Neurocirugía
Neurosurgery
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A partir de la segunda hora se evaluó a pacientes con TCE grave y politraumatizados. A estas víctimas se les practicó una tomografía computarizada<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Dos de estos pacientes requirieron sutura de herida compleja del cuero cabelludo en áreas de reanimación o cuidados intensivos. Se intervino quirúrgicamente a 5 pacientes (4 craniectomías y una craneotomía) en las primeras 6 h por TCE abiertos con laceración del parénquima y contusión hemorrágica. Dos pacientes precisaron intervención (hemorragia en el lecho quirúrgico y hematoma epidural) en las siguientes 24 h. A lo largo del mes siguiente 4 pacientes requirieron tratamiento (fijación vertebral y craneoplastias).</p><p class="elsevierStylePara">Durante la primera semana fue preciso atender las interconsultas para valorar a pacientes ingresados en otros servicios que presentaron síntomas y/o signos de déficit neurológico.</p><p class="elsevierStylePara">Se trató a un total de 26 pacientes y se realizaron 11 procedimientos quirúrgicos. La edad media de las víctimas fue de 32,6 años (extremos: 19-53). Las lesiones observadas fueron las siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span>TCE. Tres TCE abiertos (defectos en la piel, fractura conminuta, laceración del parénquima), 2 TCE cerrados (contusión hemorrágica y fractura-hundimiento) y 2 heridas complejas de cuero cabelludo.</p><p class="elsevierStylePara">­Otolicuorrea. De estos casos, 2 cedieron con tratamiento conservador en pocos días, uno precisó la colocación de una derivación ventricular externa y otro más se diagnosticó finalmente de fístula perilinfática.</p><p class="elsevierStylePara">­Fractura vertebral. Se atendió una fractura en C7, así como 7 fracturas múltiples de columna dorsal alta (D2-5). De los 8 pacientes, 3 presentaron déficit neurológico.</p><p class="elsevierStylePara">­Déficit neurológico de origen medular: 4 pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">Análisis de las intervenciones</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de los pacientes dificultó la valoración neurológica inicial. No se planteó ningún problema de diagnóstico ni de tratamiento en los pacientes con TCE cuyas lesiones se consideraron secundarias o terciarias.</p><p class="elsevierStylePara">De los pacientes que presentaron otolicuorrea, en 2 la fístula se cerró con tratamiento conservador en pocos días. No se llegó a objetivar por imagen el defecto dural. Sólo en una víctima con salida masiva de líquido cefalorraquídeo fue necesario colocar una derivación ventricular externa que fue muy eficaz. No se utilizó un abordaje lumbar por quemaduras en esta región.</p><p class="elsevierStylePara">Las lesiones vertebrales se diagnosticaron por radiología en el momento del ingreso. En algunos casos se requirió un estudio selectivo posterior. La exploración neurológica adecuada se retrasó en los pacientes con lesiones graves que precisaron sedoanalgesia o anestesia durante los primeros días. Los estudios de resonancia magnética no fueron útiles por presentar la mayoría de las víctimas múltiples inclusiones de cuerpos metálicos.</p><p class="elsevierStylePara">En 7 de un total de 8 pacientes la lesión vertebral fue múltiple y se localizó en la región dorsal alta (D2-D5). Tres pacientes presentaron déficit neurológico. En 4 se asociaron fracturas costales. Todos presentaban lesiones primarias por barotrauma. Desconocemos el mecanismo fisiopatológico por el que se afectó este segmento de la columna. La frecuencia fue muy alta comparada con las cifras recogidas en la bibliografía para esta localización, que van del 9,84 al 11,43% en la columna dorsolumbar<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de las lesiones medulares incompletas se retrasó por sobrecarga asistencial y por la asociación con otras lesiones que enmascaraban los síntomas. En ningún caso el déficit progresó después del diagnóstico de sospecha. No se realizó resonancia magnética a ningún paciente. Cuando se practicaron, los estudios neurofisiológicos fueron concluyentes. Se descartó que hubiera lesión vertebral y medular mediante tomografía computarizada. La asociación en todos los casos con afectación pulmonar y/o abdominal importante por barotrauma induce a pensar en el diagnóstico de lesión primaria o embolia gaseosa.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, a modo de conclusión o lecciones aprendidas, podríamos decir lo siguiente:</p><p class="elsevierStylePara">­Durante la primera hora es útil la presencia de plantilla de neurocirugía en urgencias para agilizar el tratamiento de los pacientes con TCE leve.</p><p class="elsevierStylePara">­Durante las horas siguientes es imprescindible para diagnosticar y ordenar el tratamiento de las víctimas ingresadas.</p><p class="elsevierStylePara">­Hay que prever que alrededor de un 14% de los pacientes que ingresen en el hospital pueden requerir valoración por neurocirugía.</p><p class="elsevierStylePara">­Asimismo, debe preverse que alrededor de un 4% necesitará tratamiento quirúrgico en las primeras 5 h.</p><p class="elsevierStylePara">­Los pacientes con TCE no presentan problemas diferentes de los producidos por otras etiologías.</p><p class="elsevierStylePara">­Hay que descartar la existencia de lesiones vertebrales de la columna dorsal alta en pacientes con lesión pulmonar y/o politraumatismo.</p><p class="elsevierStylePara">­Igualmente conviene descartar la existencia de lesión medular incompleta en pacientes con lesión pulmonar y/o abdominal. La resonancia magnética es poco útil en el diagnóstico.</p>" "pdfFichero" => "2v124nSupl.1a13072637pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223683" "palabras" => array:3 [ 0 => "Traumatismo craneoencefálico" 1 => "Lesión medular" 2 => "Fractura vertebral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223684" "palabras" => array:3 [ 0 => "Head injury" 1 => "Medullar lesion" 2 => "Vertebral fracture" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "De los pacientes ingresados en este centro, un 14,44% (n = 26) requirió valoración por el Servicio de Neurocirugía. De éstos, un 29,63% (n = 7) necesitó intervención quirúrgica en las primeras 8 h y un 7,69% a lo largo de las siguientes 48 h. 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