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Consultas ambulatorias de atención especializada. Presente y propuestas de futuro
Specialized ambulatory care. Present and future
José Luis Zambrana Garcíaa
a Empresa Pública Hospital Alto Guadalquivir. Hospital de Montilla. Montilla. Córdoba. España.
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en su gran mayor&#237;a tienen como objetivo preferente la revisi&#243;n de pacientes que han sido ingresados previamente en alg&#250;n momento o la atenci&#243;n de procesos muy seleccionados&#44; poco prevalentes y que requieren una alta superespecializaci&#243;n&#46; Paralelamente&#44; en las consultas ambulatorias de segundo nivel &#40;los tradicionales centros perif&#233;ricos de especialidades&#41; se atiende a pacientes que aquejan procesos asistenciales frecuentes&#44; muchos de ellos de car&#225;cter cr&#243;nico y estable en su curso&#44; y a los que se revisa de forma peri&#243;dica sin que necesariamente ello entra&#241;e cambios en el pron&#243;stico o el tratamiento de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; m&#225;s del 60&#37; del total de las consultas externas de atenci&#243;n especializada se dedican a visitas de revisiones de pacientes<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Este fen&#243;meno&#44; junto con la escasa coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales y la pobre planificaci&#243;n de los circuitos que los pacientes deben seguir cuando precisan de atenci&#243;n sanitaria&#44; explica que haya unas consultas ambulatorias saturadas&#44; con poco tiempo para la atenci&#243;n a cada paciente y con demoras no desde&#241;ables&#44; especialmente en los procesos que por su gravedad son susceptibles de diagn&#243;stico y tratamiento tempranos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frente a este panorama&#44; han ido surgiendo experiencias en nuestro pa&#237;s de car&#225;cter innovador que persiguen&#44; si no solucionar&#44; al menos s&#237; paliar este fen&#243;meno&#46; As&#237;&#44; a finales de la d&#233;cada de los ochenta&#44; San Rom&#225;n et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> pon&#237;an en marcha una consulta de medicina interna que serv&#237;a como sistema de filtro de las derivaciones desde atenci&#243;n primaria a consultas m&#233;dicas de atenci&#243;n especializada en un hospital comarcal andaluz&#44; y consiguieron que m&#225;s del 40&#37; de los casos se resolvieran en la primera visita&#46; Una iniciativa con resultados muy similares se ha detallado recientemente en un hospital comarcal valenciano<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; ya en la d&#233;cada de los noventa&#44; Criado e Ib&#225;&#241;ez<span class="elsevierStyleSup">4</span> describ&#237;an en estas p&#225;ginas un proyecto de colaboraci&#243;n entre un servicio de medicina interna y 3 zonas b&#225;sicas de salud de su &#225;rea hospitalaria&#44; as&#237; como sus resultados en los primeros meses de su funcionamiento&#46; Como elemento m&#225;s sobresaliente&#44; destacaba el hecho de contar con la valoraci&#243;n conjunta de especialistas de ambos niveles asistenciales tanto en pacientes hospitalizados como en consultas externas hospitalarias y en los centros de salud&#44; de modo que exist&#237;a un flujo rec&#237;proco de conocimiento entre ambos niveles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los primeros a&#241;os de esta d&#233;cada&#44; nuestro grupo detall&#243; un sistema de consultas de alta resoluci&#243;n &#40;la consulta en acto &#250;nico&#41; en el que los pacientes se benefician&#44; tras la primera valoraci&#243;n en consultas&#44; de las pruebas complementarias precisas y revisi&#243;n tras ellas en el mismo d&#237;a&#44; y lo que acorta significativamente el tiempo para un diagn&#243;stico y tratamiento adecuado<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>&#46; As&#237;&#44; todo un centro hospitalario adapt&#243; la estructura y funcionalidad de las consultas externas y sus &#225;reas de diagn&#243;stico &#40;anal&#237;tica&#44; radiolog&#237;a convencional&#44; tomograf&#237;a computarizada&#44; ecograf&#237;a&#44; ergometr&#237;a y endoscopias&#44; entre otras&#41; para poder llevarlo a cabo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Necesariamente fue y es indispensable contar con una planificaci&#243;n y reorganizaci&#243;n del trabajo facilitada desde la direcci&#243;n&#44; as&#237; como con la implicaci&#243;n de todos los profesionales&#46; Esto favorece&#44; adem&#225;s&#44; una reducci&#243;n del n&#250;mero de desplazamientos del paciente al hospital&#44; del n&#250;mero de visitas sucesivas y un incremento de la satisfacci&#243;n del paciente<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; hace unos meses le&#237;amos en estas mismas p&#225;ginas que el desarrollo de una consultor&#237;a de medicina interna conjunta con m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria se mostraba como otra alternativa eficiente a la prestaci&#243;n ambulatoria tradicional&#44; con una reducci&#243;n significativa de las derivaciones a atenci&#243;n especializada y de los tiempos de demora y un incremento ostensible de la resoluci&#243;n de los procesos&#46; As&#237;&#44; pacientes previamente seleccionados por el m&#233;dico de familia se valoraban de forma conjunta por los facultativos de ambos niveles en los centros de atenci&#243;n primaria&#44; y se decid&#237;a de forma consensuada la actitud a seguir<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todas estas iniciativas hemos de sumar la detallada en el presente n&#250;mero de Medicina Cl&#237;nica&#44; donde Capell et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> refieren los resultados tras 5 a&#241;os de funcionamiento de una consulta de diagn&#243;stico r&#225;pido para pacientes con alta sospecha de enfermedad grave&#46; La reducci&#243;n de los tiempos en la atenci&#243;n y diagn&#243;stico del paciente y el hecho de evitar ingresos inadecuados son sus aportaciones m&#225;s sobresalientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Caracter&#237;sticamente&#44; todas estas experiencias presentan unos elementos bastante comunes&#58; son fen&#243;menos geogr&#225;ficamente concretos&#44; en gran parte movidas por el entusiasmo de unos pocos&#44; en que los especialistas en medicina interna han desempe&#241;ado un papel crucial y en que queda la duda de si han perdurado o perdurar&#225;n en el tiempo&#46; As&#237;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido tema frecuente de comunicaci&#243;n en congresos de medicina interna la puesta en marcha&#44; en varios puntos de Espa&#241;a&#44; de consultor&#237;as de estos especialistas en atenci&#243;n primaria y consultas de diagn&#243;stico r&#225;pido&#46; Los internistas&#44; por su visi&#243;n integral y global del paciente&#44; probablemente sean los especialistas llamados a servir como puente de conexi&#243;n ente los dos niveles&#44; bien con su presencia en atenci&#243;n primaria o bien articulando consultas que sirvan de puerta de entrada a la atenci&#243;n ambulatoria especializada&#46; Este aspecto&#44; propuesto hace ya unos a&#241;os y no exento de pol&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; ha ido calando a lo largo de esta &#250;ltima d&#233;cada y se ha traducido en las experiencias antes se&#241;aladas o documentos de consenso&#47;colaboraci&#243;n entre ambos niveles<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que las f&#243;rmulas basadas en el entusiasmo&#44; voluntarismo y altruismo de unos pocos tienen escasas &#40;por no decir nulas&#41; posibilidades de consolidarse y generalizarse en nuestro sistema sanitario si no cuentan con el apoyo del resto de miembros del equipo&#44; as&#237; como de nuestros gestores y administradores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestras consultas ambulatorias deber&#225;n adaptarse de forma irremediable a las nuevas demandas y expectativas de nuestros pacientes y nuestra sociedad&#44; con esperas lo m&#225;s reducidas posibles y una atenci&#243;n de calidad&#46; Frutos de esta preocupaci&#243;n han sido la apuesta clara de la Consejer&#237;a de Salud de Andaluc&#237;a por la implantaci&#243;n de una atenci&#243;n sanitaria basada en procesos asistenciales integrados&#44; en las que el paciente sea el centro del sistema<span class="elsevierStyleSup">17</span> &#40;cuyos resultados deberemos analizar en los pr&#243;ximos a&#241;os&#41;&#44; o que recientemente haya visto la luz una disposici&#243;n que&#44; por primera vez&#44; regula en nuestro pa&#237;s los tiempos de espera para consultas de especialidades o de pruebas complementarias en la sanidad p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consulta ambulatoria de atenci&#243;n especializada debe convertirse en el pivote alrededor del cual gira la actividad de una especialidad&#44; el lugar id&#243;neo donde diagnosticar&#44; orientar y establecer la estrategia terap&#233;utica de un enfermo enviado desde atenci&#243;n primaria&#46; De este modo&#44; la hospitalizaci&#243;n pasar&#237;a a ser un instrumento de apoyo&#44; dentro del proceso de relaci&#243;n de un especialista hospitalario y un enfermo&#44; utilizable cuando fuera preciso y durante el menor tiempo necesario<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la gran mayor&#237;a de los procesos de car&#225;cter cr&#243;nico&#44; una vez que el paciente se encuentra estable y tratado correctamente&#44; hay que remitirlo a su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria para su seguimiento&#46; La atenci&#243;n especializada debe huir de acopiar en sus consultas a pacientes con procesos cr&#243;nicos que pueden ser seguidos en atenci&#243;n primaria&#44; para dedicarse de forma preferente a los problemas poco prevalentes&#46; As&#237;&#44; las consultas podr&#237;an invertir la relaci&#243;n visitas sucesivas&#47;primeras visitas a favor de estas &#250;ltimas&#44; lo que redundar&#237;a en una oferta mayor en las agendas de consultas para pacientes con procesos nuevos o bien cr&#243;nicos reagudizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s&#44; debe existir una reorganizaci&#243;n y planificaci&#243;n efectivas de la actividad en los centros hospitalarios&#44; de modo que el paciente no s&#243;lo sea atendido de forma precoz al ser derivado desde atenci&#243;n primaria&#44; sino que se beneficie de las pruebas complementarias precisas en ese mismo d&#237;a&#46; &#191;Tanto cuesta que el cardi&#243;logo cuente con un ecocardi&#243;grafo en su consulta o que el radi&#243;logo reorganice su actividad para valorar una mamograf&#237;a el mismo d&#237;a que un cirujano detecta en una paciente un n&#243;dulo mamario&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la atenci&#243;n primaria ha de asumir el papel de filtro y puerta de entrada al sistema sanitario&#44; apostando por incrementar su capacidad resolutiva&#46; Los pacientes agradecen que se resuelvan sus problemas en el acto&#44; sin remisiones y por su m&#233;dico de toda la vida&#44; en un entorno cercano y humano&#46; La eficiencia y satisfacci&#243;n de los pacientes es evidente con una pr&#225;ctica de atenci&#243;n primaria de calidad&#44; y esto implica la necesidad de unos m&#233;dicos adecuadamente formados &#40;conocimientos&#44; habilidades y actitudes&#41;&#44; con tiempo suficiente para valorar a sus pacientes y con la posibilidad de disponer de acceso a pruebas complementarias en los centros de especialidades<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Junto a lo anterior&#44; la atenci&#243;n especializada debe salir de su refugio natural &#40;los centros hospitalarios&#41; y trabajar conjuntamente con la atenci&#243;n primaria&#44; bien como consultores y&#47;o apoyo a &#233;sta&#46; Los internistas son los generalistas hospitalarios llamados fundamentalmente a ello&#44; pero todo apunta a que la presencia de cualquier especialista en primaria incide en una mejor calidad de la atenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22-26</span>&#46; Esto no debe vivirse como colonizaci&#243;n o conquista de espacios de trabajo propios de la atenci&#243;n primaria&#44; sino como otra forma de afrontar las necesidades de nuestros pacientes en su beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro mundo est&#225; inmerso en la actualidad en la irrupci&#243;n y desarrollo de las nuevas tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y comunicaci&#243;n&#44; y la medicina no es inmune a esta vor&#225;gine&#46; Cada vez existe un n&#250;mero mayor de experiencias con telemedicina y&#44; en concreto&#44; en el desarrollo de teleconsultas que permiten el apoyo diagn&#243;stico entre profesionales o la valoraci&#243;n de pacientes distanciados f&#237;sicamente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La apuesta en este sentido por parte de nuestros gestores y profesionales de la salud debe ser clara&#59; los primeros&#44; dedicando recursos hacia esta prestaci&#243;n innovadora en nuestras consultas&#44; especialmente en zonas geogr&#225;ficas aisladas&#44; los segundos&#44; creyendo en esta alternativa real a la atenci&#243;n convencional de nuestros enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin duda&#44; en los pr&#243;ximos a&#241;os asistiremos a un auge de la actividad de las consultas ambulatorias de la atenci&#243;n especializada y a un cambio sustancial en la concepci&#243;n de &#233;stas&#46; Nosotros mismos&#44; nuestra sociedad&#44; nuestros pacientes demandan unas consultas accesibles y de calidad&#44; en las que las necesidades cl&#237;nicas se impongan sobre las burocr&#225;ticas&#44; y se evite las demoras&#44; los desplazamientos&#44; los costes innecesarios&#44; los tiempos muertos y&#47;o la insatisfacci&#243;n&#46; Dif&#237;cilmente podremos mantenernos al margen de ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">A los facultativos consultados por compartir sus vivencias e ideas&#44; as&#237; como a Jes&#250;s Huerta por las apreciaciones sobre el presente manuscrito&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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