La formación de los médicos residentes de Medicina Interna. A propósito de una encuesta de opinión
Training of residents in Internal Medicine.Lessons from a survey
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Este proceso no es exclusivo del posgrado, también los demás períodos de la educación médica deben realizar este esfuerzo de puesta al día<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La opinión de los propios médicos en fase de aprendizaje especializado debe considerarse parte importante de la mejora de la calidad de su propia formación<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>. Sin embargo, pocas veces se han modificado los programas docentes basándose en dichas opiniones<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Lo que suele pasar, en nuestro país es que seguimos una inercia sustentada en la aparente solidez del sistema y vamos produciendo especialistas sin que exista un análisis autocrítico profundo, a pesar de que conocemos los principales defectos de nuestro sistema de formación médica posgraduada. La falta de buenas evaluaciones, tanto de los enseñantes como de los que aprenden, así como los métodos en uso<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>, son algunos de los déficit más importantes.</p><p class="elsevierStylePara">Esta complacencia con el sistema sólo parece convulsionar cuando se plantean modificaciones concretas al mismo<span class="elsevierStyleSup">15</span> o se sienten amenazados los colectivos que lo componen<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La especialidad de Medicina Interna, una de las más antiguas de la medicina, ha sufrido una importante transformación en el curso de la segunda mitad de este siglo, de cuyas causas y consecuencias se han hecho multitud de análisis y propuestas de nuevas orientaciones<span class="elsevierStyleSup">17-20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sea como sea, sigue siendo uno de los programas de especialización médica con mayor número de residentes en formación<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Los responsables de su formación tenemos unas obligaciones ineludibles hacia ellos. El hecho de que las propias sociedades científicas pretendan analizar las posibilidades de adecuación de la formación a las expectativas tanto de la sociedad a la que sirven como a las de los propios futuros especialistas debe interpretarse como un signo de energía de la propia especialidad y de voluntad de cambio en positivo.</p><p class="elsevierStylePara">Con el propósito de conocer la opinión de quienes estaban recibiendo la formación en esta especialidad, un grupo de miembros de la Sociedad Catalana de Medicina Interna diseñó una encuesta cuyos resultados aportan una información válida sobre la situación actual de la formación de internistas en Cataluña. A nuestro entender, estos resultados han de favorecer el salto definitivo desde un análisis, ya suficientemente maduro, a unas acciones que permitan mejorar la formación de nuestros residentes y contribuyan de este modo al verdadero prestigio del sistema MIR y de la especialidad de Medicina Interna.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La encuesta de la Sociedad Catalana de Medicina Interna</span></p><p class="elsevierStylePara">La encuesta contenía 6 apartados que incluían aspectos asistenciales, de docencia, de investigación, de perspectivas de futuro y de evaluación del contenido de la misma. Un apartado sobre aportación libre sirvió para conocer más detalles, pero no se introdujo en el análisis (anexo). Su estructura y contenido se elaboraron basándose en los puntos propuestos por un grupo representativo de los propios residentes de la especialidad y coordinado por dos médicos responsables de programas de formación médica posgraduada y autores del presente estudio. Las respuestas posibles para cada una de las preguntas realizadas eran: nada, poco, bastante, mucho. La invitación a participar se realizó en sucesivas sesiones ordinarias de la Sociedad Catalana de Medicina Interna (SCMI), y se nombró a un médico residente de cada centro para que transmitiera a los posibles candidatos a responder cuál era su finalidad. Las encuestas se distribuyeron en el mismo momento en todos los centros participantes y a los pocos días se recogieron, una vez cumplimentadas.</p><p class="elsevierStylePara">Se dividieron los hospitales en dos grupos: los de tamaño docente <span class="elsevierStyleItalic">grande</span>, cuando la capacidad formativa era de como mínimo tres residentes por año, y <span class="elsevierStyleItalic">pequeño</span>, cuando estaban por debajo de esta cifra.</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron determinadas asociaciones entre las variables de la encuesta y el tamaño del hospital y el año de residencia. Para ello se utilizaron las pruebas no paramétrica de Mann-Whitney y la prueba de *<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables «¿Crees equilibrada la docencia y el trabajo asistencial?» y «¿Es adecuada la supervisión de tu trabajo?» se recodificaron, agrupando las respuestas en «nada-poco» y «bastante-mucho». Se utilizó el modelo de regresión logística múltiple para evaluar qué variables de la encuesta explicaban las diferencias en la respuesta de las dos variables mencionadas. El criterio de selección de variables en el modelo final se hizo de acuerdo con la significación estadística y el valor del riesgo relativo estimado. En los modelos seleccionados algunas variables no fueron estadísticamente significativas según el criterio p < 0,05. No obstante, dado que el número de sujetos del estudio no era elevado, se creyó conveniente mantenerlas en los modelos para tener una valoración más adecuada de los resultados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados de la encuesta</span></p><p class="elsevierStylePara">Se obtuvieron 119 encuestas de los 165 (72%) MIR de Medicina Interna en período de formación en los 18 centros acreditados en Cataluña en el momento de su realización (primer cuatrimestre de 1999). Se obtuvieron respuestas de 16 centros.</p><p class="elsevierStylePara">La edad media fue de 28,5 años, el 40,7% de los encuestados eran varones, la proporción de mujeres era superior en los años más jóvenes de residencia (48% en los R5 frente al 70% en los R1). El análisis descriptivo simple de los apartados de la encuesta en relación con las tareas asistenciales se detalla en la tabla 1, respecto a las docentes en la tabla 2 y las de investigación y perspectivas de futuro se recogen en la tabla 3. Se observa, al analizarlas globalmente, que la mejor puntuación se obtiene en la respuesta a la pregunta sobre el interés por realizar rotaciones por otros centros (3,34) y la peor en el desconocimiento de la evaluación de las rotaciones (1,50).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029577tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029577tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029577tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El 48% de los residentes habían participado activamente en entre 0 y 3 sesiones en los últimos tres meses y el 33% participaron en algún trabajo de investigación.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se presentan los resultados comparativos según el tamaño del hospital. Los residentes en formación en hospitales de menor tamaño tienen, en comparación con los de los hospitales grandes, una mejor opinión respecto a la relación con su tutor (D3), el conocimiento de sus evaluaciones (D4), el equilibrio entre docencia y trabajo asistencial (D8) y la participación de otros especialistas en su formación (D9). También consideran más interesante realizar rotaciones por otros centros (F7) y son más favorables a la subespecialización durante la residencia (F9). Existe gran variabilidad por hospitales en la respuesta a la pregunta «¿Con quién pasas más tiempo en tu trabajo asistencial en los primeros años de residencia?», si bien destaca que más de la quinta parte responden que están solos (tabla 5). La valoración de la capacidad asistencial del hospital es más favorable a medida que se avanza en los años de residencia (p < 0,001). Los residentes de años mayores participaron, lógicamente, más en tareas de investigación (p < 0,00001). El participar en tareas de investigación se relaciona positivamente con la valoración del equilibrio docencia/asistencia (p < 0,009) e inversamente con el interés por realizar rotaciones en atención primaria (p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029577tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029577tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En las tablas 6 y 7 se exponen los resultados obtenidos al aplicar el modelo de regresión logística múltiple para evaluar las variables que mejor explican la valoración del equilibrio docencia/asistencia y la adecuada supervisión en el trabajo. Las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> estimadas representan el impacto en la variable correspondiente al avanzar un punto en la respuesta de las variables explicativas (p. ej., de nada a poco o de poco a bastante). En los dos modelos, el hecho de sentirse utilizado realizando tareas de sustitución de un especialista aparece inversamente relacionado con el equilibrio docencia/asistencia y la adecuada supervisión del trabajo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029577tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029577tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029577tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La misma encuesta fue distribuida, pocos meses después, entre los tutores docentes de la especialidad, y se observan unos resultados notablemente diferentes de los que se obtuvieron en la encuesta realizada a los residentes (tabla 8).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reflexiones iniciales sobre la formación de internistas</span></p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados permiten reflexionar sobre el estado actual de satisfacción de los médicos internistas en formación y el grado de concordancia con los responsables docentes de los mismos.</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, debe destacarse que el interés por la encuesta puede considerarse elevado según el porcentaje de respuestas, ya que la mayoría de los hospitales respondieron, y en conjunto lo hizo el 72% de los residentes. También se deduce de los comentarios especificados en las mismas. Este dato debe interpretarse positivamente al prestarse a expresar su punto de vista sobre el propio sistema formativo y contribuir así al intento de mejora del mismo.</p><p class="elsevierStylePara">En el análisis de la población estudiada, destaca la superior proporción de mujeres en formación, que es progresivamente mayor a medida que transcurren los años. La feminización de la profesión médica es evidente desde hace años<span class="elsevierStyleSup">22</span> y aún más en especialidades que, como la Medicina Interna, no son predominantemente técnicas y basan más su práctica en aspectos clínicos y humanitarios. La media de edad del grupo está próxima a los 30 años, lo que llama la atención si se tiene en cuenta que son médicos residentes de todos los años de formación y que, por tanto, cabría esperar que fueran de promedio más jóvenes. El dato indica la cantidad de años que los médicos jóvenes han de dedicar a su formación reglada antes de entrar en la auténtica práctica profesional, que es en el momento actual la obtención de la especialidad.</p><p class="elsevierStylePara">Sorprende la discrepancia existente entre las opiniones de los médicos residentes y la de sus propios tutores. Sería lógico que los médicos en formación mantuvieran una actitud más crítica respecto al sistema que la de sus responsables, pero llama la atención que, en parámetros tan objetivos como la existencia de reuniones regulares entre tutor y residente (D3), exista esta disparidad. De la encuesta se deduce asimismo que el modelo de residencia que se basa en el «aprender trabajando» con demasiada frecuencia se desvía hacia la segunda parte del binomio.</p><p class="elsevierStylePara">Tutores y residentes se reunieron <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> para discutir estas discrepancias<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los puntos débiles en la formación de internistas</span></p><p class="elsevierStylePara">La opinión global de los futuros especialistas en Medicina Interna es, en este estudio, muy crítica con su formación. Es destacable que el apartado peor evaluado en conjunto sea, precisamente, el referente a la docencia, de manera que estos datos confirman la idea de que no existe en nuestra comunidad una metodología docente suficientemente madura y satisfactoria para el colectivo que se está formando. El hecho de que valoren un exceso de asistencia con relación a las tareas específicamente formativas (respuesta D8), no se reúnan periódicamente con su tutor (D3), lo que facilita el ignorar las evaluaciones (D4), o se dé poca importancia a la evaluación que realiza el propio residente (D5) son exponentes claros de esta situación. No es sorprendente que exista esta opinión crítica cuando se observa que la mayor parte del tiempo asistencial la pasan solos o con otros residentes, y en 4 de los 16 hospitales los médicos de plantilla no participan en su formación durante el trabajo diario (tabla 5).</p><p class="elsevierStylePara">De esta manera, parece como si existiera una especie de acuerdo tácito por el que todos los residentes son evaluados igualmente bien (las evaluaciones negativas han sido excepcionales en la historia del sistema MIR) y, a su vez, éstos no explicitan activamente las deficiencias formativas que, como se ve, existen. En nada se parece la situación a la que postula el American Board of Internal Medicine, que, aunque con más recursos y también con diferente mentalidad, dicta unas medidas más modernas para evaluar la formación bidireccionalmente<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Debería proponerse un nuevo sistema de evaluación que sirviera estratégicamente para la objetivación en la consecución de los objetivos formativos y, a la vez, para evaluar la calidad de la enseñanza y la idoneidad de los programas.</p><p class="elsevierStylePara">A medida que pasa el tiempo nos vamos quedando atrasados en este importante punto, y es aquí donde las sociedades científicas desempeñan un papel trascendental. La SCMI debe proponer un cambio en el sistema de evaluación de los médicos residentes de su especialidad que afecte al proceso formativo, y también al producto final.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La satisfacción de la formación en relación con el tamaño del hospital</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que existe la creencia de que hay una buena capacidad de formación en los respectivos centros (A1), la opinión general es que no se aplica suficientemente. La reflexión debe ser especialmente profunda en los grandes centros hospitalarios, ya que son los que, contrariamente a lo que podría esperarse, presentan peores resultados. La formación de internistas en los hospitales de mayor capacidad docente (suelen ser equivalentes a alta tecnología) sigue teniendo sentido, es una responsabilidad importante para sus servicios de medicina interna y un elemento no desdeñable de dinamización de dichos servicios. En nuestra opinión, el hecho de la superespecialización existente en estos centros no ha de comportar la desaparición de médicos internistas en formación a no ser que ésta no sea atendida adecuadamente. Otra cosa es que se busquen fórmulas de colaboración regional entre centros de niveles distintos; de hecho ésta fue la respuesta con mayor puntuación y lo manifiestan especialmente los residentes de los hospitales de menor tamaño (F7). Estas fórmulas de colaboración serían sencillas de implementar en los aspectos estrictamente formativos, pero encuentran dificultades cuando puede interpretarse como un detrimento en la capacidad asistencial del servicio que deja de tener el residente durante un período concreto. Habrá que promover este debate abiertamente y llegar a acuerdos en el futuro inmediato si queremos revitalizar la calidad formativa de nuestros residentes. También habrá que analizar la razón que explique por qué, en contra de lo que pudiera parecer, en los hospitales de menor tamaño los residentes consideran mejor la participación de otros especialistas en su formación (D9). Probablemente existe una actitud más abierta en centros de menor tamaño, donde aún se mantiene la organización más departamental, y sin embargo, en los centros de mayor tamaño, a pesar de sus teóricas superiores posibilidades, éstas no se aprovechan tanto debido a la relativa incomunicación que implican el tamaño y la complejidad de sus estructuras. Es importante reflexionar también sobre el impacto que tendrá en el futuro inmediato la creación de algunas áreas de capacitación que, como en el caso de las emergencias o las enfermedades infecciosas, permitirán que los internistas puedan adquirir una capacitación adicional al finalizar su período de formación<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La formación en investigación</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe una actitud positiva respecto a la formación en investigación y a la participación en ella que es lógicamente progresiva a medida que se avanza en la residencia. Nadie discute que es necesario recibir formación en investigación en el período de posgrado, si bien es opinable en qué momento hacerlo<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>; en cualquier caso, deben demostrarse los resultados también en este aspecto, ya que en alguna experiencia americana no siempre los centros mejor dotados para la formación en investigación producen los subespecialistas con mejores resultados<span class="elsevierStyleSup">28</span>. En nuestro medio, los resultados de una reciente encuesta realizada también a residentes de Medicina Interna de Andalucía<span class="elsevierStyleSup">29</span> confirman el alto interés por la formación en investigación. La creciente inversión económica en investigación y la dificultad a la hora de compatibilizar todas las actividades posibles del médico internista (asistencia, docencia, investigación, gestión en algunos casos) están exigiendo cierta profesionalización en la investigación. Con todo, los médicos en formación han de empezar a conocer, en una dosis razonable, durante este período cuál es su capacitación, interés y habilidad para desarrollar estas tareas. De esta manera podrán dar los primeros pasos (participación en grupos de investigación, realización del doctorado, preparación para la tesis doctoral) de la que potencialmente puede que sea su dedicación profesional predominante o exclusiva.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Optimación del contenido del programa de formación</span></p><p class="elsevierStylePara">La velocidad de los cambios de la sociedad posmoderna tiene consecuencias difíciles de asimilar. Una de ellas es la dificultad a la hora de actualizar los contenidos de los programas formativos, y el de Medicina Interna no es una excepción. En los últimos años han aparecido nuevas áreas de conocimiento basadas en requerimientos poblacionales cuya respuesta ha sido desigual. En algunos casos han dado lugar a una nueva especialidad; en otros, a áreas de dedicación preferente, y en otros a servicios hospitalarios sin especialidad reconocida. En este proceso no siempre ha primado la racionalidad sobre los intereses corporativos. Mientras tanto, la especialidad de Medicina Interna ha ido incluyendo alguna de estas nuevas necesidades en su práctica, pero sin codificar paralelamente los programas de formación. Es de dominio público que los médicos residentes reciben una formación variable en sus contenidos según en qué unidad docente realicen su residencia, e incluso en los grandes hospitales, según en qué servicio la finalicen. Las líneas de investigación de determinados servicios de medicina interna condicionan, inevitablemente, una tendencia a olvidar otros aspectos genuinamente troncales de la formación. La formación en aspectos antes considerados marginales, como pueden ser la bioética o las habilidades comunicativas, es progresivamente motivo de interés en educación médica en cualquier nivel formativo<span class="elsevierStyleSup">30,31</span> y debe potenciarse como elemento estratégico, entre otros, para reforzar el papel que ha de desempeñar la especialidad en la medicina del futuro<span class="elsevierStyleSup">32</span>. De los resultados de este estudio se deduce que la formación actual en estos componentes es escasa y debe desarrollarse tanto en programas complementarios como, fundamentalmente, insertados en la práctica diaria. Las sociedades científicas deberían influir para que los programas de formación introdujeran las modificaciones necesarias para ponerse al día.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La utilidad real de las evaluaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Ya se ha dicho que no existe, en general, una relación fluida entre tutores y residentes. La falta de reuniones regulares y el desconocimiento de las propias evaluaciones son elementos que en la encuesta presentada manifiestan los residentes; en cambio los tutores no les conceden el mismo valor. El sistema de evaluación es el punto más deficitario del sistema MIR<span class="elsevierStyleSup">13,33</span>. Sigue siendo un trámite administrativo que se realiza al final de una rotación o de un año, por lo que difícilmente se pueden detectar deficiencias que se transmitan correctamente al residente y que, por tanto, puedan remediarse. Por otra parte, siendo los internistas los primeros que en el año 1996 realizamos la primera validación de una prueba objetiva de evaluación de la competencia clínica organizada por la SCMI en colaboración con el Institut d'Estudis de la Salut<span class="elsevierStyleSup">34</span>, posteriormente no se han realizado más experiencias en nuestra especialidad. Las causas de esto escapan al análisis de este artículo, pero valdría la pena replantearse la cuestión. Discutir abiertamente sobre cómo modificar el sistema de evaluación entre todas las partes implicadas tendría que ser totalmente prioritario.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Es necesario incorporar las opiniones que tenemos en nuestras manos a la formación de los futuros internistas. De esta manera, la credibilidad de nuestro sistema saldrá reforzada. Entre todos los aspectos analizados en la encuesta destaca, por encima de todos, la necesidad de mejorar la calidad de la docencia que reciben nuestros residentes. Para conseguirlo son cruciales la formación, capacitación y reconocimiento de la función tutorial<span class="elsevierStyleSup">35</span>. Ésta no sería la única medida correctora a proponer basándose en la situación reflejada en la encuesta presentada, pero si no adecuamos el número de tutores al de residentes (importante problema en los centros de gran tamaño), no se les ofrece un reconocimiento explícito (parece que se están dando los primeros pasos) ni se les ofrece una formación específica (también existen las primeras iniciativas), seguiremos en la mencionada inercia y no mejorarán la opinión de los futuros internistas, ni la calidad de su formación. La importancia de la supervisión de los residentes ha sido revisada recientemente<span class="elsevierStyleSup">36</span> y puede ser útil considerar las cualidades deseables para ser un buen tutor en el Reino Unido por si nos ayudan a consolidar las nuestras.</p><p class="elsevierStylePara">Algunas iniciativas como el análisis que ha impulsado la SCMI mediante la realización de esta encuesta tendrían que servir de ayuda a todas las unidades acreditadas en la formación de internistas, especialmente a los centros de mayor tamaño, para mejorar su formación. Nuestra intención es seguir en esta línea. Queda por ver si en un futuro no muy lejano podremos obtener frutos de estas reflexiones que pensamos pueden ser compartidas por muchos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimiento</span></p><p class="elsevierStylePara">A las Dras. Anna Soler y Ester Calbo por la coordinación de la encuesta; a la Sra. Motserrat Rué por el análisis estadístico; al grupo Menarini por la distribución y recogida de las encuestas, y al Dr. Albert Oriol Bosch por la revisión del manuscrito.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hospitales participantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Verge de la Cinta (Tortosa); General de Vic; Sagrat Cor (Barcelona); General de Granollers; Hospital del Mar (Barcelona); Creu Roja (L'Hospitalet de Llobregat); Sant Joan de Reus; Germans Trias i Pujol (Badalona); Consorci Parc Taulí (Sabadell); Bellvitge* (L'Hospitalet de Llobregat); Hospital Clinic* (Barcelona); Mútua de Terrassa; Josep Trueta (Girona); Sant Pau* (Barcelona); Consorci de Terrassa; Vall d'Hebron* (Barcelona).</p><p class="elsevierStylePara">*Tamaño docente grande.</p>" "pdfFichero" => "2v118n14a13029577pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:16 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 9 | 10 |
| 2021 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 2 | 0 | 2 |
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| 2002 Abril | 634 | 0 | 634 |
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