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Linfoma intravascular
Intravascular lymphoma
Parham Khosravi Shahia
a Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio de Oncología Médica. Madrid. España.
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con un pron&#243;stico infausto en muchas ocasiones&#44; aunque hay casos de larga supervivencia y remisiones completas con las distintas posibilidades terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido a la falta de especificidad de las manifestaciones cl&#237;nicas y a su rareza&#44; muchas veces esta enfermedad se diagnostica <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> mediante la autopsia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anatom&#237;a patol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">El LIV es una proliferaci&#243;n clonal de c&#233;lulas neopl&#225;sicas linfoides de estirpe B&#44; con afecci&#243;n intravascular de la microcirculaci&#243;n &#40;capilares&#44; arteriolas y v&#233;nulas&#41; de los distintos &#243;rganos&#44; como el cerebro&#44; el pulm&#243;n&#44; el ri&#241;&#243;n o la piel&#46; Esta proliferaci&#243;n produce una oclusi&#243;n de los peque&#241;os vasos&#44; tanto por las propias c&#233;lulas neopl&#225;sicas como por la fibrina<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay as&#237; una infiltraci&#243;n intravascular de c&#233;lulas tumorales linfoides de gran tama&#241;o&#44; con citoplasma amplio y n&#250;cleo vesicular y nucl&#233;olo prominente&#46; Suele haber frecuentes figuras de mitosis y en la inmunofenotipificaci&#243;n destaca la presencia de los marcadores de estirpe B&#44; especialmente la positividad del CD20<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#243;rganos m&#225;s afectados son el SNC&#44; la piel&#44; los ri&#241;ones y los pulmones&#44; y es rara la presencia de c&#233;lulas neopl&#225;sicas en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo&#44; la sangre perif&#233;rica o la m&#233;dula &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Alteraciones gen&#233;ticas</p><p class="elsevierStylePara">No se conoce con exactitud cu&#225;les son las alteraciones cromos&#243;micas y&#47;o gen&#233;ticas propias de los LIV&#44; aunque se ha observado en algunos casos la presencia de alteraciones cromos&#243;micas asociadas al LIV &#40;cromosomas 1&#44; 3&#44; 6&#44; 11&#44; 14 y 18&#41;&#59; las alteraciones m&#225;s frecuentes son&#58; &#173;6&#44; &#173;6q&#44; &#43;18 o dup&#40;18q&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cl&#237;nica y diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">Parece haber un predominio en el sexo masculino&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas del LIV son muy variadas y poco espec&#237;ficas&#44; lo que dificulta su diagn&#243;stico&#46; Los s&#237;ntomas y signos derivan de la oclusi&#243;n de los peque&#241;os vasos en los distintos &#243;rganos&#44; que en ocasiones se produce de manera transitoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues&#44; en funci&#243;n de los &#243;rganos afectados&#44; la sintomatolog&#237;a puede variar y presentarse como fiebre sin focalidad&#59; que es la manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente de LIV&#46; Muchos casos de LIV se presentan como una fiebre de origen desconocido&#44; a pesar de estudios exhaustivos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Tambi&#233;n se puede presentar como s&#237;ndrome constitucional&#44; caracterizado por astenia&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones neurol&#243;gicas son muy variadas&#44; pueden incluir disminuci&#243;n del nivel de conciencia &#40;obnubilaci&#243;n&#44; estupor&#44; letargo&#41;&#44; desorientaci&#243;n&#44; crisis convulsivas&#44; hemiparesia&#44; afasia&#44; incontinencia de esf&#237;nteres&#44; cambios de personalidad&#44; disminuci&#243;n de la capacidad de concentraci&#243;n&#44; s&#237;ndrome similar al de Guillain-Barr&#233; y accidentes cerebrovasculares &#40;accidentes isqu&#233;micos transitorios e ictus&#41;<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones cut&#225;neas son bastante frecuentes&#44; y aparecen como lesiones eritematosas&#44; placas&#44; n&#243;dulos&#44; telangiectasias e incluso paniculitis<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Puede aparecer disnea&#44; hipoxemia&#44; insuficiencia respiratoria&#44; cl&#237;nica superponible a la tromboembolia pulmonar o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#46; Se han descrito casos de dolor testicular &#40;escroto agudo&#41; por isquemia<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras manifestaciones pueden ser lesiones osteol&#237;ticas con dolor &#243;seo&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica&#44; secreci&#243;n inadecuada de hormonas antidiur&#233;tica &#40;ADH&#41;&#44; hipoalbuminemia&#44; edemas&#44; citopenias hematol&#243;gicas y s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe mencionar que algunos autores japoneses distinguen 2 formas cl&#237;nicas de LIV&#44; la variante cl&#225;sica &#40;a la que se ha hecho referencia hasta el momento&#41; y la variante asi&#225;tica de LIV&#44; que se caracteriza por unos valores m&#225;s altos de lactatodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; hiperbilirrubinemia&#44; fiebre con mayor frecuencia&#44; infiltraci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea y presencia de s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico &#40;pancitopenia&#44; hepatosplenomegalia y m&#225;s raramente masas&#41; con ausencia de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos y lesiones cut&#225;neas&#44; que son m&#225;s propios del LIV cl&#225;sico<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> de LIV es preciso mantener un alto &#237;ndice de sospecha&#44; ante la presencia de fiebre sin focalidad&#44; d&#233;ficit neurol&#243;gico y&#47;o respiratorio inexplicables y elevaci&#243;n de LDH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una serie retrospectiva se ha evaluado el papel de la fosfatasa &#225;cida prost&#225;tica &#40;FAP&#41;&#44; un marcador de extensi&#243;n ganglionar de c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; como marcador diagn&#243;stico de LIV&#46; En dicho estudio se compararon los valores de FAP de 5 casos de LIV con 23 casos control&#59; se encontraron unos valores elevados de FAP en el 100&#37; de los casos de LIV y en menos del 10&#37; de los casos control &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; y se obtuvo una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 91&#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; ante la sospecha de LIV es necesario recurrir a la biopsia de un &#243;rgano afectado por la enfermedad &#40;SNC&#44; piel&#44; test&#237;culo&#44; pulm&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n&#41;&#46; El estudio de la m&#233;dula &#243;sea es poco rentable &#40;salvo en el caso de LIV asi&#225;tico&#41;&#46; Sin embargo&#44; en muchos casos el diagn&#243;stico es muy dif&#237;cil y el paciente fallece<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su rareza&#44; el LIV deber&#237;a tenerse en cuenta en el diagn&#243;stico diferencial de las fiebres de origen desconocido y de las pancitopenias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pron&#243;stico y tratamiento</p><p class="elsevierStylePara">El curso cl&#237;nico de LIV es agresivo y en muchas ocasiones fulminante&#46; Si a ello se le a&#241;ade la dificultad para establecer el diagn&#243;stico&#44; se comprende con facilidad que el pron&#243;stico de esta enfermedad sea infausto&#46; Aunque la tasa de remisiones totales puede llegar a ser del 55&#37; con la quimioterapia&#44; las recidivas pueden provocar el fallecimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al tratarse de una enfermedad rara&#44; no hay estudios cl&#237;nicos aleatorizados y controlados que eval&#250;en la eficacia de las distintas pautas terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puesto que es una variante de LNHDBCG&#44; se ha tratado a menudo con quimioterapia seg&#250;n el esquema CHOP&#46; Al tratarse de una neoplasia de c&#233;lulas B &#40;CD20&#43;&#41;&#44; se ha asociado al esquema de CHOP el anticuerpo monoclonal anti-CD20 &#40;rituximab&#41;&#44; alcanz&#225;ndose buenos resultados con dicha asociaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores recomiendan el uso de metotrexato solo o asociado al CHOP cuando hay un d&#233;ficit neurol&#243;gico por afecci&#243;n del SNC&#46; En una serie de 6 casos de LIV con afecci&#243;n del SNC se administr&#243; metotrexato&#44; y se obtuvieron 3 remisiones completas &#40;50&#37;&#41;&#44; que se manten&#237;an a los 9-21 meses del diagn&#243;stico&#44; 1 remisi&#243;n parcial &#40;tasa total de remisiones 66&#44;6&#37;&#41;&#44; y los otros 2 pacientes fallecieron tras una progresi&#243;n negativa de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado algunos casos aislados&#44; que sugieren la utilidad de la quimioterapia con dosis alta y trasplante aut&#243;logo de c&#233;lulas progenitoras de sangre perif&#233;rica&#44; en el tratamiento tanto de primera como de segunda l&#237;nea en los casos que recidivan tras la quimioterapia<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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