Evolución secular y por autonomías de la frecuencia de tratamientos de fertilidad, partos múltiples y cesáreas en España

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Además de las razones sociales que podrían influir en la decisión de postergar el momento de iniciar la maternidad, la evolución de las técnicas de reproducción asistida y el acceso a ellas son también razones que pueden influir en esa decisión. No cabe duda de que contar con la posibilidad de acceder a los tratamientos de fertilidad, a las distintas pruebas de diagnóstico prenatal (tanto invasivas como no invasivas), a la interrupción voluntaria del embarazo de forma legal tras el diagnóstico prenatal de defectos en el feto2-4 y la práctica de cesáreas con mayor seguridad tanto materna como fetal5-6, suponen garantías que permiten retrasar la maternidad con cierta tranquilidad.En este trabajo mostramos cómo es la situación en España, la evolución a lo largo del tiempo y la distribución por comunidades autónomas de los porcentajes de uso de tratamientos de fertilidad, de partos múltiples y de cesáreas.Sujetos y métodoHemos utilizado los datos del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC). Éste es un programa de investigación clinicoepidemiológica sobre las causas de los defectos congénitos, que está estructurado como un estudio de base hospitalaria y con un diseño de casos y controles. El ECEMC recoge datos de todos los recién nacidos con algún defecto congénito mayor y/o menor, diagnosticable durante los 3 primeros días de vida. Por cada caso, se selecciona un recién nacido sano como control, que se define como el siguiente nacimiento que tenga el mismo sexo y no presente defectos congénitos. Una vez que se han seleccionado el caso y su control, el mismo médico (en general pediatras neonatólogos u obstetras) entrevista a ambas madres y recoge la información (la misma para los casos y los controles) en unos protocolos estandarizados siguiendo la misma metodología. La información obtenida incluye datos demográficos, historia familiar, historia obstétrica, datos sobre fertilidad (que incluye resultados de los estudios si se hicieron tanto a la madre como al padre y tipos de tratamientos de fertilidad seguidos), exposiciones a diferentes factores como alcohol, tabaco, entre otros, hasta un total de 310 datos por cada niño.En este trabajo se han analizado los datos de las madres de los niños sin defectos congénitos del ECEMC. El período analizado es el comprendido entre enero de 1977 y junio de 2002, con un total de 30.956 madres procedentes de 45 provincias de todas las comunidades autónomas.En la tabla 1 se indica el tamaño de la muestra de madres analizada, distribuida por comunidades autónomas. Los datos de Baleares se refieren exclusivamente a Mahón y Manacor.<img src="2v124n04-13071007tab01.gif"></img>Para el estudio de cada variable se analizó el total de madres que tenían el dato especificado. Por ello, los totales de las tablas pueden ser diferentes. Además, algunas de las variables se han incluido en los protocolos de recogida de datos en períodos posteriores al inicio del Programa como, por ejemplo, los tratamientos de fertilidad, que se empezaron a recoger en el año 1981, o las técnicas de diagnóstico prenatal invasivas, cuya recogida se inició en el año 1995. Cuando en una misma figura o tabla se analizan 2 variables, o cuando las variables de 2 o más tablas y figuras se van a comparar, se utiliza siempre el período del que se tienen datos de todas las variables. Para mayor claridad, en cada figura y tabla se indica el período del que se dispone de datos. Bajo el epígrafe general de «tratamientos de fertilidad» hemos incluido la estimulación de la ovulación y los tres tipos principales de técnicas de reproducción asistida (inseminación artificial, fecundación in vitro e inyección intracitoplásmica de espermatozoides).Análisis estadísticoPara los análisis estadísticos se ha calculado la *2 con 1 grado de libertad para estudiar la tendencia lineal y con K-1 grados de libertad para estudiar la homogeneidad de los datos observados en diferentes estratos. La hipótesis nula de este test establece que no existe una tendencia lineal de incremento o descenso entre los estratos (1 grado de libertad), o que no existen diferencias entre los valores de los distintos estratos (K-1 grados de libertad). Se estableció como nivel de significación estadística los valores de p menores de 0,05.ResultadosEn primer lugar, hemos analizado la fracción de madres que habían recibido tratamientos de fertilidad, distribuidas en 4 grupos de edad y a lo largo de 5 períodos de tiempo. En la última columna de la tabla 2, se puede apreciar que, sobre el total de madres (sin tener en cuenta su edad), se ha producido un incremento progresivo a lo largo del tiempo de la proporción de mujeres que siguieron algún tratamiento de fertilidad, y esta tendencia de incremento es estadísticamente muy significativa (*21 = 60,21; p < 0,000001). Así, mientras que en el período 1981-1985 esa proporción fue del 1,37%, en el último período estudiado ha pasado a ser del 3,70%. Además, en la tabla 2 también se puede apreciar que la tendencia de incremento del uso de tratamientos de fertilidad a lo largo del tiempo se produce en forma estadísticamente significativa en cada uno de los estratos de edad materna, excepto en las mujeres con 40 años o más. Igualmente, si analizamos la tabla 2 en forma horizontal, en todos los períodos, excepto el primero (1981-1985), se observa una tendencia estadísticamente significativa de incremento del uso de estos tratamientos de fertilidad a medida que aumenta la edad materna.<img src="2v124n04-13071007tab02.gif"></img>En la figura 1 se muestra la distribución por comunidades autónomas del porcentaje de madres que siguieron tratamientos de fertilidad, distribuidas en 2 grupos de edad (menores de 35 años y con 35 años o más). La línea horizontal de cada grupo indica el porcentaje medio de madres que siguieron tratamientos de fertilidad; las líneas verticales corresponden a los límites de confianza del 95% de los porcentajes de cada comunidad. Está claro que el porcentaje de madres que siguieron algún tratamiento de fertilidad es significativamente mayor en el estrato superior de edad materna (proporción global del 4,41; intervalo de confianza del 95%, 3,71-5,20) que en el estrato de edad materna inferior (proporción global del 2,12; intervalo de confianza del 95%, 1,94-2,30). Estas diferencias son estadísticamente significativas, como se puede observar por los límites de confianza, y se mantienen en prácticamente todas las comunidades autónomas de cada grupo, como indican los valores de la *2 de homogeneidad (con 16 grados de libertad). Además, a través de los límites de confianza de los valores de cada autonomía (representados por líneas verticales), se puede apreciar en función de en qué comunidades las diferencias son estadísticamente significativas, así como si la variación entre los 2 estratos de edad materna es significativa en cada comunidad. Como es lógico, en las comunidades en las que el número de madres es pequeño, los intervalos de confianza son muy amplios, por lo que no se alcanza el nivel de significación estadística, aunque los valores muestrales presenten la misma tendencia general.<img src="2v124n04-13071007tab03.gif"></img>Fig. 1. Porcentaje de madres con tratamientos de fertilidad por comunidades autónomas en 2 intervalos de edades maternas (período 1981-junio de 2002). **216= 46,49, p = 0,00008; ***216= 41,49, p = 0,0005.Los datos sobre los tipos concretos de tratamientos de fertilidad se empezaron a recoger en el año 1991, por lo que el grupo de madres con este dato especificado se reduce a 13.672. En la tabla 3 se muestran los distintos tipos de tratamientos estudiados, y distribuidos por edades maternas. Los resultados varían en función de la edad materna, siendo la inducción de la ovulación el tratamiento más frecuente en las madres con menos de 40 años. Por el contrario, la inseminación artificial es la técnica más frecuente en el grupo de madres con 40 años o más, y la fecundación in vitro es más frecuente en las madres con edades de entre 36 y 39 años. La comparación entre las frecuencias de los distintos tipos de tratamientos en el grupo de madres más jóvenes (con 29 años o menos) y los otros grupos es estadísticamente significativa (*23 = 15,54; p = 0,001), mientras que no lo es la comparación entre los grupos de madres mayores de 29 años. Los tamaños de las muestras con esta información disponible no permiten aún su estudio pormenorizado por comunidades autónomas.En la figura 2 se muestra la distribución secular del porcentaje de madres con partos múltiples (generalmente gemelares), que muestra un lento incremento que se acentúa a partir de 1997. En la figura 3 se analiza también la distribución secular del porcentaje de partos múltiples, pero separando a las madres en 2 grupos de edad. Como se observa en la figura 3, la proporción anual de madres jóvenes (menores de 35 años) con partos múltiples muestra un incremento leve pero significativo a lo largo del tiempo (*21 = 10,45; p = 0,001). Por el contrario, en las mujeres con 35 años o más no se aprecian tendencias objetivas (*21 = 0,6; p = 0,69) de incremento o descenso. Hemos efectuado el análisis en 2 períodos: de 1977 a 1990, y de 1991 a 2002. Los resultados correspondientes al primer período (1977-1990) muestran (fig. 3) que en los 2 grupos de edades maternas las tendencias no son estadísticamente significativas (*2 con 1 grado de libertad), y tampoco las diferencias entre los distintos años (*2 con 11 grados de libertad), por lo que las oscilaciones observadas son debidas a los tamaños de las muestras. Sin embargo, en el segundo período (1991-2002), en el grupo de madres con 35 años o más se produce un incremento significativo en el porcentaje de madres con partos múltiples, que pasa de valores cercanos al 1% a valores del 3,66% en el año 2001, y al 2,74% en los primeros 6 meses del año 2002. Hemos efectuado también los análisis en períodos distintos (1977-1997 y 1998-2002) y los resultados fueron los mismos. El hecho de que el mayor incremento se observe a partir de 1998 podría deberse a que la media de la edad materna en esos últimos años sea mayor que en 1991-1998. Esto lo confirmamos en la figura 4 (en la que se representa la media de las edades de las madres de cada año más/menos 2 errores estándar), donde se aprecia claramente que las medias de las edades maternas de 1997 a 2002 son significativamente superiores a las de los años precedentes (los límites de confianza no se imbrican).<img src="2v124n04-13071007tab04.gif"></img>Fig. 2. Distribución secular del porcentaje de madres con partos múltiples (período 1977-junio de 2002).*21= 11,34, p = 0,0008.<img src="2v124n04-13071007tab05.gif"></img>Fig. 3. Distribución secular del porcentaje de madres con partos múltiples en 2 grupos de edades maternas (período 1977-junio de 2002).<img src="2v124n04-13071007tab06.gif"></img>Fig. 4. Distribución secular de la media de las edades maternas ± 2 errores estándar (período 1977-junio de 2002).<img src="2v124n04-13071007tab07.gif"></img>Fig. 5. Porcentaje de partos múltiples y tratamientos de fertilidad por intervalos de edad materna (período 1981-junio de 2002). **21= 149,72, p < 0,000001; ***21= 27,99, p < 0,00001.<img src="2v124n04-13071007tab08.gif"></img>Como los tamaños de las muestras no permiten a veces un estudio simultáneo de múltiples variables, en la figura 5 se representan las 2 primeras variables (tratamientos de fertilidad y partos múltiples) distribuidas por grupos de edad materna. Las 2 representaciones muestran el mismo comportamiento en relación con la edad materna; es decir, tendencias crecientes (estadísticamente significativas en ambos casos), conforme aumenta la edad de las mujeres.Los resultados del análisis de la posible relación entre la proporción de madres con partos múltiples y la media de las edades maternas, así como de los partos múltiples y los tratamientos de fertilidad por comunidades, se muestran en las figuras 6 y 7 (en los anexos 1 y 2 se incluyen las tablas con los datos numéricos correspondientes a estas 2 figuras). En la figura 6 se puede observar que los porcentajes de partos múltiples, con la excepción de Galicia, no se diferencian significativamente entre las comunidades. Por el contrario, las medias de las edades maternas difieren entre algunas comunidades y en muchas de ellas no muestran una relación directa con los valores de los partos múltiples. Así, por ejemplo, Aragón tiene la mayor media de edad materna y su porcentaje de partos múltiples no se diferencia del observado en otras comunidades con menores edades maternas. Es cierto que Aragón inició su colaboración en el año 1987 pero, como ya se observó en un estudio previo1, la media de las edades maternas en esos años también era superior a la del resto de las comunidades. En cuanto a la relación entre los partos múltiples y los tratamientos de fertilidad (fig. 7), los resultados muestran que Galicia tiene el menor porcentaje de partos múltiples y que su porcentaje de tratamientos de fertilidad es significativamente mayor que su proporción de partos múltiples, que no difiere de la observada en el resto de las autonomías. Por otra parte, el mayor porcentaje de tratamientos de fertilidad se observa en la Comunidad Valenciana, con un valor que difiere significativamente de su valor de partos múltiples y de los valores observados para los tratamientos de fertilidad en otras comunidades. Sólo en La Rioja los resultados de las 2 variables son iguales.<img src="2v124n04-13071007tab09.gif"></img>Fig. 6. Porcentaje de madres con partos múltiples y media de edad materna, por comunidades autónomas (período 1981-junio de 2002).<img src="2v124n04-13071007tab10.gif"></img>Fig. 7. Porcentaje de madres con partos múltiples y con tratamientos de fertilidad, por comunidades autónomas (período 1991-junio de 2002).<img src="2v124n04-13071007tab11.gif"></img>Fig. 8. Distribución de los porcentajes de cesáreas por comunidades autónomas en 4 períodos.En la tabla 4 se analiza la proporción de cesáreas en 4 grupos de edades maternas y su evolución a lo largo de los 4 períodos establecidos. Sobre el total de 18.521 madres con el dato especificado, en el 19,86% se realizó una cesárea. Sin embargo, ese porcentaje ha ido aumentando a lo largo de los años (última columna de la tabla), de forma que en el último período se ha multiplicado por 1,84 la proporción del primer período, ya que ha pasado del 13,63 al 25,14%. El incremento del porcentaje de cesáreas se observa en todos los estratos de edad materna, y es en el de las madres más jóvenes en el que el incremento relativo ha sido mayor, ya que la frecuencia del 11,66% correspondiente al primer período de tiempo se ha multiplicado por 2,02 en el último período estudiado (23,52%). Es apreciable que en este último período (2001 a junio de 2002), la proporción de partos por cesárea supera el 23% en todas las edades maternas.En la figura 8 se representa la evolución del porcentaje de cesáreas a lo largo de 4 períodos de tiempo y por comunidades autónomas. La línea horizontal de cada grupo indica el porcentaje medio de cesáreas del grupo; las líneas verticales corresponden a los límites de confianza del 95% de los porcentajes de cada comunidad. Como se observa en la figura, las tendencias no son iguales en todas las regiones, aunque la mayoría alcanza valores más altos en el último período estudiado. Incluso en algunas comunidades se alcanzan valores muestrales de más del 30%, llegando a superar el 36% en Madrid, con un límite de confianza inferior que supera el 27%.<img src="2v124n04-13071007tab12.gif"></img>DiscusiónLa importancia de un estudio como el que presentamos radica no sólo en que se analiza a un gran número de mujeres (30.956) procedentes de todas las comunidades, sino especialmente en que los datos han sido recogidos por médicos usando el mismo método a lo largo de 26 años. Por ello, se puede establecer todo tipo de comparaciones seculares y geográficas, lo que ofrece una visión global de cuál es la situación en todo el país, así como la específica de cada comunidad y la relativa al resto de las comunidades. También se puede medir las variaciones que se producen a lo largo del tiempo en cada autonomía como consecuencia de cambios sociales y sanitarios, incluida la forma en la que las diferentes medidas sociosanitarias llegan a las distintas poblaciones dependiendo de la comunidad autónoma donde residan las madres. Esto permite también determinar si las estructuras y enfoques de diferentes tipos de medidas sanitarias fueron adecuados, así como sus impactos sobre las diferentes poblaciones a las que iban dirigidas.La edad a la que las mujeres tienen su primer hijo en España ha aumentado a lo largo del tiempo, de forma que en el período 2001-2002 alcanzó una media poblacional que sobrepasa los 31 años1. En el presente estudio hemos observado que también se ha producido un incremento secular en las frecuencias de partos múltiples, de tratamientos de fertilidad y de los partos por cesárea. En principio, se podría considerar que estos resultados son consecuencia directa o indirecta del incremento de la edad materna, incremento que se ha producido en 2 direcciones: por un lado, al retrasarse la edad a la que las mujeres tienen su primer hijo1 y, por otro, al aumentar las mujeres añosas que desean tener un hijo, sea el primero o no. Ambas situaciones favorecen el incremento de la utilización de tratamientos de fertilidad, que se ve apoyado también por el mayor número y la mejora de las técnicas que se van utilizando, así como por las mayores posibilidades de acceso a ellas que va teniendo la población dentro del Sistema Nacional de Salud.El retraso en la edad a la que la mujer tiene su primer hijo explicaría el incremento que observamos en el número de tratamientos de fertilidad en el grupo de madres con más de 34 años. Sin embargo, dejando aparte las mejoras tecnológicas y su mayor éxito, es más difícil de explicar el incremento de la utilización de técnicas de fertilidad en las madres de menos de 35 años. No obstante, podría deberse a que, al decidir tener el primer hijo a edades que se van acercando a las consideradas de mayor riesgo para anomalías cromosómicas (fundamentalmente trisomías 13, 18 y 21), no esperan mucho tiempo desde el inicio de la búsqueda del embarazo y utilizan técnicas de reproducción asistida (sobre todo inducciones de la ovulación) muy pronto. De hecho, algunas parejas las empiezan a utilizar al cabo de sólo unos pocos meses desde que se empezó a buscar el embarazo. Por otra parte, no podemos descartar con nuestros datos que los tratamientos mediante inseminación artificial y fecundación in vitro seguidos por las madres jóvenes, sobre todo en las menores de 30 años, se correspondan con la fracción de parejas con auténticos problemas de fertilidad.Un aspecto ampliamente debatido en la bibliografía científica es el relacionado con el número de cesáreas5-16. Aunque, como esos autores discuten, es posible que exista un incremento de cesáreas por un aumento en la demanda materna, por seguridad legal, y también cuando ya ha habido una cesárea previa, no se pueden descartar otras razones. Entre ellas, podemos considerar que exista también una relación directa entre el incremento de las cesáreas y el incremento de la frecuencia de madres añosas, y más si son primíparas, por seguridad tanto materna como fetal. El incremento de la edad materna implica, además, una mayor probabilidad de que existan factores de riesgo añadidos, como diabetes, cardiopatía, hipertensión, obesidad, que pueden constituir una importante indicación para rea lizar una cesárea. No obstante, esa relación no es obligatoria ni se da en todas las poblaciones, ya que en ella influyen también otros muchos factores, como la frecuencia de la obesidad, de la hipertensión y de otros aspectos sanitarios de cada población, junto con otras variables socioculturales y obstétricas (posición fetal, tamaño fetal y otras. Pero está claro que la edad materna es un factor importante en el incremento del número de cesáreas. De hecho, hemos constatado que existe un incremento de la proporción de cesáreas a medida que aumenta la edad de la madre. Por tanto, que la edad de las madres haya mostrado un incremento a lo largo del tiempo, podría explicar el incremento secular de cesáreas que también hemos observado. Sin embargo, esa relación no es tan directa cuando la analizamos por comunidades, aunque en este análisis pueden influir los tamaños de las muestras. De hecho, hemos constatado que Aragón, que en los últimos años mantiene una media de edad materna de las más altas, como ya se había observado también en un trabajo previo1, no es una de las comunidades que tienen más frecuencia de cesáreas en el último período estudiado, aunque sus límites de confianza son tan amplios que no difieren de los límites de confianza observados en otras comunidades con porcentajes de cesáreas más altos.En general, hemos detectado que en la mayoría de las comunidades los porcentajes de partos por cesárea en los últimos años son muy altos, con un promedio superior al 25% en el período 2001-junio de 2002, muy por encima del intervalo de valores considerado normal por la Organización Mundial de la Salud (entre el 10 y el 15%) y del que Cabero17 considera óptimo en España (entre el 7,8 y el 17,5%). En Andalucía la frecuencia de partos por cesárea se ha mantenido en alrededor del 21% desde el año 1991, valores que no difieren de los observados por Aceituno et al15 en un reciente trabajo. En Cataluña, según el informe del año 2000 del Registro de Defectos Congénitos de Barcelona18, en el año 1999 se practicó una cesárea al 33,2% de las madres del área metropolitana de Barcelona, porcentaje que es mayor que el que hemos observado en el período 1996-2000 para toda Cataluña (20,65%; intervalo de confianza del 95%, 17,36-24,39), pero es muy probable que en Barcelona se hagan más cesáreas que en otros lugares de esa comunidad (aunque como en el citado informe18 sólo figura el porcentaje, no es posible analizar si difiere significativamente del nuestro). En general, excepto en las comunidades de las que tenemos pocos datos, los porcentajes de cesáreas en el último período son superiores a los habitualmente recomendados17. Así, por ejemplo, en la Comunidad Valenciana el límite inferior del intervalo de confianza es cercano al 23,78%, el de Extremadura es del 25,65% y el de Madrid, del 27,35%.En cuanto a la posible relación entre partos múltiples, tratamientos de fertilidad y edad materna, nuestros resultados muestran que a medida que aumenta la edad materna, se incrementa también la frecuencia de uso de tratamientos de fertilidad. Por otra parte, aunque en la frecuencia de tratamientos de fertilidad por edad materna hemos observado la misma tendencia que para los partos múltiples, por el tamaño de la muestra no hemos podido analizar si existe una relación directa entre las variables tratamientos de fertilidad y frecuencia de partos múltiples. Sin embargo, podemos aceptar que esa relación también existe en nuestros datos ya que está ampliamente documentada en la bibliografía científica reciente19-22. De hecho, en EE.UU. se ha calculado que el 30% de los embarazos múltiples ocurren como consecuencia de tratamientos de fertilidad, especialmente inducción de la ovulación e inseminación intrauterina23. Esta observación se ha objetivado también en la mayoría de los países europeos24.Un hecho que se ha venido apreciando en diferentes trabajos sobre características sociodemográficas1,25 es que en todas las variables sociosanitarias analizadas se constatan variaciones estadísticamente significativas entre las distintas comunidades autónomas. En este trabajo hemos observado lo mismo no sólo de forma global, sino también en las tendencias a lo largo del tiempo. Así, por ejemplo, en relación con las cesáreas, comprobamos que, mientras que en unas comunidades la proporción tiende a aumentar, en otras parece que tiende a reducirse en los últimos años. Estas variaciones se producen como consecuencia del efecto de múltiples factores, tanto sociales como sanitarios, en los que pueden diferir las poblaciones, como las frecuencias de ciertas infecciones26, de la obesidad de la población27 y de la diabetes materna28. Otros aspectos, como la frecuencia de la población inmigrante, el componente genético de las distintas mujeres y de sus parejas y la calidad de la asistencia sanitaria de cada lugar también pueden ser factores determinantes de las diferencias observadas, entre las distintas comunidades autónomas, en todas las características demográficas y obstétricas que hemos analizado. Por todo ello, no nos parece que sea posible establecer limitaciones a la aplicación de ciertas técnicas de forma general, como se viene discutiendo para las cesáreas7-14,16,29, sino en función de las características propias de cada población y de cada mujer en concreto. Por ello, es importante conocer la situación real de cada comunidad con respecto a ellas, porque eso va a ser lo que justifique y documente las necesidades de la frecuencia de aplicación de cada técnica.Por otra parte, estos resultados basados en datos sobre variables recogidas con la misma metodología son de gran utilidad no sólo para los profesionales sanitarios, sino para que las distintas autoridades sanitarias conozcan la situación de estos aspectos en sus respectivas poblaciones y su evolución a lo largo del tiempo, en comparación con la situación y evolución en el resto de las circunscripciones autonómicas. <img src="2v124n04-13071007tab13.gif"></img><img src="2v124n04-13071007tab14.gif"></img>  Grupo Periférico del ECEMC (correspondiente al año 2003)Andalucía: J.M. Barcia (Cabra), J.A. Cózar (Huércal Overa), E. Fernández (Antequera), J.L. Gomar (La Línea), A. Lara (Úbeda), A. Rodríguez (Motril), J.M. de Tapia (Puerto Real), L. Valdivia (Cabra).Aragón: M.J. 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Rosal (Tortosa), A. Serrano (Mora d'Ebre), M. Vázquez (Palamós).Extremadura: I. Arroyo (Cáceres), E. Galán (Badajoz), J. Contreras (Coria), H. Gómez (Llerena), L. Rota (Navalmoral de la Mata).Galicia: M. Blanco (Vigo), S. Castro (El Ferrol), M.A. Martínez (Vilagarcía de Arousa), M. Silveira (Burela).La Rioja: F. Cucalón (Logroño), C. Garijo (Calahorra).Madrid: A. Ayala (Madrid), A. Colombo (Madrid), J.F. Conde (Madrid), M. García (Boadilla del Monte), A. Leal (Madrid), F. Martín (Madrid), M.N. Martínez (Leganés), P. Robles (El Escorial).Murcia: C. Contessotto (Santiago de la Ribera), F. Hernández (Murcia), J.A. López (Lorca), J.M. Martín (Murcia), A. Peñas (Yecla), M.J. Rubio (Murcia).Navarra: X. Egüés (Pamplona).País Vasco: M.M. Lertxundi (Zumárraga), L. Paisán (San Sebastián), J.L. Pérez (Basurto).Valencia: M. Andrés (València), B. Beseler (Dènia), S. Climent (Xàtiva y Ontinyent), C. García (València), J. González de Dios (Alacant), I. Güemes (València), C. Jovani (Vila-Real), A. 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El porcentaje de cesáreas (globalmente superior al 25%) muestra un incremento progresivo y significativo en todas las edades maternas, y es máximo en las madres mayores de 39 años. Conclusiones: El incremento de la edad materna implica mayor utilización de tratamientos de fertilidad, mayor número de partos múltiples y de cesáreas. Todas estas variables presentan en España variaciones significativas a lo largo del tiempo y entre comunidades autónomas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Fertility treatments, multiple deliveries and caesarean sections are related to maternal age. Because maternal age has increased in Spain, it can also be expected an increase in these variables. We analyzed their evolution over the time and by maternal age, either globally and by Spanish Autonomous Communities. Subjects and method: We studied a sample of 30,956 mothers of non-malformed newborn infants from all over Spain. Study period: between 1977 and June 2002. Results: The percentage of fertility treatments shows a statistically significant increasing trend in all of the maternal ages groups. However, this was higher in mothers older than 34 years, among whom the frequency of multiple deliveries also increased (p = 0.01). The same trends were observed by Spanish Autonomous Communities, yet with differences between them. In the Comunidad Valenciana, we identified the highest frequency of fertility treatments, while the highest mean maternal age was observed in Aragón. Galicia has one of the lowest proportions of multiple deliveries, while the percentage of fertility treatments is similar to other regions. The percentage of caesarean sections (over 25%, globally) shows a statistically significant increasing trend in all the maternal ages groups, the highest one being among mothers older than 39 years. Conclusions: The observed increasing maternal age implies a higher use of fertility treatments, multiple deliveries and caesarean sections. 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Estadísticas

Secular evolution and evolution according to autonomous communities of the frequency of fertility treatments, multiple deliveries and cesarean sections in Spain

María Luisa Martínez-Fríasa, Eva Bermejob, Elvira Rodríguez-Pinillab, Griselda Dequinob, Grupo Periférico del ECEMC

a Centro de Investigación sobre Anomalías Congénitas (CIAC). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.

b Centro de Investigación sobre Anomalías Congénitas (CIAC). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

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suponen garant&#237;as que permiten retrasar la maternidad con cierta tranquilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo mostramos c&#243;mo es la situaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; la evoluci&#243;n a lo largo del tiempo y la distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas de los porcentajes de uso de tratamientos de fertilidad&#44; de partos m&#250;ltiples y de ces&#225;reas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sujetos y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Hemos utilizado los datos del Estudio Colaborativo Espa&#241;ol de Malformaciones Cong&#233;nitas &#40;ECEMC&#41;&#46; &#201;ste es un programa de investigaci&#243;n clinicoepidemiol&#243;gica sobre las causas de los defectos cong&#233;nitos&#44; que est&#225; estructurado como un estudio de base hospitalaria y con un dise&#241;o de casos y controles&#46; El ECEMC recoge datos de todos los reci&#233;n nacidos con alg&#250;n defecto cong&#233;nito mayor y&#47;o menor&#44; diagnosticable durante los 3 primeros d&#237;as de vida&#46; Por cada caso&#44; se selecciona un reci&#233;n nacido sano como control&#44; que se define como el siguiente nacimiento que tenga el mismo sexo y no presente defectos cong&#233;nitos&#46; Una vez que se han seleccionado el caso y su control&#44; el mismo m&#233;dico &#40;en general pediatras neonat&#243;logos u obstetras&#41; entrevista a ambas madres y recoge la informaci&#243;n &#40;la misma para los casos y los controles&#41; en unos protocolos estandarizados siguiendo la misma metodolog&#237;a&#46; La informaci&#243;n obtenida incluye datos demogr&#225;ficos&#44; historia familiar&#44; historia obst&#233;trica&#44; datos sobre fertilidad &#40;que incluye resultados de los estudios &#173;si se hicieron&#173; tanto a la madre como al padre y tipos de tratamientos de fertilidad seguidos&#41;&#44; exposiciones a diferentes factores como alcohol&#44; tabaco&#44; entre otros&#44; hasta un total de 310 datos por cada ni&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se han analizado los datos de las madres de los ni&#241;os sin defectos cong&#233;nitos del ECEMC&#46; El per&#237;odo analizado es el comprendido entre enero de 1977 y junio de 2002&#44; con un total de 30&#46;956 madres procedentes de 45 provincias de todas las comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se indica el tama&#241;o de la muestra de madres analizada&#44; distribuida por comunidades aut&#243;nomas&#46; Los datos de Baleares se refieren exclusivamente a Mah&#243;n y Manacor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para el estudio de cada variable se analiz&#243; el total de madres que ten&#237;an el dato especificado&#46; Por ello&#44; los totales de las tablas pueden ser diferentes&#46; Adem&#225;s&#44; algunas de las variables se han incluido en los protocolos de recogida de datos en per&#237;odos posteriores al inicio del Programa como&#44; por ejemplo&#44; los tratamientos de fertilidad&#44; que se empezaron a recoger en el a&#241;o 1981&#44; o las t&#233;cnicas de diagn&#243;stico prenatal invasivas&#44; cuya recogida se inici&#243; en el a&#241;o 1995&#46; Cuando en una misma figura o tabla se analizan 2 variables&#44; o cuando las variables de 2 o m&#225;s tablas y figuras se van a comparar&#44; se utiliza siempre el per&#237;odo del que se tienen datos de todas las variables&#46; Para mayor claridad&#44; en cada figura y tabla se indica el per&#237;odo del que se dispone de datos&#46; Bajo el ep&#237;grafe general de &#171;tratamientos de fertilidad&#187; hemos incluido la estimulaci&#243;n de la ovulaci&#243;n y los tres tipos principales de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida &#40;inseminaci&#243;n artificial&#44; fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e inyecci&#243;n intracitopl&#225;smica de espermatozoides&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Para los an&#225;lisis estad&#237;sticos se ha calculado la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con 1 grado de libertad para estudiar la tendencia lineal y con K-1 grados de libertad para estudiar la homogeneidad de los datos observados en diferentes estratos&#46; La hip&#243;tesis nula de este test establece que no existe una tendencia lineal de incremento o descenso entre los estratos &#40;1 grado de libertad&#41;&#44; o que no existen diferencias entre los valores de los distintos estratos &#40;K-1 grados de libertad&#41;&#46; Se estableci&#243; como nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica los valores de p menores de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; hemos analizado la fracci&#243;n de madres que hab&#237;an recibido tratamientos de fertilidad&#44; distribuidas en 4 grupos de edad y a lo largo de 5 per&#237;odos de tiempo&#46; En la &#250;ltima columna de la tabla 2&#44; se puede apreciar que&#44; sobre el total de madres &#40;sin tener en cuenta su edad&#41;&#44; se ha producido un incremento progresivo a lo largo del tiempo de la proporci&#243;n de mujeres que siguieron alg&#250;n tratamiento de fertilidad&#44; y esta tendencia de incremento es estad&#237;sticamente muy significativa &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1</span> &#61; 60&#44;21&#59; p &#60; 0&#44;000001&#41;&#46; As&#237;&#44; mientras que en el per&#237;odo 1981-1985 esa proporci&#243;n fue del 1&#44;37&#37;&#44; en el &#250;ltimo per&#237;odo estudiado ha pasado a ser del 3&#44;70&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; en la tabla 2 tambi&#233;n se puede apreciar que la tendencia de incremento del uso de tratamientos de fertilidad a lo largo del tiempo se produce en forma estad&#237;sticamente significativa en cada uno de los estratos de edad materna&#44; excepto en las mujeres con 40 a&#241;os o m&#225;s&#46; Igualmente&#44; si analizamos la tabla 2 en forma horizontal&#44; en todos los per&#237;odos&#44; excepto el primero &#40;1981-1985&#41;&#44; se observa una tendencia estad&#237;sticamente significativa de incremento del uso de estos tratamientos de fertilidad a medida que aumenta la edad materna&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se muestra la distribuci&#243;n por comunidades aut&#243;nomas del porcentaje de madres que siguieron tratamientos de fertilidad&#44; distribuidas en 2 grupos de edad &#40;menores de 35 a&#241;os y con 35 a&#241;os o m&#225;s&#41;&#46; La l&#237;nea horizontal de cada grupo indica el porcentaje medio de madres que siguieron tratamientos de fertilidad&#59; las l&#237;neas verticales corresponden a los l&#237;mites de confianza del 95&#37; de los porcentajes de cada comunidad&#46; Est&#225; claro que el porcentaje de madres que siguieron alg&#250;n tratamiento de fertilidad es significativamente mayor en el estrato superior de edad materna &#40;proporci&#243;n global del 4&#44;41&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 3&#44;71-5&#44;20&#41; que en el estrato de edad materna inferior &#40;proporci&#243;n global del 2&#44;12&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 1&#44;94-2&#44;30&#41;&#46; Estas diferencias son estad&#237;sticamente significativas&#44; como se puede observar por los l&#237;mites de confianza&#44; y se mantienen en pr&#225;cticamente todas las comunidades aut&#243;nomas de cada grupo&#44; como indican los valores de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de homogeneidad &#40;con 16 grados de libertad&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; a trav&#233;s de los l&#237;mites de confianza de los valores de cada autonom&#237;a &#40;representados por l&#237;neas verticales&#41;&#44; se puede apreciar en funci&#243;n de en qu&#233; comunidades las diferencias son estad&#237;sticamente significativas&#44; as&#237; como si la variaci&#243;n entre los 2 estratos de edad materna es significativa en cada comunidad&#46; Como es l&#243;gico&#44; en las comunidades en las que el n&#250;mero de madres es peque&#241;o&#44; los intervalos de confianza son muy amplios&#44; por lo que no se alcanza el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; aunque los valores muestrales presenten la misma tendencia general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Porcentaje de madres con tratamientos de fertilidad por comunidades aut&#243;nomas en 2 intervalos de edades maternas &#40;per&#237;odo 1981-junio de 2002&#41;&#46; &#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span><span class="elsevierStyleInf">16</span><span class="elsevierStyleItalic">&#61; 46&#44;49&#44; p &#61; 0&#44;00008&#59; &#42;&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">16</span><span class="elsevierStyleItalic">&#61; 41&#44;49&#44; p &#61; 0&#44;0005&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos sobre los tipos concretos de tratamientos de fertilidad se empezaron a recoger en el a&#241;o 1991&#44; por lo que el grupo de madres con este dato especificado se reduce a 13&#46;672&#46; En la tabla 3 se muestran los distintos tipos de tratamientos estudiados&#44; y distribuidos por edades maternas&#46; Los resultados var&#237;an en funci&#243;n de la edad materna&#44; siendo la inducci&#243;n de la ovulaci&#243;n el tratamiento m&#225;s frecuente en las madres con menos de 40 a&#241;os&#46; Por el contrario&#44; la inseminaci&#243;n artificial es la t&#233;cnica m&#225;s frecuente en el grupo de madres con 40 a&#241;os o m&#225;s&#44; y la fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> es m&#225;s frecuente en las madres con edades de entre 36 y 39 a&#241;os&#46; La comparaci&#243;n entre las frecuencias de los distintos tipos de tratamientos en el grupo de madres m&#225;s j&#243;venes &#40;con 29 a&#241;os o menos&#41; y los otros grupos es estad&#237;sticamente significativa &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">3</span> &#61; 15&#44;54&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; mientras que no lo es la comparaci&#243;n entre los grupos de madres mayores de 29 a&#241;os&#46; Los tama&#241;os de las muestras con esta informaci&#243;n disponible no permiten a&#250;n su estudio pormenorizado por comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 2 se muestra la distribuci&#243;n secular del porcentaje de madres con partos m&#250;ltiples &#40;generalmente gemelares&#41;&#44; que muestra un lento incremento que se acent&#250;a a partir de 1997&#46; En la figura 3 se analiza tambi&#233;n la distribuci&#243;n secular del porcentaje de partos m&#250;ltiples&#44; pero separando a las madres en 2 grupos de edad&#46; Como se observa en la figura 3&#44; la proporci&#243;n anual de madres j&#243;venes &#40;menores de 35 a&#241;os&#41; con partos m&#250;ltiples muestra un incremento leve pero significativo a lo largo del tiempo &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1</span> &#61; 10&#44;45&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Por el contrario&#44; en las mujeres con 35 a&#241;os o m&#225;s no se aprecian tendencias objetivas &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1</span> &#61; 0&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;69&#41; de incremento o descenso&#46; Hemos efectuado el an&#225;lisis en 2 per&#237;odos&#58; de 1977 a 1990&#44; y de 1991 a 2002&#46; Los resultados correspondientes al primer per&#237;odo &#40;1977-1990&#41; muestran &#40;fig&#46; 3&#41; que en los 2 grupos de edades maternas las tendencias no son estad&#237;sticamente significativas &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con 1 grado de libertad&#41;&#44; y tampoco las diferencias entre los distintos a&#241;os &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con 11 grados de libertad&#41;&#44; por lo que las oscilaciones observadas son debidas a los tama&#241;os de las muestras&#46; Sin embargo&#44; en el segundo per&#237;odo &#40;1991-2002&#41;&#44; en el grupo de madres con 35 a&#241;os o m&#225;s se produce un incremento significativo en el porcentaje de madres con partos m&#250;ltiples&#44; que pasa de valores cercanos al 1&#37; a valores del 3&#44;66&#37; en el a&#241;o 2001&#44; y al 2&#44;74&#37; en los primeros 6 meses del a&#241;o 2002&#46; Hemos efectuado tambi&#233;n los an&#225;lisis en per&#237;odos distintos &#40;1977-1997 y 1998-2002&#41; y los resultados fueron los mismos&#46; El hecho de que el mayor incremento se observe a partir de 1998 podr&#237;a deberse a que la media de la edad materna en esos &#250;ltimos a&#241;os sea mayor que en 1991-1998&#46; Esto lo confirmamos en la figura 4 &#40;en la que se representa la media de las edades de las madres de cada a&#241;o m&#225;s&#47;menos 2 errores est&#225;ndar&#41;&#44; donde se aprecia claramente que las medias de las edades maternas de 1997 a 2002 son significativamente superiores a las de los a&#241;os precedentes &#40;los l&#237;mites de confianza no se imbrican&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Distribuci&#243;n secular del porcentaje de madres con partos m&#250;ltiples &#40;per&#237;odo 1977-junio de 2002&#41;&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span><span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleItalic">&#61; 11&#44;34&#44; p &#61; 0&#44;0008&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab05.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 3&#46; Distribuci&#243;n secular del porcentaje de madres con partos m&#250;ltiples en 2 grupos de edades maternas &#40;per&#237;odo 1977-junio de 2002&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab06.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 4&#46; Distribuci&#243;n secular de la media de las edades maternas &#177; 2 errores est&#225;ndar &#40;per&#237;odo 1977-junio de 2002&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab07.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 5&#46; Porcentaje de partos m&#250;ltiples y tratamientos de fertilidad por intervalos de edad materna &#40;per&#237;odo 1981-junio de 2002&#41;&#46; &#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">2</span></span><span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleItalic">&#61; 149&#44;72&#44; p &#60; 0&#44;000001&#59; &#42;&#42;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#42;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleItalic">&#61; 27&#44;99&#44; p &#60; 0&#44;00001&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab08.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara">Como los tama&#241;os de las muestras no permiten a veces un estudio simult&#225;neo de m&#250;ltiples variables&#44; en la figura 5 se representan las 2 primeras variables &#40;tratamientos de fertilidad y partos m&#250;ltiples&#41; distribuidas por grupos de edad materna&#46; Las 2 representaciones muestran el mismo comportamiento en relaci&#243;n con la edad materna&#59; es decir&#44; tendencias crecientes &#40;estad&#237;sticamente significativas en ambos casos&#41;&#44; conforme aumenta la edad de las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del an&#225;lisis de la posible relaci&#243;n entre la proporci&#243;n de madres con partos m&#250;ltiples y la media de las edades maternas&#44; as&#237; como de los partos m&#250;ltiples y los tratamientos de fertilidad por comunidades&#44; se muestran en las figuras 6 y 7 &#40;en los anexos 1 y 2 se incluyen las tablas con los datos num&#233;ricos correspondientes a estas 2 figuras&#41;&#46; En la figura 6 se puede observar que los porcentajes de partos m&#250;ltiples&#44; con la excepci&#243;n de Galicia&#44; no se diferencian significativamente entre las comunidades&#46; Por el contrario&#44; las medias de las edades maternas difieren entre algunas comunidades y en muchas de ellas no muestran una relaci&#243;n directa con los valores de los partos m&#250;ltiples&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; Arag&#243;n tiene la mayor media de edad materna y su porcentaje de partos m&#250;ltiples no se diferencia del observado en otras comunidades con menores edades maternas&#46; Es cierto que Arag&#243;n inici&#243; su colaboraci&#243;n en el a&#241;o 1987 pero&#44; como ya se observ&#243; en un estudio previo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; la media de las edades maternas en esos a&#241;os tambi&#233;n era superior a la del resto de las comunidades&#46; En cuanto a la relaci&#243;n entre los partos m&#250;ltiples y los tratamientos de fertilidad &#40;fig&#46; 7&#41;&#44; los resultados muestran que Galicia tiene el menor porcentaje de partos m&#250;ltiples y que su porcentaje de tratamientos de fertilidad es significativamente mayor que su proporci&#243;n de partos m&#250;ltiples&#44; que no difiere de la observada en el resto de las autonom&#237;as&#46; Por otra parte&#44; el mayor porcentaje de tratamientos de fertilidad se observa en la Comunidad Valenciana&#44; con un valor que difiere significativamente de su valor de partos m&#250;ltiples y de los valores observados para los tratamientos de fertilidad en otras comunidades&#46; S&#243;lo en La Rioja los resultados de las 2 variables son iguales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab09.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 6&#46; Porcentaje de madres con partos m&#250;ltiples y media de edad materna&#44; por comunidades aut&#243;nomas &#40;per&#237;odo 1981-junio de 2002&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><img src="2v124n04-13071007tab10.gif"></img></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 7&#46; Porcentaje de madres con partos m&#250;ltiples y con tratamientos de fertilidad&#44; por comunidades aut&#243;nomas &#40;per&#237;odo 1991-junio de 2002&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 8&#46; Distribuci&#243;n de los porcentajes de ces&#225;reas por comunidades aut&#243;nomas en 4 per&#237;odos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se analiza la proporci&#243;n de ces&#225;reas en 4 grupos de edades maternas y su evoluci&#243;n a lo largo de los 4 per&#237;odos establecidos&#46; Sobre el total de 18&#46;521 madres con el dato especificado&#44; en el 19&#44;86&#37; se realiz&#243; una ces&#225;rea&#46; Sin embargo&#44; ese porcentaje ha ido aumentando a lo largo de los a&#241;os &#40;&#250;ltima columna de la tabla&#41;&#44; de forma que en el &#250;ltimo per&#237;odo se ha multiplicado por 1&#44;84 la proporci&#243;n del primer per&#237;odo&#44; ya que ha pasado del 13&#44;63 al 25&#44;14&#37;&#46; El incremento del porcentaje de ces&#225;reas se observa en todos los estratos de edad materna&#44; y es en el de las madres m&#225;s j&#243;venes en el que el incremento relativo ha sido mayor&#44; ya que la frecuencia del 11&#44;66&#37; correspondiente al primer per&#237;odo de tiempo se ha multiplicado por 2&#44;02 en el &#250;ltimo per&#237;odo estudiado &#40;23&#44;52&#37;&#41;&#46; Es apreciable que en este &#250;ltimo per&#237;odo &#40;2001 a junio de 2002&#41;&#44; la proporci&#243;n de partos por ces&#225;rea supera el 23&#37; en todas las edades maternas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 8 se representa la evoluci&#243;n del porcentaje de ces&#225;reas a lo largo de 4 per&#237;odos de tiempo y por comunidades aut&#243;nomas&#46; La l&#237;nea horizontal de cada grupo indica el porcentaje medio de ces&#225;reas del grupo&#59; las l&#237;neas verticales corresponden a los l&#237;mites de confianza del 95&#37; de los porcentajes de cada comunidad&#46; Como se observa en la figura&#44; las tendencias no son iguales en todas las regiones&#44; aunque la mayor&#237;a alcanza valores m&#225;s altos en el &#250;ltimo per&#237;odo estudiado&#46; Incluso en algunas comunidades se alcanzan valores muestrales de m&#225;s del 30&#37;&#44; llegando a superar el 36&#37; en Madrid&#44; con un l&#237;mite de confianza inferior que supera el 27&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de un estudio como el que presentamos radica no s&#243;lo en que se analiza a un gran n&#250;mero de mujeres &#40;30&#46;956&#41; procedentes de todas las comunidades&#44; sino especialmente en que los datos han sido recogidos por m&#233;dicos usando el mismo m&#233;todo a lo largo de 26 a&#241;os&#46; Por ello&#44; se puede establecer todo tipo de comparaciones seculares y geogr&#225;ficas&#44; lo que ofrece una visi&#243;n global de cu&#225;l es la situaci&#243;n en todo el pa&#237;s&#44; as&#237; como la espec&#237;fica de cada comunidad y la relativa al resto de las comunidades&#46; Tambi&#233;n se puede medir las variaciones que se producen a lo largo del tiempo en cada autonom&#237;a como consecuencia de cambios sociales y sanitarios&#44; incluida la forma en la que las diferentes medidas sociosanitarias llegan a las distintas poblaciones dependiendo de la comunidad aut&#243;noma donde residan las madres&#46; Esto permite tambi&#233;n determinar si las estructuras y enfoques de diferentes tipos de medidas sanitarias fueron adecuados&#44; as&#237; como sus impactos sobre las diferentes poblaciones a las que iban dirigidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad a la que las mujeres tienen su primer hijo en Espa&#241;a ha aumentado a lo largo del tiempo&#44; de forma que en el per&#237;odo 2001-2002 alcanz&#243; una media poblacional que sobrepasa los 31 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el presente estudio hemos observado que tambi&#233;n se ha producido un incremento secular en las frecuencias de partos m&#250;ltiples&#44; de tratamientos de fertilidad y de los partos por ces&#225;rea&#46; En principio&#44; se podr&#237;a considerar que estos resultados son consecuencia directa o indirecta del incremento de la edad materna&#44; incremento que se ha producido en 2 direcciones&#58; por un lado&#44; al retrasarse la edad a la que las mujeres tienen su primer hijo<span class="elsevierStyleSup">1</span> y&#44; por otro&#44; al aumentar las mujeres a&#241;osas que desean tener un hijo&#44; sea el primero o no&#46; Ambas situaciones favorecen el incremento de la utilizaci&#243;n de tratamientos de fertilidad&#44; que se ve apoyado tambi&#233;n por el mayor n&#250;mero y la mejora de las t&#233;cnicas que se van utilizando&#44; as&#237; como por las mayores posibilidades de acceso a ellas que va teniendo la poblaci&#243;n dentro del Sistema Nacional de Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El retraso en la edad a la que la mujer tiene su primer hijo explicar&#237;a el incremento que observamos en el n&#250;mero de tratamientos de fertilidad en el grupo de madres con m&#225;s de 34 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; dejando aparte las mejoras tecnol&#243;gicas y su mayor &#233;xito&#44; es m&#225;s dif&#237;cil de explicar el incremento de la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de fertilidad en las madres de menos de 35 a&#241;os&#46; No obstante&#44; podr&#237;a deberse a que&#44; al decidir tener el primer hijo a edades que se van acercando a las consideradas de mayor riesgo para anomal&#237;as cromos&#243;micas &#40;fundamentalmente trisom&#237;as 13&#44; 18 y 21&#41;&#44; no esperan mucho tiempo desde el inicio de la b&#250;squeda del embarazo y utilizan t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida &#40;sobre todo inducciones de la ovulaci&#243;n&#41; muy pronto&#46; De hecho&#44; algunas parejas las empiezan a utilizar al cabo de s&#243;lo unos pocos meses desde que se empez&#243; a buscar el embarazo&#46; Por otra parte&#44; no podemos descartar con nuestros datos que los tratamientos mediante inseminaci&#243;n artificial y fecundaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> seguidos por las madres j&#243;venes&#44; sobre todo en las menores de 30 a&#241;os&#44; se correspondan con la fracci&#243;n de parejas con aut&#233;nticos problemas de fertilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto ampliamente debatido en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica es el relacionado con el n&#250;mero de ces&#225;reas<span class="elsevierStyleSup">5-16</span>&#46; Aunque&#44; como esos autores discuten&#44; es posible que exista un incremento de ces&#225;reas por un aumento en la demanda materna&#44; por seguridad legal&#44; y tambi&#233;n cuando ya ha habido una ces&#225;rea previa&#44; no se pueden descartar otras razones&#46; Entre ellas&#44; podemos considerar que exista tambi&#233;n una relaci&#243;n directa entre el incremento de las ces&#225;reas y el incremento de la frecuencia de madres a&#241;osas&#44; y m&#225;s si son prim&#237;paras&#44; por seguridad tanto materna como fetal&#46; El incremento de la edad materna implica&#44; adem&#225;s&#44; una mayor probabilidad de que existan factores de riesgo a&#241;adidos&#44; como diabetes&#44; cardiopat&#237;a&#44; hipertensi&#243;n&#44; obesidad&#44; que pueden constituir una importante indicaci&#243;n para rea lizar una ces&#225;rea&#46; No obstante&#44; esa relaci&#243;n no es obligatoria ni se da en todas las poblaciones&#44; ya que en ella influyen tambi&#233;n otros muchos factores&#44; como la frecuencia de la obesidad&#44; de la hipertensi&#243;n y de otros aspectos sanitarios de cada poblaci&#243;n&#44; junto con otras variables socioculturales y obst&#233;tricas &#40;posici&#243;n fetal&#44; tama&#241;o fetal y otras&#46; Pero est&#225; claro que la edad materna es un factor importante en el incremento del n&#250;mero de ces&#225;reas&#46; De hecho&#44; hemos constatado que existe un incremento de la proporci&#243;n de ces&#225;reas a medida que aumenta la edad de la madre&#46; Por tanto&#44; que la edad de las madres haya mostrado un incremento a lo largo del tiempo&#44; podr&#237;a explicar el incremento secular de ces&#225;reas que tambi&#233;n hemos observado&#46; Sin embargo&#44; esa relaci&#243;n no es tan directa cuando la analizamos por comunidades&#44; aunque en este an&#225;lisis pueden influir los tama&#241;os de las muestras&#46; De hecho&#44; hemos constatado que Arag&#243;n&#44; que en los &#250;ltimos a&#241;os mantiene una media de edad materna de las m&#225;s altas&#44; como ya se hab&#237;a observado tambi&#233;n en un trabajo previo<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; no es una de las comunidades que tienen m&#225;s frecuencia de ces&#225;reas en el &#250;ltimo per&#237;odo estudiado&#44; aunque sus l&#237;mites de confianza son tan amplios que no difieren de los l&#237;mites de confianza observados en otras comunidades con porcentajes de ces&#225;reas m&#225;s altos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; hemos detectado que en la mayor&#237;a de las comunidades los porcentajes de partos por ces&#225;rea en los &#250;ltimos a&#241;os son muy altos&#44; con un promedio superior al 25&#37; en el per&#237;odo 2001-junio de 2002&#44; muy por encima del intervalo de valores considerado normal por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;entre el 10 y el 15&#37;&#41; y del que Cabero<span class="elsevierStyleSup">17</span> considera &#243;ptimo en Espa&#241;a &#40;entre el 7&#44;8 y el 17&#44;5&#37;&#41;&#46; En Andaluc&#237;a la frecuencia de partos por ces&#225;rea se ha mantenido en alrededor del 21&#37; desde el a&#241;o 1991&#44; valores que no difieren de los observados por Aceituno et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> en un reciente trabajo&#46; En Catalu&#241;a&#44; seg&#250;n el informe del a&#241;o 2000 del Registro de Defectos Cong&#233;nitos de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en el a&#241;o 1999 se practic&#243; una ces&#225;rea al 33&#44;2&#37; de las madres del &#225;rea metropolitana de Barcelona&#44; porcentaje que es mayor que el que hemos observado en el per&#237;odo 1996-2000 para toda Catalu&#241;a &#40;20&#44;65&#37;&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 17&#44;36-24&#44;39&#41;&#44; pero es muy probable que en Barcelona se hagan m&#225;s ces&#225;reas que en otros lugares de esa comunidad &#40;aunque como en el citado informe<span class="elsevierStyleSup">18</span> s&#243;lo figura el porcentaje&#44; no es posible analizar si difiere significativamente del nuestro&#41;&#46; En general&#44; excepto en las comunidades de las que tenemos pocos datos&#44; los porcentajes de ces&#225;reas en el &#250;ltimo per&#237;odo son superiores a los habitualmente recomendados<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en la Comunidad Valenciana el l&#237;mite inferior del intervalo de confianza es cercano al 23&#44;78&#37;&#44; el de Extremadura es del 25&#44;65&#37; y el de Madrid&#44; del 27&#44;35&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la posible relaci&#243;n entre partos m&#250;ltiples&#44; tratamientos de fertilidad y edad materna&#44; nuestros resultados muestran que a medida que aumenta la edad materna&#44; se incrementa tambi&#233;n la frecuencia de uso de tratamientos de fertilidad&#46; Por otra parte&#44; aunque en la frecuencia de tratamientos de fertilidad por edad materna hemos observado la misma tendencia que para los partos m&#250;ltiples&#44; por el tama&#241;o de la muestra no hemos podido analizar si existe una relaci&#243;n directa entre las variables tratamientos de fertilidad y frecuencia de partos m&#250;ltiples&#46; Sin embargo&#44; podemos aceptar que esa relaci&#243;n tambi&#233;n existe en nuestros datos ya que est&#225; ampliamente documentada en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica reciente<span class="elsevierStyleSup">19-22</span>&#46; De hecho&#44; en EE&#46;UU&#46; se ha calculado que el 30&#37; de los embarazos m&#250;ltiples ocurren como consecuencia de tratamientos de fertilidad&#44; especialmente inducci&#243;n de la ovulaci&#243;n e inseminaci&#243;n intrauterina<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Esta observaci&#243;n se ha objetivado tambi&#233;n en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho que se ha venido apreciando en diferentes trabajos sobre caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;25</span> es que en todas las variables sociosanitarias analizadas se constatan variaciones estad&#237;sticamente significativas entre las distintas comunidades aut&#243;nomas&#46; En este trabajo hemos observado lo mismo no s&#243;lo de forma global&#44; sino tambi&#233;n en las tendencias a lo largo del tiempo&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en relaci&#243;n con las ces&#225;reas&#44; comprobamos que&#44; mientras que en unas comunidades la proporci&#243;n tiende a aumentar&#44; en otras parece que tiende a reducirse en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Estas variaciones se producen como consecuencia del efecto de m&#250;ltiples factores&#44; tanto sociales como sanitarios&#44; en los que pueden diferir las poblaciones&#44; como las frecuencias de ciertas infecciones<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; de la obesidad de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">27</span> y de la diabetes materna<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Otros aspectos&#44; como la frecuencia de la poblaci&#243;n inmigrante&#44; el componente gen&#233;tico de las distintas mujeres y de sus parejas y la calidad de la asistencia sanitaria de cada lugar tambi&#233;n pueden ser factores determinantes de las diferencias observadas&#44; entre las distintas comunidades aut&#243;nomas&#44; en todas las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y obst&#233;tricas que hemos analizado&#46; Por todo ello&#44; no nos parece que sea posible establecer limitaciones a la aplicaci&#243;n de ciertas t&#233;cnicas de forma general&#44; como se viene discutiendo para las ces&#225;reas<span class="elsevierStyleSup">7-14&#44;16&#44;29</span>&#44; sino en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas propias de cada poblaci&#243;n y de cada mujer en concreto&#46; Por ello&#44; es importante conocer la situaci&#243;n real de cada comunidad con respecto a ellas&#44; porque eso va a ser lo que justifique y documente las necesidades de la frecuencia de aplicaci&#243;n de cada t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; estos resultados basados en datos sobre variables recogidas con la misma metodolog&#237;a son de gran utilidad no s&#243;lo para los profesionales sanitarios&#44; sino para que las distintas autoridades sanitarias conozcan la situaci&#243;n de estos aspectos en sus respectivas poblaciones y su evoluci&#243;n a lo largo del tiempo&#44; en comparaci&#243;n con la situaci&#243;n y evoluci&#243;n en el resto de las circunscripciones auton&#243;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n04-13071007tab14.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Grupo Perif&#233;rico del ECEMC  &#40;correspondiente al a&#241;o 2003&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Andaluc&#237;a&#58;</span> J&#46;M&#46; Barcia &#40;Cabra&#41;&#44; J&#46;A&#46; C&#243;zar &#40;Hu&#233;rcal Overa&#41;&#44; E&#46; Fern&#225;ndez &#40;Antequera&#41;&#44; J&#46;L&#46; Gomar &#40;La L&#237;nea&#41;&#44; A&#46; Lara &#40;&#218;beda&#41;&#44; A&#46; Rodr&#237;guez &#40;Motril&#41;&#44; J&#46;M&#46; de Tapia &#40;Puerto Real&#41;&#44; L&#46; Valdivia &#40;Cabra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Arag&#243;n&#58;</span> M&#46;J&#46; Calvo &#40;Barbastro&#41;&#44; M&#46;S&#46; Mu&#241;oz &#40;Teruel&#41;&#44; M&#46;J&#46; Oliv&#225;n del Cacho &#40;Huesca&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Asturias&#58;</span> M&#46;J&#46; Espinosa &#40;Ria&#241;o&#41;&#44; A&#46; Ramos &#40;Coa&#241;a&#41;&#44; I&#46; Ria&#241;o &#40;Cangas del Narcea&#41;&#44; M&#46;E&#46; Su&#225;rez &#40;Avil&#233;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Baleares&#58;</span> A&#46; Calvo &#40;Manacor&#41;&#44; F&#46; Jim&#233;nez &#40;Manacor&#41;&#44; F&#46; G&#243;mez &#40;Mah&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Canarias&#58;</span> S&#46; L&#243;pez &#40;Tenerife&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cantabria&#58;</span> V&#46; Canduela &#40;Laredo&#41;&#44; J&#46; G&#243;mez-Ullate &#40;Santander&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Castilla-La Mancha&#58;</span> V&#46; F&#233;lix &#40;Toledo&#41;&#44; A&#46; Garc&#237;a &#40;Guadalajara&#41;&#44; M&#46;J&#46; Garc&#237;a &#40;Cuenca&#41;&#44; H&#46; Huertas &#40;Valdepe&#241;as&#41;&#44; J&#46;M&#46; L&#243;pez &#40;Manzanares&#41;&#44; A&#46; Rosa &#40;Ciudad Real&#41;&#44; C&#46; S&#225;nchez &#40;Puertollano&#41;&#44; M&#46; Suay &#40;Cuenca&#41;&#44; M&#46;S&#46; V&#225;zquez &#40;Albacete&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Castilla y Le&#243;n&#58;</span> P&#46; Aparicio &#40;Burgos&#41;&#44; A&#46; Arroyo &#40;Zamora&#41;&#44; E&#46; Bur&#243;n &#40;Valladolid&#41;&#44; F&#46; Centeno &#40;Valladolid&#41;&#44; N&#46; Jim&#233;nez &#40;Segovia&#41;&#44; V&#46; Marug&#225;n &#40;Zamora&#41;&#44; A&#46;G&#46; Mousallem &#40;Medina del Campo&#41;&#44; C&#46; Nieto &#40;Segovia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Catalu&#241;a&#58;</span> J&#46;A&#46; Balaguer &#40;Reus&#41;&#44; F&#46; Barranco &#40;La Seu d&#39;Urgell&#41;&#44; I&#46; Caubet &#40;Vielha&#41;&#44; A&#46; Foguet &#40;Olot&#41;&#44; M&#46;M&#46; Garc&#237;a &#40;Figueres&#41;&#44; J&#46;J&#46; Mart&#237; &#40;Santa Coloma de Gramenet&#41;&#44; J&#46;J&#46; Marco &#40;Lleida&#41;&#44; S&#46; Mart&#237;nez &#40;Girona&#41;&#44; I&#46; Puig &#40;Girona&#41;&#44; J&#46; Rosal &#40;Tortosa&#41;&#44; A&#46; Serrano &#40;Mora d&#39;Ebre&#41;&#44; M&#46; V&#225;zquez &#40;Palam&#243;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Extremadura&#58;</span> I&#46; Arroyo &#40;C&#225;ceres&#41;&#44; E&#46; Gal&#225;n &#40;Badajoz&#41;&#44; J&#46; Contreras &#40;Coria&#41;&#44; H&#46; G&#243;mez &#40;Llerena&#41;&#44; L&#46; Rota &#40;Navalmoral de la Mata&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Galicia&#58;</span> M&#46; Blanco &#40;Vigo&#41;&#44; S&#46; Castro &#40;El Ferrol&#41;&#44; M&#46;A&#46; Mart&#237;nez &#40;Vilagarc&#237;a de Arousa&#41;&#44; M&#46; Silveira &#40;Burela&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La Rioja&#58;</span> F&#46; Cucal&#243;n &#40;Logro&#241;o&#41;&#44; C&#46; Garijo &#40;Calahorra&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Madrid&#58;</span> A&#46; Ayala &#40;Madrid&#41;&#44; A&#46; Colombo &#40;Madrid&#41;&#44; J&#46;F&#46; Conde &#40;Madrid&#41;&#44; M&#46; Garc&#237;a &#40;Boadilla del Monte&#41;&#44; A&#46; Leal &#40;Madrid&#41;&#44; F&#46; Mart&#237;n &#40;Madrid&#41;&#44; M&#46;N&#46; Mart&#237;nez &#40;Legan&#233;s&#41;&#44; P&#46; Robles &#40;El Escorial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Murcia&#58;</span> C&#46; Contessotto &#40;Santiago de la Ribera&#41;&#44; F&#46; Hern&#225;ndez &#40;Murcia&#41;&#44; J&#46;A&#46; L&#243;pez &#40;Lorca&#41;&#44; J&#46;M&#46; Mart&#237;n &#40;Murcia&#41;&#44; A&#46; Pe&#241;as &#40;Yecla&#41;&#44; M&#46;J&#46; Rubio &#40;Murcia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Navarra&#58;</span> X&#46; Eg&#252;&#233;s &#40;Pamplona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Pa&#237;s Vasco&#58;</span> M&#46;M&#46; Lertxundi &#40;Zum&#225;rraga&#41;&#44; L&#46; Pais&#225;n &#40;San Sebasti&#225;n&#41;&#44; J&#46;L&#46; P&#233;rez &#40;Basurto&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Valencia&#58;</span> M&#46; Andr&#233;s &#40;Val&#232;ncia&#41;&#44; B&#46; Beseler &#40;D&#232;nia&#41;&#44; S&#46; Climent &#40;X&#224;tiva y Ontinyent&#41;&#44; C&#46; Garc&#237;a &#40;Val&#232;ncia&#41;&#44; J&#46; Gonz&#225;lez de Dios &#40;Alacant&#41;&#44; I&#46; G&#252;emes &#40;Val&#232;ncia&#41;&#44; C&#46; Jovani &#40;Vila-Real&#41;&#44; A&#46; Mart&#237;nez &#40;Requena&#41;&#44; A&#46; Sanchis &#40;Val&#232;ncia&#41;&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13071007

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2015 Junio	23	1	24
2015 Mayo	37	4	41
2015 Abril	19	7	26
2015 Marzo	23	4	27
2015 Febrero	20	3	23
2015 Enero	34	4	38
2014 Diciembre	28	3	31
2014 Noviembre	20	3	23
2014 Octubre	20	0	20
2014 Septiembre	23	0	23
2014 Agosto	23	1	24
2014 Julio	41	0	41
2014 Junio	33	0	33
2014 Mayo	26	2	28
2014 Abril	19	0	19
2014 Marzo	17	0	17
2014 Febrero	24	5	29
2014 Enero	20	2	22
2013 Diciembre	27	1	28
2013 Noviembre	25	3	28
2013 Octubre	26	2	28
2013 Septiembre	30	2	32
2013 Agosto	19	3	22
2013 Julio	14	1	15
2013 Mayo	1	0	1
2005 Febrero	714	0	714

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