Mortalidad por fractura de fémur: analizando las causas de un viejo problema
Mortality associated with femur fractures: analyzing the causes of an old problem
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A partir de la sexta década de la vida, su incidencia se duplica en cada década, y aproximadamente un tercio de las mujeres mayores de 80 años sufrirá este tipo de fractura<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de mortalidad después de una fractura de fémur son altas: oscilan entre el 5 y el 8% durante el primer ingreso y entre el 14 y el 36% durante el primer año<span class="elsevierStyleSup">2-6</span>. Dicha mortalidad es más elevada en los pacientes de mayor edad; en un estudio con pacientes nonagenarios se han documentado cifras del 10% durante el ingreso índice y del 20% durante los 3 meses posfractura<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La edad avanzada, una mala capacidad funcional previa a la fractura, la presencia de demencia, una alta comorbilidad, la desnutrición y el sexo masculino son algunos de los factores que más se han asociado con un peor pronóstico después de una fractura de fémur<span class="elsevierStyleSup">3,8,9</span>. La morbimortalidad relacionada con la fractura de fémur es mayor durante los primeros 6 meses<span class="elsevierStyleSup">10</span> y puede persistir a los 2 años, tanto en varones como en mujeres<span class="elsevierStyleSup">8</span>. No obstante, según Zucker-man<span class="elsevierStyleSup">3</span>, no todos los estudios con controles de igual edad y sexo confirman esta mayor mortalidad pasado el primer año de la fractura.</p><p class="elsevierStylePara">Para avanzar en el conocimiento de la evolución de los pacientes afectados de fractura de fémur son pertinentes ciertos trabajos, como el artículo publicado en este número de Medicina Clínica, realizado por Brossa et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>, que evalúan en nuestro país el exceso de mortalidad a los 3 años de la fractura. En su estudio los autores comprueban que hay una mayor mortalidad en estos pacientes a los 3 años posfractura (riesgo relativo = 2,4; p < 0,01) en comparación con la mortalidad de un grupo control. Entre los datos aportados destaca, al igual que en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">4</span>, el hallazgo de una mayor mortalidad en los pacientes que además tienen demencia.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente, y debido al avance de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, se ha conseguido reducir de manera notable la mortalidad intraoperatoria en los pacientes con fractura de fémur. Es importante, para evitar complicaciones en la fase aguda, que el paciente reciba las profilaxis adecuadas (antibióticos, heparina de bajo peso molecular) y que la intervención quirúrgica se realice durante las primeras 24-48 horas después de la fractura<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Dicha intervención precoz, además de reducir la morbilidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>, se asocia también con una menor mortalidad al año de seguimiento<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La aparición del cuadro confusional agudo, o <span class="elsevierStyleItalic">delirium,</span> es una complicación muy frecuente en los pacientes intervenidos de fractura de cadera, especialmente en los más ancianos, y se ha asociado con una mayor mortalidad y morbilidad, que persiste incluso a los 3-12 meses<span class="elsevierStyleSup">7,15</span>. Será importante, pues, conocer los factores favorecedores<span class="elsevierStyleSup">16</span> de la aparición de <span class="elsevierStyleItalic"> delirium</span> y prevenir el máximo de factores desencadenantes. Por tanto, puede resultar eficaz la adopción de las siguientes medidas, entre otras: realizar controles electrolíticos y de las cifras de hemoglobina, tener un correcto control del dolor, evitar la toma de hipnóticos, sedantes u otros fármacos con acción anticolinérgica y actuar sobre el entorno para preservar la orientación (colocación de timbres y luces cercanas al paciente, calendarios y relojes en la habitación). También será importante, en la fase postoperatoria, la valoración del estado nutricional, ya que una buena intervención nutricional puede disminuir la mortalidad, y del estado de ánimo, para valorar si se necesita añadir tratamiento antidepresivo. Asimismo, debe intentarse la retirada de la sonda urinaria en las primeras 24 horas después de la cirugía, siempre que sea posible<span class="elsevierStyleSup">12</span>. La rehabilitación, pilar básico para una correcta recuperación funcional, deberá iniciarse lo antes posible, de una manera interdisciplinaria y preferentemente en 2 sesiones diarias.</p><p class="elsevierStylePara">Los consultores médicos (geriatras e internistas especialmente)<span class="elsevierStyleSup">12,17</span> tienen un importante papel en la evaluación y estabilización de los pacientes con fractura de fémur, especialmente en los más frágiles. Las acciones deben realizarse en varias etapas, antes de la intervención quirúrgica, en la prevención y el manejo de las complicaciones postoperatorias, planificando el alta y en el plan de cuidados posterior al ingreso y de forma conjunta con el equipo asistencial de atención primaria para conseguir un correcto control y tratamiento de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Brossa et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> no se incluyen factores como el tipo de fractura, ni tampoco datos sobre la aparición o no de complicaciones postoperatorias, que sería interesante conocer para evaluar la posible asociación de alguno de ellos con la mortalidad a los 3 años. Éste puede ser un camino a seguir para futuros estudios. También habría sido interesante conocer si había diferencias entre ambos grupos en el porcentaje de nueva institucionalización, dato que puede ser importante en los pacientes que han tenido una fractura de fémur<span class="elsevierStyleSup">3-5,7</span>. Como los mismos autores apuntan, en el futuro deberán realizarse estudios prospectivos, de casos y controles, en los que se incluyan variables como la capacidad funcional previa a la fractura o la pérdida funcional que ésta comportó. También valdría la pena incluir otras variables, como la comorbilidad agrupada, las caídas posfractura, las nuevas institucionalizaciones y nuevas fracturas u hospitalizaciones, a la vez que evaluar la causa del fallecimiento.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, a nuestro entender lo que realmente es crucial, además de intentar disminuir la mortalidad en los pacientes con fractura de fémur en sus distintas fases, es incidir en el origen del problema. Es básico y necesario efectuar un manejo correcto de la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">18</span> y prevenir las caídas<span class="elsevierStyleSup">19</span>, si realmente queremos disminuir de manera notable la mortalidad asociada con la fractura de fémur.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las campañas de divulgación, no parece que se conozca ampliamente ni se prevenga la asociación entre la osteoporosis y la fractura de fémur. En un estudio realizado en Suiza en pacientes con fracturas producidas por traumatismos de baja intensidad, solamente 1 de cada 4 creía que su fractura tenía relación con la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Esta baja concienciación contrasta con la de otro tipo de enfermedades, como las cardiovasculares.</p><p class="elsevierStylePara">El mensaje de la prevención es importante en el campo de la osteoporosis, con una valoración y modificación de los factores de riesgo cuando sea posible. Esto incluirá la ingesta adecuada de calcio y vitamina D, el aumento de la actividad física y el abandono del tabaco. Además, las 2 últimas estrategias son útiles para la mayoría de aspectos relacionados con la salud.</p><p class="elsevierStylePara">Si ya hay un diagnóstico de osteoporosis por densitometría ósea, disponemos de posibilidades de intervenciones farmacológicas seguras y eficaces, además de interesantes perspectivas de futuro<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes con una fractura de fémur previa, considerando los resultados de análisis de coste y efectividad, la National Osteoporosis Foundation recomienda que se lleve a cabo un adecuado tratamiento para la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">21</span>. Nuestro grupo de trabajo<span class="elsevierStyleSup">22</span> estudió el porcentaje de pacientes mayores de 65 años con fractura de fémur que, posteriormente al diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la fractura, recibían un tratamiento adecuado (bisfosfonatos, calcitonina, calcio y/o vitamina D) para la osteoporosis. Sólo el 6% de los 114 pacientes analizados habían recibido algún tipo de tratamiento para la osteoporosis al alta del hospital. Además, es conocido que la probabilidad de una nueva fractura osteoporótica es mayor en los pacientes que han sufrido una fractura previa de fémur. En nuestro estudio, en 25 pacientes se detectó una nueva fractura durante una media de seguimiento de 38 meses. A los 5 años sólo el 12% de los 43 pacientes revalorados recibía tratamiento para la osteoporosis. A la luz de estos resultados, parece obligatorio una mejoría en la tasa de tratamiento para la osteoporosis de los pacientes con fractura de fémur que posiblemente permitiría disminuir las refracturas y mejorar su calidad de vida. Este fenómeno descrito de falta de tratamiento de la osteoporosis clínica parece ser generalizado<span class="elsevierStyleSup">23</span>, aunque paulatinamente esta tendencia está cambiando. Distintas sociedades médicas (traumatología, reumatología, geriatría, medicina de familia, medicina interna y ginecología, entre otras) han elaborado protocolos y están realizando campañas de divulgación para mejorar esta situación.</p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente al correcto manejo de la osteoporosis, es importante evitar las caídas<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Será fundamental valorar su causa e intentar llevar a cabo intervenciones dirigidas a disminuir los factores de riesgo identificados, tanto intrínsecos como extrínsecos, para evitar futuras caídas. Los programas de intervención combinados sobre varios factores de riesgo de caída han demostrado su eficacia para prevenir las fracturas. En pacientes seleccionados, una buena opción es también la utilización de protectores de cadera. Estos dispositivos son elementos ortésicos del tipo corsé con un tejido almohadillado en la zona de los trocánteres que han demostrado una reducción del riesgo de fractura de cadera en una muestra de población con alto riesgo de caídas<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con la implementación de todas estas intervenciones, desde todos los ámbitos (comunidad, pacientes institucionalizados), cabe esperar que en los próximos años disminuya la incidencia de la fractura de fémur y, con ello, la mortalidad asociada a ella.</p>" "pdfFichero" => "2v124n02a13070458pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Characteristics of falls producing hip fracture in an elderly population." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13070458
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Noviembre | 513 | 1 | 514 |
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