Réplica
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Las afirmaciones de estos autores se apoyan, básicamente, en las recomendaciones de la American Diabetes Association<span class="elsevierStyleSup">3</span>, que a su vez parecen fundamentarse en los resultados de varios estudios<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente hemos revisado estos estudios, cuyos resultados no nos parecen lo bastante concluyentes para recomendar un uso tan amplio del AAS en pacientes con diabetes mellitus para la prevención primaria de acontecimientos cardiovasculares.</p><p class="elsevierStylePara">El Early Treatment Diabetic Retinopaty Study (ETDRS)<span class="elsevierStyleSup">4</span>, que comparaba el efecto de 650 mg/día de AAS frente a placebo en pacientes diabéticos, con o sin antecedentes de acontecimientos cardiovasculares, es el único ensayo clínico que ha evaluado el efecto del AAS exclusivamente en pacientes diabéticos. Sus resultados no mostraron ninguna reducción estadísticamente significativa de la variable principal, la mortalidad total (un 12,1% en los tratados con AAS frente al 14,9% del grupo placebo; riesgo relativo [RR] = 0,91; intervalo de confianza [IC] del 99%, 0,75-1,11), ni de otras variables secundarias como la mortalidad de causa cardiovascular (el 9,3 frente al 11,2%; RR = 0,87; IC del 99%, 0,69-1,09) o el infarto agudo de miocardio (el 9,1 frente al 12,3%; RR = 0,82; IC del 99%, 0,65-1,03). Por tanto, aunque se observó una tendencia hacia la reducción del infarto, ésta no queda claramente establecida.</p><p class="elsevierStylePara">El metaanálisis del Antiplatet Trialists' Collaboration<span class="elsevierStyleSup">5</span>, que reúne básicamente los datos del ensayo clínico anterior, pone efectivamente de manifiesto una tendencia a favor del efecto preventivo de los acontecimientos cardiovasculares mayores (infarto, accidente cerebrovascular o muerte vascular) con AAS en los pacientes diabéticos, pero que no excluye la posibilidad de un efecto menor.</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, en el Physicians' Health Study (PHS)<span class="elsevierStyleSup">6</span> se observó efectivamente una reducción del 61% de la incidencia de infarto en los pacientes diabéticos tratados con AAS (325 mg a días alternos). Sin embargo, hay que tener en cuenta que el grupo de pacientes diabéticos incluidos en el ensayo fue reducido (n = 533; 2,4%) y que este resultado proviene de un análisis de subgrupos cuya interpretación sirve más para generar hipótesis que para responder preguntas. Además, en la publicación no se proporciona información sobre los IC del 95%, con lo cual se desconoce si éstos son amplios o no y si descartan una falta de efecto beneficioso.</p><p class="elsevierStylePara">Análogamente, los efectos beneficiosos observados en los pacientes diabéticos incluidos en el ensayo clínico Hypertension Optimal Treatment (HOT)<span class="elsevierStyleSup">7</span> (un 8% de 18.790 pacientes incluidos en total) provienen de un análisis de subgrupos y, en la publicación, no se presentan los resultados específicos obtenidos en este subgrupo.</p><p class="elsevierStylePara">En contraposición a estos resultados, el análisis del subgrupo de pacientes diabéticos incluidos en el ensayo clínico Primary Prevention Project (PPP)<span class="elsevierStyleSup">8</span> (n = 1.031; 17%) no consiguió demostrar una reducción de los diferentes acontecimientos cardiovasculares con 100 mg al día de AAS, mientras que sí se puso de manifiesto en el subgrupo de pacientes no diabéticos.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han indicado que en los pacientes diabéticos la respuesta al tratamiento preventivo con AAS podría ser diferente por diversos motivos: la diabetes podría suponer una forma de resistencia al AAS o a dosis bajas de AAS, las plaquetas en pacientes diabéticos podrían activarse por mecanismos diferentes que conducirían a la trombosis a pesar del tratamiento con AAS, o los estímulos inflamatorios presentes en los pacientes diabéticos podrían inducir una enzima ciclooxigenasa 2 poco sensible al AAS<span class="elsevierStyleSup">9</span>. También se ha planteado que la hiperglucemia podría generar una cantidad relevante de tromboxano y endoperóxidos que evitarían la acción de las ciclooxigenasas<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores consideran que son necesarios, por un lado, los resultados de grandes ensayos clínicos que evalúen la efectividad del AAS para la prevención primaria de los acontecimientos cardiovasculares en los pacientes diabéticos y, por el otro, los de la investigación básica dirigidos a identificar los mecanismos que la pueden hacer fracasar<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Cuando esta información esté disponible, nos encontraremos en mejor situación para elaborar unas recomendaciones claras sobre la prevención primaria con AAS en pacientes diabéticos.</p><p class="elsevierStylePara">Mientras tanto, nos parecería sensato y urgente, dada la relevancia de la cuestión, reunir un grupo multidisciplinario local que tuviese como objetivo principal la revisión de las pruebas científicas existentes. Es necesario plantear hasta qué punto son aplicables en nuestro medio las recomendaciones de la American Diabetes Association y analizar qué otras recomendaciones existen en otros países. Este podría ser el punto de partida en la elaboración de unas recomendaciones propias para la prevención primaria cardiovascular con AAS en los pacientes diabéticos en España.</p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Consumo de ácido acetilsalicílico en pacientes con diabetes mellitus. Med Clin (Barc) 2004;122:96-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Consumo de ácido acetilsalicílico en pacientes con diabetes mellitus." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
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