Control integral de los factores de riesgo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular en España. Estudio CIFARC
Integral control of risk factors in patients of high and very high cardiovascular risk in Spain. CIFARC project
Andrés de la Peña Fernándeza, Carmen Suárez Fernándezb, Ignacio Cuende Meleroc, Manuel Muñoz Rodríguezd, José Garré Cánovase, Miguel Camafort Babkowskif, Bernardino Roca Villanuevag, José Alcalá Pedrajah
a Fundación Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Mallorca. España.
b Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. España.
c Hospital Provincial San Telmo. Palencia. España.
d Hospital de León. León. España.
e Clínica Virgen de la Vega. Murcia. España.
f Hospital Comarcal Móra d'Ebre. Móra d'Ebre. Tarragona. España.
g Hospital General de Castellón. Castellón de la Plana. España.
h Hospital Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Córdoba. España.
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Tanto en su prevención primaria como en la secundaria, esta enfermedad ocupa una gran parte de la actividad diaria del médico de atención primaria y especializada, y consume una importante proporción de tiempo y recursos.</p><p class="elsevierStylePara">El proceso responsable de la enfermedad es común (arteriosclerosis), pero sus factores de riesgo son múltiples y sus manifestaciones clínicas, diferentes, dependiendo del territorio vascular afecto. Los factores de riesgo cardiovascular modificables mejor caracterizados hasta la actualidad son la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM), el tabaquismo, la obesidad, la dislipemia y el sedentarismo. El objetivo principal en la atención de este tipo de pacientes consiste en identificar e intervenir sobre todos los factores de riesgo para intentar controlarlos, dado el indudable beneficio de ello, tanto mayor cuanto mayor sea el riesgo absoluto del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las evidencias existentes sobre el beneficio de controlar los factores de riesgo, los resultados de los estudios que evalúan el grado de control de cada uno de ellos en estos pacientes han sido decepcionantes, tanto en prevención primaria como secundaria. En el estudio EUROASPIRE II, que hace referencia al grado de control en pacientes con enfermedad coronaria recogidos durante los años 1999 y 2000 en diferentes países europeos, incluido España, se constata que el grado de control de la HTA era tan sólo del 50%, el 72% de los diabéticos no estaban controlados, el 58% no tenían sus cifras de colesterol controladas, el 21% eran fumadores activos y el 31% eran obesos. Los datos existentes se refieren al grado de control de cada uno de los factores de riesgo por separado; sin embargo, no existen datos sobre el porcentaje de pacientes que tienen controlados simultáneamente todos sus factores de riesgo, es decir, los pacientes que presentan un control integral, que, en definitiva, es el objetivo terapéutico real. Es esperable que, ya que el análisis individual sobre el grado de control de cada factor de riesgo en España ha demostrado ser pobre, aún lo sea más el control simultáneo de todos ellos. Esto ocurriría incluso en los pacientes de riesgo más elevado, en quienes es indudable el beneficio de la intervención. Los factores implicados en la falta de control son múltiples e incluyen desde deficiencias en la adherencia al tratamiento a actitudes por parte del médico poco intervencionistas o la falta de coordinación entre niveles asistenciales. Desgraciadamente, esta situación se da a pesar de un aparente consumo elevado de recursos. Este trabajo pretende confirmar la hipótesis de que no sólo es deficitario el control de cada uno de los factores de riesgo a nivel individual, sino que el control integral de todos los factores de riesgo cardiovascular es aún más escaso y poco eficiente.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio observacional descriptivo de tipo transversal en pacientes ambulatorios con alto y muy alto riesgo cardiovascular que acuden a las consultas externas de servicios de medicina interna durante el año 2002.</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar sesgos de selección se realizó un muestreo sistemático, que incluyó a los pacientes atendidos consecutivamente en consultas externas de medicina interna y derivados como primera visita por cualquier motivo. El período de inclusión duró 6 meses. Se debían cumplir los siguientes criterios: edad > 18 años; riesgo cardiovascular alto o muy alto, definido por al menos una de las siguientes situaciones ­partiendo de los últimos informes de consenso de la Organización Mundial de la Salud/Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS/SIH)<span class="elsevierStyleSup">13</span> de 1999 para el tratamiento de la HTA, de la American Diabetes Association (ADA)<span class="elsevierStyleSup">3</span> de 1997 y para la DM y del Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel (NCEP-III)<span class="elsevierStyleSup">14</span> de 2001 para la dislipemia,</p><p class="elsevierStylePara">que definen un riesgo absoluto a los 10 años, según estimaciones del estudio Framingham, superior al 20%­:</p><p class="elsevierStylePara">­ Criterio 1: presión arterial de 180/110 mmHg o mayor, incluso en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular .</p><p class="elsevierStylePara">­Criterio 2: presión arterial de 140/90 mmHg junto a la presencia de otros 3 factores de riesgo cardiovascular (varones mayores de 55 años, mujeres mayores de 65 años, tabaquismo ­contesta afirmativamente a la pregunta: «¿Es fumador?»­, colesterol total superior a 250 mg/dl o tratamiento hipolipemiante, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura ­cardiopatía coronaria, muerte súbita o ictus­ en familiares masculinos de menos de 55 años y/o familiares femeninos de primer grado de menos de 65 años.</p><p class="elsevierStylePara">­ Criterio 3: presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg aun en ausencia de factores de riesgo pero con al menos una lesión de órgano diana ­hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma o ecocardiograma, proteinuria (> 300 mg/24 h) y/o aumento leve de la creatinina (1,2-2 mg/dl), placa de ateroma en carótidas, aorta, ilíacas, femorales, retinopatía hipertensiva grados I-II (estenosis focal o generalizada de las arterias retinianas o signos de cruce)-.</p><p class="elsevierStylePara">­ Criterio 4: DM (según criterios de la ADA de 1997) con presión arterial mayor o igual a 130/85 mmHg y/o colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) mayor de 130 mg/dl.</p><p class="elsevierStylePara">­ Criterio 5: cLDL mayor de 130 mg/dl al menos en 2 determinaciones y 3 o más de los siguientes factores de riesgo cardiovascular (NCEP-III): varón de 45 años de edad o mayor o mujer mayor o igual a 55 años, presión aterial mayor o igual a 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad inferior a 40 mg/dl, tabaquismo, antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura (en familiares masculinos de menos de 55 años; en familiares femeninos y de primer grado de menos de 65 años); un valor de cHDL mayor de 60 mg/dl se considera un factor negativo y permite eliminar uno de los factores de riesgo presentes del recuento total.</p><p class="elsevierStylePara">­ Criterio 6: enfermedad cardiovascular definida: enfermedad vascular cerebral (ictus trombótico, ictus hemorrágico, accidente isquémico transitorio), cardiopatía (infarto agudo de miocardio, angina, revascularización, insuficiencia cardíaca congestiva), nefropatía (nefropatía diabética, creatinina superior a 2 mg/dl), enfermedad vascular (aneurisma de aorta abdominal, arteriopatía sintomática o retinopatía hipertensiva de grados III/IV ­exudados o hemorragias, edema de papila­).</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusión considerados fueron: negativa para participar, enfermedades terminales, deterioro cognitivo que impidiera la obtención de información en ausencia de familiar o cuidador capaz de facilitarla, embarazo.</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaba a los pacientes sobre su situación cardiovascular mediante anamnesis (datos clínicos: factores de riesgo, lesión de órgano diana, trastornos clínicos asociados, medicación en el momento de la visita), con objeto de valorar su situación global de riesgo cardiovascular y su grado de control. Asimismo, se realizó una exploración física (peso, talla, cálculo del índice de masa corporal como peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros y determinación de la presión arterial según las directrices de la OMS<span class="elsevierStyleSup">13</span>), recogida de datos bioquímicos (colesterol total, cLDL, cHDL y triglicéridos y hemoglobina glucosilada, obtenidos de un análisis realizado en los 6 meses previos) y evaluación retrospectiva durante el año anterior referente al número de visitas a otros especialistas por razón de su enfermedad cardiovascular (de forma ambulatoria, en urgencias o bajo régimen de ingreso) y a los recursos consumidos (número de análisis, estudios radiológicos, electrocardiográficos, ecocardiográficos y otras exploraciones más complejas).</p><p class="elsevierStylePara">Para la definición de control de la presión arterial, según el Sexto Informe del Joint National Committee (JNC-VI)/OMS/SIH de 1999<span class="elsevierStyleSup">13</span>, se emplearon los siguientes criterios: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> en pacientes diabéticos si la presión arterial sistólica (PAS) era inferior a 130 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) menor de 85 mmHg; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> en pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal con proteinuria inferior a 1 g/día, si la PAS era inferior a 130 y la PAD menor de 85 mmHg; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> en pacientes con insuficiencia renal y proteinuria superior a 1 g/día, si la PAS era menor de 125 y la PAD inferior a 75 mmHg, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> para el resto de pacientes, si la PAS era menor de 140 y la PAD inferior a 90 mmHg. El control de la DM (basado en ADA, 1997) se definió para valores de hemoglobina glucosilada inferiores al 7%. El control del cLDL (basado en NCEP-III)<span class="elsevierStyleSup">14</span> se definió del siguiente modo: con 2 o más factores de riesgo el límite era inferior a 130 mg/dl, y si el paciente presentaba cardiopatía coronaria o equivalente (enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotídea sintomática o DM) el límite era inferior a 100 mg/dl. Se consideró control de tabaquismo si el paciente llevaba más de 6 meses sin fumar o era un no fumador.</p><p class="elsevierStylePara">La recogida de datos se realizó a través de un cuaderno de recogida de datos electrónico que estaba situado en una URL de Internet (accesible a partir de la página <span class="elsevierStyleItalic">web</span> de la Federación de la Sociedad de Medicina Interna: http://www.fesemi.org).</p><p class="elsevierStylePara">Para la inclusión en el estudio se requirió la aceptación voluntaria de los pacientes mediante un consentimiento verbal. Toda la información clínica y administrativa recogida siguió la normativa de confidencialidad, tal como establece la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD 15/1999).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos están expresados como media y desviación estándar para las variables cuantitativas, y como números absolutos, porcentajes y sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% para las variables cualitativas. Para la comparación entre variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student, y para la de las variables cualitativas, la prueba exacta de Fisher. La estimación de riesgos se realizó mediante el cálculo de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR), expresada con su IC del 95%. Las variables que estaban asociadas significativamente con el control integral de los factores de riesgo cardiovascular (CIFARC) en el análisis univariado se introdujeron en un modelo de regresión logística multivariado con objeto de ajustar sus riesgos y estimar la asociación independiente de dichas variables con respecto al CIFARC. Se creó un modelo máximo y fueron retirándose de forma jerárquica y consecutiva las variables que no modificaron de forma relevante el nivel de significación del modelo o de los coeficientes de las variables explicativas que permanecieron. Se consideró un nivel de significación estadística para un error * inferior al 5%.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Durante el período de estudio se incluyó para la evaluación a un total de 2.264 pacientes procedentes de consultas externas de servicios de medicina interna de 75 centros de toda España; se incluyó, al menos, a una ciudad de cada comunidad autónoma. La edad media (desviación estándar) fue de 66,1 (11,5) años y el 53,7% eran varones. La proporción de sujetos incluidos en el estudio según los criterios de inclusión fue: el 18,8% con el criterio 1, el 14% con el criterio 2, el 49,7% con el criterio 3, el 46% con el criterio 4, el 20,5% con el criterio 5 y el 36,7% con el criterio 6 (prevención secundaria), que corresponde al empleo del consenso de la OMS/SIH en el 78,7%, de la ADA en el 46% y de la NCEP-III en el 20,5%. En la figura 1 se representa la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de lesión sobre órganos diana, según los criterios de la OMS, fue del 32,6% (IC del 95%, 30,7-34,5) para la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), del 11,9% (IC del 95%, 10,6-13,2) para la proteinuria, del 19,9% (IC del 95%, 18,3-21,5) para la nefropatía leve, del 18,4% (IC del 95%, 16,8-20,0) para la ateromatosis y del 10,8% (IC del 95%, 9,5-12,1) para la retinopatía leve (grados I o II de Keith-Wegener). En cuanto a la presencia de enfermedad clínica asociada, el 30,7% de los pacientes (IC del 95%, 28,8-32,6) presentaba algún tipo de cardiopatía, al 24,3% (IC del 95%, 22,5-26,1) se le había diagnosticado una enfermedad cerebrovascular, el 7,1% (IC del 95%, 6,0-8,2) tenía nefropatía diabética o insufi- ciencia renal (creatinina mayor o igual a 2 mg/dl), el 9,9% (IC del 95%, 8,7-11,1) presentaba síntomas o signos de enfermedad vascular periférica y al 1,8% (IC del 95%, 1,3-2,3) se le había detectado una retinopatía grave.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070450tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Prevalencia de factores de riesgo (las barras reflejan el intervalo de confianza del 95%). HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus.</span></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al grado de control de los factores de riesgo (fig. 2), los individuos previamente diagnosticados de HTA presentaban unas cifras adecuadas de presión arterial para los objetivos individuales según los consensos vigentes en el 34,5% (IC del 95%, 32,3-36,8) de los casos, si bien el control de la presión arterial de toda la muestra (incluidos los no hipertensos) era del 38,8% (IC del 95%, 36,8-40,8). La PAS media fue de 144,9 (22,8) mmHg y la PAD media, de 83,1 (13,7) mmHg. La diabetes estaba controlada en el 35,5% (IC del 95%, 33,0-38,0), con un valor promedio de hemoglobina glucosilada del 7,26% (1,47%). El control del cLDL, según las recomendaciones de la NCEP-III, se obtuvo en el 50,3% (IC del 95%, 48,2-52,3), con unas cifras promedio de cLDL de 129,93 (38,54) mg/dl. El tabaquismo estaba controlado en el 71,5% (IC del 95%, 69,5-73,4), bien porque el sujeto nunca hubiera fumado o bien porque lo hubiera abandonado tras el evento. La obesidad (definida como índice de masa corporal de 30 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o mayor) estaba controlada en el 60,2% (IC del 95%, 58,2-62,3); sin embargo, el 41,7% presentaba sobrepeso, lo que reduce tan sólo al 18,5% el grupo de pacientes que tenían un índice de masa corporal en los límites de la normalidad. Al analizar el grupo de pacientes que presentaban todos y cada uno de los factores de riesgo (HTA, DM, dislipemia, tabaquismo y obesidad) dentro de los límites de control, se observa que tan sólo el 6,9% (IC del 95%, 5,9-8,0) se encontraba en esta situación. Si se excluye el factor de riesgo de la obesidad (ya que durante este estudio la obesidad no estaba considerada un factor a tener en cuenta en la estratificación del riesgo vascular), este porcentaje mejora, modestamente, hasta el 10,2% (IC del 95%, 8,9-11,4). Este CIFARC, analizado según subgrupos de población, se representa en la figura 3. Los pacientes hipertensos presentaban un control conjunto de HTA, DM, dislipemia y tabaquismo en el 11,2% (IC del 95%, 9,7-12,8); los diabéticos tan sólo en el 5,5% (IC del 95%, 4,3-6,7); los dislipémicos en el 8% (IC del 95%, 6,6-9,5); los obesos en el 8,5% (IC del 95%, 6,6-10,4); los pacientes con alguna lesión sobre órgano diana en el 11,2% (IC del 95%, 9,3-13,0), y aquellos con alguna enfermedad clínica asociada (prevención secundaria) en el 12,5% (IC del 95%, 10,3-14,7).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070450tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2. Grado de control individual de cada uno de los factores de riesgo ­hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia, tabaquismo, obesidad­ y de todos los factores de riesgo cardiovascular de forma integral ­sin incluir la obesidad (CIFARC), o incluyéndola (CIFARC-ob)­</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n02-13070450tab03.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3. Control integral del riesgo cardiovascular: porcentaje de sujetos con todos los factores de riesgo cardiovascular controlados según la presencia de factores de riesgo. HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; LOD: lesión de órgano diana; TCA: trastorno clínico asociado.</span></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los recursos asistenciales consumidos por causa de la enfermedad cardiovascular, el número de médicos de diferentes especialidades visitados durante el último año fue de 2,14 (1,52) (extremos: 0-24), con un promedio de 3,85 (4,65) visitas ambulatorias (extremos: 0-50), 0,56 (1,17) visitas a urgencias (extremos: 0-20) y 0,29 (0,59) episodios de hospitalización (extremos: 0-5) (el 34,8% había acudido a urgencias al menos una vez y el 23,2% había requerido ingresar por causa cardiovascular). Se realizó una media de 2,94 (2,50) análisis de sangre (extremos: 0-55), 1,67 (1,41) análisis de orina (extremos: 0-20), 1,63 (1,55) estudios electrocardiográficos (extremos: 0-16) y 1,04 (1,05) radiografías de tórax (extremos: 0-22) (el 88,3% se había realizado al menos un electrocardiograma, el 74,1% una o más radiografías de tórax y el 69,8% al menos un ecocardiograma).</p><p class="elsevierStylePara">El perfil terapéutico se refleja en la tabla 1, donde se aprecia que los fármacos más consumidos corresponden a los antihipertensivos, con el 85,9%, que excede incluso al porcentaje de población hipertensa; estos fármacos también se utilizan como prevención en los pacientes diabéticos y/o con nefropatía. Más de la mitad de los pacientes recibían tratamiento con hipolipemiantes y con antiagregantes. El promedio de consumo de fármacos de estos pacientes era de 5,45 al día, de los cuales 4,01 lo eran por causa cardiovascular; tan sólo el 14,5% (IC del 95%, 13,0-16,0) de la población estudiada estaba tomando más de 6 fármacos al día.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis de los factores relacionados con el adecuado CIFARC se resume en la tabla 2. Como factores asociados estadísticamente con un mejor control en el estudio univariado se incluyen los siguientes: sexo masculino, hipertensión, tener hipertrofia ventricular izquierda, haber realizado más visitas médicas ambulatorias, a urgencias u hospitalizaciones, mayor número de pruebas diagnósticas realizadas y el hecho de recibir tratamiento antiagregante. Como factores asociados estadísticamente a un peor control se han encontrado los siguientes: ser diabético, dislipémico u obeso, tener proteinuria o estar en tratamiento antidiabético; ello refleja el peso que tiene la diabetes sobre el mal CIFARC. Al realizar un estudio multivariado (tabla 3), los factores que permanecen asociados de forma independiente con un buen control son: el sexo masculino, con una OR ajustada (como estimador del beneficio ajustado por factores de confusión) de 1,67 (IC del 95%, 1,18-2,38); la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, con una OR ajustada de 1,62 (IC del 95%, 1,15-2,30), y la realización de pruebas, con una OR ajustada de 1,05 (IC del 95%, 1,01-1,08) por cada incremento unitario de pruebas diagnósticas (determinaciones analíticas de sangre u orina, electrocardiograma o radiografía de tórax). Como factores asociados de forma independiente con el mal control integral se mantienen en el modelo: la DM, con una OR ajustada de 0,33 (IC del 95%, 0,23-0,47), lo que representa 3 veces más dificultad para el adecuado control en esta población con respecto a la población no diabética; la dislipemia, con una OR ajustada de 0,34 (IC del 95%, 0,24-0,48), y la proteinuria, con una OR ajustada de 0,36 (IC del 95%, 0,18-0,71).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070450tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070450tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n02-13070450tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio confirman la hipótesis de que el CIFARC en pacientes de alto riesgo es deficitario. Aunque ya se conocía por múltiples estudios que el grado de control de cada factor cardiovascular aislado es bajo<span class="elsevierStyleSup">7-9,11,15-18</span>, el presente estudio profundiza en el conocimiento de la realidad de un colectivo de especial atención: los pacientes con alto riesgo cardiovascular, en los que el control de todos y cada uno de los factores de riesgo es prioritario. Sólo uno de cada 15 sujetos de alto riesgo atendidos en las consultas ambulatorias especializadas está adecuadamente controlado.</p><p class="elsevierStylePara">El estudio puede considerarse muy orientativo sobre la situación del paciente con alto riesgo cardiovascular que es atendido en consultas especializadas de medicina interna en nuestro país, ya que se ha contado con la colaboración de internistas de todas las regiones. Los datos recogidos corresponden a sujetos de alto riesgo cardiovascular que acudieron a consultas ambulatorias del especialista, por el motivo que fuera. Esto justifica que sean diferentes de los sujetos de alto riesgo cardiovascular atendidos en atención primaria, ya que son pacientes de difícil control integral (ya han pasado el filtro de la actividad de atención primaria). En el estudio PREVENCAT se analiza el CIFARC en atención primaria en sujetos diagnosticados previamente de HTA, DM o hipercolesterolemia y se obtienen unas prevalencias de HTA del 79%, de DM del 37%, de hiperlipemia del 58% y de tabaquismo del 12,5%, porcentajes que, excepto el correspondiente a la HTA, son claramente inferiores a los encontrados en nuestro estudio. Además, el control de los factores es superior al obtenido en el presente estudio. En el estudio PREVENCAT, el control de la presión arterial es del 40%; el de la diabetes, del 59%; el de la dislipemia, del 45%, y el del tabaquismo, del 88%, mientras que en el presente estudio los porcentajes fueron del 34,5, el 35,5, el 50,3 y el 71,5%, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">Esta diferencia en la prevalencia de los distintos factores y en el diferente grado de control de éstos se puede deber al tipo de pacientes estudiados: nuestros pacientes son individuos de alto riesgo ya conocidos en atención primaria y que son remitidos a las consultas y, por lo tanto, es de esperar que su control sea más difícil. En el estudio CONTROLRISC, en el que se compara a los pacientes hipertensos atendidos en atención primaria y en atención especializada, también se observa un mayor riesgo cardiovascular en los pacientes atendidos por especialistas, debido fundamentalmente a la incidencia de lesión de órganos diana y a enfermedades cardiovasculares asociadas.</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la situación real de los pacientes de alto riesgo atendidos en la consulta externa no puede llevarnos a una posición de pesimismo: se trata de pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular con un alto riesgo. El estudio realizado nos indica también que hay margen para la actuación. Así, se puede observar que en el aspecto farmacológico existe un grado de infratratamiento (tabla 1; fig. 1): sólo el 41,9% de los sujetos recibe antidiabéticos y el 52,7% recibe hipolipemiantes, aun cuando existe una prevalencia de DM del 59,8% y de hiperlipemias del 61,1%, sin considerar la indicación de estos fármacos independientemente de los valores de colesterol, en sujetos de alto riesgo, tal como se deduce de los ensayos clínicos HPS o ASCOT. Aunque se pudiera pensar que con tratamiento dietético se podría controlar a cierto porcentaje de sujetos, hay que recordar que son sujetos de alto riesgo, que los objetivos terapéuticos son en ellos más estrictos que en los sujetos con bajo riesgo y que, por lo tanto, hay que ser más agresivos farmacológicamente. En los individuos de alto riesgo cardiovascular cualquier medida preventiva supone un mayor beneficio y en ellos es preciso tratar a un menor número de sujetos para evitar un acontecimiento cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara">En estos sujetos de alto riesgo cardiovascular, además de tratar sus factores de riesgo, hay que realizar la prevención de acontecimientos cardiovasculares con antiagregantes; sólo el 55,1% de estos pacientes reciben fármacos antiagregantes (aunque hay que considerar que en el presente estudio no se reconoció a los pacientes que se encontraban anticoagulados, lo que puede contribuir a que se haya subestimado este tipo de prevención).</p><p class="elsevierStylePara">Pero no sólo la intervención farmacológica es posible. Más económicas son las medidas higiénico-dietéticas, aunque a veces resulta más difícil conseguir un buen cumplimiento. El 31,1% de los pacientes eran fumadores y el 38%, obesos; en ellos, las medidas higiénico-dietéticas son fundamentales, aunque se puedan ver apoyadas por medidas farmacológicas o conductuales. Por todo ello, podemos decir que aún existe un margen terapéutico para el mayor control integral de los factores de riesgo cardiovascular y que, fundamentalmente desde los ámbitos de la atención primaria y la medicina interna, con una visión global y unitaria del paciente y de su enfermedad, podremos tener éxito en dicho control integral.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que hemos intentado hacer una aproximación al número de recursos sanitarios que se pueden haber consumido en la atención a este grupo de enfermos (número de visitas, pruebas realizadas y otros), no hemos querido precipitarnos a extraer conclusiones, ya que algunas de ellas están sujetas al sesgo de memoria, dado que resulta muy difícil, si no existen registros adecuados, obtener de forma precisa dicha información, al menos desde el ámbito de la atención especializada hacia la primaria.</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, podemos hacer un comentario respecto a las variables asociadas con el mejor o peor grado de control integral. Sólo la DM y la dislipemia como factores de riesgo son predictores de mal control integral. Ambas entidades son integrantes del síndrome metabólico y se asocian en la dislipemia diabética. La proteinuria es el único signo de lesión de órgano diana relacionado con el mal control integral, también es un componente del síndrome metabólico y es indicador de mal pronóstico en la diabetes. Sin embargo, la hipertrofia ventricular izquierda está asociada a un mejor control, probablemente porque constituya una entidad pronóstica bien conocida que obliga al médico a medidas enérgicas, o, a la inversa, puede ser reflejo de que los pacientes mejor estudiados, tratados y controlados tienen mejor documentada esta entidad, que exige habitualmente un ecocardiograma. Dentro de la visión integral de los factores de riesgo cardiovascular debemos prestar especial atención al síndrome metabólico, que está presente en el 15-20% de la población general y cuya prevalencia en los sujetos de alto riesgo cardiovascular es elevada. Este terreno está abierto a un mayor control en el futuro.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados, por tanto, confirman el hecho de que los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular se encuentran muy por debajo de los objetivos terapéuticos que serían deseables según las recomendaciones clínicas actuales para el control de los factores de riesgo y, lo que es aún más trascendente, que el control simultáneo o integral de todos ellos es muy bajo (del 6,9%). De los diferentes grupos de riesgo considerados, los pacientes diabéticos son los que presentan el peor grado de control.</p><p class="elsevierStylePara"> Agradecimientos</p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos a Sanofi-Synthelabo su apoyo logístico y a la empresa S & H Medical Science Service su excelente labor de coordinación; sin su concurso, no habría sido posible la realización del presente estudio.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Integrantes del grupo CIFARC</p><p class="elsevierStylePara">Manuel Muñoz Rodríguez (Hospital de León. León); Carmen Suárez Fernández (Hospital Universitario de la Princesa. Madrid); José Garré Cánovas (Clínica Virgen de la Vega. Murcia); Miguel Camafort Babkowski (Hospital Comarcal Móra D'Ebre, Móra D'Ebre. Tarragona); Bernardino Roca Villanueva (Hospital General de Castelló. Castellón de la Plana); José Alcalá Pedrajas (Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Córdoba); Ángel Ceballos Torres (Hospital de Antequera. Antequera. Málaga); José Manuel Varela Aguilar (Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla); Ferran Nonell Gregory (Hospital L'Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet. Barcelona); Julio Montes Santiago (Hospital Do Meixoeiro. Vigo. Pontevedra); Javier Sobrino Martínez (Hospital L'Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet. Barcelona); Pedro Cía Gómez (Hospital Clínico Universitario de Zaragoza. Zaragoza); José Ignacio Cuende Melero (Hospital Provincial San Telmo. Palencia); Isabel González Anglada (Fundación Hospital de Alarcón. Alcorcón. Madrid); Ángel Sánchez Rodríguez (Hospital Clínico de Salamanca. Salamanca); Jesús Sedeño Díaz (Hospital de Antequera. Antequera. Málaga); José Santiago Felgueira Rubio (Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid); Ángel González Amieva (Hospital Comarcal Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Córdoba); Rosa García Contreras (Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla); Luisa Micó Giner (Hospital Universitario La Fe. Valencia); Adolfo José Alcaide Pérez (médico de familia. Centro de Salud de Baltanás. Palencia); Agustín Colodro Ruiz (Complejo Hospitalario de Jaén. Jaén); Jesús Toril López (Centro Médico y de Rehabilitación. Castelldefels, Barcelona); Aurelio Velasco Álvarez (Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias); Pedro Comas Casanova (Hospital de Figueres. Figueres. Girona); Ángel Luis Martínez (Hospital de León. León); Fernando Saiz García (Hospital Virgen de la Luz. Cuenca); José Ignacio Martín Serradilla (Hospital General Río Carrión. Palencia); M. Esther Salguero (Hospital Universitario de la Princesa. Madrid); José R. Calabuig Alborch (Hospital Universitario La Fe. Valencia); Melchor A. Rodríguez Gaspar (Hospital Universitario de Canarias. San Cristóbal de la Laguna. Santa Cruz de Tenerife); Sergio Jansen Chaparro (Hospital Infanta Margarita. Cabra. Córdoba); Francisco Javier Mena Martín (Hospital Comarcal de Benavente. Benavente. Zamora); Francisco Cabades O'Callaghan (Hospital Comarcal de Vinaròs. Vinaròs. Castellón); Mar Piedecausa Selfa (Hospital General Universitario de Elche. Elche. Alicante); Marta Mora Rillo (Hospital Universitario La Paz. Madrid); Andrés de la Peña Fernández (Fundación Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Mallorca); Bernardo Ebrí Torné (Hospital Miguel Servet. Zaragoza); Concepción Fernández Fernández (Hospital de Jove. Gijón. Asturias); Encarnación Pamies Andreu (Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla); José Manuel Querol Ribelles (Hospital Lluís Alcanyís. Xátiva. Valencia); Manuel Suárez Tembra (Instituto Médico-Quirúrgico San Rafael. A Coruña); Miguel Ángel Barba Romero (Hospital General de Albacete. Albacete); Pedro Ferriz Moreno (Hospital General de Elda. Elda. 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Pacientes y método: Estudio transversal sobre pacientes ambulatorios de medicina interna, mayores de 18 años y con riesgo cardiovascular alto o muy alto (según la escala de Framingham, superior al 20% a los 10 años). Se evaluó el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, tabaquismo y obesidad) según las definiciones de control de la Organización Mundial de la Salud/Sociedad Internacional de Hipertensión, Joint National Committee VI, National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III y American Diabetes Association. Resultados: Se estudió a 2.264 pacientes (el 53,7% eran varones), con una edad media (desviación estándar) de 66,1 (11,5) años. El 74,6% eran hipertensos; el 61,1%, dislipémicos; el 59,8%, diabéticos tipo 2; el 31,1%, fumadores; el 38%, obesos, y el 36,7% se hallaba en prevención secundaria. El control de la hipertensión arterial fue del 34,5%; el de la dislipemia, del 50,3%; y el de la diabetes mellitus, del 35,5%. El control de todos los factores de riesgo de forma global fue del 6,9% (y del 10,2% si se excluye la obesidad). Los factores relacionados de forma independiente con un mal control integral fueron la diabetes mellitus (odds ratio [OR] = 0,33; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,23-0,47), la dislipemia (OR = 0,34; IC del 95%, 0,24-0,48) y la existencia de proteinuria (OR = 0,36; IC del 95%, 0,18-0,71); se relacionaron con un mejor control integral el sexo varón (OR = 1,67; IC del 95%, 1,18-2,38), la hipertrofia ventricular izquierda (OR = 1,62; IC del 95%, 1,15-2,30) y la realización de pruebas complementarias (OR = 1,01; IC del 95%, 1,01-1,08). Conclusiones: Solamente el 6,9% de los pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular tienen controlados los 5 principales factores de riesgo mayores. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13070450
Datos actualizados diariamente
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