Réplica
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En el caso concreto de la comparación de la anfotericina B liposómica con el voriconazol, se disponía de un único estudio, por lo que, a pesar de que el objetivo general del estudio fuera la realización de un metaanálisis, esta comparación se tuvo que limitar a informar sobre los datos del estudio original publicado por Walsh et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como comentan Grau et al en su carta, en el artículo de Prentice et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> se aportan datos de pacientes adultos y pediátricos procedentes de 2 ensayos clínicos. La opción de incluir en el metaanálisis sólo los datos del ensayo realizado en adultos se desestimó, puesto que no se definió ningún filtro de selección de los estudios en función de la edad de los pacientes. En realidad, todos los estudios utilizados incluían tanto a pacientes pediátricos como adultos.</p><p class="elsevierStylePara">Como segunda limitación de este estudio, Grau et al destacan la inclusión de 2 grupos de pacientes tratados con dosis distintas de anfotericina B liposómica (1 y 3 mg/kg/día) y el hecho de que se obtuvieran sólo diferencias estadísticamente significativas en la dosis más alta. En el metaanálisis se incluyó a todos los pacientes, puesto que no en todos los estudios se utilizaron las mismas dosis. Las diferencias entre las dosis administradas en los diversos estudios quedan claramente reflejadas en la tabla 1 del artículo, en la que se describen las principales características de cada uno de ellos. En el estudio de Wingard et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> se utilizaron también 2 dosis distintas de anfotericina B liposómica (3 y 5 mg/kg/día). En cualquier caso, la exclusión del grupo de pacientes del estudio de Prentice et al, tratados con dosis de 1 mg/kg/día habría favorecido el resultado obtenido con la anfotericina B liposómica.</p><p class="elsevierStylePara">La última limitación del estudio de Prentice et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> destacada por Grau et al se refiere al uso concomitante de otros antifúngicos no sistémicos sin protocolo previo. El uso de dichos fármacos puede modificar la respuesta de los pacientes a los tratamientos de estudio; sin embargo, el uso de otros antifúngicos no sistémicos fue similar entre grupos de estudio, y en la mayoría de los estudios incluidos en el metaanálisis no se especifica la exclusión de dichos pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Como destacan Grau et al en su carta, en el artículo del metaanálisis únicamente se definieron los parámetros utilizados para la evaluación de la calidad de los estudios, pero no se definió la escala de calidad utilizada. Queremos aclarar que en este caso no se utilizó ningún sistema de puntuación estandarizado puesto que, debido al reducido número de ensayos incluidos, no se realizó ningún análisis de sensibilidad en función de la calidad de los estudios.</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que existen diferencias farmacocinéticas entre las distintas formulaciones de anfotericina, pero en algún metaanálisis anterior al presente estudio se han combinado los efectos de los distintos tipos de anfotericina para la obtención de resultados<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Es por esta diferencia en la farmacocinética de las anfotericinas que en el metaanálisis se aportan datos para el global de las anfotericinas combinadas y por cada una de las formulaciones de forma independiente.</p><p class="elsevierStylePara">En la comparación de la nefrotoxicidad de anfotericina B liposómica respecto al resto de opciones terapéuticas se eliminó el voriconazol por ser, según la información disponible en el momento de realización del estudio, un tratamiento con un perfil distinto de la anfotericina B. Sí se incluyó en el análisis de eficacia del metaanálisis global de comparación de anfotericina B liposómica respecto al resto de opciones terapéuticas, puesto que, en términos de eficacia, no había evidencias disponibles de que ambos tratamientos fueran distintos. En este caso, además del análisis global de eficacia de la anfotericina B liposómica respecto al resto de anfotericinas y al voriconazol, se realizó también la comparación del voriconazol con la anfotericina B liposómica por separado para evaluar las diferencias observadas entre ambos tratamientos.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con el comentario realizado por Soto en su carta, al efectuar la comparación de la eficacia entre anfotericina B liposómica y el voriconazol no se observaron diferencias estadísticamente significativas (igual que en el artículo original), y esto queda claramente reflejado en el metaanálisis. Sin embargo, al realizar la comparación de la eficacia de la anfotericina B liposómica respecto el resto de opciones terapéuticas (incluyendo otras formulaciones de anfotericina y voriconazol) se observaron diferencias estadísticamente significativas, de donde deriva la frase incluida en el resumen: «la anfotericina B liposómica se presenta como una formulación lipídica de anfotericina B con una eficacia ligeramente superior a la del resto de anfotericinas y el voriconazol». Cabe remarcar a los lectores que, tal como se describe de forma clara y precisa en el cuerpo del artículo, dicha diferencia se observa en el metaanálisis global de todos los estudios, pero no en la comparación individual de eficacia entre voriconazol y anfotericina B liposómica, tratamientos que se mostraron equivalentes en términos de eficacia.</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias destacadas por Soto respecto a la nefrotoxicidad, obtenidas en la comparación de la anfotericina B liposómica y el voriconazol entre el artículo original y los datos aportados en el metaanálisis, precisan una serie de consideraciones. Soto compara los resultados obtenidos bajo el concepto de «nefrotoxicidad» en el artículo original con los resultados obtenidos bajo el concepto de «nefrotoxicidad» en el metaanálisis. En el caso del metaanálisis, queda claramente definido el concepto de nefrotoxicidad utilizado como «el aumento de los valores de creatinina en sangre superior o igual al 100% del valor observado basalmente (es decir, el valor basal multiplicado por 2)», definición que se eligió por ser la única medida de nefrotoxicidad común a todos los estudios evaluados. En el caso del estudio de Walsh et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>, a pesar de que los autores hablan de nefrotoxicidad a lo largo de todo el estudio, en ningún momento hacen una descripción detallada de dicho concepto. Por otro lado, a pesar de tratarse de una de las revistas con mayor factor de impacto y credibilidad mundial, la significación destacada en el resumen del artículo no se describe de forma clara en la sección de resultados. En una tabla del artículo de Walsh et al de reacciones relacionadas con la infusión se especifican datos de nefrotoxicidad separados de los datos de aumento del valor de creatinina, siendo ambos datos discordantes, por lo que se entiende que los autores han utilizado una definición de nefrotoxicidad distinta. Es evidente que los datos de nefrotoxicidad aportados en el metaanálisis (según la definición utilizada en él y utilizada en el resto de artículos de comparación) coinciden plenamente con los resultados comunicados por los autores originales. En ningún momento los autores del metaanálisis hemos utilizado información distinta de la aportada por los autores de los distintos estudios originales.</p><p class="elsevierStylePara">En último lugar, y como respuesta al comentario final de Soto sobre el posible conflicto de interés, sólo señalar que el patrocinador del estudio queda claramente identificado.</p>" "pdfFichero" => "2v124n01a13070430pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Metaanálisis de la seguridad y eficacia de la anfotericina B liposómica en el tratamiento empírico de la neutropenia febril." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13070430
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