Evaluación de la eficacia diagnóstica de la consultoría entre internistas y médicos de familia para los pacientes con dispepsia

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Del 2 al 5% de las consultas al médico de familia se realizan por dispepsia, a pesar de que, menos de la mitad de las personas con dispepsia consultan al médico 5. Se ha propuesto un gran número de definiciones de dispepsia, la mayoría de las cuales incluyen síntomas que se refieren al tubo digestivo proximal, sin relación con el colon 3,5,7-12. La definición de dispepsia más utilizada en la actualidad se estableció en un consenso de expertos celebrado en Roma, se publicó en 1991 13 y se revisó en 1999 14. Se acordó que la dispepsia se refiere a dolor centrado en la parte superior del abdomen, excluyendo los síntomas de reflujo gastroesofágico y los relacionados con el síndrome de intestino irritable 14. La evidencia científica ha permitido establecer el abordaje clínico de la dispepsia en pacientes mayores de 45 años y en aquellos que presentan datos clínicos de alarma 3,5,13-20. Sin embargo, el proceso diagnóstico en pacientes dispépticos menores de 45 años no se encuentra consensuado en la actualidad 3-5,13-25. Una de las debilidades del Sistema Nacional de Salud en España es la escasa coordinación que, en general, existe entre la atención primaria y la asistencia hospitalaria26. El especialista en medicina familiar y comunitaria, a pesar de tener la formación necesaria para resolver la gran mayoría de los problemas de salud de sus pacientes, se encuentra en ocasiones limitado por no tener acceso a las pruebas complementarias pertinentes para ello. La continuidad asistencial de los procesos de los usuarios está dificultada por la falta de relación y coordinación entre niveles asistenciales27-31. Algunos médicos de familia, por diversos motivos que no siempre dependen de su voluntad, derivan a pacientes con padecimientos que no precisarían de la atención del especialista hospitalario, con la consiguiente sobrecargza de las consultas de atención esrevisan periódicamente a pacientes a quienes podrían atender sus médicos de familia, como sucede en muchos de los casos de pacientes con dispepsia ya diagnostica-da27,28,30,37,38.En un estudio previo39 demostramos que mediante la consultoría entre internistas y médicos de familia es posible mejorar la eficacia asistencial en los pacientes que son derivados desde atención primaria a consulta especializada. Esta innovadora organización de la asistencia no sólo posibilita la investigación de las causas y del tratamiento de los síndromes, sino que permite valorar su eficacia asistencial en comparación con la del modelo clásico de consulta con atención especializada.Para contrastar la hipótesis de que la consultoría de medicina interna (CMI) en atención primaria mejoraría la eficacia de la atención especializada a pacientes con dispepsia, diseñamos el presente estudio prospectivo de casos y controles, con el objetivo de comparar los resultados de la eficacia de la CMI con los de un grupo control simultáneo de pacientes con dispepsia que han sido derivados a consultas externas de aparato digestivo por el circuito clásico. Asimismo, obtendríamos datos sobre la demanda de consultas por dispepsia desde atención primaria y podríamos analizar las causas más frecuentes de dispepsia en nuestro medio. Observamos que los parámetros de eficacia asistencial de la consultoría para el tratamiento clínico de pacientes con dispepsia superan a los del circuito clásico de derivación desde atención primaria. La dispepsia es uno de los motivos de consulta especializada más frecuentes. Las causas de dispepsia en nuestro medio no difieren sustancialmente de las comunicadas en otras zonas geográficas.Pacientes y métodoEl Hospital Universitario Puerto Real y el Distrito de Atención Primaria de Cádiz, Vejer y la Janda, conscientes de los problemas resumidos en la introducción, han propiciado una consultoría semanal entre los especialistas en medicina interna y en medicina familiar y comunitaria de su área de referencia. En un trabajo previo hemos descrito el método organizativo de la consultoría entre internistas y médicos de familia (MF)39. Los pacientes que los MF consideran se puede derivar para consulta o revisión por el especialista en cualesquiera de las disciplinas de la patología médica son citados en la consulta de su MF. Estos pacientes serán atendidos dicho día conjuntamente por su MF y el internista que se desplaza al efecto desde el hospital. Este tipo de organización asistencial, con la presencia del MF y del internista consultor en un mismo acto médico, no se había comunicado previamente.Analizamos los resultados correspondientes a los pacientes atendidos por dispepsia durante los primeros 24 meses (21 de noviembre de 2001 a 20 de noviembre de 2003) en 3 centros de salud, 2 de ellos en Chiclana Padre Salado (23.713 habitantes) y Jesús Nazareno (29.788 habitantes) y el tercero en Puerto Real (33.415 habitantes). Esto es, en la actualidad atendemos mediante consultoría a alrededor del 40% (87.016) de los usuarios (más de 218.813) que constituyen el área de referencia del Hospital Universitario Puerto Real (HUPR).En el grupo de intervención (CMI) se ha incluido a todos los pacientes derivados por primera vez a consultoría por dispepsia durante el período de estudio. No se ha incluido en el estudio a los pacientes a quienes se venía atendiendo en consultas externas de medicina interna del hospital y que se remitió a la consultoría para su seguimiento. La dispepsia se definió, según el consenso de Roma revisado en 1999, como dolor centrado en la parte superior del abdomen, excluyendo los síntomas de reflujo gastroesofágico y la dispepsia relacionada con el síndrome de intestino irritable14. Sólo se incluyó a pacientes de al menos 18 años con síntomas dispépticos durante al menos 6 meses para los que se solicitó diagnóstico endoscópico. Los pacientes sin hallazgos patológicos en la endoscopia se catalogaron de dispepsia funcional. Se ha excluido a los pacientes con diagnóstico previo de úlcera, esofagitis o enfermedad por reflujo gastroesofágico, a quienes tomaban antiinflamatorios, esteroideos o no, a los pacientes con cirugía gastroduodenal o biliopancreática, a las gestantes y a quienes habían recibido tratamiento previo contra Helicobacter pylori.Como grupo control, se tomó una muestra de 775 pacientes de al menos 18 años de edad, escogidos aleatoriamente del total de las 2.879 primeras consultas por dispepsia derivadas a consultas externas de aparato digestivo desde los centros de salud, no incluidos en el grupo de intervención (CMI) durante el período del estudio. Los pacientes del grupo control tenían que cumplir los mismos criterios definitorios de dispepsia que los del grupo de intervención, con los que se emparejaron según edad y sexo. Tanto los pacientes del grupo de intervención como los integrantes del grupo control se incluyeron prospectivamente en el estudio.No se han registrado pérdidas de pacientes del grupo de intervención una vez incluidos en el estudio, ya que todos ellos acudieron a la recepción de las pruebas solicitadas tras la primera visita. Los pacientes citados que no acudieron a la primera o segunda visitas se han computado a todos los efectos (intención de tratar), además de para conocer la proporción de inasistencia (ineficiencia). De los 775 pacientes incluidos en el grupo control, 21 no acudieron a realizarse las pruebas solicitadas en la primera visita. Aunque 12 de los pacientes del grupo control no asistieron a la segunda visita (resultados y tratamiento, en su caso), los datos contenidos en la historia permitieron el análisis.Los datos se introdujeron en una base de datos creada para analizar los resultados obtenidos. Las variables que se computaran se refieren a datos de filiación, sociodemográficos, motivos de consulta, pruebas complementarias o consultas con especialidades no médicas solicitadas por el MF antes de la consultoría o por el internista consultor como consecuencia de la consultoría, altas, ingresos, derivaciones a consultas externas del hospital, revisiones, inasistencia del paciente citado, diagnósticos definitivos, datos sobre la calidad del documento de solicitud de consulta especializada por el MF y evaluación del abordaje clínico de los MF.Los datos de los pacientes del grupo control que no se encontraban en la historia clínica (sociodemográficos, duración de los síntomas, hábitos tabáquico y enólico, clínica de alarma y medicación) se obtuvieron mediante llamada telefónica. Se consideró síntoma de alarma cualquiera de los siguientes: pérdida de peso (al menos 3 kg en 6 meses), vómitos persistentes, disfagia, anemia (hemoglobina inferior a 10 mg/dl en mujeres o a 12 mg/dl en varones) y la existencia de hematemesis o melenas23. Las demoras de las pruebas se han cuantificado en días desde la solicitud de consulta o de una prueba hasta la información al paciente sobre su resultado. La demora para la resolución del proceso es el tiempo en días desde la solicitud de consulta por el MF hasta que se produce el alta, ingreso, derivación a una especialidad no médica o se cita al paciente a revisión(es). La tasa media de derivación corresponde a la proporción de derivaciones sobre la población total asignada al MF o centro de salud. Se considera caso resuelto al paciente dado de alta, ingresado o derivado definitivamente a cualquier especialidad distinta de la medicina interna, y caso pendiente de resolver al paciente atendido por primera vez que se encuentra pendiente de información sobre los resultados. Se computa como revisiones a los pacientes que, tras ser atendidos y diagnosticados, son citados a revisión(es) en consultoría o por la especialidad de aparato digestivo. Se considera derivaciones cruzadas a las realizadas por la consultoría o por los especialistas de aparato digestivo para llegar al diagnóstico y tratamiento del paciente con dispepsia.Los consultores valoraron la calidad del abordaje clínico de los MF (en una escala de 1 a 5) en lo referente a la concordancia del motivo de consulta con el diagnóstico sindrómico y definitivo, así como la evaluación de la calidad de la anamnesis, la exploración física, los datos complementarios solicitados (adecuación e interpretación), el enfoque diagnóstico, el tratamiento y la media del global de puntuaciones valoradas. Este método para la evaluación de la calidad del abordaje clínico no se ha validado previamente en la bibliografía. No obstante, al menos 2 consultores (internistas) distintos han evaluado este parámetro en al menos 5 pacientes de cada uno de los 79 MF incluidos en el estudio. El abordaje clínico del resto de los pacientes lo ha evaluado un solo internista consultor. El grado de concordancia en la evaluación de la calidad de la actividad de cada MF es altamente homogéneo para pacientes distintos tanto cuando lo evalúa el mismo consultor como cuando lo hacen 2 o más consultores. Estos aspectos no se han podido valorar en el grupo control.Para valorar el grado de satisfacción de los usuarios se ha realizado una encuesta telefónica previamente validada40-43 a una muestra de 160 pacientes seleccionados aleatoriamente entre los 319 pacientes atendidos por dispepsia en la CMI. Aunque fue preciso llamar a 187 pacientes para obtener respuesta de 160, todos los pacientes localizados respondieron a la encuesta telefónica. El grado de satisfacción de los usuarios como dato sobre la calidad percibida no se puede evaluar científicamente, dado el diseño del estudio, que no permite comparaciones de estos aspectos entre los grupos de intervención y control. No obstante, a 113 de los pacientes encuestados (70,6%) se les había atendido previamente al menos en una ocasión en consultas externas del hospital, siguiendo el circuito habitual de derivación.Como variables principales del estudio (valoración de la eficacia) establecimos la demora para la atención y para la resolución de los procesos, la tasa de resolución de los procesos (casos resueltos, casos pendientes), la tasa de revisiones y la tasa de pruebas solicitadas (por la consultoría o por las consultas de aparato digestivo). La tasa de altas, de ingresos, de derivaciones cruzadas y de inasistencia se han considerado variables secundarias.Los datos se expresan como media (desviación estándar). Para el análisis univariante se ha usado un ANOVA para analizar si la media de edad era distinta para los pacientes de cada centro de salud. Para las variables categóricas se ha empleado el test de la *2. Se han realizado análisis de regresión simple y multivariante. Los datos se analizaron con el paquete estadístico SAS para Windows versión 6.1144. Los resultados se han considerado significativos para un intervalo de confianza (IC) del 95% y un valor de p inferior a 0,05.ResultadosEl especialista en medicina interna y el especialista en medicina familiar y comunitaria han atendido conjuntamente a un total de 319 pacientes en los citados centros de salud durante los 2 años del estudio. Estos pacientes habrían sido derivados a las consultas externas de aparato digestivo del Hospital Universitario Puerto Real de haberse mantenido el circuito organizativo habitual.La edad media (desviación estándar) de los 319 pacientes dispépticos atendidos por la CMI ha sido 47,6 (12,7) años (intervalo, 18-76 años), el 69% tenía más de 45 años, el 47% eran mujeres, con una duración media de los síntomas superior a 1 año en el 87% de ellos. El 53% de los pacientes fumaron durante los 6 meses previos a su inclusión en el estudio y un 48% ingería alcohol a diario. Presentaron datos clínicos de alarma un 21% de ellos. Como se observa en la tabla 1, la edad, la proporción de mayores de 45 años, el sexo, la duración de la dispepsia, el hábito tabáquico o enólico, la presencia de datos clínicos de alarma o la medicación que tomaban en los 3 meses previos a la inclusión de los pacientes con dispepsia atendidos en la CMI no mostraron diferencias significativas con las de los pacientes incluidos en el grupo control.La dispepsia ha sido uno de los motivos de consulta especializada más frecuentes, ya que un 3,36% del total de los pacientes derivados a la CMI lo han sido con el diagnóstico sindrómico de dispepsia. Los 319 pacientes atendidos por dispepsia en la CMI establecen una prevalencia de dispepsia que requiere atención especializada de 366 pacientes/1.000 habitantes, y la incidencia anual de dispepsia derivada para atención especializada es de 183 pacientes/1.000 habitantes. Cada MF ha derivado a consulta especializada una media semanal de 0,06 pacientes con dispepsia.<img src="2v123n10-13066384tab01.gif"></img><img src="2v123n10-13066384tab02.gif"></img> La consultoría ha tenido una gran accesibilidad, con una demora máxima para atender a los pacientes con dispepsia de 14 días y una demora media de 2,9 (1,36) días, significativamente inferior a la del circuito clásico de derivación a consultas de aparato digestivo (grupo control) en 26,4 días (IC del 95%, 22,4-30,4 días; p < 0,001) (datos no tabulados).Como consecuencia de la CMI, se solicitó un total de 650 pruebas a los 319 pacientes consultados por dispepsia, lo cual equivale a una media de 2,04 (0,3) pruebas por cada paciente consultado. En su gran mayoría se trata de pruebas de diagnóstico que, en nuestra área, no pueden solicitar los MF. Desde las consultas externas de aparato digestivo del hospital se solicitó una media de 2,81 (1,2) pruebas por paciente (2.175 pruebas en los 775 pacientes del grupo control), la cual es significativamente mayor que la de la consultoría (0,77; IC del 95%, 0,42-1,12; p < 0,01) (tabla 2).La endoscopia oral, al ser criterio de inclusión en el estudio, se solicitó a todos los pacientes con dispepsia. La mayoría de las pruebas solicitadas han sido analíticas y ecografías abdominales.El grupo control tuvo unas tasas de solicitud de analítica (89,8%), de interconsultas con otras especialidades (8%) y de otras pruebas (13,7%) significativamente superiores a las tasas de petición de las mismas pruebas por la consultoría (p < 0,005 en los 3 casos). Sin embargo, las tasas de solicitud de serología contra H. pylori, al no utilizarla los especialistas en aparato digestivo, fueron superiores para la consultoría.La demora media para la información al paciente sobre las pruebas solicitadas en la consultoría ha sido de 22,4 (7,6) días (intervalo, 1-76 días), inferior a la demora media para la información al paciente sobre las pruebas solicitadas en el grupo control en 27,3 días (IC del 95%, 18,7-35,9 días; p < 0,001). Como se observa en la tabla 2, la demora media para la información al paciente sobre cualquiera de las pruebas solicitadas en la consultoría ha sido significativamente inferior que las demoras en el circuito clásico de derivación a consultas de aparato digestivo (grupo control).El grado de resolución de los pacientes con dispepsia por la consultoría es superior al del grupo control (37,2%; IC del 95%, 25,7-48,7%; p < 0,01), ya que el 85,2% (n = 272) de los pacientes con dispepsia atendidos por la consultoría han sido diagnosticados y tratados, mientras que se resolvió el 48% (n = 372) de los casos atendidos por el circuito habitual de derivación a consultas de aparato digestivo (grupo control). En cuanto al resto de los pacientes, se les ha citado a revisión o están al final del período de estudio, pendientes de recepción de las pruebas solicitadas para su resolución (tabla 3). La tasa de pacientes dados de alta por la consultoría fue significativamente superior a la del grupo control (38,7%; IC del 95%, 28,9-48,5%; p < 0,001). Por el contrario, la proporción de pacientes que no asistieron a la cita, la de pacientes citados a revisión (25,2%; IC del 95%, 18,5-31,9%) y la de pacientes pendientes de resolución (12%; IC del 95%, 6-18%) son inferiores para la CMI en comparación con las del grupo control (p < 0,005 en todos los casos). El tiempo medio para resolver los casos por la consultoría ha sido más corto que el del grupo control en 27,3 días (IC del 95%, 18,4-36,2 días; p < 0,001).<img src="2v123n10-13066384tab03.gif"></img>Fig. 1. Relación entre la tasa de casos de dispepsia consultada y la calidad del manejo clínico de los médicos de familia.   Los diagnósticos a que se llegó tras el estudio de los pacientes con dispepsia por la CMI y por los especialistas de aparato digestivo (grupo control) se detallan en la tabla 4. La situación diagnóstica más frecuente fue la dispepsia funcional o no ulcerosa, seguida de la esofagitis erosiva (enfermedad por reflujo gastroesofágico), la úlcera duodenal, la úlcera gástrica, la gastritis, la duodenitis erosiva y otros diagnósticos. Las frecuencias de cáncer esofágico y gástrico fueron del 0,6 y del 0,3%, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre la proporción de diagnósticos finales de la consultoría y los del grupo control.El número de consultas por dispepsia realizadas (n = 319) equivale a una media de 0,06 pacientes con dispepsia consultados semanalmente por cada uno de los MF y se distribuye de manera desigual entre ellos: 8 MF tienen una tasa media de derivación (0,26 [0,05]) que supera significativamente la media de consultas del resto de MF (0,03 [0,01]) (p < 0,001). Estos facultativos no han realizado la especialidad de medicina familiar y comunitaria, tienen una edad media (57,9 [3,7] años) significativamente superior a la del resto de los MF (46,6 [5,8] años) (p < 0,001) y la media de tiempo desde que se licenciaron (33,4 [2,4] años) es significativamente superior a la del resto de los MF (19,6 [2,3] años) (p < 0,001) (datos no tabulados).La valoración media de la calidad del tratamiento clínico de los MF es muy adecuada (3,77 [1,17] sobre 5). Los 8 MF anteriormente referidos tuvieron una valoración de la calidad media de su abordaje clínico (1,38 [0,56]) significativamente inferior a la media del resto de los MF (4,22 [1,07]; p < 0,005). Se observa una significativa relación entre la calidad global de la actividad clínica y la tasa de derivación a consultoría por parte de los MF (r = 0,97; p < 0,01) (fig. 1), la cual no depende del tamaño de la población adscrita ni de la presión asistencial para cada MF.Todos los pacientes localizados (n = 160) respondieron a la encuesta telefónica. El 93% de los encuestados consideran excelente o muy bueno el tiempo transcurrido para recibir atención especializada en CMI (IC del 95%, 88-98%). Entre el 84 y el 94% de los pacientes consideran que la claridad y extensión de las explicaciones recibidas sobre su proceso, sobre las pruebas solicitadas para su estudio y sobre el tratamiento a seguir fueron excelentes o muy buenas (IC del 95%, 80-98%). El 91% de los pacientes encuestados han considerado excelentes o muy buenos el interés del internista consultor para escuchar y comprender sus padecimientos y el trato recibido (IC del 95%, 86-97%). El 89% de los pacientes estiman que la consultoría ha contribuido a su mejoría, alivio o resolución de su proceso (IC del 95%, 80-98%). La evaluación global de la consultoría por los usuarios ha sido excelente o muy buena en el 85,6% de los casos (IC del 95%, 81,3-89,9,2%). El 92% de los pacientes encuestados recomendaría este tipo de consultoría a otros ciudadanos (IC del 95%, 87-97%).<img src="2v123n10-13066384tab04.gif"></img><img src="2v123n10-13066384tab05.gif"></img>DiscusiónEstudios poblacionales indican que los síntomas son muy prevalentes en la población y que la mayoría de las personas con síntomas comunes no demandan atención sanitaria45. Aunque los síntomas constituyen el motivo de aproximadamente la mitad de las visitas ambulatorias, la investigación sobre síntomas ha sido mucho más escasa que la investigación sobre enfermedades45. Sólo alrededor de la mitad de los síntomas evaluados en atención primaria tienen una base orgánica y al menos la tercera parte carece de explicación médica. Por tanto, es difícil establecer cuándo un conjunto de síntomas establece el diagnóstico de una enfermedad concreta45,46. El tipo de organización descrito para las consultas a las especialidades médicas permite aprovechar la formación del internista y del MF47 en aras de una mayor eficacia asistencial y facilita la investigación sobre síntomas. La continuidad asistencial es una característica de la medicina de familia26,32,34,35 y es una de las asignaturas pendientes de la relación entre niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud español26-29,31-38,48. Diversos estudios han demostrado que la calidad asistencial mejora conforme lo hace la coordinación entre atención primaria y especializada27-29,31-35,37,38,49.El presente estudio prospectivo de casos y controles demuestra que la consultoría entre MF e internistas consultores mejora la eficacia diagnóstica de los pacientes con dispepsia. Con ella se logra una reducción significativa de la demora para la atención especializada, la media de pruebas por paciente solicitadas por atención especializada, la demora para la información al paciente sobre las pruebas solicitadas, la demora para la resolución de los procesos y la tasa de revisiones por atención especializada. La tasa de diagnóstico etiológico y de altas fueron significativamente superiores para la consultoría en comparación al circuito clásico de derivación desde atención primaria.Un aspecto fundamental en el abordaje clínico de los pacientes con dispepsia es la diferenciación entre los que precisan estudio para descartar la presencia de enfermedad orgánica (úlcera o cancer) y los que se puede tratar empíricamente sin riesgo1. La historia y exploración no tienen capacidad para diferenciar entre estos 2 tipos de situaciones. Tanto los MF como los especialistas son incapaces de identificar a los pacientes con úlcera en la mitad de los casos o a los pacientes con anomalías importantes en la tercera parte de los casos50,51. La clasificación de la dispepsia según las manifestaciones clínicas (ulcerosa, por reflujo gastroesofágico, por dismotilidad o inespecífica) carece de valor predictivo para el diagnóstico endoscópico y la respuesta al tratamiento con inhibidores de la secreción ácida o procinéticos14,17,18,22,50-57. Tras validación en diversos estudios, se recomienda que en los pacientes con más de 45 años, con datos clínicos de alarma (pérdida de peso, anemia, disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, vómitos persistentes, masa epigástrica, ictericia, úlcera péptica previa) o en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos debe realizarse una endoscopia oral1,4,5,7,9,13-20,55-57.En pacientes menores de 46 años con dispepsia no existe una estrategia de abordaje clínico establecida. Estudios bien diseñados han demostrado que son preferibles la endoscopia y el tratamiento etiológico al tratamiento empírico3,13-19,21,56, aunque los costes de esta alternativa pueden resultar algo superiores a otras5,10,20,23-25,55-57. A pesar de no haberse realizado estudios nacionales sobre coste-efectividad del manejo clínico de la dispepsia en pacientes menores de 46 años, existen numerosas razones para diagnosticar etiológicamente (endoscopia) antes de prescribir tratamiento empírico. En España, la endoscopia resulta más accesible y económica que en otros países y proporciona la tranquilidad para el paciente y el médico de un diagnóstico etiológico, especialmente en zonas como la nuestra, donde la prevalencia de infección por H. pylori es elevada (falsos positivos y negativos de los tests serológicos, escasa disponibilidad del test del aliento)2,3,9,15-20,54,61-63. De hecho, un estudio realizado en el área de Barcelona22 ha demostrado que la determinación de la presencia o no de la infección aporta un escaso beneficio adicional a la utilización de un cuestionario estructurado y que, además, sólo el 28% de los pacientes con dispepsia e infección por H. pylori padecían una úlcera pépti-ca y se beneficiarían de su erradicación22,25,58-60. En un porcentaje no desdeñable de pacientes tratados empíricamente, la endoscopia no se evita, sino que se pospone por la persistencia de los síntomas dispépticos21. Si se retrasa la endoscopia mientras el paciente recibe tratamiento empírico, la ausencia de lesiones no permite descartar la organicidad9. Por estas consideraciones, se optó por diagnosticar antes de tratar y por establecer la endoscopia oral como criterio de inclusión en nuestro estudio.Diversos estudios demuestran que, aunque menos de la mitad de las personas con dispepsia consultan al médico, del 2 al 5% de las consultas al MF se realizan por dispepsia3, lo cual concuerda con los datos de nuestro estudio, en el que un 3,63% de las consultas especializadas se deben a dispepsia. La dispepsia es uno de los síntomas más frecuentes en atención primaria, con una incidencia anual del 25%1,6, cifra que asciende al 40% si se incluye la pirosis (ardor o dolor quemante restrosternal al menos una vez por semana)3,4,66. La incidencia anual de pacientes derivados por dispepsia a consulta especializada en nuestro estudio es del 18,3%, la cual es lógicamente inferior a la incidencia neta de dispepsia a la que se refieren los citados estudios.La mayoría de los estudios demuestran que más de la mitad de los pacientes con dispepsia carecen de alteraciones orgánicas en la endoscopia oral (dispepsia no ulcerosa o funcional), entre el 10 y el 20% tienen esofagitis, del 10 al 15% presentan úlcera duodenal, del 4 al 10% padecen úlcera gástrica y hasta el 3% puede tener cancer gástrico3,15,16. Estas cifras coinciden con las observadas en nuestro estudio (tabla 4), salvo por una menor frecuencia de cáncer gástrico y esofágico y una mayor frecuencia de esofagitis en nuestro medio. La menor tasa de cáncer puede deberse a la inclusión en nuestro estudio de una mayor proporción de dispepsia con pirosis y a la menor edad media de la población estudiada con relación a la de los otros estudios3.Al igual que sucede en otros trabajos, constatamos que existen diferencias significativas de la tasa de derivaciones a consulta especializada y de la calidad del manejo clínico, que se relacionan con la formación, la edad y los años de ejercicio profesional de los MF34,38.Los pacientes incluidos en el grupo control proceden exclusivamente de los centros de salud en los que no se realiza la intervención (CMI). Tanto la dotación de MF (número y cargas de trabajo) como su perfil profesional son similares a los de los centros que constituyen el grupo de estudio. Asimismo, las características de los pacientes (tabla 1), el tipo y la gravedad de la enfermedad (tabla 4) no difieren significativamente entre el grupo de intervención y el grupo control.Nuestro estudio tiene como limitación principal que no se trata de un ensayo clínico, ya que ello hubiera supuesto ineficiencia asistencial y hubiera sido éticamente poco sostenible para los pacientes del grupo control. Por ello se diseñó un estudio prospectivo de casos y controles, con un grupo control que consideramos comparable al de intervención, ya que los criterios de inclusión y exclusión, las características demográficas, el tipo de enfermedad y la gravedad de ésta no difieren significativamente entre el grupo de intervención y el grupo control.El método usado para la evaluación de la calidad del manejo clínico de los MF no se ha validado previamente, si bien no constituía parte de nuestros objetivos. No obstante, al menos 2 consultores (internistas) distintos han evaluado este parámetro en al menos 5 pacientes de cada uno de los MF. El grado de concordancia en la evaluación de la calidad del manejo clínico de cada MF es altamente homogéneo para pacientes distintos tanto cuando lo evalúa el mismo consultor como cuando lo hacen 2 o más.Sería deseable que los MF, al igual que sucede en otras zonas9,54,63-66, pudieran solicitar los estudios complementarios pertinentes para el diagnóstico de sus pacientes con dispepsia (endoscopias y ecografías) sin las restricciones que en la actualidad tienen en áreas como la de nuestro estudio, implementando la adecuación de dichas solicitudes y garantizando la correcta utilización de los resultados de dichos estudios complementarios. Las nuevas tecnologías (telemedicina) se deben implementar para facilitar la relación entre niveles asistenciales.En sucesivos estudios evaluaremos si la CMI en atención primaria disminuye la prescripción ineficiente y los costes asistenciales, y analizaremos su impacto en la calidad intrínseca de la atención ambulatoria.   Integrantes del Grupo para la Asistencia Médica Integrada y Continua de Cádiz (GAMIC)Hospital Universitario Puerto Real: José M. Aparicio Oliver, José A. Bernal Bermúdez, Fernando Calero Fresneda, Inmaculada Cosano Prieto, M. Belén Domínguez Fuentes, Miguel A. Escobar Llompart, F. Javier Fernández Delgado, José L. Fernández Serrano, Antonio García Egido, Daniel García Gil, Francisco Gómez Rodríguez, Julio González-Outón, Mercedes de la Herrán Prieto, Eugenia de la Hoz Adame, Juan J.B. López Sáez, Rafael Martín Perles, Francisco J. Molina Ruano, Andrés Rabadán Asencio, A. Romero Palacios, Sotero P. Romero Salado, Pedro Ruiz Alcantarilla, Beatriz Sáinz Vera, María L. Rodríguez Sánchez.Distrito Sanitario Bahía de Cádiz, Vejer y la Janda: Miguel J. Ballesta García, Fernando Forja Pajares, Rafael Pereiro Hernández.Centro de Salud de Puerto Real: Juan A. Belizón Fernández, F. Javier Benítez Rivero, Jesús Casado Recio, Rosa Casas Arnáiz, Joseph Colimón Dorce, Manuel Crespo de la Corte, Jesús Delgado de Mendoza, Miguel A. Fernández Cantalejo, Luis M. Garralón Ruiz, Carlos Juárez Villarín, José L. Jurado Pérez, José M. Lendínez de la Cruz, José E. Lasarte Calderay, Antonio C. López Fernández, Carmen Méndez Martínez, José L. Pascual Rodríguez, Luis Prieto Mira, Rafael Quintero Domínguez, Juan A. Ramírez del Río, Fátima Ruiz Avila.Centro de Salud Padre Salado (Chiclana): Rafael Candau Marcos, Nicomedes Carvajal Trujillo, María Casado Lacort, Carmen Cepero Díaz-Noriega, Carmen Gallardo Garcés, José A. Gómez Puerta, Francisca Gómez Sánchez, Rogelio Guerrero Moreno, Leonor Herrán Aparicio, Carmen López Rey, Enrique Mansilla Reyes, Rocío Olmedo López, Luisa Rosano Duarte, Esperanza Saelices González, Antonio Tauste Torroba.Centro de Salud Jesús Nazareno (Chiclana): Assaad Alyousyff Azem, Antonio Bueno Jiménez, Jorge de la Cruz Claraso, Jorge Freire Leira, Juan I. Giménez Vélez, M. Luz Giraldez Alvarez, M. Concepción Guerrero Vida, Pedro A. Íñigo Espinosa, F. Javier Machuca Tortajada, A. Maestro Millán, Manuel Marchena Consejero, Manuel Mellado, Enrique Ortega Pérez, M. Antonia Palomero, José M. Rodríguez Prieto, Matilde Valero Balboa, Javier Viseras González de Peredo.Área de Medicina Preventiva y Salud Pública: Universidad de Cádiz. José Almenara Barrios. " "pdfFichero" => "2v123n10a13066384pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec691667" "palabras" => array:7 [ 0 => "Dispepsia" 1 => "Atención primaria" 2 => "Medicina de familia" 3 => "Continuidad asistencial" 4 => "Atención especializada" 5 => "Medicina Interna" 6 => "Eficacia asistencial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec691668" "palabras" => array:7 [ 0 => "Dyspepsia" 1 => "Primary care" 2 => "Family medicine" 3 => "Continuity of care" 4 => "Specialized care" 5 => "Internal medicine" 6 => "Efficacy of medical care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Evaluar la eficacia de una consultoría de medicina interna (CMI) en atención primaria para la atención de los pacientes con dispepsia. Pacientes y método: Estudio prospectivo de casos y controles sobre una población de 87.016 habitantes realizado durante 2 años. Se analiza a 319 pacientes con dispepsia, atendidos conjuntamente por el médico de familia e internistas consultores que se desplazan semanalmente al centro de salud para atender a los pacientes que hubieran sido derivados a consultas para atención especializada (AE). Como grupo control se seleccionó aleatoriamente a 775 pacientes con dispepsia simultáneos de las 29.317 primeras consultas solicitadas por atención primaria durante el período de estudio. Resultados: El 5,36% del total de las consultas a AE son pacientes con dispepsia (incidencia anual de 183 pacientes/1.000 habitantes). Observamos una significativa reducción de la demora para la AE (26,4 días; intervalo de confianza [IC] del 95%, 22,4-30,4), la media de pruebas por paciente solicitada por AE (0,77; IC del 95%, 0,42-1,12), la demora para la información sobre las pruebas solicitadas por AE (27,3 días; IC del 95%, 18,7-35,9), la demora para la resolución de los procesos (27,3 días; IC del 95%, 18,4-36,2) y la tasa de revisiones por AE (25,2%; IC del 95%, 18,5-31,9) (p < 0,005 en todos los casos). La tasa de resolución de los procesos (37,2%; IC del 95%, 25,7-48,7) y de altas (38,7%; IC del 95%, 28,9-48,5) fue superior para la CMI (p < 0,01 en ambos casos). La tasa de derivaciones a AE y la calidad del abordaje clínico se relacionan inversamente (r = 0,97; p < 0,01) y dependen de la formación, la edad y los años de ejercicio profesional de los médicos de familia. La satisfacción de los pacientes con la CMI es muy alta. 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Results: 5.36% of the consultations for SC were patients with dyspepsia (annual incidence of 183 patients/1,000 inhabitants). We observed a significant reduction in: mean time for SC (26.4 days; 22.4-30.4), mean number of tests per patient ordered by SC (0.77; 0.42-1.12), mean time for patient information on the tests ordered by SC (27.3 days; 18.7-35,9), mean time for the resolution of the process (27.3 days; 18.4-36.2) and rate of specialized follow-up visits (25.2%; 18.5-31.9); p < 0.005 in all cases. The resolution rate of the process (37.2%; 25.7-48.7) and the discharge rate (38.7%; 28.9-48.5) were significantly higher for CIM (p < 0.01 in both cases). The referral rate for SC showed a negative correlation (r = 0.97; p < 0.01) with the quality of the management; this rate related to the type of training, age and years of medical practice of the GPs. Satisfaction of patients with the CIM was very high. 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Evaluation of the diagnostic efficacy of patients with dyspepsia in the consulting between internists and general practitioners

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a Asistencia Médica Integrada Continua de Cádiz (GAMIC)*

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se public&#243; en 1991 <span class="elsevierStyleSup">13</span> y se revis&#243; en 1999 <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se acord&#243; que la dispepsia se refiere a dolor centrado en la parte superior del abdomen&#44; excluyendo los s&#237;ntomas de reflujo gastroesof&#225;gico y los relacionados con el s&#237;ndrome de intestino irritable <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La evidencia cient&#237;fica ha permitido establecer el abordaje cl&#237;nico de la dispepsia en pacientes mayores de 45 a&#241;os y en aquellos que presentan datos cl&#237;nicos de alarma <span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;13-20</span>&#46; Sin embargo&#44; el proceso diagn&#243;stico en pacientes disp&#233;pticos menores de 45 a&#241;os no se encuentra consensuado en la actualidad <span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;13-25</span>&#46; <p class="elsevierStylePara">Una de las debilidades del Sistema Nacional de Salud en Espa&#241;a es la escasa coordinaci&#243;n que&#44; en general&#44; existe entre la atenci&#243;n primaria y la asistencia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; El especialista en medicina familiar y comunitaria&#44; a pesar de tener la formaci&#243;n necesaria para resolver la gran mayor&#237;a de los problemas de salud de sus pacientes&#44; se encuentra en ocasiones limitado por no tener acceso a las pruebas complementarias pertinentes para ello&#46; La continuidad asistencial de los procesos de los usuarios est&#225; dificultada por la falta de relaci&#243;n y coordinaci&#243;n entre niveles asistenciales<span class="elsevierStyleSup">27-31</span>&#46; Algunos m&#233;dicos de familia&#44; por diversos motivos que no siempre dependen de su voluntad&#44; derivan a pacientes con padecimientos que no precisar&#237;an de la atenci&#243;n del especialista hospitalario&#44; con la consiguiente sobrecargza de las consultas de atenci&#243;n esrevisan peri&#243;dicamente a pacientes a quienes podr&#237;an atender sus m&#233;dicos de familia&#44; como sucede en muchos de los casos de pacientes con dispepsia ya diagnostica-da<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28&#44;30&#44;37&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">39</span> demostramos que mediante la consultor&#237;a entre internistas y m&#233;dicos de familia es posible mejorar la eficacia asistencial en los pacientes que son derivados desde atenci&#243;n primaria a consulta especializada&#46; Esta innovadora organizaci&#243;n de la asistencia no s&#243;lo posibilita la investigaci&#243;n de las causas y del tratamiento de los s&#237;ndromes&#44; sino que permite valorar su eficacia asistencial en comparaci&#243;n con la del modelo cl&#225;sico de consulta con atenci&#243;n especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para contrastar la hip&#243;tesis de que la consultor&#237;a de medicina interna &#40;CMI&#41; en atenci&#243;n primaria mejorar&#237;a la eficacia de la atenci&#243;n especializada a pacientes con dispepsia&#44; dise&#241;amos el presente estudio prospectivo de casos y controles&#44; con el objetivo de comparar los resultados de la eficacia de la CMI con los de un grupo control simult&#225;neo de pacientes con dispepsia que han sido derivados a consultas externas de aparato digestivo por el circuito cl&#225;sico&#46; Asimismo&#44; obtendr&#237;amos datos sobre la demanda de consultas por dispepsia desde atenci&#243;n primaria y podr&#237;amos analizar las causas m&#225;s frecuentes de dispepsia en nuestro medio&#46; Observamos que los par&#225;metros de eficacia asistencial de la consultor&#237;a para el tratamiento cl&#237;nico de pacientes con dispepsia superan a los del circuito cl&#225;sico de derivaci&#243;n desde atenci&#243;n primaria&#46; La dispepsia es uno de los motivos de consulta especializada m&#225;s frecuentes&#46; Las causas de dispepsia en nuestro medio no difieren sustancialmente de las comunicadas en otras zonas geogr&#225;ficas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Universitario Puerto Real y el Distrito de Atenci&#243;n Primaria de C&#225;diz&#44; Vejer y la Janda&#44; conscientes de los problemas resumidos en la introducci&#243;n&#44; han propiciado una consultor&#237;a semanal entre los especialistas en medicina interna y en medicina familiar y comunitaria de su &#225;rea de referencia&#46; En un trabajo previo hemos descrito el m&#233;todo organizativo de la consultor&#237;a entre internistas y m&#233;dicos de familia &#40;MF&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Los pacientes que los MF consideran se puede derivar para consulta o revisi&#243;n por el especialista en cualesquiera de las disciplinas de la patolog&#237;a m&#233;dica son citados en la consulta de su MF&#46; Estos pacientes ser&#225;n atendidos dicho d&#237;a conjuntamente por su MF y el internista que se desplaza al efecto desde el hospital&#46; Este tipo de organizaci&#243;n asistencial&#44; con la presencia del MF y del internista consultor en un mismo acto m&#233;dico&#44; no se hab&#237;a comunicado previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos los resultados correspondientes a los pacientes atendidos por dispepsia durante los primeros 24 meses &#40;21 de noviembre de 2001 a 20 de noviembre de 2003&#41; en 3 centros de salud&#44; 2 de ellos en Chiclana &#173;Padre Salado &#40;23&#46;713 habitantes&#41; y Jes&#250;s Nazareno &#40;29&#46;788 habitantes&#41;&#173; y el tercero en Puerto Real &#40;33&#46;415 habitantes&#41;&#46; Esto es&#44; en la actualidad atendemos mediante consultor&#237;a a alrededor del 40&#37; &#40;87&#46;016&#41; de los usuarios &#40;m&#225;s de 218&#46;813&#41; que constituyen el &#225;rea de referencia del Hospital Universitario Puerto Real &#40;HUPR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de intervenci&#243;n &#40;CMI&#41; se ha incluido a todos los pacientes derivados por primera vez a consultor&#237;a por dispepsia durante el per&#237;odo de estudio&#46; No se ha incluido en el estudio a los pacientes a quienes se ven&#237;a atendiendo en consultas externas de medicina interna del hospital y que se remiti&#243; a la consultor&#237;a para su seguimiento&#46; La dispepsia se defini&#243;&#44; seg&#250;n el consenso de Roma revisado en 1999&#44; como dolor centrado en la parte superior del abdomen&#44; excluyendo los s&#237;ntomas de reflujo gastroesof&#225;gico y la dispepsia relacionada con el s&#237;ndrome de intestino irritable<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; S&#243;lo se incluy&#243; a pacientes de al menos 18 a&#241;os con s&#237;ntomas disp&#233;pticos durante al menos 6 meses para los que se solicit&#243; diagn&#243;stico endosc&#243;pico&#46; Los pacientes sin hallazgos patol&#243;gicos en la endoscopia se catalogaron de dispepsia funcional&#46; Se ha excluido a los pacientes con diagn&#243;stico previo de &#250;lcera&#44; esofagitis o enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico&#44; a quienes tomaban antiinflamatorios&#44; esteroideos o no&#44; a los pacientes con cirug&#237;a gastroduodenal o biliopancre&#225;tica&#44; a las gestantes y a quienes hab&#237;an recibido tratamiento previo contra <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como grupo control&#44; se tom&#243; una muestra de 775 pacientes de al menos 18 a&#241;os de edad&#44; escogidos aleatoriamente del total de las 2&#46;879 primeras consultas por dispepsia derivadas a consultas externas de aparato digestivo desde los centros de salud&#44; no incluidos en el grupo de intervenci&#243;n &#40;CMI&#41; durante el per&#237;odo del estudio&#46; Los pacientes del grupo control ten&#237;an que cumplir los mismos criterios definitorios de dispepsia que los del grupo de intervenci&#243;n&#44; con los que se emparejaron seg&#250;n edad y sexo&#46; Tanto los pacientes del grupo de intervenci&#243;n como los integrantes del grupo control se incluyeron prospectivamente en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se han registrado p&#233;rdidas de pacientes del grupo de intervenci&#243;n una vez incluidos en el estudio&#44; ya que todos ellos acudieron a la recepci&#243;n de las pruebas solicitadas tras la primera visita&#46; Los pacientes citados que no acudieron a la primera o segunda visitas se han computado a todos los efectos &#40;intenci&#243;n de tratar&#41;&#44; adem&#225;s de para conocer la proporci&#243;n de inasistencia &#40;ineficiencia&#41;&#46; De los 775 pacientes incluidos en el grupo control&#44; 21 no acudieron a realizarse las pruebas solicitadas en la primera visita&#46; Aunque 12 de los pacientes del grupo control no asistieron a la segunda visita &#40;resultados y tratamiento&#44; en su caso&#41;&#44; los datos contenidos en la historia permitieron el an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se introdujeron en una base de datos creada para analizar los resultados obtenidos&#46; Las variables que se computaran se refieren a datos de filiaci&#243;n&#44; sociodemogr&#225;ficos&#44; motivos de consulta&#44; pruebas complementarias o consultas con especialidades no m&#233;dicas solicitadas por el MF antes de la consultor&#237;a o por el internista consultor como consecuencia de la consultor&#237;a&#44; altas&#44; ingresos&#44; derivaciones a consultas externas del hospital&#44; revisiones&#44; inasistencia del paciente citado&#44; diagn&#243;sticos definitivos&#44; datos sobre la calidad del documento de solicitud de consulta especializada por el MF y evaluaci&#243;n del abordaje cl&#237;nico de los MF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de los pacientes del grupo control que no se encontraban en la historia cl&#237;nica &#40;sociodemogr&#225;ficos&#44; duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; h&#225;bitos tab&#225;quico y en&#243;lico&#44; cl&#237;nica de alarma y medicaci&#243;n&#41; se obtuvieron mediante llamada telef&#243;nica&#46; Se consider&#243; s&#237;ntoma de alarma cualquiera de los siguientes&#58; p&#233;rdida de peso &#40;al menos 3 kg en 6 meses&#41;&#44; v&#243;mitos persistentes&#44; disfagia&#44; anemia &#40;hemoglobina inferior a 10 mg&#47;dl en mujeres o a 12 mg&#47;dl en varones&#41; y la existencia de hematemesis o melenas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Las demoras de las pruebas se han cuantificado en d&#237;as desde la solicitud de consulta o de una prueba hasta la informaci&#243;n al paciente sobre su resultado&#46; La demora para la resoluci&#243;n del proceso es el tiempo en d&#237;as desde la solicitud de consulta por el MF hasta que se produce el alta&#44; ingreso&#44; derivaci&#243;n a una especialidad no m&#233;dica o se cita al paciente a revisi&#243;n&#40;es&#41;&#46; La tasa media de derivaci&#243;n corresponde a la proporci&#243;n de derivaciones sobre la poblaci&#243;n total asignada al MF o centro de salud&#46; Se considera caso resuelto al paciente dado de alta&#44; ingresado o derivado definitivamente a cualquier especialidad distinta de la medicina interna&#44; y caso pendiente de resolver al paciente atendido por primera vez que se encuentra pendiente de informaci&#243;n sobre los resultados&#46; Se computa como revisiones a los pacientes que&#44; tras ser atendidos y diagnosticados&#44; son citados a revisi&#243;n&#40;es&#41; en consultor&#237;a o por la especialidad de aparato digestivo&#46; Se considera derivaciones cruzadas a las realizadas por la consultor&#237;a o por los especialistas de aparato digestivo para llegar al diagn&#243;stico y tratamiento del paciente con dispepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los consultores valoraron la calidad del abordaje cl&#237;nico de los MF &#40;en una escala de 1 a 5&#41; en lo referente a la concordancia del motivo de consulta con el diagn&#243;stico sindr&#243;mico y definitivo&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n de la calidad de la anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; los datos complementarios solicitados &#40;adecuaci&#243;n e interpretaci&#243;n&#41;&#44; el enfoque diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y la media del global de puntuaciones valoradas&#46; Este m&#233;todo para la evaluaci&#243;n de la calidad del abordaje cl&#237;nico no se ha validado previamente en la bibliograf&#237;a&#46; No obstante&#44; al menos 2 consultores &#40;internistas&#41; distintos han evaluado este par&#225;metro en al menos 5 pacientes de cada uno de los 79 MF incluidos en el estudio&#46; El abordaje cl&#237;nico del resto de los pacientes lo ha evaluado un solo internista consultor&#46; El grado de concordancia en la evaluaci&#243;n de la calidad de la actividad de cada MF es altamente homog&#233;neo para pacientes distintos tanto cuando lo eval&#250;a el mismo consultor como cuando lo hacen 2 o m&#225;s consultores&#46; Estos aspectos no se han podido valorar en el grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para valorar el grado de satisfacci&#243;n de los usuarios se ha realizado una encuesta telef&#243;nica previamente validada<span class="elsevierStyleSup">40-43</span> a una muestra de 160 pacientes seleccionados aleatoriamente entre los 319 pacientes atendidos por dispepsia en la CMI&#46; Aunque fue preciso llamar a 187 pacientes para obtener respuesta de 160&#44; todos los pacientes localizados respondieron a la encuesta telef&#243;nica&#46; El grado de satisfacci&#243;n de los usuarios como dato sobre la calidad percibida no se puede evaluar cient&#237;ficamente&#44; dado el dise&#241;o del estudio&#44; que no permite comparaciones de estos aspectos entre los grupos de intervenci&#243;n y control&#46; No obstante&#44; a 113 de los pacientes encuestados &#40;70&#44;6&#37;&#41; se les hab&#237;a atendido previamente al menos en una ocasi&#243;n en consultas externas del hospital&#44; siguiendo el circuito habitual de derivaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como variables principales del estudio &#40;valoraci&#243;n de la eficacia&#41; establecimos la demora para la atenci&#243;n y para la resoluci&#243;n de los procesos&#44; la tasa de resoluci&#243;n de los procesos &#40;casos resueltos&#44; casos pendientes&#41;&#44; la tasa de revisiones y la tasa de pruebas solicitadas &#40;por la consultor&#237;a o por las consultas de aparato digestivo&#41;&#46; La tasa de altas&#44; de ingresos&#44; de derivaciones cruzadas y de inasistencia se han considerado variables secundarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Para el an&#225;lisis univariante se ha usado un ANOVA para analizar si la media de edad era distinta para los pacientes de cada centro de salud&#46; Para las variables categ&#243;ricas se ha empleado el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se han realizado an&#225;lisis de regresi&#243;n simple y multivariante&#46; Los datos se analizaron con el paquete estad&#237;stico SAS para Windows versi&#243;n 6&#46;11<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Los resultados se han considerado significativos para un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; y un valor de p inferior a 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">El especialista en medicina interna y el especialista en medicina familiar y comunitaria han atendido conjuntamente a un total de 319 pacientes en los citados centros de salud durante los 2 a&#241;os del estudio&#46; Estos pacientes habr&#237;an sido derivados a las consultas externas de aparato digestivo del Hospital Universitario Puerto Real de haberse mantenido el circuito organizativo habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; de los 319 pacientes disp&#233;pticos atendidos por la CMI ha sido 47&#44;6 &#40;12&#44;7&#41; a&#241;os &#40;intervalo&#44; 18-76 a&#241;os&#41;&#44; el 69&#37; ten&#237;a m&#225;s de 45 a&#241;os&#44; el 47&#37; eran mujeres&#44; con una duraci&#243;n media de los s&#237;ntomas superior a 1 a&#241;o en el 87&#37; de ellos&#46; El 53&#37; de los pacientes fumaron durante los 6 meses previos a su inclusi&#243;n en el estudio y un 48&#37; inger&#237;a alcohol a diario&#46; Presentaron datos cl&#237;nicos de alarma un 21&#37; de ellos&#46; Como se observa en la tabla 1&#44; la edad&#44; la proporci&#243;n de mayores de 45 a&#241;os&#44; el sexo&#44; la duraci&#243;n de la dispepsia&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico o en&#243;lico&#44; la presencia de datos cl&#237;nicos de alarma o la medicaci&#243;n que tomaban en los 3 meses previos a la inclusi&#243;n de los pacientes con dispepsia atendidos en la CMI no mostraron diferencias significativas con las de los pacientes incluidos en el grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dispepsia ha sido uno de los motivos de consulta especializada m&#225;s frecuentes&#44; ya que un 3&#44;36&#37; del total de los pacientes derivados a la CMI lo han sido con el diagn&#243;stico sindr&#243;mico de dispepsia&#46; Los 319 pacientes atendidos por dispepsia en la CMI establecen una prevalencia de dispepsia que requiere atenci&#243;n especializada de 366 pacientes&#47;1&#46;000 habitantes&#44; y la incidencia anual de dispepsia derivada para atenci&#243;n especializada es de 183 pacientes&#47;1&#46;000 habitantes&#46; Cada MF ha derivado a consulta especializada una media semanal de 0&#44;06 pacientes con dispepsia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066384tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066384tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La consultor&#237;a ha tenido una gran accesibilidad&#44; con una demora m&#225;xima para atender a los pacientes con dispepsia de 14 d&#237;as y una demora media de 2&#44;9 &#40;1&#44;36&#41; d&#237;as&#44; significativamente inferior a la del circuito cl&#225;sico de derivaci&#243;n a consultas de aparato digestivo &#40;grupo control&#41; en 26&#44;4 d&#237;as &#40;IC del 95&#37;&#44; 22&#44;4-30&#44;4 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;datos no tabulados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia de la CMI&#44; se solicit&#243; un total de 650 pruebas a los 319 pacientes consultados por dispepsia&#44; lo cual equivale a una media de 2&#44;04 &#40;0&#44;3&#41; pruebas por cada paciente consultado&#46; En su gran mayor&#237;a se trata de pruebas de diagn&#243;stico que&#44; en nuestra &#225;rea&#44; no pueden solicitar los MF&#46; Desde las consultas externas de aparato digestivo del hospital se solicit&#243; una media de 2&#44;81 &#40;1&#44;2&#41; pruebas por paciente &#40;2&#46;175 pruebas en los 775 pacientes del grupo control&#41;&#44; la cual es significativamente mayor que la de la consultor&#237;a &#40;0&#44;77&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;42-1&#44;12&#59; p &#60; 0&#44;01&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endoscopia oral&#44; al ser criterio de inclusi&#243;n en el estudio&#44; se solicit&#243; a todos los pacientes con dispepsia&#46; La mayor&#237;a de las pruebas solicitadas han sido anal&#237;ticas y ecograf&#237;as abdominales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo control tuvo unas tasas de solicitud de anal&#237;tica &#40;89&#44;8&#37;&#41;&#44; de interconsultas con otras especialidades &#40;8&#37;&#41; y de otras pruebas &#40;13&#44;7&#37;&#41; significativamente superiores a las tasas de petici&#243;n de las mismas pruebas por la consultor&#237;a &#40;p &#60; 0&#44;005 en los 3 casos&#41;&#46; Sin embargo&#44; las tasas de solicitud de serolog&#237;a contra <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori&#44;</span> al no utilizarla los especialistas en aparato digestivo&#44; fueron superiores para la consultor&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La demora media para la informaci&#243;n al paciente sobre las pruebas solicitadas en la consultor&#237;a ha sido de 22&#44;4 &#40;7&#44;6&#41; d&#237;as &#40;intervalo&#44; 1-76 d&#237;as&#41;&#44; inferior a la demora media para la informaci&#243;n al paciente sobre las pruebas solicitadas en el grupo control en 27&#44;3 d&#237;as &#40;IC del 95&#37;&#44; 18&#44;7-35&#44;9 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Como se observa en la tabla 2&#44; la demora media para la informaci&#243;n al paciente sobre cualquiera de las pruebas solicitadas en la consultor&#237;a ha sido significativamente inferior que las demoras en el circuito cl&#225;sico de derivaci&#243;n a consultas de aparato digestivo &#40;grupo control&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de resoluci&#243;n de los pacientes con dispepsia por la consultor&#237;a es superior al del grupo control &#40;37&#44;2&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 25&#44;7-48&#44;7&#37;&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; ya que el 85&#44;2&#37; &#40;n &#61; 272&#41; de los pacientes con dispepsia atendidos por la consultor&#237;a han sido diagnosticados y tratados&#44; mientras que se resolvi&#243; el 48&#37; &#40;n &#61; 372&#41; de los casos atendidos por el circuito habitual de derivaci&#243;n a consultas de aparato digestivo &#40;grupo control&#41;&#46; En cuanto al resto de los pacientes&#44; se les ha citado a revisi&#243;n o est&#225;n al final del per&#237;odo de estudio&#44; pendientes de recepci&#243;n de las pruebas solicitadas para su resoluci&#243;n &#40;tabla 3&#41;&#46; La tasa de pacientes dados de alta por la consultor&#237;a fue significativamente superior a la del grupo control &#40;38&#44;7&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 28&#44;9-48&#44;5&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Por el contrario&#44; la proporci&#243;n de pacientes que no asistieron a la cita&#44; la de pacientes citados a revisi&#243;n &#40;25&#44;2&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 18&#44;5-31&#44;9&#37;&#41; y la de pacientes pendientes de resoluci&#243;n &#40;12&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 6-18&#37;&#41; son inferiores para la CMI en comparaci&#243;n con las del grupo control &#40;p &#60; 0&#44;005 en todos los casos&#41;&#46; El tiempo medio para resolver los casos por la consultor&#237;a ha sido m&#225;s corto que el del grupo control en 27&#44;3 d&#237;as &#40;IC del 95&#37;&#44; 18&#44;4-36&#44;2 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066384tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Relaci&#243;n entre la tasa de casos de dispepsia consultada y la calidad del manejo cl&#237;nico de los m&#233;dicos de familia&#46;</span> &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los diagn&#243;sticos a que se lleg&#243; tras el estudio de los pacientes con dispepsia por la CMI y por los especialistas de aparato digestivo &#40;grupo control&#41; se detallan en la tabla 4&#46; La situaci&#243;n diagn&#243;stica m&#225;s frecuente fue la dispepsia funcional o no ulcerosa&#44; seguida de la esofagitis erosiva &#40;enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico&#41;&#44; la &#250;lcera duodenal&#44; la &#250;lcera g&#225;strica&#44; la gastritis&#44; la duodenitis erosiva y otros diagn&#243;sticos&#46; Las frecuencias de c&#225;ncer esof&#225;gico y g&#225;strico fueron del 0&#44;6 y del 0&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; No hubo diferencias significativas entre la proporci&#243;n de diagn&#243;sticos finales de la consultor&#237;a y los del grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de consultas por dispepsia realizadas &#40;n &#61; 319&#41; equivale a una media de 0&#44;06 pacientes con dispepsia consultados semanalmente por cada uno de los MF y se distribuye de manera desigual entre ellos&#58; 8 MF tienen una tasa media de derivaci&#243;n &#40;0&#44;26 &#91;0&#44;05&#93;&#41; que supera significativamente la media de consultas del resto de MF &#40;0&#44;03 &#91;0&#44;01&#93;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Estos facultativos no han realizado la especialidad de medicina familiar y comunitaria&#44; tienen una edad media &#40;57&#44;9 &#91;3&#44;7&#93; a&#241;os&#41; significativamente superior a la del resto de los MF &#40;46&#44;6 &#91;5&#44;8&#93; a&#241;os&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y la media de tiempo desde que se licenciaron &#40;33&#44;4 &#91;2&#44;4&#93; a&#241;os&#41; es significativamente superior a la del resto de los MF &#40;19&#44;6 &#91;2&#44;3&#93; a&#241;os&#41; &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;datos no tabulados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n media de la calidad del tratamiento cl&#237;nico de los MF es muy adecuada &#40;3&#44;77 &#91;1&#44;17&#93; sobre 5&#41;&#46; Los 8 MF anteriormente referidos tuvieron una valoraci&#243;n de la calidad media de su abordaje cl&#237;nico &#40;1&#44;38 &#91;0&#44;56&#93;&#41; significativamente inferior a la media del resto de los MF &#40;4&#44;22 &#91;1&#44;07&#93;&#59; p &#60; 0&#44;005&#41;&#46; Se observa una significativa relaci&#243;n entre la calidad global de la actividad cl&#237;nica y la tasa de derivaci&#243;n a consultor&#237;a por parte de los MF &#40;r &#61; &#173;0&#44;97&#59; p &#60; 0&#44;01&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; la cual no depende del tama&#241;o de la poblaci&#243;n adscrita ni de la presi&#243;n asistencial para cada MF&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes localizados &#40;n &#61; 160&#41; respondieron a la encuesta telef&#243;nica&#46; El 93&#37; de los encuestados consideran excelente o muy bueno el tiempo transcurrido para recibir atenci&#243;n especializada en CMI &#40;IC del 95&#37;&#44; 88-98&#37;&#41;&#46; Entre el 84 y el 94&#37; de los pacientes consideran que la claridad y extensi&#243;n de las explicaciones recibidas sobre su proceso&#44; sobre las pruebas solicitadas para su estudio y sobre el tratamiento a seguir fueron excelentes o muy buenas &#40;IC del 95&#37;&#44; 80-98&#37;&#41;&#46; El 91&#37; de los pacientes encuestados han considerado excelentes o muy buenos el inter&#233;s del internista consultor para escuchar y comprender sus padecimientos y el trato recibido &#40;IC del 95&#37;&#44; 86-97&#37;&#41;&#46; El 89&#37; de los pacientes estiman que la consultor&#237;a ha contribuido a su mejor&#237;a&#44; alivio o resoluci&#243;n de su proceso &#40;IC del 95&#37;&#44; 80-98&#37;&#41;&#46; La evaluaci&#243;n global de la consultor&#237;a por los usuarios ha sido excelente o muy buena en el 85&#44;6&#37; de los casos &#40;IC del 95&#37;&#44; 81&#44;3-89&#44;9&#44;2&#37;&#41;&#46; El 92&#37; de los pacientes encuestados recomendar&#237;a este tipo de consultor&#237;a a otros ciudadanos &#40;IC del 95&#37;&#44; 87-97&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066384tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v123n10-13066384tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Estudios poblacionales indican que los s&#237;ntomas son muy prevalentes en la poblaci&#243;n y que la mayor&#237;a de las personas con s&#237;ntomas comunes no demandan atenci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Aunque los s&#237;ntomas constituyen el motivo de aproximadamente la mitad de las visitas ambulatorias&#44; la investigaci&#243;n sobre s&#237;ntomas ha sido mucho m&#225;s escasa que la investigaci&#243;n sobre enfermedades<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; S&#243;lo alrededor de la mitad de los s&#237;ntomas evaluados en atenci&#243;n primaria tienen una base org&#225;nica y al menos la tercera parte carece de explicaci&#243;n m&#233;dica&#46; Por tanto&#44; es dif&#237;cil establecer cu&#225;ndo un conjunto de s&#237;ntomas establece el diagn&#243;stico de una enfermedad concreta<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46; El tipo de organizaci&#243;n descrito para las consultas a las especialidades m&#233;dicas permite aprovechar la formaci&#243;n del internista y del MF<span class="elsevierStyleSup">47</span> en aras de una mayor eficacia asistencial y facilita la investigaci&#243;n sobre s&#237;ntomas&#46; La continuidad asistencial es una caracter&#237;stica de la medicina de familia<span class="elsevierStyleSup">26&#44;32&#44;34&#44;35</span> y es una de las asignaturas pendientes de la relaci&#243;n entre niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">26-29&#44;31-38&#44;48</span>&#46; Diversos estudios han demostrado que la calidad asistencial mejora conforme lo hace la coordinaci&#243;n entre atenci&#243;n primaria y especializada<span class="elsevierStyleSup">27-29&#44;31-35&#44;37&#44;38&#44;49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio prospectivo de casos y controles demuestra que la consultor&#237;a entre MF e internistas consultores mejora la eficacia diagn&#243;stica de los pacientes con dispepsia&#46; Con ella se logra una reducci&#243;n significativa de la demora para la atenci&#243;n especializada&#44; la media de pruebas por paciente solicitadas por atenci&#243;n especializada&#44; la demora para la informaci&#243;n al paciente sobre las pruebas solicitadas&#44; la demora para la resoluci&#243;n de los procesos y la tasa de revisiones por atenci&#243;n especializada&#46; La tasa de diagn&#243;stico etiol&#243;gico y de altas fueron significativamente superiores para la consultor&#237;a en comparaci&#243;n al circuito cl&#225;sico de derivaci&#243;n desde atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto fundamental en el abordaje cl&#237;nico de los pacientes con dispepsia es la diferenciaci&#243;n entre los que precisan estudio para descartar la presencia de enfermedad org&#225;nica &#40;&#250;lcera o cancer&#41; y los que se puede tratar emp&#237;ricamente sin riesgo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La historia y exploraci&#243;n no tienen capacidad para diferenciar entre estos 2 tipos de situaciones&#46; Tanto los MF como los especialistas son incapaces de identificar a los pacientes con &#250;lcera en la mitad de los casos o a los pacientes con anomal&#237;as importantes en la tercera parte de los casos<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span>&#46; La clasificaci&#243;n de la dispepsia seg&#250;n las manifestaciones cl&#237;nicas &#40;ulcerosa&#44; por reflujo gastroesof&#225;gico&#44; por dismotilidad o inespec&#237;fica&#41; carece de valor predictivo para el diagn&#243;stico endosc&#243;pico y la respuesta al tratamiento con inhibidores de la secreci&#243;n &#225;cida o procin&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;18&#44;22&#44;50-57</span>&#46; Tras validaci&#243;n en diversos estudios&#44; se recomienda que en los pacientes con m&#225;s de 45 a&#241;os&#44; con datos cl&#237;nicos de alarma &#40;p&#233;rdida de peso&#44; anemia&#44; disfagia&#44; odinofagia&#44; hemorragia digestiva&#44; v&#243;mitos persistentes&#44; masa epig&#225;strica&#44; ictericia&#44; &#250;lcera p&#233;ptica previa&#41; o en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos debe realizarse una endoscopia oral<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5&#44;7&#44;9&#44;13-20&#44;55-57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes menores de 46 a&#241;os con dispepsia no existe una estrategia de abordaje cl&#237;nico establecida&#46; Estudios bien dise&#241;ados han demostrado que son preferibles la endoscopia y el tratamiento etiol&#243;gico al tratamiento emp&#237;rico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;13-19&#44;21&#44;56</span>&#44; aunque los costes de esta alternativa pueden resultar algo superiores a otras<span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;20&#44;23-25&#44;55-57</span>&#46; A pesar de no haberse realizado estudios nacionales sobre coste-efectividad del manejo cl&#237;nico de la dispepsia en pacientes menores de 46 a&#241;os&#44; existen numerosas razones para diagnosticar etiol&#243;gicamente &#40;endoscopia&#41; antes de prescribir tratamiento emp&#237;rico&#46; En Espa&#241;a&#44; la endoscopia resulta m&#225;s accesible y econ&#243;mica que en otros pa&#237;ses y proporciona la tranquilidad para el paciente y el m&#233;dico de un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; especialmente en zonas como la nuestra&#44; donde la prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> es elevada &#40;falsos positivos y negativos de los tests serol&#243;gicos&#44; escasa disponibilidad del test del aliento&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;9&#44;15-20&#44;54&#44;61-63</span>&#46; De hecho&#44; un estudio realizado en el &#225;rea de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">22</span> ha demostrado que la determinaci&#243;n de la presencia o no de la infecci&#243;n aporta un escaso beneficio adicional a la utilizaci&#243;n de un cuestionario estructurado y que&#44; adem&#225;s&#44; s&#243;lo el 28&#37; de los pacientes con dispepsia e infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> padec&#237;an una &#250;lcera p&#233;pti-ca y se beneficiar&#237;an de su erradicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22&#44;25&#44;58-60</span>&#46; En un porcentaje no desde&#241;able de pacientes tratados emp&#237;ricamente&#44; la endoscopia no se evita&#44; sino que se pospone por la persistencia de los s&#237;ntomas disp&#233;pticos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Si se retrasa la endoscopia mientras el paciente recibe tratamiento emp&#237;rico&#44; la ausencia de lesiones no permite descartar la organicidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Por estas consideraciones&#44; se opt&#243; por diagnosticar antes de tratar y por establecer la endoscopia oral como criterio de inclusi&#243;n en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios demuestran que&#44; aunque menos de la mitad de las personas con dispepsia consultan al m&#233;dico&#44; del 2 al 5&#37; de las consultas al MF se realizan por dispepsia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; lo cual concuerda con los datos de nuestro estudio&#44; en el que un 3&#44;63&#37; de las consultas especializadas se deben a dispepsia&#46; La dispepsia es uno de los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes en atenci&#243;n primaria&#44; con una incidencia anual del 25&#37;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span>&#44; cifra que asciende al 40&#37; si se incluye la pirosis &#40;ardor o dolor quemante restrosternal al menos una vez por semana&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;66</span>&#46; La incidencia anual de pacientes derivados por dispepsia a consulta especializada en nuestro estudio es del 18&#44;3&#37;&#44; la cual es l&#243;gicamente inferior a la incidencia neta de dispepsia a la que se refieren los citados estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios demuestran que m&#225;s de la mitad de los pacientes con dispepsia carecen de alteraciones org&#225;nicas en la endoscopia oral &#40;dispepsia no ulcerosa o funcional&#41;&#44; entre el 10 y el 20&#37; tienen esofagitis&#44; del 10 al 15&#37; presentan &#250;lcera duodenal&#44; del 4 al 10&#37; padecen &#250;lcera g&#225;strica y hasta el 3&#37; puede tener cancer g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15&#44;16</span>&#46; Estas cifras coinciden con las observadas en nuestro estudio &#40;tabla 4&#41;&#44; salvo por una menor frecuencia de c&#225;ncer g&#225;strico y esof&#225;gico y una mayor frecuencia de esofagitis en nuestro medio&#46; La menor tasa de c&#225;ncer puede deberse a la inclusi&#243;n en nuestro estudio de una mayor proporci&#243;n de dispepsia con pirosis y a la menor edad media de la poblaci&#243;n estudiada con relaci&#243;n a la de los otros estudios<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que sucede en otros trabajos&#44; constatamos que existen diferencias significativas de la tasa de derivaciones a consulta especializada y de la calidad del manejo cl&#237;nico&#44; que se relacionan con la formaci&#243;n&#44; la edad y los a&#241;os de ejercicio profesional de los MF<span class="elsevierStyleSup">34&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes incluidos en el grupo control proceden exclusivamente de los centros de salud en los que no se realiza la intervenci&#243;n &#40;CMI&#41;&#46; Tanto la dotaci&#243;n de MF &#40;n&#250;mero y cargas de trabajo&#41; como su perfil profesional son similares a los de los centros que constituyen el grupo de estudio&#46; Asimismo&#44; las caracter&#237;sticas de los pacientes &#40;tabla 1&#41;&#44; el tipo y la gravedad de la enfermedad &#40;tabla 4&#41; no difieren significativamente entre el grupo de intervenci&#243;n y el grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tiene como limitaci&#243;n principal que no se trata de un ensayo cl&#237;nico&#44; ya que ello hubiera supuesto ineficiencia asistencial y hubiera sido &#233;ticamente poco sostenible para los pacientes del grupo control&#46; Por ello se dise&#241;&#243; un estudio prospectivo de casos y controles&#44; con un grupo control que consideramos comparable al de intervenci&#243;n&#44; ya que los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; el tipo de enfermedad y la gravedad de &#233;sta no difieren significativamente entre el grupo de intervenci&#243;n y el grupo control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo usado para la evaluaci&#243;n de la calidad del manejo cl&#237;nico de los MF no se ha validado previamente&#44; si bien no constitu&#237;a parte de nuestros objetivos&#46; No obstante&#44; al menos 2 consultores &#40;internistas&#41; distintos han evaluado este par&#225;metro en al menos 5 pacientes de cada uno de los MF&#46; El grado de concordancia en la evaluaci&#243;n de la calidad del manejo cl&#237;nico de cada MF es altamente homog&#233;neo para pacientes distintos tanto cuando lo eval&#250;a el mismo consultor como cuando lo hacen 2 o m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#237;a deseable que los MF&#44; al igual que sucede en otras zonas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;54&#44;63-66</span>&#44; pudieran solicitar los estudios complementarios pertinentes para el diagn&#243;stico de sus pacientes con dispepsia &#40;endoscopias y ecograf&#237;as&#41; sin las restricciones que en la actualidad tienen en &#225;reas como la de nuestro estudio&#44; implementando la adecuaci&#243;n de dichas solicitudes y garantizando la correcta utilizaci&#243;n de los resultados de dichos estudios complementarios&#46; Las nuevas tecnolog&#237;as &#40;telemedicina&#41; se deben implementar para facilitar la relaci&#243;n entre niveles asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En sucesivos estudios evaluaremos si la CMI en atenci&#243;n primaria disminuye la prescripci&#243;n ineficiente y los costes asistenciales&#44; y analizaremos su impacto en la calidad intr&#237;nseca de la atenci&#243;n ambulatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Integrantes del Grupo para la Asistencia M&#233;dica Integrada y Continua de C&#225;diz &#40;GAMIC&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Universitario Puerto Real&#58;</span> Jos&#233; M&#46; Aparicio Oliver&#44; Jos&#233; A&#46; Bernal Berm&#250;dez&#44; Fernando Calero Fresneda&#44; Inmaculada Cosano Prieto&#44; M&#46; Bel&#233;n Dom&#237;nguez Fuentes&#44; Miguel A&#46; Escobar Llompart&#44; F&#46; Javier Fern&#225;ndez Delgado&#44; Jos&#233; L&#46; Fern&#225;ndez Serrano&#44; Antonio Garc&#237;a Egido&#44; Daniel Garc&#237;a Gil&#44; Francisco G&#243;mez Rodr&#237;guez&#44; Julio Gonz&#225;lez-Out&#243;n&#44; Mercedes de la Herr&#225;n Prieto&#44; Eugenia de la Hoz Adame&#44; Juan J&#46;B&#46; L&#243;pez S&#225;ez&#44; Rafael Mart&#237;n Perles&#44; Francisco J&#46; Molina Ruano&#44; Andr&#233;s Rabad&#225;n Asencio&#44; A&#46; Romero Palacios&#44; Sotero P&#46; Romero Salado&#44; Pedro Ruiz Alcantarilla&#44; Beatriz S&#225;inz Vera&#44; Mar&#237;a L&#46; Rodr&#237;guez S&#225;nchez&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Distrito Sanitario Bah&#237;a de C&#225;diz&#44; Vejer y la Janda&#58;</span> Miguel J&#46; Ballesta Garc&#237;a&#44; Fernando Forja Pajares&#44; Rafael Pereiro Hern&#225;ndez&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Centro de Salud de Puerto Real&#58;</span> Juan A&#46; Beliz&#243;n Fern&#225;ndez&#44; F&#46; Javier Ben&#237;tez Rivero&#44; Jes&#250;s Casado Recio&#44; Rosa Casas Arn&#225;iz&#44; Joseph Colim&#243;n Dorce&#44; Manuel Crespo de la Corte&#44; Jes&#250;s Delgado de Mendoza&#44; Miguel A&#46; Fern&#225;ndez Cantalejo&#44; Luis M&#46; Garral&#243;n Ruiz&#44; Carlos Ju&#225;rez Villar&#237;n&#44; Jos&#233; L&#46; Jurado P&#233;rez&#44; Jos&#233; M&#46; Lend&#237;nez de la Cruz&#44; Jos&#233; E&#46; Lasarte Calderay&#44; Antonio C&#46; L&#243;pez Fern&#225;ndez&#44; Carmen M&#233;ndez Mart&#237;nez&#44; Jos&#233; L&#46; Pascual Rodr&#237;guez&#44; Luis Prieto Mira&#44; Rafael Quintero Dom&#237;nguez&#44; Juan A&#46; Ram&#237;rez del R&#237;o&#44; F&#225;tima Ruiz Avila&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Centro de Salud Padre Salado &#40;Chiclana&#41;&#58;</span> Rafael Candau Marcos&#44; Nicomedes Carvajal Trujillo&#44; Mar&#237;a Casado Lacort&#44; Carmen Cepero D&#237;az-Noriega&#44; Carmen Gallardo Garc&#233;s&#44; Jos&#233; A&#46; G&#243;mez Puerta&#44; Francisca G&#243;mez S&#225;nchez&#44; Rogelio Guerrero Moreno&#44; Leonor Herr&#225;n Aparicio&#44; Carmen L&#243;pez Rey&#44; Enrique Mansilla Reyes&#44; Roc&#237;o Olmedo L&#243;pez&#44; Luisa Rosano Duarte&#44; Esperanza Saelices Gonz&#225;lez&#44; Antonio Tauste Torroba&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Centro de Salud Jes&#250;s Nazareno &#40;Chiclana&#41;&#58;</span> Assaad Alyousyff Azem&#44; Antonio Bueno Jim&#233;nez&#44; Jorge de la Cruz Claraso&#44; Jorge Freire Leira&#44; Juan I&#46; Gim&#233;nez V&#233;lez&#44; M&#46; Luz Giraldez Alvarez&#44; M&#46; Concepci&#243;n Guerrero Vida&#44; Pedro A&#46; &#205;&#241;igo Espinosa&#44; F&#46; Javier Machuca Tortajada&#44; A&#46; Maestro Mill&#225;n&#44; Manuel Marchena Consejero&#44; Manuel Mellado&#44; Enrique Ortega P&#233;rez&#44; M&#46; Antonia Palomero&#44; Jos&#233; M&#46; Rodr&#237;guez Prieto&#44; Matilde Valero Balboa&#44; Javier Viseras Gonz&#225;lez de Peredo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;rea de Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica&#58; Universidad de C&#225;diz&#46;</span> Jos&#233; Almenara Barrios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

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