Relación de los valores intermedios de troponina T con el diagnóstico de enfermedad cardíaca
Relation between intermediate troponin T values and diagnosis of cardiac disease
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La actual redefinición del concepto de infarto agudo de miocardio (IAM) exige, de hecho, el aumento de cTn o, si no se dispone de esta determinación, el incremento de la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) cuantificada como masa<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Al principio de manejar esta determinación hubo cierta confusión al creer que la cTn medía isquemia miocárdica, cuando lo que esta prueba refleja es una lesión miocárdica independientemente del mecanismo que la originó<span class="elsevierStyleSup">2-3</span>. Además, la presencia de valores elevados de cTn, con frecuencia en intervalos intermedios, en pacientes con otros procesos cardíacos o no cardíacos, llevó a una desconfianza en la prueba por parte de algunos clínicos.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos autores<span class="elsevierStyleSup">4-6</span> han sugerido que cualquier elevación de cTn tiene valor clínico. Sin embargo, a pequeños valores de incremento no es posible garantizar la precisión deseable, expresada como un coeficiente de variación (CV) del método menor del 10%<span class="elsevierStyleSup">1,2,7,8</span>. Por este motivo, para el manejo clínico se recomiendan, como punto de corte en los diferentes ensayos disponibles, cifras que están por encima del valor superior de la normalidad para la población general y que, en este tipo de ensayos, corresponde al percentil 99<span class="elsevierStyleSup">5,9,10</span>. Así, en la práctica clínica hay una «zona gris», en lo que a valores de cTn se refiere, entre el percentil 99 (población normal) y el punto de corte de decisión clínica, que garantiza una imprecisión del 10%. En nuestro caso, para cTnT, supone valores mayores a 0,01 µg/l y menores a 0,04 µg/l. En dichas situaciones no está claro cómo interpretar estos resultados, si se trata de una verdadera lesión miocárdica o, por el contrario, sólo es «ruido» del analizador<span class="elsevierStyleSup">1,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo ha sido estudiar si los valores intermedios de troponina pueden estar reflejando una lesión miocárdica.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método</p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue realizado en pacientes que acudieron al servicio de urgencias por presentar un dolor torácico sin elevación del segmento ST, que siguieron el protocolo de evaluación del centro. A estos pacientes se les realiza una primera determinación de cTnT a las 6-8 h del inicio del dolor y, según su estratificación, pueden tener o no una segunda y tercera determinaciones. En nuestro estudio utilizamos esta primera determinación y no el pico.</p><p class="elsevierStylePara">Mediante el sistema informático del laboratorio (Omega 2000, Roche Diagnostics; Mannheim, Alemania) identificamos todas las determinaciones de cTnT con valores intermedios efectuadas a los pacientes admitidos en el Servicio de Urgencias durante los años 2001 y 2002 (grupo Tn). Dichas determinaciones fueron solicitadas por sospecha de isquemia miocárdica, con finalidad diagnóstica o terapéutica, por el médico que atendía al paciente. Asimismo, obtuvimos una relación, distribuida en meses, de todas las cTnT con valores inferiores a 0,01 µg/l durante el mismo período, y seleccionamos de forma aleatoria cuatro meses que serían estudiados como grupo control (grupo Cn). A efectos del estudio, en cada caso sólo valoramos la primera determinación de cTnT solicitada, realizada a las 6-8 h de evolución clínica, aunque se comprobó el número de determinaciones realizadas y la solicitud de CK-MB como control evolutivo.</p><p class="elsevierStylePara">La medida de cTnT fue realizada en suero de los pacientes mediante un inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia en un sistema Elecsys 2010 (Roche Diagnostics; Mannheim, Alemania). Nuestro CV para un nivel de 0,174 µg/l es menor del 6,4%. Con el fin de estimar la precisión a un valor de 0,02 µg/l, procesamos un <span class="elsevierStyleItalic"> pool</span> de sueros durante 10 días no consecutivos, y obtuvimos un CV del 12,5%. Excluimos un valor inferior a 0,01 µg/l por detectar después del análisis la presencia de espuma en la alícuota medida.</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente, revisamos los informes de alta hospitalaria de los pacientes que habían ingresado. Mediante la clasificación CIE-9-MC de los diagnósticos de alta establecimos tres grupos: <span class="elsevierStyleItalic"> A)</span> diagnósticos relacionados con SCA: IAM (elevación posterior de CK-MB) o evaluación positiva (test de esfuerzo positivo, ecocardiograma de estrés positivo, coronariografía con lesiones significativas, o cardiopatía isquémica previa con episodio de dolor torácico típico); <span class="elsevierStyleItalic">B)</span> diagnósticos relacionados con enfermedad cardíaca no isquémica: ausencia de evaluación positiva y enfermedad cardíaca (valvulopatías, arritmias, insuficiencia cardíaca, miocardiopatía hipertrófica, miocarditis, miocardiopatía dilatada), y <span class="elsevierStyleItalic">C)</span> enfermedad no cardíaca. Cada episodio incluido en el estudio estuvo constituido por un ciclo completo de atención en el servicio de urgencias, con alta a domicilio, sin reingreso en al menos 30 días, o ingreso hospitalario para estudio y tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables estudiadas fueron los ingresos hospitalarios y los 3 grupos diagnósticos citados. Como variables de control se utilizaron la edad y el sexo. Para la descripción de los resultados empleamos la media y el intervalo de confianza (IC) del 95%. El análisis estadístico lo llevamos a cabo con un modelo de regresión logística. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05. Los cálculos se realizaron con el Statistical Package for the Social Sciencies (SPSS 10.0; SPSS; Chicago, IL, EE.UU.).</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron un total de 7.802 determinaciones de cTnT en pacientes que acudieron al servicio de urgencias durante los años 2001 y 2002. De ellas, 5.508 (70,6%) fueron menores o iguales a 0,01 µg/l, 1.556 (19,9%) fueron mayores o iguales a 0,04 µg/l y 738 (9,5%) tuvieron valores superiores a 0,01 µg/l e inferiores a 0,04 µg/l. Estas 738 determinaciones con valores intermedios se realizaron en 458 pacientes en 521 episodios (grupo Tn). Treinta y un pacientes fueron atendidos en más de una ocasión en episodios separados al menos 30 días. En los 4 meses estudiados en el grupo Cn se realizaron 976 determinaciones con un valor de cTnT inferior a 0,01µg/l, correspondientes a 652 episodios en 623 pacientes. Veintitrés pacientes acudieron en más de una ocasión a urgencias. Los datos demográficos están reflejados en la tabla 1. El 23,9% de los pacientes del grupo Cn fueron ingresados, frente al 63,3% en el grupo Tn (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] 4,82; p < 0,001) (tabla 2). Entre los pacientes ingresados, el porcentaje del primer diagnóstico (A) fue significativamente superior en el grupo Tn (OR = 1,56; p < 0,05), mientras que el porcentaje del tercer diagnóstico (C) fue significativamente inferior (OR = 0,38; p < 0,001) (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n18-13075093tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n18-13075093tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados muestran que los valores intermedios de cTnT se asocian con el diagnóstico final de enfermedad cardíaca, en especial con SCA. Los documentos de consenso sobre la redefinición del IAM establecen que la imprecisión aceptable en el percentil 99 de la población debería ser menor al 10%<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Dicho valor no se alcanza habitualmente por la mayoría de los ensayos disponibles para cTn; éste es también el caso de cTnT. El percentil 99 de la población es 0,01 µg/l, pero el CV del 10% se garantiza a partir de un valor de 0,035 µg/l<span class="elsevierStyleSup">5,10</span>. Entre ambos valores surge una duda: ¿estamos midiendo realmente cTn o sólo es ruido del sistema analítico de medida?</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos sugieren que estamos midiendo algo más que ruido analítico, ya que es mucho más frecuente el ingreso de pacientes con cTnT intermedia. El 84,8% de estos ingresos fue finalmente diagnosticado de algún tipo de proceso del miocardio que justificaba la elevación de marcadores de lesión miocárdica, con OR para SCA de 1,5 (IC del 95%, 1,04-2,34) y OR para enfermedad cardíaca no isquémica de 1,43 (IC del 95%, 0,9-2,25). La presencia de SCA es significativamente superior en el grupo Tn respecto al grupo Cn (p = 0,031), pero no lo es la presencia de enfermedad cardíaca no isquémica (p = 0,128). Además, es mucho más frecuente el diagnóstico que excluye la enfermedad cardíaca en los pacientes con cTnT negativa que en los pacientes con cTnT intermedia (p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios recientes sugieren que, en los pacientes con SCA, los valores de cTn por debajo del punto de corte de decisión clínica (CV < 10%), pero por encima del percentil 99 se asocian con una mayor frecuencia de acontecimientos adversos que los pacientes con cTn no detectables<span class="elsevierStyleSup">4,6</span>. Es posible que cualquier cantidad detectable de cTnT sea significativa y refleje una lesión miocárdica, manteniendo una correlación entre el valor de cTnT y el grado de lesión<span class="elsevierStyleSup">2,6</span>. Sin embargo, es muy importante evitar que estos niveles bajos de cTn conduzcan a decisiones inadecuadas, con importantes repercusiones clínicas<span class="elsevierStyleSup">6,10</span>. El punto de equilibrio tal vez se alcance con la mejora en la sensibilidad y la precisión de los ensayos para cTn, lo cual constituye un objetivo clínico<span class="elsevierStyleSup">2,8,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De momento se aconseja el uso del percentil 99, o bien del punto de corte del 10% de CV, en función de la prevalencia de SCA en las diferentes poblaciones. Así, para estratificar el riesgo en pacientes con SCA, se recomienda el empleo del percentil 99, pero para el diagnóstico de SCA en una población con baja prevalencia de este síndrome, como la que acude a un servicio de urgencias por presentar dolor torácico, se debería utilizar el punto de corte que garantiza una imprecisión menor al 10%, con el fin de evitar los falsos positivos que se podrían producir como consecuencia de la imprecisión analítica<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sabemos que hay limitaciones que hemos de señalar. En primer lugar, no podemos descartar que el propio valor de cTnT haya influido en la decisión de ingreso. En este supuesto debemos asumir que el proceso diagnóstico, con el empleo de otras pruebas de detección de isquemia miocárdica (prueba de esfuerzo, ecocardiograma transtorácico, ecocardiograma de estrés, o coronariografía en su caso) debe ser determinante del diagnóstico definitivo de alta, validando la inclusión en los 3 grupos definidos. Con el mismo razonamiento, es interesante destacar que un 41% de los pacientes con una primera medición de cTnT negativa tuvieron como diagnóstico final SCA. También hay que señalar que la estimación de la precisión que hemos realizado es sólo eso, una estimación. Sin embargo, es cierto que nuestro cálculo coincide con la precisión estimada por el fabricante (Roche Diagnostics; Mannheim, Alemania) que, para este nivel, es menor al 15%.</p><p class="elsevierStylePara">Las cTn constituyen una herramienta clínica muy útil que debe ser utilizada con sentido común, no haciendo su positividad sinónimo de SCA, sino valorando la información que aportan como marcador de lesión miocárdica en el contexto clínico de cada paciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p>" "pdfFichero" => "2v124n18a13075093pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223571" "palabras" => array:3 [ 0 => "Troponina" 1 => "Coronariopatía" 2 => "Angina pectoris" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223572" "palabras" => array:3 [ 0 => "Troponin" 1 => "Coronary heart disease" 2 => "Angina pectoris" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Las troponinas son útiles en el diagnóstico del síndrome coronario agudo (SCA). Pequeños incrementos no garantizan la imprecisión recomendable (CV < 10%). Así, existe una «zona gris» de valores intermedios entre el valor superior de la normalidad y el punto de corte de decisión clínica. Evaluamos si estos valores de cTnT reflejan lesión miocárdica o son «ruido» del analizador. Pacientes y método: Estudiamos a pacientes de urgencias con valores intermedios de cTnT durante 2001-2002 (grupo Tn). Grupo control (Cn): muestra de pacientes del mismo período con cTnT negativa. Grupos diagnósticos finales: A, relacionados con SCA; B, relacionados con patología cardíaca no isquémica; C, enfermedades no cardíacas. Resultados: Grupo Tn (n = 521): ingresos, 330 (63,3%); A (53,9%), B (30,9%), C (15,2%). Grupo Cn (n = 652): ingresos, 156 (23,9%); A (41%), B (24,4%), C (34,6%). Odds ratio para ingresos en grupo Tn frente al Cn, 4,82 (IC del 95%, 3,68-6,31); para los diagnósticos: A 1,56 (IC del 95%, 1,04-2,34), B 1,43 (IC del 95%, 0,90-2,25), C 0,38 (IC del 95%, 0,24-0,6). Conclusiones: Los valores intermedios de cTnT se asocian con patología cardíaca, especialmente SCA." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Troponins are useful tools in management of patients with acute coronary syndrome (ACS). Small increases do not guarantee a desirable precision (CV < 10%) and there is a «grey zone» between 99 percentile and clinical cut off. Our objective was to evaluate if «grey zone» troponin values reflect heart damage or they are only «analyzer noise». Patients and method: Final diagnoses of patients with «grey zone» values attended during 2001 and 2002 were reviewed (group Tn). Control group (Cn): patients with negative values (four months randomly chosen during the same period). Admitted patients were classified in: A, ACS; B, non ischemic heart disease, and C, non heart disease. Results: Tn group (n = 521): admitted, 330 (63.3%); A (53.9%), B (30.9%), C (15.2%). Cn group (n = 652): admitted, 156 (23.9%); A (41%), B (24.4%), C (34.6%). Odds ratio for admittance (Tn vs Cn) was 4.82 (95% CI, 3.68-6.31); OR for diagnosis A, B and C (Tn vs Cn) were: A (1.56) (95% CI, 1.04-2.34), B (1.43) (95% CI, 0.90-2.25), C (0.38) (95% CI, 0.24-0.6). Conclusions: Intermediate troponin values are associated with diagnosis of heart disease, especially ACS." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v124n18-13075093tab01.gif" "imagenAlto" => 122 "imagenAncho" => 433 "imagenTamanyo" => 5850 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v124n18-13075093tab02.gif" "imagenAlto" => 152 "imagenAncho" => 428 "imagenTamanyo" => 9156 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Myocardial Infarction redefined: a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/ American College of Cardiology Committee for the redefinition of Myocardial Infarction." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13075093
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
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