Factores de predicción del éxito de la ventilación no invasiva en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico
Predictive factors related to success of non invasive ventilation and mortality in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema
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Tradicionalmente estas medidas han consistido en proporcionar ventilación mecánica mediante intubación endotraqueal. Sin embargo, esta técnica lleva asociada una gran morbilidad, con una incidencia de complicaciones comprendida entre el 50 y el 70% derivada del propio proceso de la intubación endotraqueal, de la ventilación mecánica <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> y de una mayor incidencia de complicaciones infecciosas<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>. Las primeras experiencias con la ventilación no invasiva (VNI) se remontan a mediados de los años treinta, cuando se diseñó el primer respirador para ventilación no invasiva. Aunque su uso quedó relegado por la ventilación mecánica convencional, es en la década de los noventa cuando esta técnica recibe el espaldarazo definitivo al utilizarse como soporte ventilatorio en el tratamiento del EAP mediante dos métodos: CPAP (presión positiva continua de la vía respiratoria) y BiPAP (presión positiva continua en la vía aérea con dos grados de presión). Ambos métodos han demostrado una mejoría de los parámetros hemodinámicos y de la mecánica ventilatoria<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>. En el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la VNI ha demostrado ampliamente su utilidad. En el metaanálisis de Fernández Guerra et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> se demuestra que, en los pacientes con EPOC reagudizada, la VNI reduce la mortalidad y la necesidad de intubación, ya sea aplicada en planta o en UCI, y disminuye en esta última los días de estancia.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios aleatorizados han analizado la eficacia de uno u otro modo ventilatorio en el tratamiento del EAP. En relación con el uso de CPAP se ha objetivado que los pacientes presentan una rápida mejoría del intercambio gaseoso, una disminución de la necesidad de intubación orotraqueal<span class="elsevierStyleSup">5,7,10,11</span> y una tendencia a disminuir la mortalidad hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios observacionales y aleatorizados con ventilación mecánica no invasiva en modo BiPAP<span class="elsevierStyleSup">13-18</span> también han demostrado los hallazgos anteriores, cuando se compara con la oxigenoterapia conven-cional en el tratamiento del EAP. Por otra parte, cuando se comparan ambas modalidades ventilatorias en términos de eficacia para el tratamiento del EAP<span class="elsevierStyleSup">19</span>, se constata una mejoría más rápida de los parámetros clínicos, hemodinámicos y respiratorios con la utilización del modo BiPAP.</p><p class="elsevierStylePara">Teniendo en cuenta todo lo anterior, en el presente estudio nos propusimos valorar los factores relacionados con el éxito de la técnica y la mortalidad en los pacientes que ingresan en UCI por insuficiencia respiratoria aguda secundaria a EAP y que precisan soporte ventilatorio no invasivo.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">El estudio se realizó en la UCI polivalente del Hospital General Universitario Morales Meseguer de Murcia, con capacidad para 18 camas, donde ingresan pacientes médico-quirúrgicos y afectados por patologías coronaria. El período de estudio fue de 77 meses, entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de mayo de 2002, y se incluyó a un total de 199 pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del proceso de reclutamiento fue detectar pacientes en el área de urgencias y en la planta de hospitalización que precisaban ingreso temprano en UCI y fueron diagnosticados de EAP.</p><p class="elsevierStylePara">Se estudió de forma prospectiva y abierta a todos los pacientes ingresados consecutivamente por insuficiencia respiratoria aguda secundaria a EAP donde se indicaba el uso de VNI. Se realizó el seguimiento de todos los pacientes hasta su fallecimiento o alta hospitalaria. El diagnóstico de EAP se realizó en base a la historia clínica, semiología y radiografía de tórax compatible con congestión pulmonar. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: existencia de trabajo respiratorio, definido por la presencia de una frecuencia respiratoria (FR) mayor o igual a 30 respiraciones por minuto (rpm) y de una contracción activa de la musculatura accesoria respiratoria; un cociente presión arterial de oxígeno en sangre arterial/inspirada de oxígeno (pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) menor de 300 o bien una saturación menor del 90% por pulsioximetría con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> igual o menor del 50% aportado mediante mascarilla de oxigenoterapia convencional. Cuando se verificaba que cumplían este criterio de inclusión y mientras no se iniciaba VNI los pacientes recibieron oxigenoterapia con mascarilla reservorio.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusión fueron: necesidad de intubación por una situación de parada cardiorrespiratoria inminente; antecedente de intervención quirúrgica reciente en cara, esófago o estómago; presencia de hemorragia digestiva alta; deformación facial que pudiera impedir una aplicación conveniente de la mascarilla; presencia de arritmias ventriculares malignas; y existencia de edema pulmonar no cardiogénico. No fueron considerados criterios de exclusión, el deterioro de conciencia, la presencia de <span class="elsevierStyleItalic"> shock</span> al ingreso una vez conseguida la estabilidad hemodinámica con fluidoterapia y fármacos vasoactivos, y la existencia de orden de no intubación del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento ventilatorio se administró mediante la aplicación de ventiladores específicos para VNI (BiPAP ST-D y VISION Ventilatory Support System. Respironics, Inc., Murrysville). En todos los casos se aplicó una mascarilla facial (Respironics, Inc, Murrysville), y se eligió el modelo más adecuado al tamaño y forma de la cara. Las modalidades ventilatorias utilizadas fueron BiPAP y CPAP, que fueron elegidas a discreción por el médico responsable. Los pacientes que presentaban elevación de los valores de presión arterial de dióxido de carbono (pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) en sangre fueron ventilados con colocación de válvula <span class="elsevierStyleItalic">anti-rebreathing</span> tipo <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> (Respironics, Inc., Murrysville) en la tubuladura del ventilador. Si no existía retención de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, se utilizó una válvula tipo <span class="elsevierStyleItalic">whisper swivel.</span> Los cambios en los parámetros del respirador se realizaron según la situación clínica del paciente, los resultados de los controles gasométricos y los valores de pulsioximetría.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y evolutivos se recogieron de forma prospectiva. Al ingreso en UCI, si el paciente cumplía los criterios de inclusión, se le aplicaba VNI. Se colocó una sonda nasogástrica para evitar el riesgo de distensión gástrica y broncoaspiración a los pacientes con náuseas, vómitos o deterioro del nivel de conciencia con menos de 10 puntos en la escala de coma de Glasgow. El modo ventilatorio utilizado se aplicó a elección del médico responsable del paciente en cada caso, aunque si en principio el modo elegido fue CPAP el protocolo se siguió de la siguiente forma: se iniciaba CPAP con un nivel de 7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de EPAP (presión positiva al final de la espiración) que se elevaba de 2 en 2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, si el índice de oxigenación, la taquipnea o la disnea no mejoraban hasta alcanzar un nivel máximo de 12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Se administró una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> necesaria para mantener una pulsioximetría por encima del 92%. Si las características clínicas y gasométricas de los pacientes tratados con CPAP no mejoraban de forma significativa o empeoraban durante las primeras 2 h de tratamiento, se cambiaba de modo ventilatorio. La BiPAP se aplicó inicialmente con una presión inspiratoria positiva (IPAP) de 12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, y se modificaba durante la primera hora según tolerancia o evolución clínica, hasta alcanzar un volumen tidal mínimo de 7-8 ml/kg de peso o una IPAP máxima de 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Todos los pacientes recibieron una EPAP de inicio de 7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, modificable en las primeras horas, así como una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se adecuaba para mantener saturaciones de oxígeno por pulsioximetría por encima del 92%. Se ventiló a todos los pacientes de modo espontáneo, excepto los que presentaban deterioro de conciencia, que fueron ventilados en modo <span class="elsevierStyleItalic">timed</span> con una frecuencia mínima de 20 rpm.</p><p class="elsevierStylePara">Antes y durante la aplicación de la técnica se les explicaba a los pacientes en qué consistía la VNI y las molestias derivadas de ello. Si se producía intolerancia a la técnica y no se conseguía una adaptación adecuada del paciente pese a las dosis discontinuas de morfina (2-3 mg en bolo intravenoso) utilizadas como tratamiento coadyuvante del EAP, éste era intubado y conectado a ventilación mecánica convencional.</p><p class="elsevierStylePara">Junto a la VNI, todos los pacientes recibieron tratamiento con: nitritos intravenosos en perfusión continua manteniendo una presión arterial media (PAM) no inferior a 70 mmHg; sulfato de morfina a dosis discontinuas con un estrecho control de parámetros ventilatorios y hemodinámicos; furosemida en bolos de 40 mg cada 2 h o en perfusión continua a una dosis variable según respuesta diurética; e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina o fármacos vasoactivos, dependiendo de su situación clínica. Todos los pacientes recibieron tratamiento profiláctico con antihistamínicos anti-H<span class="elsevierStyleInf">2</span> para evitar úlceras de estrés y con enoxaparina subcutánea como profilaxis de la trombosis venosa profunda, excepto si presentaban trastornos hemorrágicos o trombocitopenia.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se mantuvieron en VNI todo el tiempo necesario hasta la mejoría respiratoria, que se definió por una FR por debajo de 30 rpm, con unas necesidades de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor del 50%, un nivel de IPAP menor de 20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y menos de 8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de EPAP, desaparición de la utilización de la musculatura respiratoria accesoria y un adecuado estado de conciencia. Si no se cumplían estos requisitos, se proporcionaban períodos de descanso del respirador mediante oxigenoterapia convencional, y se restauraba el soporte ventilatorio si aparecían signos de excesivo trabajo respiratorio, con taquipnea por encima de 30 rpm, utilización de la musculatura respiratoria accesoria y saturaciones por pulsioximetría inferiores al 88%.</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes precisaron intubación endotraqueal ante una situación de parada respiratoria inminente, aparición de bradicardia progresiva inferior a 50 latidos por minuto, presencia de vómitos repetidos con riesgo de broncoaspiración, imposibilidad de expectorar secreciones bronquiales, aparición de arritmias ventriculares graves o inestabilidad hemodinámica no controlable con fluidoterapia y/o fármacos vasoactivos, taquipnea persistente superior a 30 rpm con una optimización de la interfaz y de la ventilación sin mejoría de la acidosis respiratoria en la gasometría arterial, empeoramiento del nivel de conciencia, con disminución de al menos 1 punto en la escala de coma de Glasgow basal tras 1 h del inicio de la VNI o presencia de intolerancia a la técnica pese a sedación ligera con opiáceos por vía intravenosa.</p><p class="elsevierStylePara">En caso de que hubiera orden de no intubar, el paciente seguía recibiendo VNI hasta la mejoría del proceso respiratorio inicial o su fallecimiento.</p><p class="elsevierStylePara">Se consideró que la técnica era un éxito si se evitaba la intubación endotraqueal del paciente con recuperación total de conciencia y era dado de alta vivo de la UCI, permanecía con vida y consciente en la planta de hospitalización, sin disnea, al menos 24 h tras su alta de la unidad.</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las variables demográficas, clínicas y evolutivas de los pacientes. Al ingreso el paciente era controlado mediante el registro de sus constantes vitales de forma horaria: frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica, saturación arterial continua, puntuación de la escala de coma de Glasgow, temperatura y diuresis. Se recogió el tiempo que había necesitado VNI así como los parámetros del ventilador de forma horaria (nivel de IPAP, EPAP, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). Se estimó la intensidad de la enfermedad mediante el índice SAPS II (Simplified Acute Physiology Score), así como el grado y número de órganos en fracaso agudo según el índice SOFA (Acute Failure Organics Score).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables continuas se expresaron como media (desviación estándar) y las categóricas, como porcentajes. El análisis de la relación entre 2 variables categóricas se realizó mediante la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher. Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para identificar variables con distribución normal. Si era así, se realizaba la comparación de medias usando la prueba de la t de Student para datos independientes, y se aplicaba la prueba de la t de comparación de medias apareadas para comparar las variables de los pacientes antes y después de aplicar el tratamiento ventilatorio. Las variables sin distribución normal se compararon utilizando pruebas no paramétricas (Mann-Whitney). La relación entre 2 variables cuantitativas se comparó mediante la prueba de la r de Pearson. Todos los análisis fueron bilaterales, y se consideraron como significativos los valores de p inferiores o iguales a 0,05. Por último, las variables que en el modelo univariante resultaron significativas se incluyeron en un modelo de regresión logística. Para el análisis estadístico se utilizo el paquete informático SPSS versión 10.0.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Las características basales de la población del estudio se presentan en la tabla 1. La edad media de los 199 pacientes del estudio fue de 73 años y un 43,2% eran varones. El 62,8% ingresó procedentes de urgencias. Atendiendo a la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), el 47,7% se encontraba en un grado III-IV, un 27,6% presentaba una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el 55,3% eran hipertensos y 106 pacientes (53,3%) presentaban cardiopatía isquémica previa. La causa más frecuente como desencadenante del episodio de EAP se debió a una miocardiopatía en cualquiera de sus formas, que se objetivó en el 73,4% de los casos. Un total de 74 pacientes (37,2%) presentaron un infarto agudo de miocardio (IAM) y en 52 pacientes (26,1%) existía una orden de no intubar previa a su ingreso en UCI.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071006tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las características clínicas, evolutivas y relacionadas con la técnica se pueden observar en la tabla 2. Al ingreso los pacientes presentaban un índice de Glasgow medio (DE) de 13 (2), el 31,2% se encontraba en situación de shock y el 79% presentaba un intenso trabajo respiratorio. El SAPS II fue de 44,7 (13,5). La técnica fue exitosa en 148 (74%) pacientes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071006tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes incluidos en el estudio, 25 (12,6%) precisaron intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica tras haber recibido tratamiento previo con VNI durante una media de 2,8 (2,8) días. En relación con los parámetros ventilatorios, la IPAP media aplicada fue de 17,4 (3,1) cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la EPAP media de 8,8 (1,5) cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 78 (19,9)% de media. En cuanto al modo ventilatorio, el modo BiPAP se utilizó en el 93% y el modo CPAP, en el 7% restante. Durante su evolución, la media del número de fallos orgánicos fue de 2,5 (1,3) órganos, con un índice SOFA medio de 7 (4,1). Al analizar las complicaciones derivadas del uso de la VNI, observamos que 46 (23%) pacientes presentaron algún tipo de complicación derivada de tiempo de utilización de la mascarilla, entre las que destacamos por su frecuencia la necrosis de la piel nasofrontal por la presión de la mascarilla. La estancia media en UCI fue 5,2 (4,5) días y en el hospital, 15 (10,3) días. La mortalidad en UCI y en el hospital fue del 21,6 y el 32,7%, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 pueden observarse los datos correspondientes a los parámetros respiratorios y gasométricos al ingreso y tras 1 h de aplicación de la técnica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071006tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Al comparar estos parámetros entre ambos momentos se observa un aumento significativo de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (de un valor medio al ingreso de 133 [35,4] pasó a ser 176 [36,5]; p < 0,001) y del pH basal (7,27 [0,11] a 7,32 [0,02]; p < 0,001). Asimismo se objetivó una disminución de la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (desde 56,5 [20,6] a 50,3 [15,7]; p < 0,001) y de la frecuencia respiratoria media (de 36,1 [5,7] a 29,58 [7,8] rpm; p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">Las variables asociadas al éxito de la técnica (tabla 4) de forma significativa fueron: la procedencia al ingreso (p = 0,018) y un menor SAPS II (p < 0,001). Destacamos que, entre los éxitos, el 30,4% eran EPOC, el 28,4% presentaba un IAM (p < 0,001), el 19,6% (p < 0,001) se encontraba en situación de shock al ingreso y el 20,9% tenía orden de no intubar previa (p = 0,005). En relación con los parámetros gasométricos, se asoció el éxito de la técnica con: un aumento de la relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tras la primera hora de aplicación de la técnica (p < 0,001); una pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada al ingreso (p = 0,002); una disminución de la frecuencia respiratoria (p = 0,004) y un aumento del pH (p = 0,014) en la primera hora de aplicación de la técnica. También se encontró una relación significativa del éxito de la VNI con un menor número de horas de aplicación (p < 0,001) y con un menor nivel de IPAP (p < 0,001), de EPAP (p < 0,001) y de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> máxima (p = 0,003) utilizado. En el 14,2% de los éxitos (p < 0,001) se registraron complicaciones frente al 49% de los fracasos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071006tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el análisis multivariante, las variables relacionadas de forma independiente con el éxito de la técnica fueron (tabla 5): la procedencia al ingreso desde el servicio de urgencias (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 6,78 [intervalo de confianza ­IC­ del 95%, 1,85-24,8]), un valor de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevado al ingreso (OR = 1,05 [IC del 95%, 1,07-1,10]) y una mejoría en la relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a la hora del inicio de la VNI (OR = 1,03 [IC del 95%, 1,01-1,06]).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071006tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Destacamos que, en los pacientes en los que la técnica fracasó, hubo un mayor número de complicaciones relacionadas con el tiempo de aplicación de la técnica (OR = 0,17 [IC del 95%, 0,47-0,65]), el valor SOFA máximo fue mayor (OR = 0,66 [IC del 95%, 0,49-0,78]), un elevado valor del SAPS II (OR = 0,95 [IC del 95%, 0,91-0,99]) y el episodio de EAP se enmarcó en el contexto de un IAM (OR = 0,05 [IC del 95%, 0,01-0,22]).</p><p class="elsevierStylePara">De igual forma, encontramos que la mortalidad hospitalaria fue menor en los pacientes en los que la técnica fue exitosa (OR = 100,03 [IC del 95%, 28,71-348,47]), relacionándose la orden de no intubación previa con una mayor mortalidad (OR = 0,11 [IC del 95%, 0,04-0,31]).</p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de éxito encontrada en nuestro estudio fue del 74,4% de los pacientes, hallazgo similar a la encontrada por Rustherholtz et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> cifrada en torno al 79%. La frecuencia de intubación endotraqueal fue del 12,6%. Respecto a esto último, en los estudios aleatorizados que utilizaron CPAP como soporte ventilatorio en el EAP<span class="elsevierStyleSup">5,7,10,11</span>, además de objetivarse una rápida mejoría de los signos vitales y de los índices de oxigenación, se observó que la frecuencia de intubación endotraqueal variaba entre el 16 y el 0% según las distintas series, y fue del 46% cuando estos pacientes eran tratados de forma conservadora. Sin embargo, cuando Masip et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> analizaron los factores de riesgo para intubación endotraqueal de pacientes con EAP tratados sin VNI, encontraron una frecuencia de intubación en torno al 26%. Además, un metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">12</span> reveló que la frecuencia de intubación endotraqueal era menor en los pacientes tratados con CPAP, con un riesgo relativo del 26%. En los estudios que utilizaron VNI en modo BiPAP para el tratamiento del EAP, la frecuencia de intubación endotraqueal se enmarcó en un amplio intervalo que variaba entre el 0 y el -44%<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>. Levitt<span class="elsevierStyleSup">21</span> obtuvo una frecuencia de intubación del 23,8% con la utilización de BiPAP en el fallo cardíaco agudo, porcentaje que supera ampliamente el obtenido en nuestro estudio, donde el 93% de los pacientes se trató con esta misma modalidad ventilatoria. En el único estudio prospectivo, aleatorizado y controlado donde se comparó la eficacia de la CPAP frente a BiPAP en el tratamiento de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">19</span>, no se encontraron diferencias en cuanto a una mayor necesidad de intubación endotraqueal al utilizar uno u otro modo ventilatorio.</p><p class="elsevierStylePara">Otro hallazgo observado fue que en los pacientes en los que la técnica fue aplicada con éxito, un 67,5% procedía del servicio de urgencias frente al 32,4% que lo hizo desde la planta de hospitalización. Los resultados obtenidos en el análisis multivariante también apoyan este hecho, de tal forma que si el ingreso se realizaba desde urgencias, las posibilidades de éxito eran mayores (OR = 6,78). Esta relación podría atribuirse a que estos pacientes, una vez diagnosticados por los médicos del servicio de urgencias, fueran consultados en nuestro servicio rápidamente y se aplicara la técnica de forma más temprana en la UCI. Varios autores<span class="elsevierStyleSup">11,18,22-25</span> han analizado la aplicación de la VNI desde el mismo servicio de urgencias e incluso en el ámbito extrahospitalario, y se han obtenido buenos resultados en cuanto a una rápida mejoría de los parámetros clínicos y gasométricos así como en evitar la intubación endotraqueal. Sin embargo, otro estudio aleatorizado, realizado en el ámbito de urgencias en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en la mayoría de ellos secundaria a EAP<span class="elsevierStyleSup">26</span>, concluyó que utilizar la VNI podía retrasar peligrosamente la intubación endotraqueal y halló una tendencia a aumentar la mortalidad hospitalaria. En nuestro caso, si existe disponibilidad de camas en UCI, la experiencia del personal médico y de enfermería de esta unidad en el tratamiento de la VNI hace más factible su aplicación una vez que el paciente es ingresado.</p><p class="elsevierStylePara">Otra de las variables asociadas con el éxito de la VNI fue la existencia de unos valores de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevados al ingreso. Este hallazgo se ha descrito en la literatura<span class="elsevierStyleSup">13</span>, y se ha encontrado una significativa mayor tasa de éxitos en los pacientes con pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevadas de inicio, incluso si previamente se excluía a los pacientes con historia de EPOC previa, considerando una pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja al ingreso un factor discriminante y significativo de fracaso de la técnica. En otro estudio aleatorizado<span class="elsevierStyleSup">26</span> donde fue aplicada VNI a los pacientes en EAP, sólo se demostró una disminución de la frecuencia de intubación endotraqueal en el subgrupo de pacientes sin EPOC que presentaban una pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> más elevada con respecto a los tratados de forma convencional. Sin embargo, tal y como señalaron estos autores, el análisis de regresión logística no confirmó que una pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada fuera <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un factor determinante de evitación de intubación orotraqueal, sin que tampoco se encontraran diferencias en cuanto a la mortalidad esperada según el SAPS II.</p><p class="elsevierStylePara">Hoffman et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> analizaron el uso de BiPAP en el EAP y encontraron que los pacientes con hipercapnia grave toleraban mejor valores de presión más elevaos, eran intubados con menos frecuencia y experimentaban una mejoría más rápida de los parámetros respiratorios y gasométricos. Se intentó encontrar una explicación basándose en el hecho ya analizado en la literatura de que la VNI disminuiría el trabajo respiratorio al aumentar el volumen pulmonar y reducirse el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> derecha izquierda, todo ello asociado al reclutamiento de alvéolos hipoventilados. Con el aumento de la presión intratorácica y la disminución de la precarga, el ventrículo derecho tendría menos presiones de llenado, mejoraría su distensión y, secundariamente, aumentaría el volumen sistólico del ventrículo izquierdo mejorando el gasto cardíaco y la oxigenación miocárdica<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos señalado, con la aplicación de soporte no invasivo se experimentaba una rápida mejoría de los pa rámetros respiratorios y gasométricos, incluso desde los primeros 30 min de aplicación<span class="elsevierStyleSup">10,13,14,19</span>. En nuestro estudio encontramos que, de forma significativa, desde la primera hora de tratamiento se experimentaba una rápida mejoría cuando la técnica iba a tener éxito, de la frecuencia respiratoria, del trabajo respiratorio y de los parámetros gasométricos, con una disminución significativa de la pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, un aumento del pH y una mejoría del índice de oxigenación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los resultados analizados fue la aparición de complicaciones relacionadas con el tiempo de aplicación de la técnica. Se objetivó que en el 14,2% de los éxitos y en el 49% de los fracasos aparecía algún tipo de complicación relacionada con el número de horas de su aplicación, de tal forma que en los que la técnica iba bien la media de tiempo de aplicación fue de 16 h, frente a 26 h en los que la técnica fracasó. No es difícil concluir que en los pacientes que necesitaron más tiempo de VNI la técnica iba a ir peor y, secundariamente, iban a ser más frecuentes las complicaciones. En la literatura<span class="elsevierStyleSup">28</span> se concluye que la aparición de complicaciones mayores relacionadas con la VNI son inferiores al 5%, y son más frecuentes las complicaciones menores, que serían potencialmente evitables y fácilmente tratables.</p><p class="elsevierStylePara">Un hallazgo importante de nuestro estudio y relacionado con el fracaso de aplicación de la técnica fue la presencia de un infarto agudo de miocardio coincidente con el episodio de EAP. En el único estudio aleatorizado donde se comparaba la eficacia de la CPAP frente a los BiPAP en el tratamiento de los pacientes en EAP<span class="elsevierStyleSup">19</span>, se describe que entre los pacientes que recibieron VNI en modo BiPAP existía una alta proporción de IAM, sin que se pudiera precisar si éste era consecuencia o precedía al tratamiento. Aunque se discutió el proceso de aleatorización, se concluyó que los pacientes en EAP y con cardiopatía isquémica aguda deberían controlarse si se les aplicaba VNI en cualquiera de sus modos. Sharon et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> también encontraron una frecuencia de IAM del 55% en pacientes en EAP que fueron ventilados en modo BiPAP en comparación con un 10% de los que no recibieron tratamiento con VNI. Estos resultados difieren de los encontrados por otros autores como Masip et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>, quienes, al comparar la aplicación de VNI en modo BiPAP con oxigenoterapia convencional en el tratamiento del EAP, no objetivaron un aumento significativo de la frecuencia de IAM en los pacientes tratados con VNI; sin embargo, si el IAM estaba presente, independientemente del tratamiento recibido, el pronóstico empeoraba. Al igual que el estudio anterior, para otros autores<span class="elsevierStyleSup">5,10</span> la presencia de IAM no se ha considerado un factor discriminante de éxito o fracaso de la técnica, sin diferencias en la mortalidad hospitalaria. Dichos trabajos concluyen que la VNI puede ser usada de forma razonablemente segura en pacientes con IAM. El análisis que Antonelli et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> efectuaron sobre los factores independientes asociados con el fallo de la VNI en el fallo respiratorio agudo no identificó que la presencia de un episodio isquémico agudo fuera un factor asociado al fallo de la técnica. En vista de nuestros resultados, en los que el 60,7% de los pacientes en los que la técnica fracasaba presentaban un IAM al ingreso o durante su evolución y coincidiendo con lo publicado previamente<span class="elsevierStyleSup">13</span>, creemos que en estos pacientes sería necesario un estrecho seguimiento si se utiliza VNI.</p><p class="elsevierStylePara">Otros de los aspectos que se debe destacar es que los pacientes que tenían un SAPS II y un índice SOFA más elevados presentaban mayor tasa de fracasos. A este respecto, en el estudio de Antonelli et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> se identificó un valor de SAPS II mayor o igual a 35 como factor independiente asociado con el fracaso de la VNI. Previamente, otros autores<span class="elsevierStyleSup">31,32</span> habían llegado a esa misma conclusión al considerar que el SAPS II era un factor que podía influir negativamente en el resultado al analizar la gravedad de la enfermedad de base.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados que obtuvimos en el análisis multivariante en relación con la mortalidad hospitalaria mostraron claramente que en los pacientes en los que la técnica fue un éxito la mortalidad al alta hospitalaria fue significativamente menor. A este respecto, Pang et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> concluyeron que la VNI en el tratamiento del EAP mostraba una tendencia a disminuir la mortalidad hospitalaria con un riesgo relativo del 6,6%.</p><p class="elsevierStylePara">Otro de nuestros resultados en relación con la mortalidad fue que los pacientes con orden de no intubar previa y que se trataron con VNI presentaban una mayor tasa de mortalidad hospitalaria. Anteriormente<span class="elsevierStyleSup">33</span> había sido ya valorada la utilización de esta técnica en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de diversa etiología no candidatos a intubación endotraqueal, bien por directrices previas, por el pronóstico de la propia enfermedad de base o por una edad muy avanzada. Esos autores<span class="elsevierStyleSup">33</span> concluyeron que la no invasividad de este modo ventilatorio permitiría intentar revertir el proceso agudo, mientras se obtenía información más detallada sobre una posible limitación del esfuerzo terapéutico en caso de falta de respuesta al tratamiento. En vista de nuestros resultados y coincidiendo con los autores citados, consideramos que estos pacientes podrían beneficiarse de la VNI en espera de una respuesta clínica del proceso agudo al tratamiento instaurado.</p><p class="elsevierStylePara">Si bien es verdad que en la literatura se mantiene que no hay evidencia suficiente para recomendar la aplicación de VNI de forma sistemática en el tratamiento del EAP<span class="elsevierStyleSup">34</span>, a la luz de nuestros resultados y por todas las razones anteriormente expuestas, podemos razonablemente concluir que el uso de soporte ventilatorio no invasivo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a EAP es una técnica con una alta tasa de éxitos. Sin embargo, consideramos muy importante un estrecho seguimiento de los pacientes, en concreto, los que presentan un IAM en el momento del inicio o durante la evolución de su proceso clínico. Por otra parte, existen múltiples factores que se relacionan con el éxito de su aplicación y con la mortalidad hospitalaria. Conocerlos adecuadamente permitirá un uso más racional de la técnica.</p>" "pdfFichero" => "2v124n04a13071006pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223739" "palabras" => array:3 [ 0 => "Edema agudo de pulmón" 1 => "Ventilación no invasiva" 2 => "Factores pronósticos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223740" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acute cardiogenic pulmonary edema" 1 => "Non invasive ventilation" 2 => "Prognostic factors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Estudios recientes aconsejan el uso de la ventilación no invasiva (VNI) en pacientes con edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP). El objetivo es determinar los factores relacionados con el éxito de la técnica y con la mortalidad hospitalaria en pacientes que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con EAP y reciben tratamiento con VNI. Pacientes y método: Estudio observacional y prospectivo realizado en UCI. Se incluyó a 199 pacientes consecutivos que ingresaron con EAP y recibieron VNI junto a tratamiento médico convencional. El éxito de la técnica se definió como la evitación de intubación endotraqueal en un paciente dado de alta vivo, sin disnea, que permanecía así durante las primeras 24 h. Se recogieron los parámetros clínicos, fisiológicos y gasométricos al ingreso y tras 1 h de tratamiento, así como frecuencia de intubación y mortalidad hospitalaria. Se realizó un modelo multivariante mediante regresión logística y se incluyeron las variables que en el univariante mostraron una relación significativa (p < 0,05). Resultados: La edad media de los pacientes fue de 73 años. El 43% eran varones. El Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) al ingreso fue de 45. En 148 pacientes (74,4%) la técnica fue exitosa. se intubó a 25 pacientes (12,6%). En el análisis multivariante, el éxito de la técnica se asoció con (valores expresados como odds ratio ajustada y el intervalo de confianza [IC] del 95%): el SAPS II (0,95 [0,91-0,99]); la procedencia al Servicio de Urgencias (6,78 [1,85-24,79]); el valor de presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) al ingreso (1,05 [1,01-1,09]); el índice presión parcial de oxígeno en sangre arterial/fracción inspiratoria de oxígeno (pO2/FiO2) (1,03 [1,01-1,06]) y de la frecuencia respiratoria (FR) en la primera hora (0,91 [0,84-0,99]); el SOFA (Acute Failure Organics Score) (0,62 [0,49-0,78]); el infarto agudo de miocardio (IAM) (0,05 [0,01-0,22]) y el número de complicaciones (0,17 [0,47-0,65]). La mortalidad hospitalaria fue del 32,7%. La orden de no intubar (0,12 [0,04-0,32]) y el éxito de la técnica (100,03 [28,71-348,47]) se relacionaron con la mortalidad hospitalaria. Conclusiones: El éxito de la aplicación de la VNI en el tratamiento del EAP se asoció con un SAPS II más bajo, la procedencia del paciente desde urgencias, una pCO2 elevada al ingreso, una mejoría de la pO2/FiO2 y de la FR en la primera hora, un SOFA menor, la ausencia de IAM y un menor número de complicaciones. La mortalidad hospitalaria se relacionó con el éxito de la técnica y con una orden de no intubar previa" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Recent studies support the use of non invasive ventilation (NIV) in patients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). We aimed to evaluate the factors related to the success of the technique in patients admitted to an intensive care unit (ICU) with ACPE. Patients and method: An observational prospective study was perfomed in ICU.199 consecutive patients were enrolled with ACPE at admission who received treatment with NIV and standardized pharmacological treatment. The success of the NIV was achieved when endotracheal intubation was avoided and patients were alive without dyspnea within and 24 hours after discharge from the ICU. Clinical, physiological and gasometric parameters were analyzed at admission and one hour after starting NIV. Results: Patient's age was 74 years. 43% were male. The SAPS II was 45. 74.4% of the patients were successfully treated with NIV. 12.6% required endotracheal intubation. In a multivariate analysis, the success of the technique (values expressed as odds ratio [95% confidence interval]) was related to: SAPS II (0.95 [0.91-0.99]); the place of admission (6.78 [1.85-24.79]); value of PCO2 at admission (1.05 [1.01-1.09]); PO2/FiO2 index (1.03 [1.01-1.06]) and respiratory frecuency (0.91 [0.84-0.99]) within the first hour; SOFA (acute failure organics score) (0.62 [0.49-0.78]); concomittant acute myocardial infarction (AMI) (0.05 [0.01-0.22]) and number of complications (0.17 [0.47-0.65]). The hospital mortality rate was 32.7%. The non intubation order (0.12 [0.04-0.32]) and the success of the technique (100.03 [28.71-348.47]) were related to the hospital mortality. Conclusions: The success of NIV in the treatment of ACPE is related to a lower SAPS II, admission at the emergency department, elevated PCO2 at admission, improvement of the PO2/FiO2 index and the respiratory rate within the first hour. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13071006
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
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| 2024 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Julio | 3 | 0 | 3 |
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