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Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Gastro-esophageal reflux disease
Fermín Mearina
a Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon. Barcelona.
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v&#243;mitos o eructos&#46; El reflujo es un fen&#243;meno fisiol&#243;gico&#44; casi siempre sin consecuencias cl&#237;nicas&#44; que aparece especialmente despu&#233;s de las comidas&#44; durante un breve per&#237;odo de tiempo&#44; y que suele deberse a las relajaciones espont&#225;neas del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La esofagitis por reflujo ocurre como consecuencia del reflujo gastroesof&#225;gico patol&#243;gico&#44; cuando produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esof&#225;gica&#46; Su diagn&#243;stico precisa de la realizaci&#243;n de una endoscopia&#46; La p&#233;rdida de sustancia y&#47;o la discontinuidad de la mucosa esof&#225;gica indica la presencia de esofagitis&#44; pero no as&#237; los llamados &#171;cambios menores&#187;&#44; como son el eritema&#44; edema y&#47;o friabilidad<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hernia de hiato consiste en la introducci&#243;n de la parte m&#225;s proximal del est&#243;mago en la cavidad tor&#225;cica a trav&#233;s del hiato del diafragma&#46; En la mayor&#237;a de los casos no produce s&#237;ntomas&#44; pero puede manifestarse con molestias tor&#225;cicas o propiciar s&#237;ntomas de reflujo&#46; Su presencia es mayor en pacientes con reflujo y puede favorecerlo&#44; aunque ello no significa que sea la causa de ERGE<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ERGE engloba a todos los pacientes que presentan un menoscabo de su salud o un deterioro de su calidad de vida como consecuencia de los s&#237;ntomas producidos por el reflujo&#46; Tambi&#233;n incluye a todos aquellos pacientes que est&#225;n expuestos al riesgo de complicaciones f&#237;sicas &#40;esofagitis&#41; como consecuencia del reflujo gastroesof&#225;gico&#44; una vez que se ha comprobado&#44; con todas las exploraciones necesarias&#44; la benignidad de sus s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se define como pirosis funcional la presencia de este s&#237;ntoma &#40;pirosis&#41; en ausencia de reflujo esof&#225;gico patol&#243;gico&#44; alteraciones motoras esof&#225;gicas u otras causas conocidas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aqu&#237; se incluyen tambi&#233;n aquellos pacientes con reflujo cuantitativamente normal durante la pH-metr&#237;a esof&#225;gica ambulatoria y cuyos s&#237;ntomas est&#225;n asociados temporalmente con los escasos episodios de reflujo &#225;cido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dependiendo de cu&#225;les sean los hallazgos observados en la endoscopia&#44; la ERGE se puede clasificar en&#58; ERGE con endoscopia positiva &#40;ERGE erosiva&#41; y ERGE con endoscopia negativa &#40;ERGE no erosiva&#41;&#46; A este respecto es importante recordar que en m&#225;s de la mitad de los pacientes con s&#237;ntomas t&#237;picos de ERGE no se observa ninguna lesi&#243;n esof&#225;gica en la endoscopia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ERGE puede presentarse de forma t&#237;pica o at&#237;pica&#46; Los s&#237;ntomas t&#237;picos y m&#225;s significativos de ERGE son la pirosis y la regurgitaci&#243;n &#225;cida&#46; Otros s&#237;ntomas que pueden acompa&#241;ar a la ERGE son&#58; eructos&#44; n&#225;useas&#44; hipersalivaci&#243;n&#44; disfagia&#44; hipo y dolor epig&#225;strico&#46; Ocasionalmente la ERGE se puede presentar con s&#237;ntomas at&#237;picos que incluyen&#44; entre otros&#44; tos cr&#243;nica&#44; disfon&#237;a y dolor tor&#225;cico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la cl&#237;nica en el diagn&#243;stico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Debido a la ausencia de una prueba diagn&#243;stica definitiva <span class="elsevierStyleItalic">&#40;gold standard&#41;</span>&#44; no existen estudios concluyentes sobre la capacidad predictiva de los s&#237;ntomas en el diagn&#243;stico de la ERGE&#46; No obstante&#44; la sensibilidad y especificidad de la cl&#237;nica en la ERGE parecen ser relativamente altas&#46; Cuando la pirosis es el &#250;nico s&#237;ntoma&#44; o el s&#237;ntoma predominante&#44; las posibilidades de que el paciente padezca una ERGE son superiores al 75&#37;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; As&#237;&#44; la ERGE tiene gran probabilidad de estar presente cuando la pirosis ocurre dos o m&#225;s d&#237;as por semana&#44; los s&#237;ntomas aparecen predominantemente despu&#233;s de las comidas&#44; rara vez despiertan al paciente&#44; y mejoran con anti&#225;cidos &#40;en ausencia de &#250;lcera p&#233;ptica&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de una descripci&#243;n de los s&#237;ntomas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; &#171;sensaci&#243;n de ardor o quemaz&#243;n que empieza en el est&#243;mago o en la parte inferior del t&#243;rax y asciende hacia el cuello&#187;&#41; y no s&#243;lo de t&#233;rminos aislados &#40;ardor&#44; quemaz&#243;n&#41; mejora la capacidad discriminativa de la anamnesis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; A su vez&#44; el uso de sencillos cuestionarios autoadministrados puede mejorar la capacidad diagn&#243;stica de la cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; aunque su utilidad no ha sido completamente validada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la historia cl&#237;nica es t&#237;pica de ERGE no complicada&#44; se puede comenzar con un tratamiento emp&#237;rico mientras que aquellos que presentan s&#237;ntomas que sugieren ERGE complicada deber&#225;n ser sometidos a exploraciones diagn&#243;sticas&#46; No existe acuerdo acerca de si ciertos pacientes seleccionados &#40;con ERGE intensa y de larga duraci&#243;n o que requieren tratamiento continuo&#41; pueden beneficiarse de la realizaci&#243;n de una endoscopia para estudiar la posible existencia de es&#243;fago de Barrett&#44; ya que no todos los estudios han encontrado una relaci&#243;n entre estos factores y la presencia de metaplasia intestinal en el es&#243;fago<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la endoscopia en el diagn&#243;stico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Hay que recordar que&#44; aunque la endoscopia sea muy &#250;til para valorar la esofagitis&#44; su sensibilidad en el diagn&#243;stico de la ERGE es escasa&#46; En m&#225;s del 50&#37; de los pacientes que padecen pirosis dos o m&#225;s veces por semana no se encuentran lesiones endosc&#243;picas de esofagitis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Tampoco existe una buena correlaci&#243;n entre la intensidad o frecuencia de los s&#237;ntomas de ERGE y la gravedad de las lesiones endosc&#243;picas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; no debe realizarse una endoscopia digestiva a todos los pacientes que aquejan s&#237;ntomas de ERGE&#46; De acuerdo con la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal<span class="elsevierStyleSup">9</span> la endoscopia est&#225; indicada en las siguientes circunstancias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> disfagia u odinofagia&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> s&#237;ntomas que persisten o progresan estando en tratamiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> s&#237;ntomas extraesof&#225;gicos de ERGE&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> s&#237;ntomas en pacientes inmunodeprimidos&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> presencia de masas&#44; estenosis o &#250;lceras en un esofagograma previo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> evidencia de hemorragia digestiva o anemia ferrop&#233;nica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> cuando se va a plantear el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endoscopia de seguimiento es generalmente innecesaria y s&#243;lo est&#225; indicada en los siguientes casos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> pacientes que no responden al tratamiento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ante la presencia de &#250;lceras esof&#225;gicas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> cuando son necesarias biopsias y&#47;o citolog&#237;as adicionales para clarificar el diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia esof&#225;gica a&#241;ade poca informaci&#243;n a la endoscopia en la valoraci&#243;n de la esofagitis&#46; En la biopsia esof&#225;gica no se demuestran signos de esofagitis en muchos pacientes con s&#237;ntomas t&#237;picos de ERGE y exposici&#243;n esof&#225;gica excesiva al &#225;cido durante la pH-metr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; No obstante&#44; la endoscopia con toma de biopsias es el &#250;nico m&#233;todo fiable para el diagn&#243;stico del es&#243;fago de Barrett&#46; Cuando &#233;ste se sospecha endosc&#243;picamente&#44; es obligatoria la realizaci&#243;n de biopsias m&#250;ltiples&#46; Sin embargo&#44; su utilidad ante un es&#243;fago de apariencia normal para el diagn&#243;stico de Barrett ultracorto no ha sido demostrada<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; De hecho&#44; no est&#225; clara la relaci&#243;n coste&#47;eficacia de la realizaci&#243;n de endoscopia para descartar es&#243;fago de Barrett<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Tampoco existe consenso en cuanto a la necesidad y periodicidad id&#243;nea con que deben llevarse a cabo los estudios de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de existir s&#237;ntomas otorrinolaringol&#243;gicos&#44; estar&#225; indicada la realizaci&#243;n de una laringoscopia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la radiolog&#237;a con contraste en el diagn&#243;stico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad no hay dudas de que la endoscopia tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiolog&#237;a baritada en el diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n del da&#241;o mucoso esof&#225;gico&#46; Aunque las esofagitis intensas o moderadas pueden visualizarse mediante esofagograma con doble contraste &#40;sensibilidad del 98&#44;7 y 81&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; en los casos leves su sensibilidad es peque&#241;a &#40;24&#44;6&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la demostraci&#243;n fluorosc&#243;pica de reflujo gastroesof&#225;gico es de escaso valor en el diagn&#243;stico de ERGE&#59; puede ser positiva s&#243;lo en el 25 al 75&#37; de los pacientes con ERGE y falsamente positiva en el 20&#37; de los controles normales<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la pH-metr&#237;a ambulatoria en el diagn&#243;stico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">La precisi&#243;n diagn&#243;stica de la pH-metr&#237;a esof&#225;gica ambulatoria se ha cuestionado en los &#250;ltimos a&#241;os debido a que&#44; aunque su sensibilidad&#44; especificidad y reproducibilidad son muy altas para distinguir a pacientes con s&#237;ntomas t&#237;picos de reflujo de controles sanos&#44; su eficacia disminuye considerablemente cuando el grupo a comparar son pacientes con ERGE pero sin esofagitis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por tanto&#44; la pH-metr&#237;a esof&#225;gica de 24 h no es lo suficientemente sensible como para ser considerada el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en el diagn&#243;stico de la ERGE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237;&#44; los pacientes con s&#237;ntomas t&#237;picos de ERGE y esofagitis demostrada en la endoscopia se beneficiar&#225;n poco de la realizaci&#243;n de una pH-metr&#237;a esof&#225;gica ambulatoria&#46; Sin embargo&#44; esta exploraci&#243;n puede ser de utilidad diagn&#243;stica cuando los s&#237;ntomas son at&#237;picos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; dolor tor&#225;cico&#44; manifestaciones respiratorias u otorrinolaringol&#243;gicas&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La realizaci&#243;n de pH-metr&#237;a durante el tratamiento tambi&#233;n puede ser de ayuda cuando no existe una buena respuesta terap&#233;utica para valorar la eficacia del tratamiento antisecretor<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad cl&#237;nica de la cuantificaci&#243;n del reflujo biliar o alcalino o del reflujo no &#225;cido&#47;no alcalino contin&#250;a siendo controvertida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de las pruebas de provocaci&#243;n en el diagn&#243;stico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">El test de Bernstein&#44; que eval&#250;a la sensibilidad del es&#243;fago a la instilaci&#243;n intraluminal de &#225;cido&#44; es positivo en el 80&#37; de los pacientes con esofagitis grave&#44; pero cuando no existe esofagitis su sensibilidad disminuye al 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#59; adem&#225;s&#44; un problema a&#241;adido es su posible negatividad en enfermos con es&#243;fago de Barrett<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad el test de Bernstein no se considera &#250;til en el diagn&#243;stico de ERGE y s&#243;lo se utiliza como prueba de provocaci&#243;n en algunos casos en que se sospecha que un dolor tor&#225;cico puede ser secundario a reflujo gastroesof&#225;gico &#225;cido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de la manometr&#237;a esof&#225;gica en el diagn&#243;stico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">La presencia de un esf&#237;nter esof&#225;gico inferior hipot&#243;nico o de una alteraci&#243;n motora del cuerpo esof&#225;gico en un paciente con cl&#237;nica de ERGE no s&#243;lo apoya el diagn&#243;stico&#44; sino que tiene implicaciones pron&#243;sticas&#44; siendo mayor el &#237;ndice de recurrencias&#59; sin embargo&#44; su utilidad cl&#237;nica es discutible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La manometr&#237;a esof&#225;gica es el mejor m&#233;todo para localizar el esf&#237;nter esof&#225;gico inferior y&#44; por tanto&#44; situar adecuadamente el electrodo de pH-metr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la manometr&#237;a esof&#225;gica se ha considerado necesaria antes de la realizaci&#243;n de cirug&#237;a antirreflujo con el fin de disminuir el riesgo de disfagia postoperatoria&#44; este aspecto no ha sido definitivamente confirmado<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; El hecho es que en un estudio prospectivo en 107 pacientes&#44; la realizaci&#243;n de manometr&#237;a esof&#225;gica hizo cambiar la actitud quir&#250;rgica en el 10&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad del tratamiento emp&#237;rico en el diagn&#243;stico de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los inhibidores de la bomba de protones &#40;IBP&#41; son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n para efectuar un tratamiento emp&#237;rico en la ERGE&#44; y su sensibilidad aumenta cuando se utilizan dosis altas&#46; La utilizaci&#243;n de un tratamiento con omeprazol a do sis de 20 mg&#47;12 h tiene una sensibilidad del 75&#37; y una especificidad del 55&#37; en el diagn&#243;stico de ERGE cuando se compara con la endoscopia y pH-metr&#237;a<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En otro estudio en que se utiliz&#243; omeprazol a dosis de 40 mg&#47;d&#237;a durante 14 d&#237;as&#44; el valor predictivo positivo y negativo de la prueba fue del 68 y el 63&#37;&#44; respectivamente&#44; id&#233;nticas a las de la pH-metr&#237;a esof&#225;gica<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Su utilidad tambi&#233;n se ha demostrado en casos de laringitis cr&#243;nica y de dolor tor&#225;cico de origen incierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del tratamiento en la ERGE depender&#225; de cu&#225;les sean sus manifestaciones&#44; cl&#237;nicas y&#47;o morfol&#243;gicas&#58; conseguir la remisi&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; la curaci&#243;n de las lesiones&#44; evitar las recidivas&#44; prevenir las complicaciones y mejorar la calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos disponibles para uso cl&#237;nico se pueden diferenciar&#44; seg&#250;n su acci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; en dos grandes grupos&#58; los que act&#250;an sobre la secreci&#243;n &#225;cida g&#225;strica &#40;anti&#225;cidos&#44; alginatos y antisecretores&#41; y los que activan la motilidad digestiva &#40;procin&#233;ticos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en el estilo de vida&#44; y las medidas higienicodiet&#233;ticas se recomiendan con frecuencia en la estrategia terap&#233;utica inicial de la ERGE&#46; Entre ellos se incluye&#58; evitar el sobrepeso&#44; las comidas copiosas&#44; el tabaco y las bebidas alcoh&#243;licas&#44; as&#237; como dormir con la cabecera de la cama elevada y evitar el dec&#250;bito inmediatamente despu&#233;s de las comida&#46; No obstante&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la bibliograf&#237;a indica que muchas de estas medidas son emp&#237;ricas y que existen pocos estudios que demuestren su eficacia<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los anti&#225;cidos y los alginatos en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los anti&#225;cidos y los alginatos act&#250;an neutralizando la secreci&#243;n &#225;cida&#46; Su utilidad se limita al control temporal de los s&#237;ntomas&#46; La mayor&#237;a de los estudios ha demostrado que su uso&#44; aislado o combinado&#44; es m&#225;s eficaz que el placebo<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> act&#250;an bloqueando el receptor de histamina de la c&#233;lula parietal&#46; Los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> son superiores al placebo en la mejor&#237;a sintom&#225;tica de la ERGE y en la cicatrizaci&#243;n de la esofagitis<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; pero su eficacia es claramente inferior a los IBP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los inhibidores de la bomba de protones &#40;IBP&#41; en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">Los IBP act&#250;an sobre la bomba de protones celular&#44; bloqueando la enzima H<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#47;K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>ATPasa y disminuyendo de forma intensa la secreci&#243;n de &#225;cido clorh&#237;drico&#46; En el momento actual se dispone de 4 f&#225;rmacos&#58; omeprazol&#44; lansoprazol&#44; pantoprazol y rabeprazol&#44; a los que se a&#241;adir&#225; el esomeprazol&#46; La eficacia de los IBP es superior a la de los antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span> tanto en el tratamiento sintom&#225;tico a corto plazo como en la curaci&#243;n de la esofagitis o el control de las recurrencias<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de los diferentes IBP es muy similar&#44; tanto en el tratamiento agudo como en la prevenci&#243;n de las recurrencias<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; aunque hay estudios recientes que indican cierta superioridad del esomeprazol en relaci&#243;n con el omeprazol<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Ante la presencia de un fracaso terap&#233;utico es aconsejable doblar la dosis est&#225;ndar del IBP&#46; Por el contrario&#44; durante el tratamiento de mantenimiento&#44; dosis inferiores a las habituales pueden ser tambi&#233;n eficaces<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se est&#225;n ensayando nuevas pautas terap&#233;uticas&#44; como son el tratamiento intermitente y el tratamiento &#171;a demanda&#187;&#44; con la intenci&#243;n de que el paciente tome el f&#225;rmaco s&#243;lo si tiene s&#237;ntomas&#46; Los resultados iniciales conseguidos con el tratamiento &#171;a demanda&#187; son esperanzadores<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Utilidad de los procin&#233;ticos en el tratamiento de la ERGE&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los f&#225;rmacos procin&#233;ticos aumentan la capacidad contr&#225;ctil de la musculatura digestiva&#44; y su utilidad potencial se basa en su capacidad para estimular la motilidad esofagog&#225;strica&#44; aumentar el tono del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior y acelerar el vaciamiento g&#225;strico&#46; En este grupo se incluyen la metoclopramida&#44; la domperidona&#44; la cisaprida y la cinitaprida&#46; La cisaprida ha sido el procin&#233;tico m&#225;s estudiado y empleado en el tratamiento de la ERGE&#59; su eficacia es comparable a la de los antagonistas-H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; pero muy inferior a la de los IBP<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Por otra parte&#44; la aparici&#243;n de efectos adversos cardiovasculares en algunos pacientes ha limitado enormemente su uso cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Papel de la cirug&#237;a en el tratamiento de la ERGE</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico tiene como objetivo reconstruir la barrera antirreflujo&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s ampliamente aceptada es la funduplicatura&#46; El abordaje de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica puede ser por la v&#237;a abierta &#173;o cl&#225;sica&#173; o por v&#237;a laparosc&#243;pica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibles indicaciones de la cirug&#237;a son el fracaso de la medicaci&#243;n &#40;recurrencias frecuentes&#44; intolerancia al tratamiento farmacol&#243;gico&#41; y&#47;o el deseo expreso del paciente&#46; Est&#225; especialmente indicada en pacientes j&#243;venes y el porcentaje de &#233;xito es de aproximadamente el 90&#37; a los 10 a&#241;os&#44; tanto para el control de los s&#237;ntomas como para la prevenci&#243;n de la sobreexposici&#243;n al &#225;cido y las lesiones endosc&#243;picas<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de la cirug&#237;a antirreflujo dependen en gran manera de la experiencia del cirujano en relaci&#243;n con la t&#233;cnica aplicada&#46; La mortalidad operatoria es generalmente inferior al 0&#44;5&#37; y la morbilidad de aproximadamente el 5&#37;&#44; incluyendo complicaciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Las molestias posquir&#250;rgicas m&#225;s frecuentes son la disfagia&#44; la distensi&#243;n g&#225;strica con imposibilidad de eructar <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;gas-bloating syndrome&#41;</span>&#44; la dificultad para el v&#243;mito&#44; as&#237; como la plenitud posprandial y la saciedad temprana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existen datos suficientes&#44; obtenidos de la comparaci&#243;n a largo plazo del tratamiento quir&#250;rgico con el m&#233;dico&#44; pero la efectividad parece ser bastante similar<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resumen de las recomendaciones para el abordaje pr&#225;ctico de la ERGE</p><p class="elsevierStylePara">Por su posible utilidad pr&#225;ctica&#44; se adjuntan las recomendaciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas relacionadas con la ERGE &#40;anexo 1&#41;&#44; as&#237; como los algoritmos de actuaci&#243;n recientemente publicados en la Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;figs&#46; 1-3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v118n14-13029579tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Algoritmo 1 de diagn&#243;stico y tratamiento inicial de la ERGE&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"> a</span><span class="elsevierStyleItalic">Se practicar&#225; endoscopia o se derivar&#225; al especialista en aparato digestivo para su realizaci&#243;n&#59;</span><span class="elsevierStyleSup">b</span><span class="elsevierStyleItalic">esofagitis leve&#46; Equivalente a los grados A-B de Los &#193;ngeles o I-II de Savary-Miller&#59;</span><span class="elsevierStyleSup"> c</span><span class="elsevierStyleItalic">esofagitis grave&#46; Equivalente a los grados C-D de Los &#193;ngeles o III-IV de Savary-Miller&#46; IBP&#58; inhibidores de la bomba de protones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v118n14-13029579tab02.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Algoritmo 2 de tratamiento emp&#237;rico de la ERGE&#46;</span><span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleItalic">Se practicar&#225; endoscopia o se derivar&#225; al especialista en aparato digestivo para su realizaci&#243;n&#46; IBP&#58; inhibidores de la bomba de protones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v118n14-13029579tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 3&#46; Algoritmo 3 de tratamiento de la esofagitis grave&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"> a</span><span class="elsevierStyleItalic">Esofagitis grave&#58; equivalente a los grados C-D de Los &#193;ngeles o III-IV de Savary-Miller&#59;</span><span class="elsevierStyleSup">b</span><span class="elsevierStyleItalic">el hallazgo de complicaciones de la ERGE tales como es&#243;fago de Barrett o estenosis requieren evaluaci&#243;n por parte de su especialista&#46; IBP&#58; inhibidores de la bomba de protones&#46;</span></p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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