durante las horas de descanso nocturno &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Como consecuencia&#44; existe un aumento del 11&#37; en el n&#250;mero total de pacientes con perfil <span class="elsevierStyleItalic">no-dipper</span> cuando esta clasificaci&#243;n se obtiene en funci&#243;n de los datos monitorizados durante el segundo d&#237;a de la MAPA en comparaci&#243;n con el primero&#46; De forma equivalente&#44; los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">no-dipper</span> son m&#225;s prevalentes cuando los mismos sujetos son clasificados en funci&#243;n del segundo o sucesivos perfiles de MAPA &#40;en donde el &#171;efecto MAPA&#187; es casi inexistente para la mayor&#237;a de pacientes&#41;&#46; El &#171;efecto MAPA&#187; &#40;fig&#46; 1&#41; podr&#237;a ser la causa de una significativa infravaloraci&#243;n del porcentaje real de <span class="elsevierStyleItalic"> no-dippers</span> entre pacientes con hipertensi&#243;n ligera-moderada<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; los resultados obtenidos reflejan la existencia de un efecto de la propia utilizaci&#243;n del dispositivo de MAPA sobre la PA que es independiente de cualquier cambio en el patr&#243;n de actividad f&#237;sica del paciente a lo largo de los dos d&#237;as consecutivos de monitorizaci&#243;n&#46; Este &#171;efecto MAPA&#187; representa una significativa respuesta presora en ausencia de modificaciones en la FC&#46; Los resultados indican que este efecto presor de la MAPA puede tener importantes implicaciones en la evaluaci&#243;n de la eficacia antihipertensiva&#44; tanto en la pr&#225;ctica diaria como en la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Por otra parte&#44; es evidente que el efecto presor de la primera monitorizaci&#243;n tiene menor repercusi&#243;n sobre los valores medios de PA a medida que se extiende el per&#237;odo de MAPA durante dos o m&#225;s d&#237;as&#46; En conclusi&#243;n&#44; la existencia del &#171;efecto MAPA&#187; indica que la monitorizaci&#243;n durante s&#243;lo 24 h es insuficiente para el adecuado diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n&#44; evaluaci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica e identificaci&#243;n de pacientes <span class="elsevierStyleItalic"> no-dipper</span> en relaci&#243;n con su potencial aumento de riesgo vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio fue subvencionado en parte por la Direcci&#243;n General de Ense&#241;anza Superior e Investigaci&#243;n Cient&#237;fica&#44; DGES &#40;PM98-0106&#41;&#44; Xunta de Galicia &#40;PGICT00-PXI-32205PN&#41; y Vicerrectorado de Investigaci&#243;n&#44; Universidad de Vigo&#46; </p>"
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        "resumen" => "Fundamento&#58; La utilizaci&#243;n de dispositivos para la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial ha proporcionado un m&#233;todo de medida de esta variable que evita la mayor&#237;a de las limitaciones de las medidas casuales&#46; As&#237; como el efecto &#171;bata blanca&#187; sobre las medidas convencionales de presi&#243;n ha sido claramente definido y utilizado con frecuencia en la valoraci&#243;n de pacientes hipertensos&#44; no existe una clara evidencia de que los monitores ambulatorios puedan influir en la presi&#243;n arterial&#46; Pacientes y m&#233;todo&#58; Con el objetivo de cuantificar la extensi&#243;n y duraci&#243;n del posible efecto presor de la monitorizaci&#243;n ambulatoria&#44; hemos comparado las variaciones en la presi&#243;n arterial y la actividad f&#237;sica entre d&#237;as consecutivos de monitorizaci&#243;n en 387 pacientes &#40;160 varones&#41; con hipertensi&#243;n arterial ligera-moderada de 54&#44;2 &#40;14&#44;3&#41; a&#241;os de edad &#40;media &#91;DE&#93;&#41;&#46; La presi&#243;n arterial y la frecuencia card&#237;aca fueron monitorizadas cada 20 min de d&#237;a y cada 30 min en la noche a lo largo de 48 h consecutivas&#44; y la actividad f&#237;sica fue evaluada simult&#225;neamente con un act&#237;grafo de mu&#241;eca cada minuto&#46; Un tercio de los pacientes fue monitorizado en dos o m&#225;s ocasiones&#46; Resultados&#58; En aquellos hipertensos que utilizaron el dispositivo ambulatorio por primera vez&#44; los resultados indicaron una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; de la media diurna de la presi&#243;n arterial durante el segundo d&#237;a de monitorizaci&#243;n en comparaci&#243;n con el primero&#44; en ausencia de modificaci&#243;n en la frecuencia card&#237;aca o en la actividad f&#237;sica&#46; Este efecto presor persiste durante al menos las primeras 5 h de monitorizaci&#243;n&#46; No existen diferencias en la presi&#243;n arterial entre los dos d&#237;as de monitorizaci&#243;n en el per&#237;odo nocturno&#46; Las diferencias de medida en la presi&#243;n arterial entre d&#237;as consecutivos desaparecen cuando los pacientes utilizan el monitor por segunda vez o posteriores&#46; Conclusiones&#58; La monitorizaci&#243;n ambulatoria durante 48 h consecutivas revela un efecto presor estad&#237;sticamente significativo que refleja un proceso de adaptaci&#243;n a la novedad de utilizar un dispositivo ambulatorio&#46; Este efecto tiene importantes implicaciones en la investigaci&#243;n y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; para la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y valoraci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica&#46;"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

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