Indicaciones y consecuencias de la erradicación de Helicobacter pylori en la enfermedad por reflujo gastroesofágico

array:20 ["pii" => "13075094" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13075094" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-05-14" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2005;124:697-709" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 19840 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 19320 "PDF" => 511 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "13075096" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13075096" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-05-14" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2005;124:710-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5374 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 5035 "PDF" => 332 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Varón de 54 años con fiebre intrahospitalaria tras intervención quirúrgica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "710" "paginaFinal" => "716" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Fever after surgical procedure in a 54 years-old male" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "2v124n18-13075096fig01.jpg" "Alto" => 569 "Ancho" => 2027 "Tamanyo" => 138024 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Izquierda: radiografía de tórax preoperatoria. Centro: radiografía de tórax del cuarto día posquirúrgico que muestra condensación alveolar basal derecha. Derecha: radiografía de tórax posterior, realizada a los 17 dias de la cirugía, donde se observa la resolución del proceso." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Nieves Sopena, Marcelo Sánchez, Anna M Merino" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Nieves" "apellidos" => "Sopena" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marcelo" "apellidos" => "Sánchez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Anna M" "apellidos" => "Merino" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075096?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000012400000018/v0_201307291959/13075096/v0_201307292000/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "13075095" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13075095" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2005-05-14" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2005;124:695-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1441 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 8 "HTML" => 1241 "PDF" => 192 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "La utilidad de la farmacocinética en la gestión del tratamiento antirretroviral" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "695" "paginaFinal" => "696" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Usefulness of pharmacokinetics in the management of antiretroviral therapy" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Eugenia Quirós-Roldán, Carlo Torti, Giampiero Carosi" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Eugenia" "apellidos" => "Quirós-Roldán" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Carlo" "apellidos" => "Torti" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Giampiero" "apellidos" => "Carosi" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075095?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000012400000018/v0_201307291959/13075095/v0_201307292000/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Indicaciones y consecuencias de la erradicación de Helicobacter pylori en la enfermedad por reflujo gastroesofágico" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "697" "paginaFinal" => "709" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Javier P Gisbert, Josep M Piqué" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Javier P" "apellidos" => "Gisbert" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Josep M" "apellidos" => "Piqué" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España." "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Indications and consequences or Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease" ] ] "textoCompleto" => "La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la causa de un elevado porcentaje de los síntomas digestivos atribuibles a la parte alta del aparato digestivo1-3. La infección por Helicobacter pylori es el principal agente causal de gastritis crónica, enfermedad ulcerosa gastroduodenal, adenocarcinoma y linfoma gástricos. Sin embargo, su relación con la ERGE no está en absoluto establecida. Por una parte, la enfermedad ulcerosa duodenal se asocia con frecuencia a la presencia de ERGE4-8 y la gastritis antral es un hallazgo frecuente en los pacientes con ERGE9, por lo que H. pylori teóricamente podría representar una causa común de ambos procesos; si así fuera, la ERGE pasaría a engrosar la ya larga lista de enfermedades digestivas desencadenadas por H. pylori. Ambos factores, microorganismo y ERGE, podrían no tener relación alguna. Por último, cabe también la posibilidad de que la infección desempeñe incluso un papel protector frente a la ERGE, lo que constituye una atractiva alternativa: representaría la excepción en la que el microorganismo no sólo no sería perjudicial, sino que podría ser beneficioso10. Quizá, el aforismo «el único H. pylori bueno es un H. pylori muerto»11, tantas veces expresado, no sea válido para todos los casos de infección por esta bacteria.La erradicación de H. pylori se ha asociado en algunos estudios con una mayor incidencia de ERGE, lo que ha apoyado la recomendación emitida por ciertos autores de que en los pacientes con ERGE no debe investigarse ni tratarse la infección por esta bacteria. Por otra parte, se ha recomendado erradicar el microorganismo en los pacientes con ERGE que requieran tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones (IBP), puesto que en algunos estudios se ha descrito que estos fármacos inducen, en presencia de la infección, una gastritis atrófica, con el consiguiente riesgo (teórico) de adenocarcinoma gástrico10.De este modo, las consecuencias y las indicaciones de la erradicación de H. pylori sobre la ERGE continúan representando temas controvertidos10,12-27. Por ello, los objetivos de esta revisión son: a) evaluar si la prevalencia de H. pylori difiere entre los pacientes con ERGE y sus respectivos controles; b) revisar si la infección por H. pylori tiene algún efecto sobre la potencia antisecretora y la eficacia clínica de los IBP; c) determinar los posibles efectos beneficiosos o perniciosos de la erradicación de H. pylori sobre la ERGE, y d) revisar críticamente los diferentes argumentos tanto a favor como en contra de erradicar la infección por H. pylori en los pacientes con ERGE que requieran tratamiento de mantenimiento con IBP, con la intención de prevenir el desarrollo de cáncer gástrico.Para ello, se ha efectuado una búsqueda bibliográfica en internet hasta agosto de 2004 empleando el motor de búsqueda PubMed. Se emplearon los siguientes descriptores o palabras clave (en todos los campos de búsqueda): pylori AND (gastroesophageal reflux, gastro-esophageal reflux, gastrooesophageal reflux, gastro-oesophageal reflux, esophagitis o oesophagitis). Asimismo, se revisaron las referencias bibliográficas incluidas en las revisiones identificadas sobre la relación entre H. pylori y ERGE, así como las referencias empleadas en los artículos seleccionados. Se incluyeron artículos publicados en cualquier idioma. Se seleccionaron los estudios en que se evaluaba el efecto de la presencia de H. pylori sobre la potencia antisecretora o la eficacia clínica de los IBP, el efecto de la erradicación de H. pylori sobre la incidencia o el agravamiento de la ERGE, o en los que se valoraba la posibilidad de indicación de tratamiento erradicador en los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP.Prevalencia de infección por H. pylori en la enfermedad por reflujo gastroesofágicoRecientemente, se ha sugerido que H. pylori no sólo no sería un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE, sino que incluso podría representar un elemento protector de ésta10. La observación de ciertas divergencias en las tendencias epidemiológicas de ambas entidades infección por H. pylori y ERGE hicieron sospechar inicialmente esta posible relación inversa. Así, durante las últimas décadas se ha observado un descenso llamativo en la incidencia y la prevalencia de la enfermedad ulcerosa péptica en los países desarrollados28, posiblemente como consecuencia de la disminución de la frecuencia de infección por H. pylori en estas áreas geográficas, secundaria, a su vez, a la mejora de las condiciones sociosanitarias. Por el contrario, la incidencia y la prevalencia de ERGE y de sus complicaciones (esofagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago) ha aumentado de modo notable durante el mismo período1,28-32. A modo de ejemplo, El-Serag et al33 analizaron recientemente los motivos de ingreso por diversas enfermedades digestivas entre los años 1970 y 1995, y demostraron que las tasas de hospitalización por enfermedad ulcerosa gastroduodenal y por cáncer gástrico habían descendido progresivamente durante estos años, mientras que la incidencia de ingresos relacionados con la ERGE (y con el cáncer de esófago) se había incrementado significativamente durante ese mismo período. Esta tendencia epidemiológica opuesta entre enfermedades gastroduodenales y esofágicas en los países donde la prevalencia de infección por H. pylori se encuentra en descenso es compatible con un papel dual del microorganismo, que podría actuar como factor etiológico de la enfermedad ulcerosa péptica y del cáncer gástrico, y a la vez como posible elemento protector de la ERGE y de sus complicaciones.Diversos estudios han valorado la prevalencia de infección en pacientes con ERGE. En una reciente revisión sistemática34 a partir de estos estudios se ha calculado una prevalencia media de H. pylori del 38% (en los estudios sin grupo control), una cifra relativamente baja, inferior a la esperable en la población general. Más interesantes son los estudios comparativos, en los que hay un grupo control sin ERGE, a partir de los cuales se ha calculado una prevalencia media de infección del 37% en la ERGE, mientras que esta cifra era mayor en los pacientes sin esta enfermedad (48%)34. Por tanto, la odds ratio (OR) para la asociación entre prevalencia de H. pylori y ERGE en la mencionada revisión sistemática34 fue de 0,6 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,48-0,76), lo que sugiere un efecto protector de la infección sobre la ERGE. Además, al analizar únicamente los estudios comparativos que incluían específicamente a pacientes con esofagitis endoscópica (y no sólo con ERGE considerada globalmente, con su amplio espectro de manifestaciones) los resultados fueron superponibles, lo que sugiere que el efecto protector de la bacteria sobre la esofagitis es similar, o en todo caso mayor, que el inducido sobre la ERGE sin complicaciones endoscópicas34.En un metaanálisis posterior, que incluía 14 estudios de casos y controles, se calculó una OR de 1,34 (IC del 95%, 1,15-1,55) para la asociación entre la ausencia de infección por H. pylori y la presencia de ERGE, lo que sugiere de nuevo un efecto protector de la bacteria sobre esta enfermedad21. Sin embargo, los resultados de los estudios incluidos en este metaanálisis fueron heterogéneos, lo que obliga a interpretar con cautela los hallazgos. En un tercer metaanálisis35 en el que se incluyeron 20 estudios, la OR para la asociación entre prevalencia de H. pylori y de ERGE fue de 0,6 (IC del 95%, 0,47-0,78), lo que indica una vez más una menor frecuencia de la infección en los pacientes que presentan una ERGE. También en este caso se constató la presencia de heterogeneidad entre los resultados de los diversos estudios, lo que vuelve a aconsejar su interpretación con ciertas precauciones. Así, por ejemplo, la localización geográfica fue una fuente importante de heterogeneidad; se demostró una prevalencia mucho menor de H. pylori en los pacientes con ERGE procedentes de Extremo Oriente, a pesar de que éstos, en general, tienen la infección con mayor frecuencia que en Europa y EE.UU.35.Se han postulado diversas hipótesis para explicar el posible efecto protector de la infección sobre la ERGE. En primer lugar, se ha implicado al amonio producido por H. pylori debido a su conocida capacidad alcalinizante36. Otros autores han sugerido que la menor frecuencia de ERGE en los pacientes infectados sería consecuencia de la gastritis crónica (atrófica) producida por H. pylori en la mucosa fúndica y la consiguiente disminución de la secreción ácida gástrica28,37,38. Se ha postulado también que quizá la hipoclorhidria se debiera a un efecto directo del microorganismo, pues H. pylori es capaz de inhibir la secreción ácida in vitro39,40. Por último, se ha propuesto que la hipergastrinemia inducida por la infección41 podría aumentar el tono del esfínter esofágico inferior42 y, por tanto, disminuir la probabilidad de aparición de episodios de reflujo.Los estudios epidemiológicos que evalúan la prevalencia de infección en los pacientes con ERGE representan una pieza clave para comprender la relación entre el microorganismo y la enfermedad, pero tienen también sus limitaciones. Así, los paralelismos o mejor dicho, las divergencias epidemiológicas podrían reflejar meramente un factor etiológico compartido (p. ej., un nivel socioeconómico elevado) que a la vez protegiera frente a la infección por H. pylori y facilitara la aparición de ERGE, lo que no implica necesariamente un nexo de causalidad. Además, los estudios transversales únicamente nos demuestran que la prevalencia de H. pylori en un momento determinado es inferior en los pacientes con ERGE que en los sujetos de control, por lo que esta asociación podría ser meramente circunstancial y no necesariamente causal. Gran parte de los estudios epidemiológicos tienen un diseño retrospectivo que, como es sabido, presentan ciertos inconvenientes, entre los que destaca la posibilidad de que la técnica diagnóstica no detecte la infección en el momento actual, a pesar de que sí estuviera presente en el pasado. Por otra parte, algunos métodos empleados para detectar la infección por H. pylori, como la serología, tienen una exactitud limitada y, además, no diagnostican la infección activa, sino la pasada. Esto puede dar lugar a sesgos, en el sentido de sobrestimar o subestimar la fuerza de la asociación entre H. pylori y ERGE. Otro inconveniente inherente al diseño retrospectivo es que no se puede establecer una secuencia temporal y, por tanto, no aportan información fiable con respecto al nexo de causalidad.En definitiva, diversos estudios de casos y controles, resumidos en varios metaanálisis, apoyan la evidencia epidemiológica de una menor prevalencia de infección por H. pylori en los pacientes con ERGE, lo que sugiere que, quizá, la presencia de la bacteria no sólo no sería un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE, sino que incluso podría representar un elemento protector de ésta. No obstante, las importantes limitaciones metodológicas de estos estudios epidemiológicos no permiten establecer una relación de causalidad definitiva entre ambos factores.Infección por H. pylori y potencia antisecretora de los inhibidores de la bomba de protonesEl efecto antisecretor de los IBP podría depender, al menos en parte, de la presencia o ausencia de H. pylori en la cavidad gástrica del paciente, por lo que la erradicación del microorganismo podría llegar a tener consecuencias sobre la eficacia de estos antisecretores43-45. El primer hallazgo que orientó en esta dirección fue la observación de que durante el tratamiento con omeprazol el pH intragástrico era más alcalino en los pacientes con úlcera duodenal que en los controles sanos46,47. Estos resultados estimularon la realización de un estudio en el que se administró omeprazol o placebo a un grupo de individuos sanos con y sin infección por H. pylori. Durante el tratamiento con placebo no se identificaron diferencias en el pH intragástrico entre los pacientes con y sin H. pylori; sin embargo, y de modo sorprendente, durante el tratamiento con omeprazol se obtuvieron valores de pH superiores en los individuos infectados48,49. El siguiente paso fue la evaluación del efecto de la erradicación de H. pylori sobre el pH intragástrico en presencia de omeprazol, lo que permitió comprobar que la acidez gástrica se incrementaba notablemente tras la desaparición del microorganismo50. Finalmente, estos hallazgos se confirmaron en estudios con tiempos de seguimiento más prolongados51,52.La interacción entre H. pylori e IBP no es exclusiva del omeprazol, pues se ha descrito también con otros IBP, como el lansoprazol53 y el pantoprazol54,55. Así, por ejemplo, en el estudio de Holtmann et al55, más de 900 pacientes con esofagitis por reflujo recibieron tratamiento con pantoprazol, y se demostró una mejoría clínica y endoscópica más acusada en el grupo de pacientes infectados respecto a los pacientes H. pylori negativos55. Por otra parte, no está claro si la reducción del efecto antisecretor tras la erradicación de H. pylori afecta también a los antagonistas de los receptores H2, pero parece que, de ser así, su importancia sería mucho menor que en el caso de los IBP53,56.Se han propuesto diversas hipótesis para explicar las observaciones descritas. Como se postuló con anterioridad, el poder alcalinizante del amonio producido por H. pylori podría desempeñar un papel favorecedor del efecto antisecretor de los IBP. Por otra parte, la gastritis crónica (atrófica) inducida por el microorganismo en la mucosa fúndica favorecida precisamente por el empleo de IBP, como se revisará más adelante limitaría la secreción ácida gástrica y potenciaría, por tanto, el efecto de los antisecretores. También es posible que la hipoclorhidria se deba a un efecto inhibitorio de la infección (a través de mediadores inflamatorios liberados como consecuencia de ésta) sobre la bomba de protones de la célula parietal gástrica57. No obstante, esta última hipótesis parece poco probable, pues la mejoría histológica de la gastritis tras la erradicación es un fenómeno lento que precisa varios meses58,59, mientras que los cambios en la acidez intragástrica objetivados a las 4 semanas no se modifican con posterioridad51,52. Por otro lado, no se ha descrito una correlación entre la actividad de la gastritis y los cambios en el pH intragástrico inducidos por el omeprazol51,52.La posible relevancia clínica de esta pérdida de eficacia antisecretora de los IBP, especialmente en los pacientes con ERGE, no se conoce con exactitud. Teóricamente, la erradicación de H. pylori podría hacer más problemático el control del reflujo ácido gastroesofágico y obligar a incrementar la dosis del IBP y, de hecho, algunos autores han comprobado que la influencia de la infección sobre la potencia antisecretora del omeprazol tiene una traducción clínica. Así, Wu et al60 llevaron a cabo un estudio prospectivo en el que un grupo de pacientes con ERGE procedentes de Hong Kong fueron aleatorizados a recibir durante 1 semana un tratamiento erradicador triple (con omeprazol y 2 antibióticos) u omeprazol aisladamente; posteriormente se administró una dosis de mantenimiento de este IBP. Al finalizar el estudio, el grupo que había recibido tratamiento erradicador tuvo una tasa de fracasos terapéuticos (en cuanto al control de la ERGE) más elevada, que los pacientes que continuaban estando infectados por H. pylori.Sin embargo, estudios recientes no han podido demostrar ninguna relación entre la presencia del microorganismo y la eficacia del tratamiento con IBP en la ERGE61-65. Por ejemplo, Schenk et al66 demostraron que los pacientes sin H. pylori no precisaban dosis más elevadas de omeprazol para permanecer en remisión clínica. Por su parte, Adamek et al67, en un estudio que pretendía evaluar la influencia de la erradicación de H. pylori sobre la capacidad del pantoprazol de curar la esofagitis, demostraron que la presencia o ausencia del microorganismo no influía sobre la eficacia terapéutica de este IBP. En otro reciente estudio, Pilotto et al68 comprobaron que la infección no tenía ningún efecto sobre la respuesta sintomática de la ERGE o la tasa de curación endoscópica de la esofagitis. Tampoco se ha podido confirmar, en estudios a largo plazo, que el tratamiento de mantenimiento con IBP posea una eficacia diferente para prevenir la recurrencia de la ERGE en función de la presencia o ausencia de H. pylori61,65-67, lo que indicaría que no es preciso corregir la dosis de IBP de acuerdo con el estado de infección al comienzo del tratamiento o con la administración de tratamiento erradicador. Por último, Rokkas et al69 erradicaron la infección por H. pylori en un grupo de pacientes sin ERGE; posteriormente, estos pacientes fueron aleatorizados a recibir o no omeprazol de mantenimiento durante 1 año. En el grupo sin tratamiento de mantenimiento la incidencia de síntomas de ERGE fue del 28%, mientras que el empleo de omeprazol previno eficazmente la aparición de estos síntomas (que aparecieron en tan sólo el 3% de los pacientes), lo cual demuestra que una dosis estándar de IBP sigue siendo suficiente para controlar los síntomas de reflujo aun cuando se haya erradicado previamente la infección por H. pylori.En resumen, la mayoría de los estudios demuestran que la presencia de H. pylori en los pacientes con ERGE no influye negativamente en la eficacia terapéutica de los IBP (esto es, al efecto sobre los síntomas o la esofagitis endoscópica) y, en caso de influir de forma negativa sobre ella, los efectos son clínicamente irrelevantes y controlables con facilidad mediante el tratamiento antisecretor (IBP) habitual. Por tanto, la decisión de administrar tratamiento erradicador en un paciente dado no tendría que verse influida por la presencia concomitante de ERGE, sino que debería basarse únicamente en las recomendaciones establecidas para la erradicación de H. pylori.Efecto de la erradicación de H. pylori sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágicoAnteriormente se ha revisado cómo diversos estudios epidemiológicos han sugerido que la infección por H. pylori podría ser beneficiosa para la ERGE. De ello se podría deducir que al erradicar el microorganismo estaríamos eliminando un factor protector de esta entidad y favoreciendo su aparición. Numerosos estudios han evaluado el efecto de la erradicación de H. pylori sobre la ERGE, con resultados contradictorios, como queda resumido en la tabla 15-7,60,65,67, 69-114.<img src="2v124n18-13075094tab01.gif"></img>Inicialmente, algunos estudios constataron cómo la erradicación de H. pylori desencadenaba una ERGE en ocasiones con esofagitis por reflujo demostrada en una considerable proporción de los casos (tabla 1). La explicación de esta eventualidad no es sencilla. Por una parte, se ha sugerido, una vez más, que el poder alcalinizante del amonio producido por H. pylori protegería el esófago del efecto dañino del ácido gástrico10. Por otra parte, se ha propuesto que la persistencia de una elevada densidad de células D (productoras de somatostatina) antrales tras la erradicación de H. pylori sería la responsable de una inhibición defectuosa de las células G y la consiguiente hipergastrinemia e hipersecreción ácida10. La gastrina, como ya se mencionó previamente, provoca una elevación del tono del esfínter esofágico inferior42 y su disminución tras la erradicación del microorganismo115 podría desencadenar episodios de reflujo gastroesofágico; no obstante, algunos autores han demostrado que, aunque la erradicación de H. pylori induce un descenso en la presión del esfínter esofágico inferior, ello no conlleva un incremento de los síntomas indicativos de ERGE116. Por último, la regresión de las lesiones de gastritis (atrófica) del cuerpo gástrico descrita tras la erradicación de H. pylori podría permitir la recuperación de la secreción ácida previa117 y la consiguiente manifestación de la ERGE en los pacientes predispuestos. Esta última teoría está apoyada por un reciente estudio, en el que se ha demostrado un incremento de la secreción ácida precisamente en los pacientes que desarrollan una esofagitis por reflujo tras la erradicación de H. pylori94.En un reciente metaanálisis que incluía 10 ensayos clínicos que evaluaban el efecto del tratamiento erradicador de H. pylori sobre la incidencia de ERGE se calculó una OR de 2,5 (IC del 95%, 1,9-3,4), que indica que la erradicación de la infección se asocia con un efecto negativo sobre la ERGE21. Este metaanálisis demostró que la erradicación no sólo se asociaba con la aparición de novo de la ERGE (OR = 3,2), sino también con la exacerbación o el empeoramiento de la ERGE previa (OR = 2,4). No obstante, el número que es necesario tratar (NNT) para observar una ERGE de novo o su recurrencia en un paciente fue de 15, lo que indica que la magnitud del efecto es, en todo caso, bastante discreta21.Sin embargo, hay numerosos estudios, sobre todo los más recientes, que no confirman los referidos hallazgos, ya que no han podido demostrar una mayor incidencia de ERGE tras la eliminación del microorganismo (tabla 1); estos últimos estudios son, en general, metodológicamente más estrictos, con un diseño prospectivo y aleatorizado en algunos casos. Diversos factores podrían explicar los resultados discordantes de los estudios que evalúan el efecto de la erradicación de H. pylori sobre la ERGE. En primer lugar, la definición y la clasificación de la ERGE (en especial de la esofagitis endoscópica) varía notablemente según los diversos autores, lo que podría explicar, al menos en parte, las diferencias encontradas entre alguno de los estudios. En segundo lugar, los tiempos de seguimiento tras la administración de tratamiento erradicador oscilan considerablemente de unos estudios a otros, desde unas pocas semanas hasta varios años; debemos tener presente que los cambios en la fisiología digestiva (p. ej., en la secreción ácida) tras la erradicación de H. pylori tienen una cierta latencia. Por otra parte, los frecuentes e importantes defectos metodológicos de muchos de los estudios (diseño retrospectivo, ausencia de aleatorización, comparación de poblaciones no homogéneas, posibles sesgos inducidos por las pérdidas durante el seguimiento, etc.) limitan considerablemente sus conclusiones118. Además, hay la posibilidad de que en alguno de los estudios que demuestran la aparición de esofagitis tras la erradicación de H. pylori dicha lesión esofágica fuera previa al tratamiento erradicador, pero hubiera pasado inadvertida al endoscopista; téngase en cuenta que la prevalencia de esofagitis péptica en los pacientes con úlcera duodenal o dispepsia de tipo ulceroso puede llegar a ser de hasta del 50%4-8. Esta observación argumentaría a favor de un desenmascaramiento de la ERGE tras la erradicación de H. pylori más que de la aparición de novo de dicha enfermedad8. Quizá la interrupción del tratamiento antisecretor crónico (que tras la erradicación no sería ya preciso en los pacientes con úlcera) sería causante del desarrollo o desenmascaramiento de las lesiones pépticas esofágicas. Una explicación adicional es que la aparición de esofagitis fuera consecuencia meramente de un incremento de peso o una mayor ingesta alimentaria119, todo ello debido a la mejoría sintomática tras la erradicación de H. pylori. En este sentido, algún autor ha demostrado que los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de desarrollar una ERGE tras la erradicación de H. pylori114.El patrón o localización de la gastritis predominio antral o corporal depende del origen étnico de la población estudiada. Así, en la mayoría de los países europeos y en EE.UU. la gastritis causada por H. pylori sigue un patrón de predominio antral, por lo que la erradicación de la infección debería seguirse de un efecto netamente beneficioso (al prevenir, por una parte, la aparición de úlcera péptica y, probablemente, también de ERGE)120. En otras regiones como Asia, donde la infección origina un patrón de gastritis predominantemente corporal, el resultado de la erradicación y el consiguiente incremento de la secreción ácida117 podría ser negativo, lo que induciría la aparición de ERGE120. Así, por ejemplo, en un estudio llevado a cabo en Hong Kong en pacientes con ERGE, donde se demostraba un empeoramiento de esta enfermedad tras la erradicación de H. pylori, se evidenció que aproximadamente la mitad de los pacientes presentaba lesiones histológicas en el cuerpo gástrico clasificadas como gastritis moderada o intensa60. En este sentido, uno de los metaanálisis previamente mencionados21 ha demostrado que el efecto pernicioso de la erradicación de H. pylori sobre la ERGE únicamente es patente en los estudios llevados a cabo en Asia, pero no en los realizados en Europa o EE.UU.21.Otra variable que podría dar cuenta de la variabilidad de resultados entre los diversos estudios es la diferente virulencia de las cepas de H. pylori. Así, los genotipos más patógenos del microorganismo (con su correspondiente positividad de marcadores, como cagA o vacA) podrían asociarse con una mayor incidencia de gastritis atrófica y un consiguiente mayor efecto protector sobre la ERGE y, por tanto, su erradicación podría desencadenar con más frecuencia la enfermedad10.El fenómeno de «rebote» en la secreción ácida descrito tras la retirada de los IBP podría explicar también alguno de los resultados contradictorios. Así, recientemente se ha objetivado que la hipersecreción ácida de «rebote» ocurre en los pacientes sin H. pylori, pero no en los que tienen la infección, si bien este fenómeno puede ser inducido al erradicar el microorganismo121. Por tanto, el desencadenamiento de una ERGE en algunos estudios, como el tan citado de Labenz et al91, en los que coincide la erradicación de H. pylori con la retirada del tratamiento previo con IBP, podría estar poniendo de manifiesto el fenómeno de «rebote» mencionado121.Es preciso destacar que la mayoría de los estudios no tienen en cuenta el patrón de gastritis y de secreción ácida de los sujetos incluidos, por lo que es evidente que en muchos casos se están considerando conjuntamente pacientes que en realidad presentan formas muy distintas de ERGE122. De este modo, debería tenerse siempre en cuenta la interacción entre 3 elementos fundamentales: H. pylori, el patrón de inflamación de la mucosa gástrica y el grado de secreción ácida122. Así, por ejemplo, cuando la infección por H. pylori desencadene una gastritis predominantemente antral, respetando la mucosa del cuerpo y el fundus gástricos, se inducirá una hipersecreción ácida con el consiguiente mayor riesgo de desarrollar algunas enfermedades, como una úlcera duodenal. Por el contrario, cuando la gastritis causada por H. pylori afecte a la mucosa corporal, secretora de ácido, puede llegar a producirse finalmente una gastritis atrófica con la consiguiente hipoclorhidria, situación que podría evitar o dificultar la aparición de ERGE. Por último, en la mayoría de los individuos infectados por H. pylori, en los que no hay manifestaciones clínicas de enfermedad, se produce un patrón de gastritis mixto, donde la elevación de gastrina debida a la gastritis antral no llega a materializarse en una hipersecreción ácida debido a la inflamación concomitante del cuerpo gástrico.Por consiguiente, el efecto de la erradicación de H. pylori no sería igual en todos los pacientes, sino que dependería de las características de la gastritis y la secreción ácida mencionadas17. De este modo, en los individuos sanos, aunque la experiencia es muy limitada, la erradicación de H. pylori no parece desencadenar una ERGE, como queda patente en la tabla 1. En los pacientes ulcerosos duodenales, la erradicación de H. pylori se asocia con un descenso de los valores de gastrina y secreción ácida123. Esta observación concuerda con que la erradicación de H. pylori no induce, en general, la aparición de ERGE en estos pacientes, e incluso se asocia con una mejoría de la enfermedad en algunos casos (tabla 1). Cuando los pacientes en los que se erradica la infección tienen una úlcera gástrica (y una gastritis de predominio corporal asociada), podría inducirse la aparición de ERGE (tabla 1). Por último, los pacientes que presentan una ERGE previamente a la administración de tratamiento antibiótico suelen tener una secreción ácida conservada, por lo que es probable que tengan una gastritis predominantemente antral o sólo una gastritis corporal leve; de ahí que la erradicación de H. pylori no debería asociarse con un empeoramiento de la enfermedad o, en todo caso, debería inducir una mejoría (tabla 1).No obstante, aunque la correlación previamente mencionada entre la enfermedad de base (sujetos asintomáticos, úlcera duodenal, úlcera gástrica y ERGE, entre otros) y las consecuencias beneficiosas o perniciosas de la erradicación de H. pylori son atractivas y teóricamente plausibles, en la práctica no siempre se confirma. Así, como puede observarse en la tabla 1, diversos estudios que han incluido pacientes con úlcera duodenal han constatado un efecto negativo de la erradicación sobre la ERGE y otros, realizados en pacientes con úlcera gástrica, no han evidenciado ningún efecto de la erradicación o incluso han demostrado una mejoría clínica. En este sentido, uno de los metaanálisis mencionados muestra que el efecto negativo sobre la ERGE como consecuencia de la erradicación de H. pylori ocurre independientemente de la enfermedad de base21.Por último, la relevancia clínica del posible efecto negativo (si es que realmente existe en algunos casos) de la erradicación de H. pylori sobre la ERGE no está definitivamente aclarada, pues la esofagitis por reflujo, cuando aparece, suele ser, en todo caso, de intensidad leve10. A modo de ejemplo, Sasaki et al124 llevaron a cabo un seguimiento de los pacientes que habían desarrollado una ERGE tras haber recibido tratamiento erradicador de H. pylori, realizando una gastroscopia de control durante un período de 3-5 años. Estos autores demostraron que esta complicación, aunque ocurre al principio, raramente representa un problema clínico relevante a largo plazo, pues la esofagitis mejoró en la mayoría de los casos y, en los que no lo hizo, sólo excepcionalmente requirió tratamiento sintomático124.Como se ha mencionado, se ha demostrado una relación epidemiológica inversa entre la prevalencia de infección por H. pylori y la de ERGE. Sin embargo, como posteriormente hemos revisado, la erradicación de la infección sólo se sigue de un empeoramiento de la ERGE en un subgrupo reducido de pacientes. Para explicar esta aparente paradoja se ha sugerido que la erradicación de H. pylori no revertiría completamente los trastornos fisiopatológicos que ha causado la infección, pues alguna de estas alteraciones, como la atrofia gástrica, podría ser sólo parcialmente reversible. Otra explicación es que el descenso de la prevalencia de H. pylori y el incremento de la ERGE descrita en los países desarrollados no implique necesariamente un nexo de causalidad24. Así, se ha sugerido una hipótesis alternativa, que sugiere que el incremento en la prevalencia de la ERGE observado en los últimos años no se debería a un descenso en la tasa de infección por H. pylori sino a un aumento de la secreción ácida en la población, consecuencia a su vez de un ascenso de la estatura media24. De este modo, la mejoría en las condiciones sociosanitarias explicaría tanto el descenso de la tasa de infección por H. pylori como el incremento en la estatura de la población24. Para complicar más aún este intrincado nudo de relaciones, se ha sugerido que los pacientes de mayor estatura, y por tanto con una secreción ácida más elevada, estarían relativamente protegidos frente a la infección (en edades tempranas de la vida). Si esta hipótesis fuera correcta, explicaría la paradoja de la relación negativa entre H. pylori y ERGE, por una parte, y la ausencia del desencadenamiento de la ERGE tras la erradicación de la bacteria, por otra24. En otras palabras, es posible que la secreción ácida más elevada en los pacientes con ERGE proteja indirectamente frente a la infección por H. pylori, y no al contrario24.En resumen, la erradicación de H. pylori no parece inducir, en la mayoría de los pacientes, la aparición de una ERGE ni empeorar la enfermedad en caso de que ya estuviera presente inicialmente. Por tanto, cuando consideremos indicada la erradicación de H. pylori en un determinado paciente, el diagnóstico de ERGE no deberá cambiar en nada nuestra actitud, pues el temor de que tras la desaparición de la infección surja de un empeoramiento clínicamente relevante de esta enfermedad parece infundado en la mayoría de los casos. La discusión de si la erradicación de H. pylori debe acometerse sistemáticamente en todo paciente infectado o sólo en determinadas circunstancias escapa al objetivo de la presente revisión; aquí únicamente se recalca la necesidad de contemplar con perspectiva los beneficios y perjuicios potenciales de la erradicación de H. pylori en un paciente infectado. Como ejemplo más paradigmático, en los pacientes con úlcera péptica el platillo de la balanza riesgo-beneficio se inclinará indudablemente hacia la recomendación de tratar la infección, pues la erradicación de H. pylori se asocia con indudables ventajas, como la aceleración de la cicatrización y la reducción de las recidivas y las complicaciones ulcerosas125. Aunque la erradicación de H. pylori podría favorecer la aparición o el agravamiento de la ERGE y de sus complicaciones, se ha estimado que el riesgo de presentar un adenocarcinoma esofágico y su consiguiente mortalidad sería mucho menor que la asociada con las complicaciones de la úlcera péptica y al adenocarcinoma gástrico atribuible a la colonización de la mucosa gástrica por el microorganismo17. Así, algunos autores han estimado que la incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con atrofia gástrica que no reciben tratamiento erradicador es aproximadamente 15 veces más elevada que la incidencia de adenocarcinoma esofágico que podría derivarse del eventual desencadenamiento de una ERGE debida a la erradicación de H. pylori22.¿Está indicado erradicar la infección por H. pylori en los pacientes que requieren tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones?Una de las indicaciones más debatidas de la erradicación de H. pylori es la de los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP, situación relativamente frecuente entre los pacientes con ERGE126. Hace ya años que se publicaron algunos estudios que sugerían que el tratamiento con omeprazol a largo plazo se asociaba con una aceleración en la aparición de las lesiones histológicas de la mucosa gástrica (en ocasiones incluso con atrofia)127-130, si bien otros artículos llegaban a conclusiones opuestas131-135. Aunque en esta primera etapa no se conocía o no se tenía en consideración el papel que la infección por H. pylori podía desempeñar, la aparición de gastritis atrófica ocurría fundamental o exclusivamente entre los pacientes que ya tenían una gastritis crónica activa al comienzo del tratamiento con los IBP (lo que sugería que en estos casos había una infección concomitante por H. pylori). Más adelante, los argumentos de mayor peso para la justificación, por parte de algunas autoridades, de la indicación de tratamiento erradicador en esta situación se basaron en la demostración por algún estudio de que los IBP inducían una migración de H. pylori hacia el cuerpo y el fundus gástricos y un incremento de las lesiones inflamatorias en esta localización59,134,136-148, con el consiguiente desencadenamiento final de una gastritis atrófica y el riesgo potencial de adenocarcinoma. En general, según el modelo clásico propuesto por Correa et al, se acepta como cierta la secuencia que va desde la gastritis atrófica hasta el cáncer gástrico, pasando por sus etapas intermedias de metaplasia y displasia149,150. De este modo, diversos estudios de casos y controles retrospectivos han demostrado que la inmensa mayoría de los pacientes con cáncer gástrico, especialmente del tipo intestinal, presentan una gastritis atrófica, y se ha calculado que esta última lesión incrementa el riesgo de experimentar una neoplasia gástrica entre 25 y 90 veces151.A continuación se revisarán críticamente los diferentes argumentos tanto a favor como en contra de la indicación de tratamiento erradicador de H. pylori en los pacientes que precisan tratamiento de mantenimiento con IBP, con el propósito de concluir si hay o no realmente evidencia científica suficiente que la justifique.Argumentos a favor de administrar tratamiento erradicador1. El estudio que planteó por primera vez el posible efecto pernicioso de H. pylori, en cuanto al desarrollo de gastritis atrófica, en los pacientes que recibían IBP de mantenimiento fue publicado en el New England Journal of Medicine en el año 1996 por Kuipers et al152. En este estudio ya clásico se incluyeron 2 cohortes de pacientes con ERGE que fueron tratadas mediante 2 estrategias: funduplicatura (después de la cual no se administró ningún tratamiento antisecretor) frente a tratamiento de mantenimiento con omeprazol (20-40 mg al día). Ambas cohortes fueron controladas durante una media de 5 años, con un intervalo de entre 3 y 8 años. La infección por H. pylori se evaluó mediante métodos histológicos a partir de biopsias obtenidas durante la gastroscopia inicial y ningún paciente recibió tratamiento erradicador. En el momento inicial y durante el seguimiento se estudiaron la lesiones histológicas de la mucosa gástrica. Entre los pacientes tratados con funduplicatura no se desarrolló en ningún caso gastritis atrófica, independientemente del estado de infección. Sin embargo, los resultados entre los pacientes tratados con omeprazol (ninguno de ellos con gastritis atrófica en el momento inicial) fueron notablemente distintos: se objetivaron lesiones indicativas de gastritis atrófica en 18 de los 59 pacientes infectados por H. pylori, pero sólo en 2 de los 46 que no presentaban la infección. De este modo, los autores concluyeron que los pacientes con ERGE e infección por H. pylori que reciben tratamiento con omeprazol durante un tiempo prolongado tienen un riesgo incrementado de desarrollar gastritis atrófica. Más recientemente, en un amplio estudio que evaluaba la seguridad y la eficacia de los IBP como tratamiento de mantenimiento, se siguió durante una media de 6,5 años (extremos, 1-11 años) a 230 pacientes con ERGE61. Todos ellos recibieron omeprazol (como mínimo 20 mg al día) por presentar una ERGE refractaria al tratamiento con antagonistas H2. La incidencia anual de gastritis atrófica fue del 0,7% en los pacientes sin H. pylori negativos, mientras que esta cifra fue mayor, del 4,7%, en los que presentaban la infección. Aunque se describió la aparición de metaplasia intestinal (tipo I) en 3 pacientes, las variantes II y III de esta lesión histológica (a las que se atribuye un mayor potencial preneoplásico) no se constataron en ningún caso, así como tampoco se identificaron lesiones displásicas o neoplásicas. Finalmente, es preciso señalar que la descripción de este potencial efecto negativo (incremento de las lesiones histológicas del cuerpo gástrico, como inflamación, atrofia glandular y proliferación epitelial) en los pacientes infectados no parece limitarse al tratamiento con omeprazol, puesto que se ha descrito también con otros IBP, como lansoprazol132,143,153,154. Menos claro está si los antagonistas de los receptores H2 son capaces de inducir estas alteraciones morfológicas; hay estudios que sugieren un efecto pernicioso132,155, mientras que otros no confirman estos hallazgos156,157.2. Algunos autores han evidenciado que durante el tratamiento con omeprazol los pacientes infectados por H. pylori tienen un mayor grado de colonización por bacterias que tienen la capacidad de sintetizar compuestos nitrosos, así como un incremento en los valores intragástricos de nitritos y una disminución más acusada de los valores de vitamina C en el jugo gástrico158. Todos estos cambios son, precisamente, idénticos a los observados en los pacientes con gastritis atrófica inducida por H. pylori, lesión que, como es sabido, predispone al desarrollo de cáncer gástrico151. Otros autores han demostrado que la presencia simultánea en la cavidad gástrica tanto de H. pylori como de otras bacterias de distinto género constituye un factor de riesgo y además con un efecto sinérgico para el desarrollo de una mayor respuesta inflamatoria (reflejada por un incremento en las interleucinas circulantes) y el desarrollo final de una gastritis atrófica159.3. Algunos autores han dado un paso más y han sugerido un papel protector de la erradicación de H. pylori sobre el desarrollo de lesiones histológicas de la mucosa gástrica en los pacientes que reciben IBP. Así, un interesante estudio ha evaluado el efecto del tratamiento con omeprazol durante 12 meses en un grupo de pacientes con ERGE146. Los sujetos infectados por H. pylori fueron aleatorizados a recibir, previamente a la pauta de mantenimiento con omeprazol, tratamiento erradicador o placebo. Al cabo de un año se evidenció un incremento de las lesiones de gastritis crónica del cuerpo gástrico en el grupo tratado con omeprazol, mientras que estas lesiones disminuyeron en el grupo que había recibido tratamiento erradicador. Más aún, casi la mitad de los pacientes que seguían una pauta de mantenimiento con omeprazol desarrollaron atrofia gástrica (aunque fue leve), lo que no ocurrió en ninguno de los casos en que se había erradicado el microorganismo. En un estudio similar, también aleatorizado, Schenk et al145 comprobaron que la erradicación de H. pylori podía prevenir el incremento de gastritis (no atrófica) corporal asociado al tratamiento con omeprazol. No obstante, en este estudio no se demostraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de lesiones atróficas al comparar a los pacientes en quienes se logró la erradicación y los que presentaban una infección persistente, por lo que los autores concluyeron que se necesitaban estudios adicionales con un seguimiento mayor de 1 año. Más recientemente, Kuipers et al65 han confirmado sus hallazgos previos en un nuevo estudio en el que un grupo de pacientes con ERGE que habían sido tratados durante al menos un año con omeprazol fueron aleatorizados a continuar con el IBP de mantenimiento (aisladamente) o a recibir tratamiento erradicador asociado a la administración a largo plazo de omeprazol. En el grupo de tratamiento erradicador se constató una disminución de la actividad inflamatoria y de la gastritis atrófica del cuerpo gástrico. Por el contrario, en los pacientes en los que, al no haber recibido tratamiento erradicador, continuaban estando infectados, no se observó ningún cambio en la actividad o en la atrofia gástrica. No obstante, es preciso destacar que aunque la atrofia glandular no mejoró en los pacientes H. pylori positivos, tampoco empeoró durante los 2 años de tratamiento de mantenimiento con omeprazol65. Por último, se ha publicado el caso clínico de 1 paciente que, tras 4 años de tratamiento con omeprazol, había desarrollado una gastritis crónica con aparición progresiva de lesiones atróficas160; el paciente recibió tratamiento erradicador para H. pylori y, 10 meses más tarde, se comprobó que la lesión glandular (atrófica) había revertido, a pesar de continuar el tratamiento con omeprazol.4. Recientemente se ha sugerido un argumento adicional a favor del tratamiento erradicador en este grupo de pacientes, y es que la eliminación de H. pylori disminuye la hipergastrinemia asociada al tratamiento de mantenimiento con IBP161,162, con la consiguiente prevención de sus posibles aunque no claramente demostradas163 consecuencias perniciosas164,165.Argumentos en contra de administrar tratamiento erradicadorSe han esgrimido también diversos argumentos en contra de la indicación de investigar y erradicar la infección por H. pylori en los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP, como se discute a continuación.1. En primer lugar, el mencionado estudio de Kuipers et al, publicado en 1996152, adolece de importantes limitaciones. Un defecto metodológico fundamental es que compara 2 cohortes de pacientes (los que fueron tratados con omeprazol y con cirugía antirreflujo) no homogéneas como consecuencia del diseño no aleatorizado del protocolo. Así, por ejemplo, el grupo quirúrgico era aproximadamente 10 años más joven que el que recibió tratamiento con omeprazol y, además, ambas cohortes procedían de distintos países (con las consiguientes diferencias genéticas, de estilos de vida, dieta, etc., factores todos ellos con potencial influencia sobre el riesgo de gastritis atrófica y cáncer gástrico). Además, en este estudio no se utilizó una definición estricta de gastritis atrófica. En este sentido, la infiltración inflamatoria secundaria a la inhibición ácida en los pacientes infectados podría, según algunos autores, separar u ocultar las glándulas oxínticas y simular una atrofia gástrica cuando en realidad se trata de una mera inflamación (recordemos que la mayoría de las definiciones de atrofia gástrica resaltan la pérdida glandular pero no especifican qué elementos reemplazan a estas glándulas)166,167.2. Por otra parte, algunos autores65,143,157,168-170 han llegado a resultados opuestos a los del mencionado estudio de Kuipers et al. Así, hace ya algunos años, Lundell et al168 estudiaron un grupo de pacientes con ERGE, 155 de los cuales fueron tratados, tras asignación aleatoria, con cirugía antirreflujo, y 155 recibieron tratamiento de mantenimiento con omeprazol. Se llevó a cabo un seguimiento clínico, endoscópico e histológico durante 3 años. En ese tiempo se demostró una leve progresión hacia la atrofia glandular, independientemente del tratamiento recibido por los pacientes, sin evidenciarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Tampoco se demostraron diferencias en la incidencia de metaplasia intestinal (en todos lo casos fue de tipo I), que fue un hallazgo excepcional en ambos grupos. Es preciso recalcar que este estudio se realizó con una metodología más cuidadosa que el de Kuipers et al152, ya que la distribución entre los grupos de tratamiento (omeprazol y cirugía antirreflujo) fue, como se ha mencionado, aleatoria. No obstante, este estudio tiene también algunos defectos metodológicos171. En primer lugar, cabe resaltar su reducido tamaño muestral, especialmente en lo que se refiere al número de pacientes con H. pylori en cada grupo de tratamiento, con la consiguiente limitación de la potencia estadística y la posibilidad de cometer un error tipo beta. Otra limitación es que los sujetos del grupo control en los que se practicó una funduplicatura recibieron omeprazol hasta el momento de la intervención quirúrgica (si bien es cierto que los posibles cambios histológicos inducidos por este tratamiento deberían ser reversibles), y en el 25% de ellos se practicó además una vagotomía o se administró omeprazol tras la intervención. Todo ello podría tener como resultado que las características de inhibición ácida de este grupo «control» fueran en realidad bastante parecidas a las del grupo tratado con omeprazol de mantenimiento, lo que dificulta la demostración de diferencias entre ambos grupos. En este sentido, en el estudio de Lundell et al hubo una cierta progresión hacia la gastritis atrófica en los pacientes infectados tratados con omeprazol (un 8,3% por año), muy parecida a la descrita previamente en el estudio de Kuipers et al152 (un 6,1% anual); por tanto, la diferencia entre ambos estudios parece estar en la tasa de progresión hacia cambios atróficos en el grupo control (quirúrgico), que fue mucho menor (del 0%) en el estudio de Kuipers et al163.3. Por último, es importante destacar que ninguno de los estudios con seguimientos a largo plazo publicados antes de tener en consideración la infección por H. pylori, ni los estudios de Kuipers et al ni otros similares, han demostrado una mayor aparición de metaplasia intestinal o displasia en los pacientes tratados con IBP, que son las verdaderas lesiones precursoras del adenocarcinoma gástrico según el esquema clásico propuesto por Correa et al149,150. Por supuesto, esto podría ser sencillamente un problema de tiempo, pero esta secuencia de hechos aún no se ha demostrado.Recomendaciones de las diversas conferencias de consensoLa gran difusión y repercusión, tanto sobre la comunidad científica como sobre los medios de comunicación, que tuvo la publicación en el New England Journal of Medicine del artículo de Kuipers et al152 estimuló a la Food and Drug Administration (FDA) americana a constituir un comité de expertos para evaluar críticamente la evidencia científica disponible sobre la relación entre el tratamiento con IBP y la atrofia o el cáncer gástrico172-174. Se revisaron los estudios que se habían llevado a cabo con IBP a largo plazo, y el análisis detallado de los datos se basó en un considerable número de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, en los que se administraba un IBP de mantenimiento durante 12-60 meses en pacientes con esofagitis erosiva y hasta durante 2 años en pacientes con úlcera duodenal172. El grupo control podía estar constituido, según el estudio, por placebo, ranitidina o cirugía antirreflujo. La conclusión final del comité de expertos americano fue que no había diferencias en la tasa de progresión de lesiones atróficas entre los diferentes grupos de tratamiento, por lo que se decidió que la administración de IBP no aceleraba la aparición de atrofia, metaplasia intestinal ni cáncer gástrico172,173. Más recientemente, esta conclusión ha sido corroborada por el American College of Gastroenterology en la publicación de sus recomendaciones para el tratamiento de la infección por H. pylori175. Otras conferencias de consenso, como la canadiense176 o la española177, han concluido que por el momento no hay evidencia suficiente para establecer esta indicación, mientras que en la Conferencia de Asia-Pacífico178 o en la Latinoamericana179 se ha señalado que la cuestión es demasiado controvertida como para resolverse con los datos de que se dispone en la actualidad. En el extremo opuesto, la Conferencia de Consenso Europeo sobre la infección por H. pylori, celebrada en Maastricht en 1997, clasificó esta indicación de tratamiento erradicador como «recomendable», aunque la fuerza de la evidencia científica en la que se sustentaba dicha recomendación se clasificó únicamente como «sugerente»180. En el año 2000 tuvo lugar la actualización de la mencionada Conferencia de Consenso Europeo181, durante la cual la indicación que nos ocupa se definió nuevamente como «recomendable», clasificándose en esta ocasión la evidencia científica tan sólo de grado 3 (es decir, la que se basa en casos clínicos, estudios con importantes limitaciones metodológicas o evidencias indirectas). Por último, algunos autores han llevado a cabo revisiones en profundidad de la bibliografía al respecto y han concluido que actualmente no pueden considerarse como indicados ni el estudio ni el tratamiento sistemático de la infección por H. pylori en los pacientes que reciben IBP a largo plazo16,23,182-184, a la vez que otros expertos llegan a las conclusiones opuestas17,19,24,27.En resumen, las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento erradicador de H. pylori, como cualquier otra recomendación científica, deben estar basadas en evidencias sólidas, en especial cuando afectan a un elevado número de pacientes, como los que requieren tratamiento a largo plazo con IBP. Debemos tener presente que la ERGE (y la consiguiente indicación de tratamiento de mantenimiento con IBP) es muy frecuente en los países desarrollados, mientras que la prevalencia de infección por H. pylori está descendiendo progresivamente en estos mismos países. Por tanto, en caso de recomendar esta indicación, habría que evaluar el estado de infección en una población muy numerosa (con el elevado gasto sanitario que ello supondría) para detectar al cada vez más escaso porcentaje de individuos infectados. A su vez, el beneficio de la erradicación de H. pylori en este subgrupo de pacientes, si es que realmente existe, sería tal vez bastante limitado. Por ello, podría argumentarse que los recursos sanitarios un bien siempre tan escaso deberían priorizarse y emplearse en otras indicaciones con un beneficio claramente demostrado. No obstante, quizá en los países con elevada prevalencia tanto de infección por H. pylori como de cáncer gástrico, y donde la ERGE no represente un problema sanitario tan generalizado, la indicación de tratamiento erradicador en los pacientes que requieren IBP de mantenimiento podría estar más justificada.ConclusionesDiversas evidencias epidemiológicas indican que la prevalencia de infección por H. pylori en los pacientes con ERGE es menor que en sus respectivos controles, lo que sugeriría que la bacteria representa un elemento protector de esta enfermedad. Por otra parte, la mayoría de los estudios demuestran que la presencia de H. pylori en los pacientes con ERGE no afecta adversamente a la eficacia terapéutica de los IBP y, en caso de influir de forma negativa sobre ella, los efectos son clínicamente irrelevantes y controlables con facilidad mediante el tratamiento antisecretor habitual, por lo que la decisión de administrar tratamiento erradicador de H. pylori en un paciente dado no tendría que verse influida por la presencia concomitante de ERGE. La erradicación de H. pylori no parece inducir, en la mayoría de los pacientes, la aparición de una ERGE, ni empeorar la enfermedad en caso de que ya estuviera presente inicialmente. No obstante, si no conocemos el patrón de gastritis previo a la administración de tratamiento antibiótico, el efecto de la erradicación de H. pylori sobre la secreción ácida y la incidencia de ERGE es impredecible. En los raros casos en que la erradicación de H. pylori tenga efectos negativos sobre la ERGE, su relevancia clínica será escasa, y los síntomas de reflujo o la esofagitis responderán favorablemente al tratamiento antisecretor estándar con IBP, por lo que no se precisará una corrección de su dosis. Por tanto, una vez más, cuando consideremos indicada la erradicación de H. pylori en un determinado paciente, el diagnóstico de ERGE no deberá cambiar en nada nuestra actitud. En resumen, la relación entre la ERGE y la infección por H. pylori (y su erradicación) es compleja y difícil de generalizar y resumir en una única conclusión, pues parece depender de diversas variables, entre las que destaca el patrón de gastritis y la consiguiente alteración en la secreción ácida que la bacteria causa en el paciente. No obstante, a pesar de la mencionada complejidad en la interrelación de estos elementos, la conclusión o consecuencia práctica es sencilla, pues se podría resumir diciendo que la erradicación de H. pylori sólo induce o empeora la ERGE en una minoría de pacientes y, en todo caso, la relevancia clínica sería escasa.Por último, si bien es cierto que algunos estudios sugieren que la infección por H. pylori favorece el desarrollo de gastritis atrófica en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento, la mayoría de ellos adolece de notables defectos metodológicos. Por otra parte, otros autores llegan a conclusiones opuestas, ya que no demuestran un incremento en el riesgo de gastritis atrófica en los pacientes infectados. En cualquier caso, la aparición en la mucosa gástrica de lesiones clínicamente más relevantes, como metaplasia intestinal, displasia o adenocarcinoma, en los pacientes con H. pylori tratados con IBP a largo plazo no se ha podido demostrar, si bien esto podría ser sencillamente un problema de tiempo. Por tanto, la cuestión parece demasiado controvertida como para resolverse con los datos disponibles en la actualidad. Aunque teóricamente las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento erradicador de H. pylori deberían estar basadas en evidencias sólidas, en ocasiones parece prudente administrar el tratamiento sin que los argumentos a favor de la nueva indicación sean absolutamente incontrovertibles, en especial en las situaciones en que la erradicación de H. pylori no tuviera efectos negativos, como parece ser el caso de la ERGE. Sin embargo, actualmente parece prematuro establecer la indicación del estudio y la erradicación sistemática de H. pylori con la intención de prevenir el cáncer gástrico en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento. Ésta es una de las lagunas de conocimiento que persisten con respecto a la infección por H. pylori, por lo que deberemos aguardar a que los estudios diseñados específicamente para responder a la pregunta que nos ocupa esclarezcan este punto. Mientras tanto, y como ocurre con cualquier indicación controvertida, la decisión del médico ante este tipo de pacientes no puede generalizarse, sino que deberá individualizarse y basarse en las particularidades de cada caso concreto. " "pdfFichero" => "2v124n18a13075094pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec223573" "palabras" => array:7 [ 0 => "Reflujo gastroesofágico" 1 => "Esofagitis" 2 => "Helicobacter pylori" 3 => "Epidemiología" 4 => "Prevalencia" 5 => "Inhibidores de la bomba de protones" 6 => "Cáncer gástrico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223574" "palabras" => array:7 [ 0 => "Gastroesophageal reflux disease" 1 => "Oesophagitis" 2 => "Helicobacter pylori" 3 => "Epidemiology" 4 => "Prevalence" 5 => "Proton pump inhibitors" 6 => "Gastric cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Diversas evidencias epidemiológicas indican que la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es menor que en sus respectivos controles, lo que sugeriría que la bacteria representa un elemento protector de esta enfermedad. Por otra parte, la mayoría de los estudios demuestran que la presencia de H. pylori en los pacientes con ERGE no afecta de manera adversa a la eficacia terapéutica de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y, en caso de influir negativamente sobre ella, los efectos son clínicamente irrelevantes y fácilmente controlables con el tratamiento antisecretor habitual, por lo que la decisión de administrar tratamiento erradicador de H. pylori en un paciente dado no tendría que verse influida por la presencia concomitante de ERGE. La erradicación de H. pylori no parece inducir, en la mayoría de los pacientes, la aparición de una ERGE, ni empeorar esta enfermedad en caso de que ya estuviera presente inicialmente. No obstante, si no conocemos el patrón de gastritis previo a la administración de tratamiento antibiótico, el efecto de la erradicación de H. pylori sobre la secreción ácida y la incidencia de ERGE es impredecible. En los raros casos en los que la erradicación de H. pylori tenga efectos negativos sobre la ERGE, su relevancia clínica será escasa y los síntomas de reflujo o la esofagitis responderán favorablemente al tratamiento antisecretor estándar con IBP, por lo que no se precisará una corrección de su dosis. Por tanto, una vez más, cuando consideremos indicada la erradicación de H. pylori en un determinado paciente, el diagnóstico de ERGE no deberá cambiar en nada nuestra actitud. Por último, si bien es cierto que algunos estudios sugieren que la infección por H. pylori favorece el desarrollo de gastritis atrófica en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento, la mayoría de ellos adolece de notables defectos metodológicos. Por otra parte, otros autores llegan a conclusiones opuestas, ya que no demuestran un incremento del riesgo de gastritis atrófica en los pacientes infectados. En cualquier caso, la aparición de lesiones clínicamente más relevantes en la mucosa gástrica, como metaplasia intestinal, displasia o adenocarcinoma, en los pacientes con H. pylori tratados con IBP a largo plazo aún no se ha podido demostrar, si bien esto podría ser sencillamente un problema de tiempo. Por tanto, la cuestión parece demasiado controvertida como para resolverse con los datos de que se dispone en la actualidad. Ésta es una de las lagunas de conocimiento que persisten con respecto a la infección por H. pylori, por lo que deberemos aguardar a que los estudios diseñados específicamente para responder a la pregunta que nos ocupa esclarezcan este punto. Mientras tanto, y como ocurre con cualquier indicación controvertida, la decisión del médico ante un paciente con infección por H. pylori y necesidad de IBP de matenimiento no puede generalizarse, sino que deberá individualizarse y basarse en las particularidades de cada caso concreto." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Several epidemiological data indicate that H. pylori infection prevalence in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) is lower than that reported in respective controls, which would suggest that the organism plays a protective role against this disease. On the other hand, most studies demonstrate that the presence of the infection in patients with GERD does not negatively affect the therapeutic efficacy of proton pump inhibitors (PPIs), and, in case of negatively influencing it, the effects are not clinically relevant and are easily controllable with standard antisecretory treatment. Therefore, the decision to administrate H. pylori eradication treatment to a patient should not be influenced by the concomitant presence of GERD. In most cases, H. pylori eradication does not seem to induce GERD development, and it does not seem to worsen GERD when it was already present. Nevertheless, when the gastritis pattern is unknown before the antibiotic administration, the effect of H. pylori eradication on gastric acid secretion and the incidence of GERD is unpredictable. In the exceptional cases in which H. pylori eradication could have negative effects on GERD, its clinical relevance will be limited, and reflux symptoms or endoscopic esophagitis will favourably respond to the standard PPI antisecretory treatment. Therefore, again, when H. pylori eradication is indicated in a particular patient, the concomitant diagnosis of GERD should not change our attitude. Finally, is has recently been recommended to eradicate H. pylori infection in those patients with GERD needing long-term treatment with PPI, as some studies have reported that these drugs induce, in presence of the organism, an atrophic gastritis, with the consequent risk of gastric cancer. However, most of these studies have important methodological defects, and several authors have reported contrary results. In any case, the appearance in the gastric mucosa of clinically relevant lesions, such as intestinal metaplasia, dysplasia or adenocarcinoma, in patients treated with PPI for several years, has not yet been demonstrated, although this could simply be a problem of time. This question seems to be too controversial to be answered with the available data, and we should wait until new studies clarify this topic. In the meantime, as it occurs with any controversial indication, the decision of the doctor facing a patient infected by H. pylori and needing maintenance therapy with PPIs should be assessed on a case by case basis." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v124n18-13075094tab01.gif" "imagenAlto" => 737 "imagenAncho" => 615 "imagenTamanyo" => 45903 ] ] ] ] ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:185 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Usefulness of anti-Helicobacter pylori and anti-CagA antibodies in the selection of patients for gastroscopy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Are clinical patterns of dyspepsia a valid guideline for appropriate use of endoscopy? A report on 2253 dyspeptic patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The prevalence of esophagitis in patients with duodenal ulcer or ulcer- like dyspepsia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Symptomatic benefit 1-3 years after H. pylori eradication in ulcer patients: impact of gastroesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2000.01706.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "High prevalence of reflux symptoms in duodenal ulcer patients who develop gastro-oesophageal reflux disease after curing Helicobacter pylori infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevalence of esophagitis in H. pylori-positive peptic ulcer disease and the impact of eradication therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori-induced duodenal ulcer frequently coincides with gastro-oesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The association of histologic gastritis with gastroesophageal reflux and delayed gastric emptying." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori [letter; comment]. Lancet .1997;350:70-1; discussion 72." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori [letter; comment]. Lancet .1997;350:70-1; discussion 72." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Long-term consequences of Helicobacter pylori eradication: clinical aspects. Scand J Gastroenterol. 1996;215 Suppl:111-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term consequences of Helicobacter pylori eradication: clinical aspects. Scand J Gastroenterol. 1996;215 Suppl:111-5." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori infection, reflux esophagitis, and atrophic gastritis: an unexplored triangle." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.1998.00394.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease-clinical implications and management." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Should we eradicate Helicobacter pylori in patients with recurrent gastro-oesophageal reflux disease? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12 Suppl 1:7-10." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Should we eradicate Helicobacter pylori in patients with recurrent gastro-oesophageal reflux disease? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12 Suppl 1:7-10." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Review article: is Helicobacter pylori status relevant in the management of GORD? Aliment Pharmacol Ther. 2000;14 Suppl 3:31-42." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Review article: is Helicobacter pylori status relevant in the management of GORD? Aliment Pharmacol Ther. 2000;14 Suppl 3:31-42." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Review article: is Helicobacter pylori relevant in the management of reflux disease? Aliment Pharmacol Ther. 2001;15 Suppl 1:16-21." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Review article: is Helicobacter pylori relevant in the management of reflux disease? Aliment Pharmacol Ther. 2001;15 Suppl 1:16-21." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease: association and clinical implications. To treat or not to treat with anti-H. pylori therapy? Scand J Gastroenterol. 2002 Suppl: 15-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease: association and clinical implications. To treat or not to treat with anti-H. pylori therapy? Scand J Gastroenterol. 2002 Suppl: 15-8." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Motion--Helicobacter pylori worsens GERD: arguments for the motion." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Motion-Helicobacter pylori causes or worsens GERD: arguments against the motion." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Meta-analysis: the relationship between Helicobacter pylori infection and gastro-oesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Active and inactive gastroesophageal reflux diseases related to Helicobacter pylori therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Review article: Helicobacter pylori and reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Personal view: to treat or not to treat? Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease: an alternative hypothesis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Corpus gastritis is protective against reflux oesophagitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am.1997;26:487-94." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am.1997;26:487-94." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la enfermedad por reflujo gastroesofágico y en el esófago de Barrett: revisión sistemática y metaanálisis." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ …4] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Severity of Helicobacter-induced gastric injury correlates with gastric juice ammonia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis [see comments]." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Antral atrophy, Helicobacter pylori colonization, and gastric pH." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Interaction of Helicobacter pylori and its fatty acids with parietal cells and gastric H+/K(+)-ATPase." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of a Campylobacter pylori protein on acid secretion by parietal cells." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Infección por Helicobacter pylori y concentraciones basales de gastrina sérica en pacientes con úlcera duodenal y en individuos con endoscopia normal." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of human gastrin-17 with and without acid suppression on human esophageal motility." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastritis, Helicobacter pylori, and proton pump inhibitors." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Is the sensitivity to gastric acid inhibition Helicobacter pylori status-dependent? Scand J Gastroenterol. 1998;225 Suppl:32-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Is the sensitivity to gastric acid inhibition Helicobacter pylori status-dependent? Scand J Gastroenterol. 1998;225 Suppl:32-5." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Review article: the clinical influence of Helicobacter pylori in effective acid suppression-implications for the treatment of gastro- oesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of intravenous and oral omeprazole on 24-hour intragastric acidity in duodenal ulcer patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of once daily intravenous and oral omeprazole on 24-hour intragastric acidity in healthy subjects." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori status on intragastric pH during treatment with omeprazole." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori augments the pH-increasing effect of omeprazole in patients with duodenal ulcer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of curing Helicobacter pylori infection on intragastric pH during treatment with omeprazole." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intragastric pH during treatment with omeprazole: role of Helicobacter pylori and H. pylori-associated gastritis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Efficacy of omeprazole one year after cure of Helicobacter pylori infection in duodenal ulcer patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of Helicobacter pylori eradication on intragastric pH during dosing with lansoprazole or ranitidine." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intragastric pH and serum gastrin during administration of different doses of pantoprazole in healthy subjects." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of curing Helicobacter pylori infection on intragastric acidity during treatment with ranitidine in patients with duodenal ulcer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Potent inhibition of gastric acid secretion and ulcer formation by centrally and peripherally administered interleukin-1." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Disappearance of gastritis after eradication of Helicobacter pylori. A morphometric study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effects of permanent eradication or transient clearance of Helicobacter pylori on histology of gastric mucosa using omeprazole with or without antibiotics." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on oesophageal acid exposure in patients with reflux oesophagitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognostic factors for relapse of reflux oesophagitis and symptoms during 12 months of therapy with lansoprazole." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The influence of Helicobacter pylori on oesophageal acid exposure in GERD during acid suppressive therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori, proton pump inhibitors and gastroesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cure of Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with long term omeprazole reverses gastritis without exacerbation of reflux disease: results of a randomised controlled trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori and the efficacy of omeprazole therapy for gastroesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.1999.982_e.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Relapse prevention in reflux oesophagitis with regard to Helicobacter pylori status: a double-blind, randomized, multicentre trial to compare the efficacy of pantoprazole versus ranitidine." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Influence of Helicobacter pylori infection on severity of oesophagitis and response to therapy in the elderly." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effectiveness of acid suppression in preventing gastroesophageal reflux disease (GERD) after successful treatment of Helicobacter pylori infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Rates of dyspepsia one year after Helicobacter pylori screening and eradication in a Danish population." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Randomised controlled trial of effects of Helicobacter pylori infection and its eradication on heartburn and gastro-oesophageal reflux: Bristol helicobacter project." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.38082.626725.EE" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of population screening and treatment for Helicobacter pylori on dyspepsia and quality of life in the community: a randomised controlled trial. Leeds HELP Study Group." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on development of dyspeptic and reflux disease in healthy asymptomatic subjects." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib74" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer does not provoke gastroesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib75" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori eradication improves pre-existing reflux esophagitis in patients with duodenal ulcer disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib76" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A 1 year follow-up study of the consequences of Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer patients: unchanged frequency of erosive oesophagitis and decreased prevalence of non-erosive gastro-oesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib77" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Impact of Helicobacter pylori eradication on heartburn in patients with gastric or duodenal ulcer disease - results from a randomized trial programme." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib78" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Improvement of reflux symptoms 3 years after cure of Helicobacter pylori infection: a case-controlled study in the Japanese population." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib79" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Langzeitverlauf von Refluxbeschwerden nach Helicobacter pylori-Eradikation." "idioma" => "de" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-2004-820578" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib80" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Eradication of Helicobacter pylori compared with long-term acid suppression in duodenal ulcer disease. A randomized trial with 2-year follow-up. The Danish Ulcer Study Group." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib81" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "No protective role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of reflux esophagitis in patients with duodenal or benign gastric ulcer in Korea." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib82" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on development of erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease symptoms: a post hoc analysis of eight double blind prospective studies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2002.07116.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib83" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Omeprazole triple therapy versus omeprazole quadruple therapy for healing duodenal ulcer and eradication of Helicobacter pylori infection: a 24-month follow-up study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib84" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "The incidence of reflux oesophagitis after cure of Helicobacter pylori in a Japanese population. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14 Suppl 1:161-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The incidence of reflux oesophagitis after cure of Helicobacter pylori in a Japanese population. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14 Suppl 1:161-5." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib85" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Efecto de la erradicación de Helicobacter pylori sobre el reflujo gastroesofágico en pacientes con úlcera duodenal." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib86" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Recurrent symptoms and gastro-oesophageal reflux disease in patients with duodenal ulcer treated for Helicobacter pylori infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib87" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastroesophageal reflux before and after Helicobacter pylori eradication. A prospective study using ambulatory 24-h esophageal pH monitoring." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib88" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Duodenal ulcer healing rates in a one-year follow-up study with ranitidine bismuth citrate and antibiotics." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib89" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib90" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "High incidence of reflux oesophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori: impacts of hiatal hernia and corpus gastritis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib91" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib92" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori reinfection with identical organisms: transmission by the patients' spouses." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib93" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A four-year follow-up of duodenal ulcer patients after Helicobacter pylori eradication." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib94" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Increased gastric acid secretion after Helicobacter pylori eradication may be a factor for developing reflux oesophagitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib95" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Patients with endoscopic gastritis and/or duodenitis improve markedly following eradication of Helicobacter pylori, although less so than patients with ulcers." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib96" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Arrest of chronic acid suppressant drug use after successful Helicobacter pylori eradication in patients with peptic ulcer disease: a six-month follow-up study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib97" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The treatment of reflux esophagitis in patients with a Helicobacter infection of the gastric mucosa]." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib98" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of eradication of Helicobacter pylori infection on endoscopic findings and symptoms of gastroesophageal reflux." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib99" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori and symptomatic relapse of gastro-oesophageal reflux disease: a randomised controlled trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)04894-7" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib100" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "[Helicobacter pylori infection and chronic gastritis as extra-esophageal factors in gastroesophageal reflux disease]." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib101" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Influence of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux symptoms and epigastric pain in children and adolescents." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib102" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib103" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Abnormal gastroesophageal flap valve is highly associated with endoscopic reflux esophagitis after Helicobacter pylori eradication." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1083-4389.2004.00248.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib104" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The effect of Helicobacter pylori eradication on gastro-oesophageal reflux." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib105" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Eradication of Helicobacter pylori does not increase acid reflux in patients with mild to moderate reflux oesophagitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib106" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acid exposure and altered acid clearance in GERD patients treated for Helicobacter pylori infection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib107" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on treatment of gastro-oesophageal reflux disease: a double blind, placebo controlled, randomised trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib108" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori eradication does not worsen quality of life related to reflux symptoms: a prospective trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib109" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastro-oesophageal reflux and duodenogastric reflux before and after eradication in Helicobacter pylori gastritis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib110" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endoscopically demonstrable esophageal changes after Helicobacter pylori eradication in patients with gastric disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib111" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Corpus gastritis in patients with endoscopic diagnosis of reflux oesophagitis and Barrett's oesophagus." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib112" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Reflux oesophagitis after Helicobacter pylori treatment." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib113" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Follow up after successful eradication of Helicobacter pylori: symptoms and reinfection." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib114" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori infection and its eradication on nutrition." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 114 => array:3 [ "identificador" => "bib115" "etiqueta" => "115" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Basal and stimulated gastrin and pepsinogen levels after eradication of Helicobacter pylori: a 1-year follow-up study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 115 => array:3 [ "identificador" => "bib116" "etiqueta" => "116" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori eradication lowers esophageal sphincter pressures in functional dyspepsia patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 116 => array:3 [ "identificador" => "bib117" "etiqueta" => "117" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Eradication of Helicobacter pylori increases gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus-evaluation of 24-h pH monitoring." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 117 => array:3 [ "identificador" => "bib118" "etiqueta" => "118" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Reflux esophagitis in duodenal ulcer patients." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 118 => array:3 [ "identificador" => "bib119" "etiqueta" => "119" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 119 => array:3 [ "identificador" => "bib120" "etiqueta" => "120" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "H." "idioma" => "vi" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 120 => array:3 [ "identificador" => "bib121" "etiqueta" => "121" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori eradication releases prolonged increased acid secretion following omeprazole treatment." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 121 => array:3 [ "identificador" => "bib122" "etiqueta" => "122" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "H. pylori and cagA: relationships with gastric cancer, duodenal ulcer, and reflux esophagitis and its complications." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 122 => array:3 [ "identificador" => "bib123" "etiqueta" => "123" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 123 => array:3 [ "identificador" => "bib124" "etiqueta" => "124" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term observation of reflux oesophagitis developing after Helicobacter pylori eradication therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 124 => array:3 [ "identificador" => "bib125" "etiqueta" => "125" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 125 => array:3 [ "identificador" => "bib126" "etiqueta" => "126" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 126 => array:3 [ "identificador" => "bib127" "etiqueta" => "127" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Results of renal replacement therapy in Europe, 1980 to 1987. Registration Committee of the EDTA-ERA." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 127 => array:3 [ "identificador" => "bib128" "etiqueta" => "128" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastric endocrine cells and gastritis in patients receiving long-term omeprazole treatment." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 128 => array:3 [ "identificador" => "bib129" "etiqueta" => "129" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell growth, and gastritis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 129 => array:3 [ "identificador" => "bib130" "etiqueta" => "130" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term treatment with omeprazole for refractory reflux esophagitis: efficacy and safety." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 130 => array:3 [ "identificador" => "bib131" "etiqueta" => "131" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevention of duodenal ulcer relapse with omeprazole 20 mg daily: a randomized double-blind, placebo-controlled study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 131 => array:3 [ "identificador" => "bib132" "etiqueta" => "132" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Changes in Helicobacter pylori-induced gastritis in the antrum and corpus during and after 12 months of treatment with ranitidine and lansoprazole in patients with duodenal ulcer disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 132 => array:3 [ "identificador" => "bib133" "etiqueta" => "133" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Factors influencing corpus argyrophil cell density and hyperplasia in reflux esophagitis patients treated with antisecretory drugs and controls." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 133 => array:3 [ "identificador" => "bib134" "etiqueta" => "134" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Quantitative assessment of gastric corpus atrophy in subjects using omeprazole: a randomized follow-up study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2001.04242.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 134 => array:3 [ "identificador" => "bib135" "etiqueta" => "135" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effects of 6-12 months of esomeprazole treatment on the gastric mucosa." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2003.07489.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 135 => array:3 [ "identificador" => "bib136" "etiqueta" => "136" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Effects of eradication of Helicobacter pylori on gastritis in duodenal ulcer patients. Scand J Gastroenterol. 1994;201 Suppl:28-34." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effects of eradication of Helicobacter pylori on gastritis in duodenal ulcer patients. Scand J Gastroenterol. 1994;201 Suppl:28-34." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 136 => array:3 [ "identificador" => "bib137" "etiqueta" => "137" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Omeprazole v ranitidine for prevention of relapse in reflux oesophagitis. A controlled double blind trial of their efficacy and safety." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 137 => array:3 [ "identificador" => "bib138" "etiqueta" => "138" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Changes in the intragastric distribution of Helicobacter pylori during treatment with omeprazole." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 138 => array:3 [ "identificador" => "bib139" "etiqueta" => "139" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Increase of Helicobacter pylori-associated corpus gastritis during acid suppressive therapy: implications for long-term safety." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 139 => array:3 [ "identificador" => "bib140" "etiqueta" => "140" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Review article: the development of atrophic gastritis-Helicobacter pylori and the effects of acid suppressive therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 140 => array:3 [ "identificador" => "bib141" "etiqueta" => "141" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Omeprazole coupled with two antibiotics for Helicobacter pylori eradication and prevention of ulcer recurrence." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 141 => array:3 [ "identificador" => "bib142" "etiqueta" => "142" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori does not migrate from the antrum to the corpus in response to omeprazole." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 142 => array:3 [ "identificador" => "bib143" "etiqueta" => "143" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Changes in Helicobacter pylori-induced gastritis in the antrum and corpus during 12 months of treatment with omeprazole and lansoprazole in patients with gastro-oesophageal reflux disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 143 => array:3 [ "identificador" => "bib144" "etiqueta" => "144" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Atrophic gastritis during long-term omeprazole therapy affects serum vitamin B12 levels." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 144 => array:3 [ "identificador" => "bib145" "etiqueta" => "145" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on chronic gastritis during omeprazole therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 145 => array:3 [ "identificador" => "bib146" "etiqueta" => "146" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Changing patterns of Helicobacter pylori gastritis in long-standing acid suppression." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 146 => array:3 [ "identificador" => "bib147" "etiqueta" => "147" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Vitamin C inhibits corpus gastritis in Helicobacter pylori-infected patients during acid-suppressive therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 147 => array:3 [ "identificador" => "bib148" "etiqueta" => "148" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment with a proton pump inhibitor promotes corpus gastritis in patients with Helicobacter pylori-infected antrum-predominant gastritis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 148 => array:3 [ "identificador" => "bib149" "etiqueta" => "149" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A model for gastric cancer epidemiology." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 149 => array:3 [ "identificador" => "bib150" "etiqueta" => "150" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 150 => array:3 [ "identificador" => "bib151" "etiqueta" => "151" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sectional data." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 151 => array:3 [ "identificador" => "bib152" "etiqueta" => "152" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199604183341603" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 152 => array:3 [ "identificador" => "bib153" "etiqueta" => "153" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Helicobacter pylori gastritis and epithelial cell proliferation in patients with reflux oesophagitis after treatment with lansoprazole." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 153 => array:3 [ "identificador" => "bib154" "etiqueta" => "154" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastric mucosa during treatment with lansoprazole: Helicobacter pylori is a risk factor for argyrophil cell hyperplasia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 154 => array:3 [ "identificador" => "bib155" "etiqueta" => "155" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "H2-receptor antagonists and antacids have an aggravating effect on Helicobacter pylori gastritis in duodenal ulcer patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 155 => array:3 [ "identificador" => "bib156" "etiqueta" => "156" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Long-term acid suppressive therapy with half-dose of H2-receptor antagonist does not lead to a strong increase in corpus gastritis. Gut. 1997;41 Suppl 1:29." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term acid suppressive therapy with half-dose of H2-receptor antagonist does not lead to a strong increase in corpus gastritis. Gut. 1997;41 Suppl 1:29." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] 156 => array:3 [ "identificador" => "bib157" "etiqueta" => "157" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Changes in Helicobacter pylori-induced gastritis in the antrum and corpus during long-term acid-suppressive treatment in Japan." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 157 => array:3 [ "identificador" => "bib158" "etiqueta" => "158" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Omeprazole, Helicobacter pylori status, and alterations in the intragastric milieu facilitating bacterial N-nitrosation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 158 => array:3 [ "identificador" => "bib159" "etiqueta" => "159" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Double gastric infection with Helicobacter pylori and non-Helicobacter pylori bacteria during acid-suppressive therapy: increase of pro-inflammatory cytokines and development of atrophic gastritis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 159 => array:3 [ "identificador" => "bib160" "etiqueta" => "160" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Eradication of Helicobacter pylori heals atrophic corpus gastritis caused by long-term treatment with omeprazole." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 160 => array:3 [ "identificador" => "bib161" "etiqueta" => "161" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Eradicating Helicobacter pylori reduces hypergastrinaemia during long- term omeprazole treatment." …2 ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 161 => array:3 [ "identificador" => "bib162" "etiqueta" => "162" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 162 => array:3 [ "identificador" => "bib163" "etiqueta" => "163" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 163 => array:3 [ "identificador" => "bib164" "etiqueta" => "164" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 164 => array:3 [ "identificador" => "bib165" "etiqueta" => "165" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 165 => array:3 [ "identificador" => "bib166" "etiqueta" => "166" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Acid suppression and gastric atrophy: sifting fact from fiction. Gut. 1998;43 Suppl 1:35-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] ] 166 => array:3 [ "identificador" => "bib167" "etiqueta" => "167" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Atrophy, acid suppression and Helicobacter pylori infection: a tale of two studies. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11 Suppl 2: 29-33; discussion 43S-5S." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] ] 167 => array:3 [ "identificador" => "bib168" "etiqueta" => "168" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 168 => array:3 [ "identificador" => "bib169" "etiqueta" => "169" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 169 => array:3 [ "identificador" => "bib170" "etiqueta" => "170" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 170 => array:3 [ "identificador" => "bib171" "etiqueta" => "171" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Long-term proton pump inhibitor therapy accelerates the onset of atrophic gastritis in Helicobacter pylori-positive patients. En: Hunt RH, Tytgat GNJ, editors. Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure. Londres: Kluwer Academic Publishers; 2000. p. 255-67." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] ] 171 => array:3 [ "identificador" => "bib172" "etiqueta" => "172" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Proton pump inhibitors do not accelerate the development of gastric atrophy in Helicobacter gastritis. En: Hunt RH, Tytgat GNJ, editors. Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure. Londres: Kluwer Academic Publishers; 2000. p. 269-80." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] ] 172 => array:3 [ "identificador" => "bib173" "etiqueta" => "173" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 173 => array:3 [ "identificador" => "bib174" "etiqueta" => "174" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 174 => array:3 [ "identificador" => "bib175" "etiqueta" => "175" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 175 => array:3 [ "identificador" => "bib176" "etiqueta" => "176" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 176 => array:3 [ "identificador" => "bib177" "etiqueta" => "177" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 177 => array:3 [ "identificador" => "bib178" "etiqueta" => "178" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 178 => array:3 [ "identificador" => "bib179" "etiqueta" => "179" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 179 => array:3 [ "identificador" => "bib180" "etiqueta" => "180" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 180 => array:3 [ "identificador" => "bib181" "etiqueta" => "181" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 181 => array:3 [ "identificador" => "bib182" "etiqueta" => "182" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 182 => array:3 [ "identificador" => "bib183" "etiqueta" => "183" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 183 => array:3 [ "identificador" => "bib184" "etiqueta" => "184" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] 184 => array:3 [ "identificador" => "bib185" "etiqueta" => "185" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000012400000018/v0_201307291959/13075094/v0_201307292000/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "64287" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000012400000018/v0_201307291959/13075094/v0_201307292000/es/2v124n18a13075094pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075094?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Indications and consequences or Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease

Javier P Gisberta, Josep M Piquéb

a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.

b Servicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España.

Leído

19970

Veces
se ha leído el artículo

511

Total PDF

19459

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:20 [
  "pii" => "13075094"
  "issn" => "00257753"
  "doi" => "10.1157/13075094"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-05-14"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Clin. 2005;124:697-709"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 19840
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 9
      "HTML" => 19320
      "PDF" => 511
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13075096"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1157/13075096"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-05-14"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Clin. 2005;124:710-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5374
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 7
        "HTML" => 5035
        "PDF" => 332
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Var&#243;n de 54 a&#241;os con fiebre intrahospitalaria tras intervenci&#243;n quir&#250;rgica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "710"
          "paginaFinal" => "716"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Fever after surgical procedure in a 54 years-old male"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Fig. 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "2v124n18-13075096fig01.jpg"
              "Alto" => 569
              "Ancho" => 2027
              "Tamanyo" => 138024
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Izquierda&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax preoperatoria&#46; Centro&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax del cuarto d&#237;a posquir&#250;rgico que muestra condensaci&#243;n alveolar basal derecha&#46; Derecha&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax posterior&#44; realizada a los 17 dias de la cirug&#237;a&#44; donde se observa la resoluci&#243;n del proceso&#46;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Nieves Sopena, Marcelo S&#225;nchez, Anna M Merino"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Nieves"
              "apellidos" => "Sopena"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Marcelo"
              "apellidos" => "S&#225;nchez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Anna M"
              "apellidos" => "Merino"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075096?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000012400000018/v0_201307291959/13075096/v0_201307292000/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13075095"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1157/13075095"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-05-14"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Clin. 2005;124:695-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1441
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 8
        "HTML" => 1241
        "PDF" => 192
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "La utilidad de la farmacocin&#233;tica en la gesti&#243;n del tratamiento antirretroviral"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "695"
          "paginaFinal" => "696"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Usefulness of pharmacokinetics in the management of antiretroviral therapy"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Eugenia Quir&#243;s-Rold&#225;n, Carlo Torti, Giampiero Carosi"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Eugenia"
              "apellidos" => "Quir&#243;s-Rold&#225;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Carlo"
              "apellidos" => "Torti"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Giampiero"
              "apellidos" => "Carosi"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075095?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/0000012400000018/v0_201307291959/13075095/v0_201307292000/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Indicaciones y consecuencias de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> en la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "697"
        "paginaFinal" => "709"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Javier P Gisbert, Josep M Piqu&#233;"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Javier P"
            "apellidos" => "Gisbert"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Josep M"
            "apellidos" => "Piqu&#233;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Indications and consequences or <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> eradication on gastroesophageal reflux disease"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">La enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;ERGE&#41; es la causa de un elevado porcentaje de los s&#237;ntomas digestivos atribuibles a la parte alta del aparato digestivo<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic"> Helicobacter pylori</span> es el principal agente causal de gastritis cr&#243;nica&#44; enfermedad ulcerosa gastroduodenal&#44; adenocarcinoma y linfoma g&#225;stricos&#46; Sin embargo&#44; su relaci&#243;n con la ERGE no est&#225; en absoluto establecida&#46; Por una parte&#44; la enfermedad ulcerosa duodenal se asocia con frecuencia a la presencia de ERGE<span class="elsevierStyleSup">4-8</span> y la gastritis antral es un hallazgo frecuente en los pacientes con ERGE<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; por lo que <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> te&#243;ricamente podr&#237;a representar una causa com&#250;n de ambos procesos&#59; si as&#237; fuera&#44; la ERGE pasar&#237;a a engrosar la ya larga lista de enfermedades digestivas desencadenadas por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; Ambos factores&#44; microorganismo y ERGE&#44; podr&#237;an no tener relaci&#243;n alguna&#46; Por &#250;ltimo&#44; cabe tambi&#233;n la posibilidad de que la infecci&#243;n desempe&#241;e incluso un papel protector frente a la ERGE&#44; lo que constituye una atractiva alternativa&#58; representar&#237;a la excepci&#243;n en la que el microorganismo no s&#243;lo no ser&#237;a perjudicial&#44; sino que podr&#237;a ser beneficioso<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Quiz&#225;&#44; el aforismo &#171;el &#250;nico <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> bueno es un <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> muerto&#187;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; tantas veces expresado&#44; no sea v&#225;lido para todos los casos de infecci&#243;n por esta bacteria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> se ha asociado en algunos estudios con una mayor incidencia de ERGE&#44; lo que ha apoyado la recomendaci&#243;n emitida por ciertos autores de que en los pacientes con ERGE no debe investigarse ni tratarse la infecci&#243;n por esta bacteria&#46; Por otra parte&#44; se ha recomendado erradicar el microorganismo en los pacientes con ERGE que requieran tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones &#40;IBP&#41;&#44; puesto que en algunos estudios se ha descrito que estos f&#225;rmacos inducen&#44; en presencia de la infecci&#243;n&#44; una gastritis atr&#243;fica&#44; con el consiguiente riesgo &#40;te&#243;rico&#41; de adenocarcinoma g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De este modo&#44; las consecuencias y las indicaciones de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la ERGE contin&#250;an representando temas controvertidos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12-27</span>&#46; Por ello&#44; los objetivos de esta revisi&#243;n son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> evaluar si la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> difiere entre los pacientes con ERGE y sus respectivos controles&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> revisar si la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> tiene alg&#250;n efecto sobre la potencia antisecretora y la eficacia cl&#237;nica de los IBP&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> determinar los posibles efectos &#173;beneficiosos o perniciosos&#173; de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la ERGE&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> revisar cr&#237;ticamente los diferentes argumentos tanto a favor como en contra de erradicar la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes con ERGE que requieran tratamiento de mantenimiento con IBP&#44; con la intenci&#243;n de prevenir el desarrollo de c&#225;ncer g&#225;strico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para ello&#44; se ha efectuado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en internet hasta agosto de 2004 empleando el motor de b&#250;squeda PubMed&#46; Se emplearon los siguientes descriptores o palabras clave &#40;en todos los campos de b&#250;squeda&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">pylori</span> AND &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gastroesophageal reflux</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">gastro-esophageal reflux&#44; gastrooesophageal reflux</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">gastro-oesophageal reflux</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> esophagitis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">oesophagitis</span>&#41;&#46; Asimismo&#44; se revisaron las referencias bibliogr&#225;ficas incluidas en las revisiones identificadas sobre la relaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y ERGE&#44; as&#237; como las referencias empleadas en los art&#237;culos seleccionados&#46; Se incluyeron art&#237;culos publicados en cualquier idioma&#46; Se seleccionaron los estudios en que se evaluaba el efecto de la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la potencia antisecretora o la eficacia cl&#237;nica de los IBP&#44; el efecto de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la incidencia o el agravamiento de la ERGE&#44; o en los que se valoraba la posibilidad de indicaci&#243;n de tratamiento erradicador en los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; se ha sugerido que <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no s&#243;lo no ser&#237;a un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE&#44; sino que incluso podr&#237;a representar un elemento protector de &#233;sta<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La observaci&#243;n de ciertas divergencias en las tendencias epidemiol&#243;gicas de ambas entidades &#173;infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y ERGE&#173; hicieron sospechar inicialmente esta posible relaci&#243;n inversa&#46; As&#237;&#44; durante las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha observado un descenso llamativo en la incidencia y la prevalencia de la enfermedad ulcerosa p&#233;ptica en los pa&#237;ses desarrollados<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; posiblemente como consecuencia de la disminuci&#243;n de la frecuencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en estas &#225;reas geogr&#225;ficas&#44; secundaria&#44; a su vez&#44; a la mejora de las condiciones sociosanitarias&#46; Por el contrario&#44; la incidencia y la prevalencia de ERGE y de sus complicaciones &#40;esofagitis erosiva&#44; es&#243;fago de Barrett y adenocarcinoma de es&#243;fago&#41; ha aumentado de modo notable durante el mismo per&#237;odo<span class="elsevierStyleSup">1&#44;28-32</span>&#46; A modo de ejemplo&#44; El-Serag et al<span class="elsevierStyleSup">33</span> analizaron recientemente los motivos de ingreso por diversas enfermedades digestivas entre los a&#241;os 1970 y 1995&#44; y demostraron que las tasas de hospitalizaci&#243;n por enfermedad ulcerosa gastroduodenal y por c&#225;ncer g&#225;strico hab&#237;an descendido progresivamente durante estos a&#241;os&#44; mientras que la incidencia de ingresos relacionados con la ERGE &#40;y con el c&#225;ncer de es&#243;fago&#41; se hab&#237;a incrementado significativamente durante ese mismo per&#237;odo&#46; Esta tendencia epidemiol&#243;gica opuesta entre enfermedades gastroduodenales y esof&#225;gicas en los pa&#237;ses donde la prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> se encuentra en descenso es compatible con un papel dual del microorganismo&#44; que podr&#237;a actuar como factor etiol&#243;gico de la enfermedad ulcerosa p&#233;ptica y del c&#225;ncer g&#225;strico&#44; y a la vez como posible elemento protector de la ERGE y de sus complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios han valorado la prevalencia de infecci&#243;n en pacientes con ERGE&#46; En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">34</span> a partir de estos estudios se ha calculado una prevalencia media de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> del 38&#37; &#40;en los estudios sin grupo control&#41;&#44; una cifra relativamente baja&#44; inferior a la esperable en la poblaci&#243;n general&#46; M&#225;s interesantes son los estudios comparativos&#44; en los que hay un grupo control sin ERGE&#44; a partir de los cuales se ha calculado una prevalencia media de infecci&#243;n del 37&#37; en la ERGE&#44; mientras que esta cifra era mayor en los pacientes sin esta enfermedad &#40;48&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por tanto&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; para la asociaci&#243;n entre prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y ERGE en la mencionada revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">34</span> fue de 0&#44;6 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;48-0&#44;76&#41;&#44; lo que sugiere un efecto protector de la infecci&#243;n sobre la ERGE&#46; Adem&#225;s&#44; al analizar &#250;nicamente los estudios comparativos que inclu&#237;an espec&#237;ficamente a pacientes con esofagitis endosc&#243;pica &#40;y no s&#243;lo con ERGE considerada globalmente&#44; con su amplio espectro de manifestaciones&#41; los resultados fueron superponibles&#44; lo que sugiere que el efecto protector de la bacteria sobre la esofagitis es similar&#44; o en todo caso mayor&#44; que el inducido sobre la ERGE sin complicaciones endosc&#243;picas<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un metaan&#225;lisis posterior&#44; que inclu&#237;a 14 estudios de casos y controles&#44; se calcul&#243; una OR de 1&#44;34 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;15-1&#44;55&#41; para la asociaci&#243;n entre la ausencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y la presencia de ERGE&#44; lo que sugiere de nuevo un efecto protector de la bacteria sobre esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; los resultados de los estudios incluidos en este metaan&#225;lisis fueron heterog&#233;neos&#44; lo que obliga a interpretar con cautela los hallazgos&#46; En un tercer metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">35</span> en el que se incluyeron 20 estudios&#44; la OR para la asociaci&#243;n entre prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic"> H&#46; pylori</span> y de ERGE fue de 0&#44;6 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;47-0&#44;78&#41;&#44; lo que indica una vez m&#225;s una menor frecuencia de la infecci&#243;n en los pacientes que presentan una ERGE&#46; Tambi&#233;n en este caso se constat&#243; la presencia de heterogeneidad entre los resultados de los diversos estudios&#44; lo que vuelve a aconsejar su interpretaci&#243;n con ciertas precauciones&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la localizaci&#243;n geogr&#225;fica fue una fuente importante de heterogeneidad&#59; se demostr&#243; una prevalencia mucho menor de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes con ERGE procedentes de Extremo Oriente&#44; a pesar de que &#233;stos&#44; en general&#44; tienen la infecci&#243;n con mayor frecuencia que en Europa y EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han postulado diversas hip&#243;tesis para explicar el posible efecto protector de la infecci&#243;n sobre la ERGE&#46; En primer lugar&#44; se ha implicado al amonio producido por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> debido a su conocida capacidad alcalinizante<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Otros autores han sugerido que la menor frecuencia de ERGE en los pacientes infectados ser&#237;a consecuencia de la gastritis cr&#243;nica &#40;atr&#243;fica&#41; producida por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en la mucosa f&#250;ndica y la consiguiente disminuci&#243;n de la secreci&#243;n &#225;cida g&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">28&#44;37&#44;38</span>&#46; Se ha postulado tambi&#233;n que quiz&#225; la hipoclorhidria se debiera a un efecto directo del microorganismo&#44; pues <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> es capaz de inhibir la secreci&#243;n &#225;cida <span class="elsevierStyleItalic"> in vitro</span><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha propuesto que la hipergastrinemia inducida por la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span> podr&#237;a aumentar el tono del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior<span class="elsevierStyleSup">42</span> y&#44; por tanto&#44; disminuir la probabilidad de aparici&#243;n de episodios de reflujo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios epidemiol&#243;gicos que eval&#250;an la prevalencia de infecci&#243;n en los pacientes con ERGE representan una pieza clave para comprender la relaci&#243;n entre el microorganismo y la enfermedad&#44; pero tienen tambi&#233;n sus limitaciones&#46; As&#237;&#44; los paralelismos &#173;o mejor dicho&#44; las divergencias&#173; epidemiol&#243;gicas podr&#237;an reflejar meramente un factor etiol&#243;gico compartido &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un nivel socioecon&#243;mico elevado&#41; que a la vez protegiera frente a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y facilitara la aparici&#243;n de ERGE&#44; lo que no implica necesariamente un nexo de causalidad&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios transversales &#250;nicamente nos demuestran que la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en un momento determinado es inferior en los pacientes con ERGE que en los sujetos de control&#44; por lo que esta asociaci&#243;n podr&#237;a ser meramente circunstancial y no necesariamente causal&#46; Gran parte de los estudios epidemiol&#243;gicos tienen un dise&#241;o retrospectivo que&#44; como es sabido&#44; presentan ciertos inconvenientes&#44; entre los que destaca la posibilidad de que la t&#233;cnica diagn&#243;stica no detecte la infecci&#243;n en el momento actual&#44; a pesar de que s&#237; estuviera presente en el pasado&#46; Por otra parte&#44; algunos m&#233;todos empleados para detectar la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic"> H&#46; pylori</span>&#44; como la serolog&#237;a&#44; tienen una exactitud limitada y&#44; adem&#225;s&#44; no diagnostican la infecci&#243;n activa&#44; sino la pasada&#46; Esto puede dar lugar a sesgos&#44; en el sentido de sobrestimar o subestimar la fuerza de la asociaci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y ERGE&#46; Otro inconveniente inherente al dise&#241;o retrospectivo es que no se puede establecer una secuencia temporal y&#44; por tanto&#44; no aportan informaci&#243;n fiable con respecto al nexo de causalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; diversos estudios de casos y controles&#44; resumidos en varios metaan&#225;lisis&#44; apoyan la evidencia epidemiol&#243;gica de una menor prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes con ERGE&#44; lo que sugiere que&#44; quiz&#225;&#44; la presencia de la bacteria no s&#243;lo no ser&#237;a un factor de riesgo para el desarrollo de la ERGE&#44; sino que incluso podr&#237;a representar un elemento protector de &#233;sta&#46; No obstante&#44; las importantes limitaciones metodol&#243;gicas de estos estudios epidemiol&#243;gicos no permiten establecer una relaci&#243;n de causalidad definitiva entre ambos factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y potencia antisecretora de los inhibidores de la bomba de protones</p><p class="elsevierStylePara">El efecto antisecretor de los IBP podr&#237;a depender&#44; al menos en parte&#44; de la presencia o ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en la cavidad g&#225;strica del paciente&#44; por lo que la erradicaci&#243;n del microorganismo podr&#237;a llegar a tener consecuencias sobre la eficacia de estos antisecretores<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; El primer hallazgo que orient&#243; en esta direcci&#243;n fue la observaci&#243;n de que durante el tratamiento con omeprazol el pH intrag&#225;strico era m&#225;s alcalino en los pacientes con &#250;lcera duodenal que en los controles sanos<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46; Estos resultados estimularon la realizaci&#243;n de un estudio en el que se administr&#243; omeprazol o placebo a un grupo de individuos sanos con y sin infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; Durante el tratamiento con placebo no se identificaron diferencias en el pH intrag&#225;strico entre los pacientes con y sin <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#59; sin embargo&#44; y de modo sorprendente&#44; durante el tratamiento con omeprazol se obtuvieron valores de pH superiores en los individuos infectados<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span>&#46; El siguiente paso fue la evaluaci&#243;n del efecto de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre el pH intrag&#225;strico en presencia de omeprazol&#44; lo que permiti&#243; comprobar que la acidez g&#225;strica se incrementaba notablemente tras la desaparici&#243;n del microorganismo<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Finalmente&#44; estos hallazgos se confirmaron en estudios con tiempos de seguimiento m&#225;s prolongados<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La interacci&#243;n entre <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> e IBP no es exclusiva del omeprazol&#44; pues se ha descrito tambi&#233;n con otros IBP&#44; como el lansoprazol<span class="elsevierStyleSup">53</span> y el pantoprazol<span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en el estudio de Holtmann et al<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; m&#225;s de 900 pacientes con esofagitis por reflujo recibieron tratamiento con pantoprazol&#44; y se demostr&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica y endosc&#243;pica m&#225;s acusada en el grupo de pacientes infectados respecto a los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> negativos<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Por otra parte&#44; no est&#225; claro si la reducci&#243;n del efecto antisecretor tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> afecta tambi&#233;n a los antagonistas de los receptores H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; pero parece que&#44; de ser as&#237;&#44; su importancia ser&#237;a mucho menor que en el caso de los IBP<span class="elsevierStyleSup">53&#44;56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto diversas hip&#243;tesis para explicar las observaciones descritas&#46; Como se postul&#243; con anterioridad&#44; el poder alcalinizante del amonio producido por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> podr&#237;a desempe&#241;ar un papel favorecedor del efecto antisecretor de los IBP&#46; Por otra parte&#44; la gastritis cr&#243;nica &#40;atr&#243;fica&#41; inducida por el microorganismo en la mucosa f&#250;ndica &#173;favorecida precisamente por el empleo de IBP&#44; como se revisar&#225; m&#225;s adelante&#173; limitar&#237;a la secreci&#243;n &#225;cida g&#225;strica y potenciar&#237;a&#44; por tanto&#44; el efecto de los antisecretores&#46; Tambi&#233;n es posible que la hipoclorhidria se deba a un efecto inhibitorio de la infecci&#243;n &#40;a trav&#233;s de mediadores inflamatorios liberados como consecuencia de &#233;sta&#41; sobre la bomba de protones de la c&#233;lula parietal g&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; No obstante&#44; esta &#250;ltima hip&#243;tesis parece poco probable&#44; pues la mejor&#237;a histol&#243;gica de la gastritis tras la erradicaci&#243;n es un fen&#243;meno lento que precisa varios meses<span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span>&#44; mientras que los cambios en la acidez intrag&#225;strica objetivados a las 4 semanas no se modifican con posterioridad<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46; Por otro lado&#44; no se ha descrito una correlaci&#243;n entre la actividad de la gastritis y los cambios en el pH intrag&#225;strico inducidos por el omeprazol<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posible relevancia cl&#237;nica de esta p&#233;rdida de eficacia antisecretora de los IBP&#44; especialmente en los pacientes con ERGE&#44; no se conoce con exactitud&#46; Te&#243;ricamente&#44; la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> podr&#237;a hacer m&#225;s problem&#225;tico el control del reflujo &#225;cido gastroesof&#225;gico y obligar a incrementar la dosis del IBP y&#44; de hecho&#44; algunos autores han comprobado que la influencia de la infecci&#243;n sobre la potencia antisecretora del omeprazol tiene una traducci&#243;n cl&#237;nica&#46; As&#237;&#44; Wu et al<span class="elsevierStyleSup">60</span> llevaron a cabo un estudio prospectivo en el que un grupo de pacientes con ERGE procedentes de Hong Kong fueron aleatorizados a recibir durante 1 semana un tratamiento erradicador triple &#40;con omeprazol y 2 antibi&#243;ticos&#41; u omeprazol aisladamente&#59; posteriormente se administr&#243; una dosis de mantenimiento de este IBP&#46; Al finalizar el estudio&#44; el grupo que hab&#237;a recibido tratamiento erradicador tuvo una tasa de fracasos terap&#233;uticos &#40;en cuanto al control de la ERGE&#41; m&#225;s elevada&#44; que los pacientes que continuaban estando infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; estudios recientes no han podido demostrar ninguna relaci&#243;n entre la presencia del microorganismo y la eficacia del tratamiento con IBP en la ERGE<span class="elsevierStyleSup">61-65</span>&#46; Por ejemplo&#44; Schenk et al<span class="elsevierStyleSup">66</span> demostraron que los pacientes sin <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no precisaban dosis m&#225;s elevadas de omeprazol para permanecer en remisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Por su parte&#44; Adamek et al<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; en un estudio que pretend&#237;a evaluar la influencia de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la capacidad del pantoprazol de curar la esofagitis&#44; demostraron que la presencia o ausencia del microorganismo no influ&#237;a sobre la eficacia terap&#233;utica de este IBP&#46; En otro reciente estudio&#44; Pilotto et al<span class="elsevierStyleSup">68</span> comprobaron que la infecci&#243;n no ten&#237;a ning&#250;n efecto sobre la respuesta sintom&#225;tica de la ERGE o la tasa de curaci&#243;n endosc&#243;pica de la esofagitis&#46; Tampoco se ha podido confirmar&#44; en estudios a largo plazo&#44; que el tratamiento de mantenimiento con IBP posea una eficacia diferente para prevenir la recurrencia de la ERGE en funci&#243;n de la presencia o ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">61&#44;65-67</span>&#44; lo que indicar&#237;a que no es preciso corregir la dosis de IBP de acuerdo con el estado de infecci&#243;n al comienzo del tratamiento o con la administraci&#243;n de tratamiento erradicador&#46; Por &#250;ltimo&#44; Rokkas et al<span class="elsevierStyleSup">69</span> erradicaron la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en un grupo de pacientes sin ERGE&#59; posteriormente&#44; estos pacientes fueron aleatorizados a recibir o no omeprazol de mantenimiento durante 1 a&#241;o&#46; En el grupo sin tratamiento de mantenimiento la incidencia de s&#237;ntomas de ERGE fue del 28&#37;&#44; mientras que el empleo de omeprazol previno eficazmente la aparici&#243;n de estos s&#237;ntomas &#40;que aparecieron en tan s&#243;lo el 3&#37; de los pacientes&#41;&#44; lo cual demuestra que una dosis est&#225;ndar de IBP sigue siendo suficiente para controlar los s&#237;ntomas de reflujo aun cuando se haya erradicado previamente la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la mayor&#237;a de los estudios demuestran que la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes con ERGE no influye negativamente en la eficacia terap&#233;utica de los IBP &#40;esto es&#44; al efecto sobre los s&#237;ntomas o la esofagitis endosc&#243;pica&#41; y&#44; en caso de influir de forma negativa sobre ella&#44; los efectos son cl&#237;nicamente irrelevantes y controlables con facilidad mediante el tratamiento antisecretor &#40;IBP&#41; habitual&#46; Por tanto&#44; la decisi&#243;n de administrar tratamiento erradicador en un paciente dado no tendr&#237;a que verse influida por la presencia concomitante de ERGE&#44; sino que deber&#237;a basarse &#250;nicamente en las recomendaciones establecidas para la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efecto de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico</p><p class="elsevierStylePara">Anteriormente se ha revisado c&#243;mo diversos estudios epidemiol&#243;gicos han sugerido que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> podr&#237;a ser beneficiosa para la ERGE&#46; De ello se podr&#237;a deducir que al erradicar el microorganismo estar&#237;amos eliminando un factor protector de esta entidad y favoreciendo su aparici&#243;n&#46; Numerosos estudios han evaluado el efecto de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la ERGE&#44; con resultados contradictorios&#44; como queda resumido en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;60&#44;65&#44;67&#44; 69-114</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v124n18-13075094tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente&#44; algunos estudios constataron c&#243;mo la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> desencadenaba una ERGE &#173;en ocasiones con esofagitis por reflujo demostrada&#173; en una considerable proporci&#243;n de los casos &#40;tabla 1&#41;&#46; La explicaci&#243;n de esta eventualidad no es sencilla&#46; Por una parte&#44; se ha sugerido&#44; una vez m&#225;s&#44; que el poder alcalinizante del amonio producido por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> proteger&#237;a el es&#243;fago del efecto da&#241;ino del &#225;cido g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por otra parte&#44; se ha propuesto que la persistencia de una elevada densidad de c&#233;lulas D &#40;productoras de somatostatina&#41; antrales tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> ser&#237;a la responsable de una inhibici&#243;n defectuosa de las c&#233;lulas G y la consiguiente hipergastrinemia e hipersecreci&#243;n &#225;cida<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La gastrina&#44; como ya se mencion&#243; previamente&#44; provoca una elevaci&#243;n del tono del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior<span class="elsevierStyleSup">42</span> y su disminuci&#243;n tras la erradicaci&#243;n del microorganismo<span class="elsevierStyleSup">115</span> podr&#237;a desencadenar episodios de reflujo gastroesof&#225;gico&#59; no obstante&#44; algunos autores han demostrado que&#44; aunque la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> induce un descenso en la presi&#243;n del esf&#237;nter esof&#225;gico inferior&#44; ello no conlleva un incremento de los s&#237;ntomas indicativos de ERGE<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la regresi&#243;n de las lesiones de gastritis &#40;atr&#243;fica&#41; del cuerpo g&#225;strico descrita tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> podr&#237;a permitir la recuperaci&#243;n de la secreci&#243;n &#225;cida previa<span class="elsevierStyleSup">117</span> y la consiguiente manifestaci&#243;n de la ERGE en los pacientes predispuestos&#46; Esta &#250;ltima teor&#237;a est&#225; apoyada por un reciente estudio&#44; en el que se ha demostrado un incremento de la secreci&#243;n &#225;cida precisamente en los pacientes que desarrollan una esofagitis por reflujo tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente metaan&#225;lisis que inclu&#237;a 10 ensayos cl&#237;nicos que evaluaban el efecto del tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la incidencia de ERGE se calcul&#243; una OR de 2&#44;5 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;9-3&#44;4&#41;&#44; que indica que la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n se asocia con un efecto negativo sobre la ERGE<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Este metaan&#225;lisis demostr&#243; que la erradicaci&#243;n no s&#243;lo se asociaba con la aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de la ERGE &#40;OR &#61; 3&#44;2&#41;&#44; sino tambi&#233;n con la exacerbaci&#243;n o el empeoramiento de la ERGE previa &#40;OR &#61; 2&#44;4&#41;&#46; No obstante&#44; el n&#250;mero que es necesario tratar &#40;NNT&#41; para observar una ERGE <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o su recurrencia en un paciente fue de 15&#44; lo que indica que la magnitud del efecto es&#44; en todo caso&#44; bastante discreta<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hay numerosos estudios&#44; sobre todo los m&#225;s recientes&#44; que no confirman los referidos hallazgos&#44; ya que no han podido demostrar una mayor incidencia de ERGE tras la eliminaci&#243;n del microorganismo &#40;tabla 1&#41;&#59; estos &#250;ltimos estudios son&#44; en general&#44; metodol&#243;gicamente m&#225;s estrictos&#44; con un dise&#241;o prospectivo y aleatorizado en algunos casos&#46; Diversos factores podr&#237;an explicar los resultados discordantes de los estudios que eval&#250;an el efecto de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la ERGE&#46; En primer lugar&#44; la definici&#243;n y la clasificaci&#243;n de la ERGE &#40;en especial de la esofagitis endosc&#243;pica&#41; var&#237;a notablemente seg&#250;n los diversos autores&#44; lo que podr&#237;a explicar&#44; al menos en parte&#44; las diferencias encontradas entre alguno de los estudios&#46; En segundo lugar&#44; los tiempos de seguimiento tras la administraci&#243;n de tratamiento erradicador oscilan considerablemente de unos estudios a otros&#44; desde unas pocas semanas hasta varios a&#241;os&#59; debemos tener presente que los cambios en la fisiolog&#237;a digestiva &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en la secreci&#243;n &#225;cida&#41; tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> tienen una cierta latencia&#46; Por otra parte&#44; los frecuentes e importantes defectos metodol&#243;gicos de muchos de los estudios &#40;dise&#241;o retrospectivo&#44; ausencia de aleatorizaci&#243;n&#44; comparaci&#243;n de poblaciones no homog&#233;neas&#44; posibles sesgos inducidos por las p&#233;rdidas durante el seguimiento&#44; etc&#46;&#41; limitan considerablemente sus conclusiones<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#46; Adem&#225;s&#44; hay la posibilidad de que en alguno de los estudios que demuestran la aparici&#243;n de esofagitis tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> dicha lesi&#243;n esof&#225;gica fuera previa al tratamiento erradicador&#44; pero hubiera pasado inadvertida al endoscopista&#59; t&#233;ngase en cuenta que la prevalencia de esofagitis p&#233;ptica en los pacientes con &#250;lcera duodenal o dispepsia de tipo ulceroso puede llegar a ser de hasta del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#46; Esta observaci&#243;n argumentar&#237;a a favor de un desenmascaramiento de la ERGE tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> m&#225;s que de la aparici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de dicha enfermedad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Quiz&#225; la interrupci&#243;n del tratamiento antisecretor cr&#243;nico &#40;que tras la erradicaci&#243;n no ser&#237;a ya preciso en los pacientes con &#250;lcera&#41; ser&#237;a causante del desarrollo o desenmascaramiento de las lesiones p&#233;pticas esof&#225;gicas&#46; Una explicaci&#243;n adicional es que la aparici&#243;n de esofagitis fuera consecuencia meramente de un incremento de peso o una mayor ingesta alimentaria<span class="elsevierStyleSup">119</span>&#44; todo ello debido a la mejor&#237;a sintom&#225;tica tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; En este sentido&#44; alg&#250;n autor ha demostrado que los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de desarrollar una ERGE tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n o localizaci&#243;n de la gastritis &#173;predominio antral o corporal&#173; depende del origen &#233;tnico de la poblaci&#243;n estudiada&#46; As&#237;&#44; en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos y en EE&#46;UU&#46; la gastritis causada por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sigue un patr&#243;n de predominio antral&#44; por lo que la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n deber&#237;a seguirse de un efecto netamente beneficioso &#40;al prevenir&#44; por una parte&#44; la aparici&#243;n de &#250;lcera p&#233;ptica y&#44; probablemente&#44; tambi&#233;n de ERGE&#41;<span class="elsevierStyleSup">120</span>&#46; En otras regiones como Asia&#44; donde la infecci&#243;n origina un patr&#243;n de gastritis predominantemente corporal&#44; el resultado de la erradicaci&#243;n y el consiguiente incremento de la secreci&#243;n &#225;cida<span class="elsevierStyleSup">117</span> podr&#237;a ser negativo&#44; lo que inducir&#237;a la aparici&#243;n de ERGE<span class="elsevierStyleSup">120</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en un estudio llevado a cabo en Hong Kong en pacientes con ERGE&#44; donde se demostraba un empeoramiento de esta enfermedad tras la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic"> H&#46; pylori</span>&#44; se evidenci&#243; que aproximadamente la mitad de los pacientes presentaba lesiones histol&#243;gicas en el cuerpo g&#225;strico clasificadas como gastritis moderada o intensa<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; En este sentido&#44; uno de los metaan&#225;lisis previamente mencionados<span class="elsevierStyleSup">21</span> ha demostrado que el efecto pernicioso de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la ERGE &#250;nicamente es patente en los estudios llevados a cabo en Asia&#44; pero no en los realizados en Europa o EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra variable que podr&#237;a dar cuenta de la variabilidad de resultados entre los diversos estudios es la diferente virulencia de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; As&#237;&#44; los genotipos m&#225;s pat&#243;genos del microorganismo &#40;con su correspondiente positividad de marcadores&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">cagA</span> o <span class="elsevierStyleItalic">vacA</span>&#41; podr&#237;an asociarse con una mayor incidencia de gastritis atr&#243;fica y un consiguiente mayor efecto protector sobre la ERGE y&#44; por tanto&#44; su erradicaci&#243;n podr&#237;a desencadenar con m&#225;s frecuencia la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fen&#243;meno de &#171;rebote&#187; en la secreci&#243;n &#225;cida descrito tras la retirada de los IBP podr&#237;a explicar tambi&#233;n alguno de los resultados contradictorios&#46; As&#237;&#44; recientemente se ha objetivado que la hipersecreci&#243;n &#225;cida de &#171;rebote&#187; ocurre en los pacientes sin <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; pero no en los que tienen la infecci&#243;n&#44; si bien este fen&#243;meno puede ser inducido al erradicar el microorganismo<span class="elsevierStyleSup">121</span>&#46; Por tanto&#44; el desencadenamiento de una ERGE en algunos estudios&#44; como el tan citado de Labenz et al<span class="elsevierStyleSup">91</span>&#44; en los que coincide la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic"> H&#46; pylori</span> con la retirada del tratamiento previo con IBP&#44; podr&#237;a estar poniendo de manifiesto el fen&#243;meno de &#171;rebote&#187; mencionado<span class="elsevierStyleSup">121</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es preciso destacar que la mayor&#237;a de los estudios no tienen en cuenta el patr&#243;n de gastritis y de secreci&#243;n &#225;cida de los sujetos incluidos&#44; por lo que es evidente que en muchos casos se est&#225;n considerando conjuntamente pacientes que en realidad presentan formas muy distintas de ERGE<span class="elsevierStyleSup">122</span>&#46; De este modo&#44; deber&#237;a tenerse siempre en cuenta la interacci&#243;n entre 3 elementos fundamentales&#58; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; el patr&#243;n de inflamaci&#243;n de la mucosa g&#225;strica y el grado de secreci&#243;n &#225;cida<span class="elsevierStyleSup">122</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; cuando la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> desencadene una gastritis predominantemente antral&#44; respetando la mucosa del cuerpo y el <span class="elsevierStyleItalic"> fundus</span> g&#225;stricos&#44; se inducir&#225; una hipersecreci&#243;n &#225;cida con el consiguiente mayor riesgo de desarrollar algunas enfermedades&#44; como una &#250;lcera duodenal&#46; Por el contrario&#44; cuando la gastritis causada por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> afecte a la mucosa corporal&#44; secretora de &#225;cido&#44; puede llegar a producirse finalmente una gastritis atr&#243;fica con la consiguiente hipoclorhidria&#44; situaci&#243;n que podr&#237;a evitar o dificultar la aparici&#243;n de ERGE&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la mayor&#237;a de los individuos infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; en los que no hay manifestaciones cl&#237;nicas de enfermedad&#44; se produce un patr&#243;n de gastritis mixto&#44; donde la elevaci&#243;n de gastrina debida a la gastritis antral no llega a materializarse en una hipersecreci&#243;n &#225;cida debido a la inflamaci&#243;n concomitante del cuerpo g&#225;strico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por consiguiente&#44; el efecto de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no ser&#237;a igual en todos los pacientes&#44; sino que depender&#237;a de las caracter&#237;sticas de la gastritis y la secreci&#243;n &#225;cida mencionadas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; De este modo&#44; en los individuos sanos&#44; aunque la experiencia es muy limitada&#44; la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no parece desencadenar una ERGE&#44; como queda patente en la tabla 1&#46; En los pacientes ulcerosos duodenales&#44; la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> se asocia con un descenso de los valores de gastrina y secreci&#243;n &#225;cida<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#46; Esta observaci&#243;n concuerda con que la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic"> H&#46; pylori</span> no induce&#44; en general&#44; la aparici&#243;n de ERGE en estos pacientes&#44; e incluso se asocia con una mejor&#237;a de la enfermedad en algunos casos &#40;tabla 1&#41;&#46; Cuando los pacientes en los que se erradica la infecci&#243;n tienen una &#250;lcera g&#225;strica &#40;y una gastritis de predominio corporal asociada&#41;&#44; podr&#237;a inducirse la aparici&#243;n de ERGE &#40;tabla 1&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; los pacientes que presentan una ERGE previamente a la administraci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico suelen tener una secreci&#243;n &#225;cida conservada&#44; por lo que es probable que tengan una gastritis predominantemente antral o s&#243;lo una gastritis corporal leve&#59; de ah&#237; que la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no deber&#237;a asociarse con un empeoramiento de la enfermedad o&#44; en todo caso&#44; deber&#237;a inducir una mejor&#237;a &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; aunque la correlaci&#243;n previamente mencionada entre la enfermedad de base &#40;sujetos asintom&#225;ticos&#44; &#250;lcera duodenal&#44; &#250;lcera g&#225;strica y ERGE&#44; entre otros&#41; y las consecuencias beneficiosas o perniciosas de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> son atractivas y te&#243;ricamente plausibles&#44; en la pr&#225;ctica no siempre se confirma&#46; As&#237;&#44; como puede observarse en la tabla 1&#44; diversos estudios que han incluido pacientes con &#250;lcera duodenal han constatado un efecto negativo de la erradicaci&#243;n sobre la ERGE y otros&#44; realizados en pacientes con &#250;lcera g&#225;strica&#44; no han evidenciado ning&#250;n efecto de la erradicaci&#243;n o incluso han demostrado una mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; En este sentido&#44; uno de los metaan&#225;lisis mencionados muestra que el efecto negativo sobre la ERGE como consecuencia de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> ocurre independientemente de la enfermedad de base<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la relevancia cl&#237;nica del posible efecto negativo &#40;si es que realmente existe en algunos casos&#41; de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic"> H&#46; pylori</span> sobre la ERGE no est&#225; definitivamente aclarada&#44; pues la esofagitis por reflujo&#44; cuando aparece&#44; suele ser&#44; en todo caso&#44; de intensidad leve<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; A modo de ejemplo&#44; Sasaki et al<span class="elsevierStyleSup">124</span> llevaron a cabo un seguimiento de los pacientes que hab&#237;an desarrollado una ERGE tras haber recibido tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; realizando una gastroscopia de control durante un per&#237;odo de 3-5 a&#241;os&#46; Estos autores demostraron que esta complicaci&#243;n&#44; aunque ocurre al principio&#44; raramente representa un problema cl&#237;nico relevante a largo plazo&#44; pues la esofagitis mejor&#243; en la mayor&#237;a de los casos y&#44; en los que no lo hizo&#44; s&#243;lo excepcionalmente requiri&#243; tratamiento sintom&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha mencionado&#44; se ha demostrado una relaci&#243;n epidemiol&#243;gica inversa entre la prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y la de ERGE&#46; Sin embargo&#44; como posteriormente hemos revisado&#44; la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n s&#243;lo se sigue de un empeoramiento de la ERGE en un subgrupo reducido de pacientes&#46; Para explicar esta aparente paradoja se ha sugerido que la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no revertir&#237;a completamente los trastornos fisiopatol&#243;gicos que ha causado la infecci&#243;n&#44; pues alguna de estas alteraciones&#44; como la atrofia g&#225;strica&#44; podr&#237;a ser s&#243;lo parcialmente reversible&#46; Otra explicaci&#243;n es que el descenso de la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y el incremento de la ERGE descrita en los pa&#237;ses desarrollados no implique necesariamente un nexo de causalidad<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; As&#237;&#44; se ha sugerido una hip&#243;tesis alternativa&#44; que sugiere que el incremento en la prevalencia de la ERGE observado en los &#250;ltimos a&#241;os no se deber&#237;a a un descenso en la tasa de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sino a un aumento de la secreci&#243;n &#225;cida en la poblaci&#243;n&#44; consecuencia a su vez de un ascenso de la estatura media<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; De este modo&#44; la mejor&#237;a en las condiciones sociosanitarias explicar&#237;a tanto el descenso de la tasa de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> como el incremento en la estatura de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Para complicar m&#225;s a&#250;n este intrincado nudo de relaciones&#44; se ha sugerido que los pacientes de mayor estatura&#44; y por tanto con una secreci&#243;n &#225;cida m&#225;s elevada&#44; estar&#237;an relativamente protegidos frente a la infecci&#243;n &#40;en edades tempranas de la vida&#41;&#46; Si esta hip&#243;tesis fuera correcta&#44; explicar&#237;a la paradoja de la relaci&#243;n negativa entre <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y ERGE&#44; por una parte&#44; y la ausencia del desencadenamiento de la ERGE tras la erradicaci&#243;n de la bacteria&#44; por otra<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En otras palabras&#44; es posible que la secreci&#243;n &#225;cida m&#225;s elevada en los pacientes con ERGE proteja indirectamente frente a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; y no al contrario<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no parece inducir&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; la aparici&#243;n de una ERGE ni empeorar la enfermedad en caso de que ya estuviera presente inicialmente&#46; Por tanto&#44; cuando consideremos indicada la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en un determinado paciente&#44; el diagn&#243;stico de ERGE no deber&#225; cambiar en nada nuestra actitud&#44; pues el temor de que tras la desaparici&#243;n de la infecci&#243;n surja de un empeoramiento cl&#237;nicamente relevante de esta enfermedad parece infundado en la mayor&#237;a de los casos&#46; La discusi&#243;n de si la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> debe acometerse sistem&#225;ticamente en todo paciente infectado o s&#243;lo en determinadas circunstancias escapa al objetivo de la presente revisi&#243;n&#59; aqu&#237; &#250;nicamente se recalca la necesidad de contemplar con perspectiva los beneficios y perjuicios potenciales de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en un paciente infectado&#46; Como ejemplo m&#225;s paradigm&#225;tico&#44; en los pacientes con &#250;lcera p&#233;ptica el platillo de la balanza riesgo-beneficio se inclinar&#225; indudablemente hacia la recomendaci&#243;n de tratar la infecci&#243;n&#44; pues la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> se asocia con indudables ventajas&#44; como la aceleraci&#243;n de la cicatrizaci&#243;n y la reducci&#243;n de las recidivas y las complicaciones ulcerosas<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#46; Aunque la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> podr&#237;a favorecer la aparici&#243;n o el agravamiento de la ERGE y de sus complicaciones&#44; se ha estimado que el riesgo de presentar un adenocarcinoma esof&#225;gico y su consiguiente mortalidad ser&#237;a mucho menor que la asociada con las complicaciones de la &#250;lcera p&#233;ptica y al adenocarcinoma g&#225;strico atribuible a la colonizaci&#243;n de la mucosa g&#225;strica por el microorganismo<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; As&#237;&#44; algunos autores han estimado que la incidencia de c&#225;ncer g&#225;strico en los pacientes con atrofia g&#225;strica que no reciben tratamiento erradicador es aproximadamente 15 veces m&#225;s elevada que la incidencia de adenocarcinoma esof&#225;gico que podr&#237;a derivarse del eventual desencadenamiento de una ERGE debida a la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Est&#225; indicado erradicar la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes que requieren tratamiento a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las indicaciones m&#225;s debatidas de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> es la de los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP&#44; situaci&#243;n relativamente frecuente entre los pacientes con ERGE<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#46; Hace ya a&#241;os que se publicaron algunos estudios que suger&#237;an que el tratamiento con omeprazol a largo plazo se asociaba con una aceleraci&#243;n en la aparici&#243;n de las lesiones histol&#243;gicas de la mucosa g&#225;strica &#40;en ocasiones incluso con atrofia&#41;<span class="elsevierStyleSup">127-130</span>&#44; si bien otros art&#237;culos llegaban a conclusiones opuestas<span class="elsevierStyleSup">131-135</span>&#46; Aunque en esta primera etapa no se conoc&#237;a o no se ten&#237;a en consideraci&#243;n el papel que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> pod&#237;a desempe&#241;ar&#44; la aparici&#243;n de gastritis atr&#243;fica ocurr&#237;a fundamental o exclusivamente entre los pacientes que ya ten&#237;an una gastritis cr&#243;nica activa al comienzo del tratamiento con los IBP &#40;lo que suger&#237;a que en estos casos hab&#237;a una infecci&#243;n concomitante por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#41;&#46; M&#225;s adelante&#44; los argumentos de mayor peso para la justificaci&#243;n&#44; por parte de algunas autoridades&#44; de la indicaci&#243;n de tratamiento erradicador en esta situaci&#243;n se basaron en la demostraci&#243;n por alg&#250;n estudio de que los IBP induc&#237;an una migraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> hacia el cuerpo y el <span class="elsevierStyleItalic"> fundus</span> g&#225;stricos y un incremento de las lesiones inflamatorias en esta localizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">59&#44;134&#44;136-148</span>&#44; con el consiguiente desencadenamiento final de una gastritis atr&#243;fica y el riesgo potencial de adenocarcinoma&#46; En general&#44; seg&#250;n el modelo cl&#225;sico propuesto por Correa et al&#44; se acepta como cierta la secuencia que va desde la gastritis atr&#243;fica hasta el c&#225;ncer g&#225;strico&#44; pasando por sus etapas intermedias de metaplasia y displasia<span class="elsevierStyleSup">149&#44;150</span>&#46; De este modo&#44; diversos estudios de casos y controles retrospectivos han demostrado que la inmensa mayor&#237;a de los pacientes con c&#225;ncer g&#225;strico&#44; especialmente del tipo intestinal&#44; presentan una gastritis atr&#243;fica&#44; y se ha calculado que esta &#250;ltima lesi&#243;n incrementa el riesgo de experimentar una neoplasia g&#225;strica entre 25 y 90 veces<span class="elsevierStyleSup">151</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se revisar&#225;n cr&#237;ticamente los diferentes argumentos tanto a favor como en contra de la indicaci&#243;n de tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes que precisan tratamiento de mantenimiento con IBP&#44; con el prop&#243;sito de concluir si hay o no realmente evidencia cient&#237;fica suficiente que la justifique&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Argumentos a favor de administrar tratamiento erradicador</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> El estudio que plante&#243; por primera vez el posible efecto pernicioso de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; en cuanto al desarrollo de gastritis atr&#243;fica&#44; en los pacientes que recib&#237;an IBP de mantenimiento fue publicado en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> en el a&#241;o 1996 por Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">152</span>&#46; En este estudio ya cl&#225;sico se incluyeron 2 cohortes de pacientes con ERGE que fueron tratadas mediante 2 estrategias&#58; funduplicatura &#40;despu&#233;s de la cual no se administr&#243; ning&#250;n tratamiento antisecretor&#41; frente a tratamiento de mantenimiento con omeprazol &#40;20-40 mg al d&#237;a&#41;&#46; Ambas cohortes fueron controladas durante una media de 5 a&#241;os&#44; con un intervalo de entre 3 y 8 a&#241;os&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> se evalu&#243; mediante m&#233;todos histol&#243;gicos a partir de biopsias obtenidas durante la gastroscopia inicial y ning&#250;n paciente recibi&#243; tratamiento erradicador&#46; En el momento inicial y durante el seguimiento se estudiaron la lesiones histol&#243;gicas de la mucosa g&#225;strica&#46; Entre los pacientes tratados con funduplicatura no se desarroll&#243; en ning&#250;n caso gastritis atr&#243;fica&#44; independientemente del estado de infecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los resultados entre los pacientes tratados con omeprazol &#40;ninguno de ellos con gastritis atr&#243;fica en el momento inicial&#41; fueron notablemente distintos&#58; se objetivaron lesiones indicativas de gastritis atr&#243;fica en 18 de los 59 pacientes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; pero s&#243;lo en 2 de los 46 que no presentaban la infecci&#243;n&#46; De este modo&#44; los autores concluyeron que los pacientes con ERGE e infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> que reciben tratamiento con omeprazol durante un tiempo prolongado tienen un riesgo incrementado de desarrollar gastritis atr&#243;fica&#46; M&#225;s recientemente&#44; en un amplio estudio que evaluaba la seguridad y la eficacia de los IBP como tratamiento de mantenimiento&#44; se sigui&#243; durante una media de 6&#44;5 a&#241;os &#40;extremos&#44; 1-11 a&#241;os&#41; a 230 pacientes con ERGE<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Todos ellos recibieron omeprazol &#40;como m&#237;nimo 20 mg al d&#237;a&#41; por presentar una ERGE refractaria al tratamiento con antagonistas H<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; La incidencia anual de gastritis atr&#243;fica fue del 0&#44;7&#37; en los pacientes sin <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> negativos&#44; mientras que esta cifra fue mayor&#44; del 4&#44;7&#37;&#44; en los que presentaban la infecci&#243;n&#46; Aunque se describi&#243; la aparici&#243;n de metaplasia intestinal &#40;tipo I&#41; en 3 pacientes&#44; las variantes II y III de esta lesi&#243;n histol&#243;gica &#40;a las que se atribuye un mayor potencial preneopl&#225;sico&#41; no se constataron en ning&#250;n caso&#44; as&#237; como tampoco se identificaron lesiones displ&#225;sicas o neopl&#225;sicas&#46; Finalmente&#44; es preciso se&#241;alar que la descripci&#243;n de este potencial efecto negativo &#40;incremento de las lesiones histol&#243;gicas del cuerpo g&#225;strico&#44; como inflamaci&#243;n&#44; atrofia glandular y proliferaci&#243;n epitelial&#41; en los pacientes infectados no parece limitarse al tratamiento con omeprazol&#44; puesto que se ha descrito tambi&#233;n con otros IBP&#44; como lansoprazol<span class="elsevierStyleSup">132&#44;143&#44;153&#44;154</span>&#46; Menos claro est&#225; si los antagonistas de los receptores H<span class="elsevierStyleInf">2</span> son capaces de inducir estas alteraciones morfol&#243;gicas&#59; hay estudios que sugieren un efecto pernicioso<span class="elsevierStyleSup">132&#44;155</span>&#44; mientras que otros no confirman estos hallazgos<span class="elsevierStyleSup">156&#44;157</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Algunos autores han evidenciado que durante el tratamiento con omeprazol los pacientes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> tienen un mayor grado de colonizaci&#243;n por bacterias que tienen la capacidad de sintetizar compuestos nitrosos&#44; as&#237; como un incremento en los valores intrag&#225;stricos de nitritos y una disminuci&#243;n m&#225;s acusada de los valores de vitamina C en el jugo g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#46; Todos estos cambios son&#44; precisamente&#44; id&#233;nticos a los observados en los pacientes con gastritis atr&#243;fica inducida por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; lesi&#243;n que&#44; como es sabido&#44; predispone al desarrollo de c&#225;ncer g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">151</span>&#46; Otros autores han demostrado que la presencia simult&#225;nea en la cavidad g&#225;strica tanto de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> como de otras bacterias de distinto g&#233;nero constituye un factor de riesgo &#173;y adem&#225;s con un efecto sin&#233;rgico&#173; para el desarrollo de una mayor respuesta inflamatoria &#40;reflejada por un incremento en las interleucinas circulantes&#41; y el desarrollo final de una gastritis atr&#243;fica<span class="elsevierStyleSup">159</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Algunos autores han dado un paso m&#225;s y han sugerido un papel protector de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre el desarrollo de lesiones histol&#243;gicas de la mucosa g&#225;strica en los pacientes que reciben IBP&#46; As&#237;&#44; un interesante estudio ha evaluado el efecto del tratamiento con omeprazol durante 12 meses en un grupo de pacientes con ERGE<span class="elsevierStyleSup">146</span>&#46; Los sujetos infectados por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> fueron aleatorizados a recibir&#44; previamente a la pauta de mantenimiento con omeprazol&#44; tratamiento erradicador o placebo&#46; Al cabo de un a&#241;o se evidenci&#243; un incremento de las lesiones de gastritis cr&#243;nica del cuerpo g&#225;strico en el grupo tratado con omeprazol&#44; mientras que estas lesiones disminuyeron en el grupo que hab&#237;a recibido tratamiento erradicador&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; casi la mitad de los pacientes que segu&#237;an una pauta de mantenimiento con omeprazol desarrollaron atrofia g&#225;strica &#40;aunque fue leve&#41;&#44; lo que no ocurri&#243; en ninguno de los casos en que se hab&#237;a erradicado el microorganismo&#46; En un estudio similar&#44; tambi&#233;n aleatorizado&#44; Schenk et al<span class="elsevierStyleSup">145</span> comprobaron que la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> pod&#237;a prevenir el incremento de gastritis &#40;no atr&#243;fica&#41; corporal asociado al tratamiento con omeprazol&#46; No obstante&#44; en este estudio no se demostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la incidencia de lesiones atr&#243;ficas al comparar a los pacientes en quienes se logr&#243; la erradicaci&#243;n y los que presentaban una infecci&#243;n persistente&#44; por lo que los autores concluyeron que se necesitaban estudios adicionales con un seguimiento mayor de 1 a&#241;o&#46; M&#225;s recientemente&#44; Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">65</span> han confirmado sus hallazgos previos en un nuevo estudio en el que un grupo de pacientes con ERGE que hab&#237;an sido tratados durante al menos un a&#241;o con omeprazol fueron aleatorizados a continuar con el IBP de mantenimiento &#40;aisladamente&#41; o a recibir tratamiento erradicador asociado a la administraci&#243;n a largo plazo de omeprazol&#46; En el grupo de tratamiento erradicador se constat&#243; una disminuci&#243;n de la actividad inflamatoria y de la gastritis atr&#243;fica del cuerpo g&#225;strico&#46; Por el contrario&#44; en los pacientes en los que&#44; al no haber recibido tratamiento erradicador&#44; continuaban estando infectados&#44; no se observ&#243; ning&#250;n cambio en la actividad o en la atrofia g&#225;strica&#46; No obstante&#44; es preciso destacar que aunque la atrofia glandular no mejor&#243; en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> positivos&#44; tampoco empeor&#243; durante los 2 a&#241;os de tratamiento de mantenimiento con omeprazol<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha publicado el caso cl&#237;nico de 1 paciente que&#44; tras 4 a&#241;os de tratamiento con omeprazol&#44; hab&#237;a desarrollado una gastritis cr&#243;nica con aparici&#243;n progresiva de lesiones atr&#243;ficas<span class="elsevierStyleSup">160</span>&#59; el paciente recibi&#243; tratamiento erradicador para <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> y&#44; 10 meses m&#225;s tarde&#44; se comprob&#243; que la lesi&#243;n glandular &#40;atr&#243;fica&#41; hab&#237;a revertido&#44; a pesar de continuar el tratamiento con omeprazol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Recientemente se ha sugerido un argumento adicional a favor del tratamiento erradicador en este grupo de pacientes&#44; y es que la eliminaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> disminuye la hipergastrinemia asociada al tratamiento de mantenimiento con IBP<span class="elsevierStyleSup">161&#44;162</span>&#44; con la consiguiente prevenci&#243;n de sus posibles &#173;aunque no claramente demostradas<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#173; consecuencias perniciosas<span class="elsevierStyleSup">164&#44;165</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Argumentos en contra de administrar tratamiento erradicador</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han esgrimido tambi&#233;n diversos argumentos en contra de la indicaci&#243;n de investigar y erradicar la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento con IBP&#44; como se discute a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> En primer lugar&#44; el mencionado estudio de Kuipers et al&#44; publicado en 1996<span class="elsevierStyleSup">152</span>&#44; adolece de importantes limitaciones&#46; Un defecto metodol&#243;gico fundamental es que compara 2 cohortes de pacientes &#40;los que fueron tratados con omeprazol y con cirug&#237;a antirreflujo&#41; no homog&#233;neas como consecuencia del dise&#241;o no aleatorizado del protocolo&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; el grupo quir&#250;rgico era aproximadamente 10 a&#241;os m&#225;s joven que el que recibi&#243; tratamiento con omeprazol y&#44; adem&#225;s&#44; ambas cohortes proced&#237;an de distintos pa&#237;ses &#40;con las consiguientes diferencias gen&#233;ticas&#44; de estilos de vida&#44; dieta&#44; etc&#46;&#44; factores todos ellos con potencial influencia sobre el riesgo de gastritis atr&#243;fica y c&#225;ncer g&#225;strico&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en este estudio no se utiliz&#243; una definici&#243;n estricta de gastritis atr&#243;fica&#46; En este sentido&#44; la infiltraci&#243;n inflamatoria secundaria a la inhibici&#243;n &#225;cida en los pacientes infectados podr&#237;a&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; separar u ocultar las gl&#225;ndulas ox&#237;nticas y simular una atrofia g&#225;strica cuando en realidad se trata de una mera inflamaci&#243;n &#40;recordemos que la mayor&#237;a de las definiciones de atrofia g&#225;strica resaltan la p&#233;rdida glandular pero no especifican qu&#233; elementos reemplazan a estas gl&#225;ndulas&#41;<span class="elsevierStyleSup">166&#44;167</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Por otra parte&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">65&#44;143&#44;157&#44;168-170</span> han llegado a resultados opuestos a los del mencionado estudio de Kuipers et al&#46; As&#237;&#44; hace ya algunos a&#241;os&#44; Lundell et al<span class="elsevierStyleSup">168</span> estudiaron un grupo de pacientes con ERGE&#44; 155 de los cuales fueron tratados&#44; tras asignaci&#243;n aleatoria&#44; con cirug&#237;a antirreflujo&#44; y 155 recibieron tratamiento de mantenimiento con omeprazol&#46; Se llev&#243; a cabo un seguimiento cl&#237;nico&#44; endosc&#243;pico e histol&#243;gico durante 3 a&#241;os&#46; En ese tiempo se demostr&#243; una leve progresi&#243;n hacia la atrofia glandular&#44; independientemente del tratamiento recibido por los pacientes&#44; sin evidenciarse diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#46; Tampoco se demostraron diferencias en la incidencia de metaplasia intestinal &#40;en todos lo casos fue de tipo I&#41;&#44; que fue un hallazgo excepcional en ambos grupos&#46; Es preciso recalcar que este estudio se realiz&#243; con una metodolog&#237;a m&#225;s cuidadosa que el de Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">152</span>&#44; ya que la distribuci&#243;n entre los grupos de tratamiento &#40;omeprazol y cirug&#237;a antirreflujo&#41; fue&#44; como se ha mencionado&#44; aleatoria&#46; No obstante&#44; este estudio tiene tambi&#233;n algunos defectos metodol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">171</span>&#46; En primer lugar&#44; cabe resaltar su reducido tama&#241;o muestral&#44; especialmente en lo que se refiere al n&#250;mero de pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en cada grupo de tratamiento&#44; con la consiguiente limitaci&#243;n de la potencia estad&#237;stica y la posibilidad de cometer un error tipo beta&#46; Otra limitaci&#243;n es que los sujetos del grupo control &#173;en los que se practic&#243; una funduplicatura&#173; recibieron omeprazol hasta el momento de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;si bien es cierto que los posibles cambios histol&#243;gicos inducidos por este tratamiento deber&#237;an ser reversibles&#41;&#44; y en el 25&#37; de ellos se practic&#243; adem&#225;s una vagotom&#237;a o se administr&#243; omeprazol tras la intervenci&#243;n&#46; Todo ello podr&#237;a tener como resultado que las caracter&#237;sticas de inhibici&#243;n &#225;cida de este grupo &#171;control&#187; fueran en realidad bastante parecidas a las del grupo tratado con omeprazol de mantenimiento&#44; lo que dificulta la demostraci&#243;n de diferencias entre ambos grupos&#46; En este sentido&#44; en el estudio de Lundell et al hubo una cierta progresi&#243;n hacia la gastritis atr&#243;fica en los pacientes infectados tratados con omeprazol &#40;un 8&#44;3&#37; por a&#241;o&#41;&#44; muy parecida a la descrita previamente en el estudio de Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">152</span> &#40;un 6&#44;1&#37; anual&#41;&#59; por tanto&#44; la diferencia entre ambos estudios parece estar en la tasa de progresi&#243;n hacia cambios atr&#243;ficos en el grupo control &#40;quir&#250;rgico&#41;&#44; que fue mucho menor &#40;del 0&#37;&#41; en el estudio de Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">163</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Por &#250;ltimo&#44; es importante destacar que ninguno de los estudios con seguimientos a largo plazo publicados antes de tener en consideraci&#243;n la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; ni los estudios de Kuipers et al ni otros similares&#44; han demostrado una mayor aparici&#243;n de metaplasia intestinal o displasia en los pacientes tratados con IBP&#44; que son las verdaderas lesiones precursoras del adenocarcinoma g&#225;strico seg&#250;n el esquema cl&#225;sico propuesto por Correa et al<span class="elsevierStyleSup">149&#44;150</span>&#46; Por supuesto&#44; esto podr&#237;a ser sencillamente un problema de tiempo&#44; pero esta secuencia de hechos a&#250;n no se ha demostrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de las diversas conferencias de consenso</span></p><p class="elsevierStylePara">La gran difusi&#243;n y repercusi&#243;n&#44; tanto sobre la comunidad cient&#237;fica como sobre los medios de comunicaci&#243;n&#44; que tuvo la publicaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">New England Journal of Medicine</span> del art&#237;culo de Kuipers et al<span class="elsevierStyleSup">152</span> estimul&#243; a la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; americana a constituir un comit&#233; de expertos para evaluar cr&#237;ticamente la evidencia cient&#237;fica disponible sobre la relaci&#243;n entre el tratamiento con IBP y la atrofia o el c&#225;ncer g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">172-174</span>&#46; Se revisaron los estudios que se hab&#237;an llevado a cabo con IBP a largo plazo&#44; y el an&#225;lisis detallado de los datos se bas&#243; en un considerable n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y controlados&#44; en los que se administraba un IBP de mantenimiento durante 12-60 meses en pacientes con esofagitis erosiva y hasta durante 2 a&#241;os en pacientes con &#250;lcera duodenal<span class="elsevierStyleSup">172</span>&#46; El grupo control pod&#237;a estar constituido&#44; seg&#250;n el estudio&#44; por placebo&#44; ranitidina o cirug&#237;a antirreflujo&#46; La conclusi&#243;n final del comit&#233; de expertos americano fue que no hab&#237;a diferencias en la tasa de progresi&#243;n de lesiones atr&#243;ficas entre los diferentes grupos de tratamiento&#44; por lo que se decidi&#243; que la administraci&#243;n de IBP no aceleraba la aparici&#243;n de atrofia&#44; metaplasia intestinal ni c&#225;ncer g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">172&#44;173</span>&#46; M&#225;s recientemente&#44; esta conclusi&#243;n ha sido corroborada por el American College of Gastroenterology en la publicaci&#243;n de sus recomendaciones para el tratamiento de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span><span class="elsevierStyleSup">175</span>&#46; Otras conferencias de consenso&#44; como la canadiense<span class="elsevierStyleSup">176</span> o la espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">177</span>&#44; han concluido que por el momento no hay evidencia suficiente para establecer esta indicaci&#243;n&#44; mientras que en la Conferencia de Asia-Pac&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">178</span> o en la Latinoamericana<span class="elsevierStyleSup">179</span> se ha se&#241;alado que la cuesti&#243;n es demasiado controvertida como para resolverse con los datos de que se dispone en la actualidad&#46; En el extremo opuesto&#44; la Conferencia de Consenso Europeo sobre la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori&#44;</span> celebrada en Maastricht en 1997&#44; clasific&#243; esta indicaci&#243;n de tratamiento erradicador como &#171;recomendable&#187;&#44; aunque la fuerza de la evidencia cient&#237;fica en la que se sustentaba dicha recomendaci&#243;n se clasific&#243; &#250;nicamente como &#171;sugerente&#187;<span class="elsevierStyleSup">180</span>&#46; En el a&#241;o 2000 tuvo lugar la actualizaci&#243;n de la mencionada Conferencia de Consenso Europeo<span class="elsevierStyleSup">181</span>&#44; durante la cual la indicaci&#243;n que nos ocupa se defini&#243; nuevamente como &#171;recomendable&#187;&#44; clasific&#225;ndose en esta ocasi&#243;n la evidencia cient&#237;fica tan s&#243;lo de grado 3 &#40;es decir&#44; la que se basa en casos cl&#237;nicos&#44; estudios con importantes limitaciones metodol&#243;gicas o evidencias indirectas&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; algunos autores han llevado a cabo revisiones en profundidad de la bibliograf&#237;a al respecto y han concluido que actualmente no pueden considerarse como indicados ni el estudio ni el tratamiento sistem&#225;tico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes que reciben IBP a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">16&#44;23&#44;182-184</span>&#44; a la vez que otros expertos llegan a las conclusiones opuestas<span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;24&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; como cualquier otra recomendaci&#243;n cient&#237;fica&#44; deben estar basadas en evidencias s&#243;lidas&#44; en especial cuando afectan a un elevado n&#250;mero de pacientes&#44; como los que requieren tratamiento a largo plazo con IBP&#46; Debemos tener presente que la ERGE &#40;y la consiguiente indicaci&#243;n de tratamiento de mantenimiento con IBP&#41; es muy frecuente en los pa&#237;ses desarrollados&#44; mientras que la prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> est&#225; descendiendo progresivamente en estos mismos pa&#237;ses&#46; Por tanto&#44; en caso de recomendar esta indicaci&#243;n&#44; habr&#237;a que evaluar el estado de infecci&#243;n en una poblaci&#243;n muy numerosa &#40;con el elevado gasto sanitario que ello supondr&#237;a&#41; para detectar al cada vez m&#225;s escaso porcentaje de individuos infectados&#46; A su vez&#44; el beneficio de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en este subgrupo de pacientes&#44; si es que realmente existe&#44; ser&#237;a tal vez bastante limitado&#46; Por ello&#44; podr&#237;a argumentarse que los recursos sanitarios &#173;un bien siempre tan escaso&#173; deber&#237;an priorizarse y emplearse en otras indicaciones con un beneficio claramente demostrado&#46; No obstante&#44; quiz&#225; en los pa&#237;ses con elevada prevalencia tanto de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> como de c&#225;ncer g&#225;strico&#44; y donde la ERGE no represente un problema sanitario tan generalizado&#44; la indicaci&#243;n de tratamiento erradicador en los pacientes que requieren IBP de mantenimiento podr&#237;a estar m&#225;s justificada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Diversas evidencias epidemiol&#243;gicas indican que la prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes con ERGE es menor que en sus respectivos controles&#44; lo que sugerir&#237;a que la bacteria representa un elemento protector de esta enfermedad&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de los estudios demuestran que la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en los pacientes con ERGE no afecta adversamente a la eficacia terap&#233;utica de los IBP y&#44; en caso de influir de forma negativa sobre ella&#44; los efectos son cl&#237;nicamente irrelevantes y controlables con facilidad mediante el tratamiento antisecretor habitual&#44; por lo que la decisi&#243;n de administrar tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en un paciente dado no tendr&#237;a que verse influida por la presencia concomitante de ERGE&#46; La erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no parece inducir&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; la aparici&#243;n de una ERGE&#44; ni empeorar la enfermedad en caso de que ya estuviera presente inicialmente&#46; No obstante&#44; si no conocemos el patr&#243;n de gastritis previo a la administraci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico&#44; el efecto de la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> sobre la secreci&#243;n &#225;cida y la incidencia de ERGE es impredecible&#46; En los raros casos en que la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> tenga efectos negativos sobre la ERGE&#44; su relevancia cl&#237;nica ser&#225; escasa&#44; y los s&#237;ntomas de reflujo o la esofagitis responder&#225;n favorablemente al tratamiento antisecretor est&#225;ndar con IBP&#44; por lo que no se precisar&#225; una correcci&#243;n de su dosis&#46; Por tanto&#44; una vez m&#225;s&#44; cuando consideremos indicada la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> en un determinado paciente&#44; el diagn&#243;stico de ERGE no deber&#225; cambiar en nada nuestra actitud&#46; En resumen&#44; la relaci&#243;n entre la ERGE y la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> &#40;y su erradicaci&#243;n&#41; es compleja y dif&#237;cil de generalizar y resumir en una &#250;nica conclusi&#243;n&#44; pues parece depender de diversas variables&#44; entre las que destaca el patr&#243;n de gastritis &#173;y la consiguiente alteraci&#243;n en la secreci&#243;n &#225;cida&#173; que la bacteria causa en el paciente&#46; No obstante&#44; a pesar de la mencionada complejidad en la interrelaci&#243;n de estos elementos&#44; la conclusi&#243;n o consecuencia pr&#225;ctica es sencilla&#44; pues se podr&#237;a resumir diciendo que la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> s&#243;lo induce o empeora la ERGE en una minor&#237;a de pacientes y&#44; en todo caso&#44; la relevancia cl&#237;nica ser&#237;a escasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; si bien es cierto que algunos estudios sugieren que la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> favorece el desarrollo de gastritis atr&#243;fica en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento&#44; la mayor&#237;a de ellos adolece de notables defectos metodol&#243;gicos&#46; Por otra parte&#44; otros autores llegan a conclusiones opuestas&#44; ya que no demuestran un incremento en el riesgo de gastritis atr&#243;fica en los pacientes infectados&#46; En cualquier caso&#44; la aparici&#243;n en la mucosa g&#225;strica de lesiones cl&#237;nicamente m&#225;s relevantes&#44; como metaplasia intestinal&#44; displasia o adenocarcinoma&#44; en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> tratados con IBP a largo plazo no se ha podido demostrar&#44; si bien esto podr&#237;a ser sencillamente un problema de tiempo&#46; Por tanto&#44; la cuesti&#243;n parece demasiado controvertida como para resolverse con los datos disponibles en la actualidad&#46; Aunque te&#243;ricamente las recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento erradicador de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> deber&#237;an estar basadas en evidencias s&#243;lidas&#44; en ocasiones parece prudente administrar el tratamiento sin que los argumentos a favor de la nueva indicaci&#243;n sean absolutamente incontrovertibles&#44; en especial en las situaciones en que la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> no tuviera efectos negativos&#44; como parece ser el caso de la ERGE&#46; Sin embargo&#44; actualmente parece prematuro establecer la indicaci&#243;n del estudio y la erradicaci&#243;n sistem&#225;tica de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> con la intenci&#243;n de prevenir el c&#225;ncer g&#225;strico en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento&#46; &#201;sta es una de las lagunas de conocimiento que persisten con respecto a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; por lo que deberemos aguardar a que los estudios dise&#241;ados espec&#237;ficamente para responder a la pregunta que nos ocupa esclarezcan este punto&#46; Mientras tanto&#44; y como ocurre con cualquier indicaci&#243;n controvertida&#44; la decisi&#243;n del m&#233;dico ante este tipo de pacientes no puede generalizarse&#44; sino que deber&#225; individualizarse y basarse en las particularidades de cada caso concreto&#46; </p>"
    "pdfFichero" => "2v124n18a13075094pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec223573"
          "palabras" => array:7 [
            0 => "Reflujo gastroesof&#225;gico"
            1 => "Esofagitis"
            2 => "Helicobacter pylori"
            3 => "Epidemiolog&#237;a"
            4 => "Prevalencia"
            5 => "Inhibidores de la bomba de protones"
            6 => "C&#225;ncer g&#225;strico"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec223574"
          "palabras" => array:7 [
            0 => "Gastroesophageal reflux disease"
            1 => "Oesophagitis"
            2 => "Helicobacter pylori"
            3 => "Epidemiology"
            4 => "Prevalence"
            5 => "Proton pump inhibitors"
            6 => "Gastric cancer"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Diversas evidencias epidemiol&#243;gicas indican que la prevalencia de infecci&#243;n por Helicobacter pylori en los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico &#40;ERGE&#41; es menor que en sus respectivos controles&#44; lo que sugerir&#237;a que la bacteria representa un elemento protector de esta enfermedad&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de los estudios demuestran que la presencia de H&#46; pylori en los pacientes con ERGE no afecta de manera adversa a la eficacia terap&#233;utica de los inhibidores de la bomba de protones &#40;IBP&#41; y&#44; en caso de influir negativamente sobre ella&#44; los efectos son cl&#237;nicamente irrelevantes y f&#225;cilmente controlables con el tratamiento antisecretor habitual&#44; por lo que la decisi&#243;n de administrar tratamiento erradicador de H&#46; pylori en un paciente dado no tendr&#237;a que verse influida por la presencia concomitante de ERGE&#46; La erradicaci&#243;n de H&#46; pylori no parece inducir&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; la aparici&#243;n de una ERGE&#44; ni empeorar esta enfermedad en caso de que ya estuviera presente inicialmente&#46; No obstante&#44; si no conocemos el patr&#243;n de gastritis previo a la administraci&#243;n de tratamiento antibi&#243;tico&#44; el efecto de la erradicaci&#243;n de H&#46; pylori sobre la secreci&#243;n &#225;cida y la incidencia de ERGE es impredecible&#46; En los raros casos en los que la erradicaci&#243;n de H&#46; pylori tenga efectos negativos sobre la ERGE&#44; su relevancia cl&#237;nica ser&#225; escasa y los s&#237;ntomas de reflujo o la esofagitis responder&#225;n favorablemente al tratamiento antisecretor est&#225;ndar con IBP&#44; por lo que no se precisar&#225; una correcci&#243;n de su dosis&#46; Por tanto&#44; una vez m&#225;s&#44; cuando consideremos indicada la erradicaci&#243;n de H&#46; pylori en un determinado paciente&#44; el diagn&#243;stico de ERGE no deber&#225; cambiar en nada nuestra actitud&#46; Por &#250;ltimo&#44; si bien es cierto que algunos estudios sugieren que la infecci&#243;n por H&#46; pylori favorece el desarrollo de gastritis atr&#243;fica en los pacientes que reciben IBP de mantenimiento&#44; la mayor&#237;a de ellos adolece de notables defectos metodol&#243;gicos&#46; Por otra parte&#44; otros autores llegan a conclusiones opuestas&#44; ya que no demuestran un incremento del riesgo de gastritis atr&#243;fica en los pacientes infectados&#46; En cualquier caso&#44; la aparici&#243;n de lesiones cl&#237;nicamente m&#225;s relevantes en la mucosa g&#225;strica&#44; como metaplasia intestinal&#44; displasia o adenocarcinoma&#44; en los pacientes con H&#46; pylori tratados con IBP a largo plazo a&#250;n no se ha podido demostrar&#44; si bien esto podr&#237;a ser sencillamente un problema de tiempo&#46; Por tanto&#44; la cuesti&#243;n parece demasiado controvertida como para resolverse con los datos de que se dispone en la actualidad&#46; &#201;sta es una de las lagunas de conocimiento que persisten con respecto a la infecci&#243;n por H&#46; pylori&#44; por lo que deberemos aguardar a que los estudios dise&#241;ados espec&#237;ficamente para responder a la pregunta que nos ocupa esclarezcan este punto&#46; Mientras tanto&#44; y como ocurre con cualquier indicaci&#243;n controvertida&#44; la decisi&#243;n del m&#233;dico ante un paciente con infecci&#243;n por H&#46; pylori y necesidad de IBP de matenimiento no puede generalizarse&#44; sino que deber&#225; individualizarse y basarse en las particularidades de cada caso concreto&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Several epidemiological data indicate that H&#46; pylori infection prevalence in patients with gastroesophageal reflux disease &#40;GERD&#41; is lower than that reported in respective controls&#44; which would suggest that the organism plays a protective role against this disease&#46; On the other hand&#44; most studies demonstrate that the presence of the infection in patients with GERD does not negatively affect the therapeutic efficacy of proton pump inhibitors &#40;PPIs&#41;&#44; and&#44; in case of negatively influencing it&#44; the effects are not clinically relevant and are easily controllable with standard antisecretory treatment&#46; Therefore&#44; the decision to administrate H&#46; pylori eradication treatment to a patient should not be influenced by the concomitant presence of GERD&#46; In most cases&#44; H&#46; pylori eradication does not seem to induce GERD development&#44; and it does not seem to worsen GERD when it was already present&#46; Nevertheless&#44; when the gastritis pattern is unknown before the antibiotic administration&#44; the effect of H&#46; pylori eradication on gastric acid secretion and the incidence of GERD is unpredictable&#46; In the exceptional cases in which H&#46; pylori eradication could have negative effects on GERD&#44; its clinical relevance will be limited&#44; and reflux symptoms or endoscopic esophagitis will favourably respond to the standard PPI antisecretory treatment&#46; Therefore&#44; again&#44; when H&#46; pylori eradication is indicated in a particular patient&#44; the concomitant diagnosis of GERD should not change our attitude&#46; Finally&#44; is has recently been recommended to eradicate H&#46; pylori infection in those patients with GERD needing long-term treatment with PPI&#44; as some studies have reported that these drugs induce&#44; in presence of the organism&#44; an atrophic gastritis&#44; with the consequent risk of gastric cancer&#46; However&#44; most of these studies have important methodological defects&#44; and several authors have reported contrary results&#46; In any case&#44; the appearance in the gastric mucosa of clinically relevant lesions&#44; such as intestinal metaplasia&#44; dysplasia or adenocarcinoma&#44; in patients treated with PPI for several years&#44; has not yet been demonstrated&#44; although this could simply be a problem of time&#46; This question seems to be too controversial to be answered with the available data&#44; and we should wait until new studies clarify this topic&#46; In the meantime&#44; as it occurs with any controversial indication&#44; the decision of the doctor facing a patient infected by H&#46; pylori and needing maintenance therapy with PPIs should be assessed on a case by case basis&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:6 [
        "identificador" => "tbl1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "2v124n18-13075094tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 737
                  "imagenAncho" => 615
                  "imagenTamanyo" => 45903
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      1 => array:5 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:185 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Usefulness of anti-Helicobacter pylori and anti-CagA antibodies in the selection of patients for gastroscopy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Are clinical patterns of dyspepsia a valid guideline for appropriate use of endoscopy&#63; A report on 2253 dyspeptic patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The prevalence of esophagitis in patients with duodenal ulcer or ulcer- like dyspepsia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Symptomatic benefit 1-3 years after H&#46; pylori eradication in ulcer patients&#58; impact of gastroesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2000.01706.x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "High prevalence of reflux symptoms in duodenal ulcer patients who develop gastro-oesophageal reflux disease after curing Helicobacter pylori infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prevalence of esophagitis in H&#46; pylori-positive peptic ulcer disease and the impact of eradication therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori-induced duodenal ulcer frequently coincides with gastro-oesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The association of histologic gastritis with gastroesophageal reflux and delayed gastric emptying&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori [letter; comment]. Lancet .1997;350:70-1; discussion 72."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The only good Helicobacter pylori is a dead Helicobacter pylori &#91;letter&#59; comment&#93;&#46; Lancet &#46;1997&#59;350&#58;70-1&#59; discussion 72&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Long-term consequences of Helicobacter pylori eradication: clinical aspects. Scand J Gastroenterol. 1996;215 Suppl:111-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term consequences of Helicobacter pylori eradication&#58; clinical aspects&#46; Scand J Gastroenterol&#46; 1996&#59;215 Suppl&#58;111-5&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori infection&#44; reflux esophagitis&#44; and atrophic gastritis&#58; an unexplored triangle&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1572-0241.1998.00394.x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Review article&#58; Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease-clinical implications and management&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Should we eradicate Helicobacter pylori in patients with recurrent gastro-oesophageal reflux disease? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000;12 Suppl 1:7-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Should we eradicate Helicobacter pylori in patients with recurrent gastro-oesophageal reflux disease&#63; Eur J Gastroenterol Hepatol&#46; 2000&#59;12 Suppl 1&#58;7-10&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Review article: is Helicobacter pylori status relevant in the management of GORD? Aliment Pharmacol Ther. 2000;14 Suppl 3:31-42."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Review article&#58; is Helicobacter pylori status relevant in the management of GORD&#63; Aliment Pharmacol Ther&#46; 2000&#59;14 Suppl 3&#58;31-42&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Review article: is Helicobacter pylori relevant in the management of reflux disease? Aliment Pharmacol Ther. 2001;15 Suppl 1:16-21."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Review article&#58; is Helicobacter pylori relevant in the management of reflux disease&#63; Aliment Pharmacol Ther&#46; 2001&#59;15 Suppl 1&#58;16-21&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease: association and clinical implications. To treat or not to treat with anti-H. pylori therapy? Scand J Gastroenterol. 2002 Suppl: 15-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease&#58; association and clinical implications&#46; To treat or not to treat with anti-H&#46; pylori therapy&#63; Scand J Gastroenterol&#46; 2002 Suppl&#58; 15-8&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Motion--Helicobacter pylori worsens GERD&#58; arguments for the motion&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Motion-Helicobacter pylori causes or worsens GERD&#58; arguments against the motion&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Meta-analysis&#58; the relationship between Helicobacter pylori infection and gastro-oesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Active and inactive gastroesophageal reflux diseases related to Helicobacter pylori therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Review article&#58; Helicobacter pylori and reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Personal view&#58; to treat or not to treat&#63; Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease&#58; an alternative hypothesis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Corpus gastritis is protective against reflux oesophagitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am.1997;26:487-94."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma&#46; Gastroenterol Clin North Am&#46;1997&#59;26&#58;487-94&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Opposing time trends of peptic ulcer and reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prevalencia de la infecci&#243;n por Helicobacter pylori en la enfermedad por reflujo gastroesof&#225;gico y en el es&#243;fago de Barrett&#58; revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Severity of Helicobacter-induced gastric injury correlates with gastric juice ammonia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis &#91;see comments&#93;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Antral atrophy&#44; Helicobacter pylori colonization&#44; and gastric pH&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Interaction of Helicobacter pylori and its fatty acids with parietal cells and gastric H&#43;&#47;K&#40;&#43;&#41;-ATPase&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of a Campylobacter pylori protein on acid secretion by parietal cells&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Infecci&#243;n por Helicobacter pylori y concentraciones basales de gastrina s&#233;rica en pacientes con &#250;lcera duodenal y en individuos con endoscopia normal&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of human gastrin-17 with and without acid suppression on human esophageal motility&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastritis&#44; Helicobacter pylori&#44; and proton pump inhibitors&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Is the sensitivity to gastric acid inhibition Helicobacter pylori status-dependent? Scand J Gastroenterol. 1998;225 Suppl:32-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Is the sensitivity to gastric acid inhibition Helicobacter pylori status-dependent&#63; Scand J Gastroenterol&#46; 1998&#59;225 Suppl&#58;32-5&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Review article&#58; the clinical influence of Helicobacter pylori in effective acid suppression-implications for the treatment of gastro- oesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of intravenous and oral omeprazole on 24-hour intragastric acidity in duodenal ulcer patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of once daily intravenous and oral omeprazole on 24-hour intragastric acidity in healthy subjects&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori status on intragastric pH during treatment with omeprazole&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori augments the pH-increasing effect of omeprazole in patients with duodenal ulcer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of curing Helicobacter pylori infection on intragastric pH during treatment with omeprazole&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intragastric pH during treatment with omeprazole&#58; role of Helicobacter pylori and H&#46; pylori-associated gastritis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Efficacy of omeprazole one year after cure of Helicobacter pylori infection in duodenal ulcer patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The effect of Helicobacter pylori eradication on intragastric pH during dosing with lansoprazole or ranitidine&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intragastric pH and serum gastrin during administration of different doses of pantoprazole in healthy subjects&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of curing Helicobacter pylori infection on intragastric acidity during treatment with ranitidine in patients with duodenal ulcer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Potent inhibition of gastric acid secretion and ulcer formation by centrally and peripherally administered interleukin-1&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Disappearance of gastritis after eradication of Helicobacter pylori&#46; A morphometric study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of permanent eradication or transient clearance of Helicobacter pylori on histology of gastric mucosa using omeprazole with or without antibiotics&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on oesophageal acid exposure in patients with reflux oesophagitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease&#58; efficacy&#44; safety&#44; and influence on gastric mucosa&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognostic factors for relapse of reflux oesophagitis and symptoms during 12 months of therapy with lansoprazole&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The influence of Helicobacter pylori on oesophageal acid exposure in GERD during acid suppressive therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori&#44; proton pump inhibitors and gastroesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cure of Helicobacter pylori infection in patients with reflux oesophagitis treated with long term omeprazole reverses gastritis without exacerbation of reflux disease&#58; results of a randomised controlled trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori and the efficacy of omeprazole therapy for gastroesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1572-0241.1999.982_e.x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Relapse prevention in reflux oesophagitis with regard to Helicobacter pylori status&#58; a double-blind&#44; randomized&#44; multicentre trial to compare the efficacy of pantoprazole versus ranitidine&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Influence of Helicobacter pylori infection on severity of oesophagitis and response to therapy in the elderly&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effectiveness of acid suppression in preventing gastroesophageal reflux disease &#40;GERD&#41; after successful treatment of Helicobacter pylori infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Rates of dyspepsia one year after Helicobacter pylori screening and eradication in a Danish population&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Randomised controlled trial of effects of Helicobacter pylori infection and its eradication on heartburn and gastro-oesophageal reflux&#58; Bristol helicobacter project&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmj.38082.626725.EE"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of population screening and treatment for Helicobacter pylori on dyspepsia and quality of life in the community&#58; a randomised controlled trial&#46; Leeds HELP Study Group&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on development of dyspeptic and reflux disease in healthy asymptomatic subjects&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib74"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer does not provoke gastroesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib75"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori eradication improves pre-existing reflux esophagitis in patients with duodenal ulcer disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib76"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A 1 year follow-up study of the consequences of Helicobacter pylori eradication in duodenal ulcer patients&#58; unchanged frequency of erosive oesophagitis and decreased prevalence of non-erosive gastro-oesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib77"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Impact of Helicobacter pylori eradication on heartburn in patients with gastric or duodenal ulcer disease - results from a randomized trial programme&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib78"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Improvement of reflux symptoms 3 years after cure of Helicobacter pylori infection&#58; a case-controlled study in the Japanese population&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib79"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Langzeitverlauf von Refluxbeschwerden nach Helicobacter pylori-Eradikation&#46;"
                      "idioma" => "de"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1055/s-2004-820578"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib80"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Eradication of Helicobacter pylori compared with long-term acid suppression in duodenal ulcer disease&#46; A randomized trial with 2-year follow-up&#46; The Danish Ulcer Study Group&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib81"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "No protective role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of reflux esophagitis in patients with duodenal or benign gastric ulcer in Korea&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib82"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on development of erosive esophagitis and gastroesophageal reflux disease symptoms&#58; a post hoc analysis of eight double blind prospective studies&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2002.07116.x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib83"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Omeprazole triple therapy versus omeprazole quadruple therapy for healing duodenal ulcer and eradication of Helicobacter pylori infection&#58; a 24-month follow-up study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib84"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "The incidence of reflux oesophagitis after cure of Helicobacter pylori in a Japanese population. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14 Suppl 1:161-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The incidence of reflux oesophagitis after cure of Helicobacter pylori in a Japanese population&#46; Aliment Pharmacol Ther&#46; 2000&#59;14 Suppl 1&#58;161-5&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib85"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Efecto de la erradicaci&#243;n de Helicobacter pylori sobre el reflujo gastroesof&#225;gico en pacientes con &#250;lcera duodenal&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib86"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Recurrent symptoms and gastro-oesophageal reflux disease in patients with duodenal ulcer treated for Helicobacter pylori infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib87"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastroesophageal reflux before and after Helicobacter pylori eradication&#46; A prospective study using ambulatory 24-h esophageal pH monitoring&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib88"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Duodenal ulcer healing rates in a one-year follow-up study with ranitidine bismuth citrate and antibiotics&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib89"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib90"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "High incidence of reflux oesophagitis after eradication therapy for Helicobacter pylori&#58; impacts of hiatal hernia and corpus gastritis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib91"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux esophagitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib92"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori reinfection with identical organisms&#58; transmission by the patients&#39; spouses&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib93"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A four-year follow-up of duodenal ulcer patients after Helicobacter pylori eradication&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib94"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Increased gastric acid secretion after Helicobacter pylori eradication may be a factor for developing reflux oesophagitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib95"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Patients with endoscopic gastritis and&#47;or duodenitis improve markedly following eradication of Helicobacter pylori&#44; although less so than patients with ulcers&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib96"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Arrest of chronic acid suppressant drug use after successful Helicobacter pylori eradication in patients with peptic ulcer disease&#58; a six-month follow-up study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib97"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The treatment of reflux esophagitis in patients with a Helicobacter infection of the gastric mucosa&#93;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib98"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of eradication of Helicobacter pylori infection on endoscopic findings and symptoms of gastroesophageal reflux&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib99"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori and symptomatic relapse of gastro-oesophageal reflux disease&#58; a randomised controlled trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)04894-7"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib100"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "&#91;Helicobacter pylori infection and chronic gastritis as extra-esophageal factors in gastroesophageal reflux disease&#93;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib101"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Influence of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux symptoms and epigastric pain in children and adolescents&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib102"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib103"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Abnormal gastroesophageal flap valve is highly associated with endoscopic reflux esophagitis after Helicobacter pylori eradication&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1083-4389.2004.00248.x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib104"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The effect of Helicobacter pylori eradication on gastro-oesophageal reflux&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib105"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Eradication of Helicobacter pylori does not increase acid reflux in patients with mild to moderate reflux oesophagitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib106"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acid exposure and altered acid clearance in GERD patients treated for Helicobacter pylori infection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib107"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on treatment of gastro-oesophageal reflux disease&#58; a double blind&#44; placebo controlled&#44; randomised trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib108"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori eradication does not worsen quality of life related to reflux symptoms&#58; a prospective trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib109"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastro-oesophageal reflux and duodenogastric reflux before and after eradication in Helicobacter pylori gastritis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib110"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endoscopically demonstrable esophageal changes after Helicobacter pylori eradication in patients with gastric disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib111"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Corpus gastritis in patients with endoscopic diagnosis of reflux oesophagitis and Barrett&#39;s oesophagus&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib112"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Reflux oesophagitis after Helicobacter pylori treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib113"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Follow up after successful eradication of Helicobacter pylori&#58; symptoms and reinfection&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib114"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori infection and its eradication on nutrition&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib115"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Basal and stimulated gastrin and pepsinogen levels after eradication of Helicobacter pylori&#58; a 1-year follow-up study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib116"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori eradication lowers esophageal sphincter pressures in functional dyspepsia patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib117"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Eradication of Helicobacter pylori increases gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus-evaluation of 24-h pH monitoring&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib118"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Reflux esophagitis in duodenal ulcer patients&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            118 => array:3 [
              "identificador" => "bib119"
              "etiqueta" => "119"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            119 => array:3 [
              "identificador" => "bib120"
              "etiqueta" => "120"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "H&#46;"
                      "idioma" => "vi"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            120 => array:3 [
              "identificador" => "bib121"
              "etiqueta" => "121"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori eradication releases prolonged increased acid secretion following omeprazole treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            121 => array:3 [
              "identificador" => "bib122"
              "etiqueta" => "122"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "H&#46; pylori and cagA&#58; relationships with gastric cancer&#44; duodenal ulcer&#44; and reflux esophagitis and its complications&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            122 => array:3 [
              "identificador" => "bib123"
              "etiqueta" => "123"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            123 => array:3 [
              "identificador" => "bib124"
              "etiqueta" => "124"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term observation of reflux oesophagitis developing after Helicobacter pylori eradication therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            124 => array:3 [
              "identificador" => "bib125"
              "etiqueta" => "125"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            125 => array:3 [
              "identificador" => "bib126"
              "etiqueta" => "126"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            126 => array:3 [
              "identificador" => "bib127"
              "etiqueta" => "127"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Results of renal replacement therapy in Europe&#44; 1980 to 1987&#46; Registration Committee of the EDTA-ERA&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            127 => array:3 [
              "identificador" => "bib128"
              "etiqueta" => "128"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastric endocrine cells and gastritis in patients receiving long-term omeprazole treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            128 => array:3 [
              "identificador" => "bib129"
              "etiqueta" => "129"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term omeprazole therapy in peptic ulcer disease&#58; gastrin&#44; endocrine cell growth&#44; and gastritis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            129 => array:3 [
              "identificador" => "bib130"
              "etiqueta" => "130"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term treatment with omeprazole for refractory reflux esophagitis&#58; efficacy and safety&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            130 => array:3 [
              "identificador" => "bib131"
              "etiqueta" => "131"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prevention of duodenal ulcer relapse with omeprazole 20 mg daily&#58; a randomized double-blind&#44; placebo-controlled study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            131 => array:3 [
              "identificador" => "bib132"
              "etiqueta" => "132"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Changes in Helicobacter pylori-induced gastritis in the antrum and corpus during and after 12 months of treatment with ranitidine and lansoprazole in patients with duodenal ulcer disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            132 => array:3 [
              "identificador" => "bib133"
              "etiqueta" => "133"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Factors influencing corpus argyrophil cell density and hyperplasia in reflux esophagitis patients treated with antisecretory drugs and controls&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            133 => array:3 [
              "identificador" => "bib134"
              "etiqueta" => "134"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Quantitative assessment of gastric corpus atrophy in subjects using omeprazole&#58; a randomized follow-up study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2001.04242.x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            134 => array:3 [
              "identificador" => "bib135"
              "etiqueta" => "135"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of 6-12 months of esomeprazole treatment on the gastric mucosa&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1572-0241.2003.07489.x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            135 => array:3 [
              "identificador" => "bib136"
              "etiqueta" => "136"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Effects of eradication of Helicobacter pylori on gastritis in duodenal ulcer patients. Scand J Gastroenterol. 1994;201 Suppl:28-34."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effects of eradication of Helicobacter pylori on gastritis in duodenal ulcer patients&#46; Scand J Gastroenterol&#46; 1994&#59;201 Suppl&#58;28-34&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            136 => array:3 [
              "identificador" => "bib137"
              "etiqueta" => "137"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Omeprazole v ranitidine for prevention of relapse in reflux oesophagitis&#46; A controlled double blind trial of their efficacy and safety&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            137 => array:3 [
              "identificador" => "bib138"
              "etiqueta" => "138"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Changes in the intragastric distribution of Helicobacter pylori during treatment with omeprazole&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            138 => array:3 [
              "identificador" => "bib139"
              "etiqueta" => "139"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Increase of Helicobacter pylori-associated corpus gastritis during acid suppressive therapy&#58; implications for long-term safety&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            139 => array:3 [
              "identificador" => "bib140"
              "etiqueta" => "140"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Review article&#58; the development of atrophic gastritis-Helicobacter pylori and the effects of acid suppressive therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            140 => array:3 [
              "identificador" => "bib141"
              "etiqueta" => "141"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Omeprazole coupled with two antibiotics for Helicobacter pylori eradication and prevention of ulcer recurrence&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            141 => array:3 [
              "identificador" => "bib142"
              "etiqueta" => "142"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori does not migrate from the antrum to the corpus in response to omeprazole&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            142 => array:3 [
              "identificador" => "bib143"
              "etiqueta" => "143"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Changes in Helicobacter pylori-induced gastritis in the antrum and corpus during 12 months of treatment with omeprazole and lansoprazole in patients with gastro-oesophageal reflux disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            143 => array:3 [
              "identificador" => "bib144"
              "etiqueta" => "144"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Atrophic gastritis during long-term omeprazole therapy affects serum vitamin B12 levels&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            144 => array:3 [
              "identificador" => "bib145"
              "etiqueta" => "145"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of Helicobacter pylori eradication on chronic gastritis during omeprazole therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            145 => array:3 [
              "identificador" => "bib146"
              "etiqueta" => "146"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Changing patterns of Helicobacter pylori gastritis in long-standing acid suppression&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            146 => array:3 [
              "identificador" => "bib147"
              "etiqueta" => "147"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vitamin C inhibits corpus gastritis in Helicobacter pylori-infected patients during acid-suppressive therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            147 => array:3 [
              "identificador" => "bib148"
              "etiqueta" => "148"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment with a proton pump inhibitor promotes corpus gastritis in patients with Helicobacter pylori-infected antrum-predominant gastritis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            148 => array:3 [
              "identificador" => "bib149"
              "etiqueta" => "149"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A model for gastric cancer epidemiology&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            149 => array:3 [
              "identificador" => "bib150"
              "etiqueta" => "150"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            150 => array:3 [
              "identificador" => "bib151"
              "etiqueta" => "151"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis&#58; statistical calculations of cross-sectional data&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            151 => array:3 [
              "identificador" => "bib152"
              "etiqueta" => "152"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection in patients with reflux esophagitis treated with omeprazole or fundoplication&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199604183341603"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            152 => array:3 [
              "identificador" => "bib153"
              "etiqueta" => "153"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Helicobacter pylori gastritis and epithelial cell proliferation in patients with reflux oesophagitis after treatment with lansoprazole&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            153 => array:3 [
              "identificador" => "bib154"
              "etiqueta" => "154"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastric mucosa during treatment with lansoprazole&#58; Helicobacter pylori is a risk factor for argyrophil cell hyperplasia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            154 => array:3 [
              "identificador" => "bib155"
              "etiqueta" => "155"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "H2-receptor antagonists and antacids have an aggravating effect on Helicobacter pylori gastritis in duodenal ulcer patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            155 => array:3 [
              "identificador" => "bib156"
              "etiqueta" => "156"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Long-term acid suppressive therapy with half-dose of H2-receptor antagonist does not lead to a strong increase in corpus gastritis. Gut. 1997;41 Suppl 1:29."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term acid suppressive therapy with half-dose of H2-receptor antagonist does not lead to a strong increase in corpus gastritis&#46; Gut&#46; 1997&#59;41 Suppl 1&#58;29&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            156 => array:3 [
              "identificador" => "bib157"
              "etiqueta" => "157"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Changes in Helicobacter pylori-induced gastritis in the antrum and corpus during long-term acid-suppressive treatment in Japan&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            157 => array:3 [
              "identificador" => "bib158"
              "etiqueta" => "158"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Omeprazole&#44; Helicobacter pylori status&#44; and alterations in the intragastric milieu facilitating bacterial N-nitrosation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            158 => array:3 [
              "identificador" => "bib159"
              "etiqueta" => "159"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Double gastric infection with Helicobacter pylori and non-Helicobacter pylori bacteria during acid-suppressive therapy&#58; increase of pro-inflammatory cytokines and development of atrophic gastritis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            159 => array:3 [
              "identificador" => "bib160"
              "etiqueta" => "160"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Eradication of Helicobacter pylori heals atrophic corpus gastritis caused by long-term treatment with omeprazole&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            160 => array:3 [
              "identificador" => "bib161"
              "etiqueta" => "161"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Eradicating Helicobacter pylori reduces hypergastrinaemia during long- term omeprazole treatment&#46;"
                       …2
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            161 => array:3 [
              "identificador" => "bib162"
              "etiqueta" => "162"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            162 => array:3 [
              "identificador" => "bib163"
              "etiqueta" => "163"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            163 => array:3 [
              "identificador" => "bib164"
              "etiqueta" => "164"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            164 => array:3 [
              "identificador" => "bib165"
              "etiqueta" => "165"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            165 => array:3 [
              "identificador" => "bib166"
              "etiqueta" => "166"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Acid suppression and gastric atrophy: sifting fact from fiction. Gut. 1998;43 Suppl 1:35-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            166 => array:3 [
              "identificador" => "bib167"
              "etiqueta" => "167"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Atrophy, acid suppression and Helicobacter pylori infection: a tale of two studies. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11 Suppl 2: 29-33; discussion 43S-5S."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            167 => array:3 [
              "identificador" => "bib168"
              "etiqueta" => "168"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            168 => array:3 [
              "identificador" => "bib169"
              "etiqueta" => "169"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            169 => array:3 [
              "identificador" => "bib170"
              "etiqueta" => "170"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            170 => array:3 [
              "identificador" => "bib171"
              "etiqueta" => "171"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Long-term proton pump inhibitor therapy accelerates the onset of atrophic gastritis in Helicobacter pylori-positive patients. En: Hunt RH, Tytgat GNJ, editors. Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure. Londres: Kluwer Academic Publishers; 2000. p. 255-67."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            171 => array:3 [
              "identificador" => "bib172"
              "etiqueta" => "172"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Proton pump inhibitors do not accelerate the development of gastric atrophy in Helicobacter gastritis. En: Hunt RH, Tytgat GNJ, editors. Helicobacter pylori. Basic Mechanisms to Clinical Cure. Londres: Kluwer Academic Publishers; 2000. p. 269-80."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            172 => array:3 [
              "identificador" => "bib173"
              "etiqueta" => "173"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            173 => array:3 [
              "identificador" => "bib174"
              "etiqueta" => "174"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            174 => array:3 [
              "identificador" => "bib175"
              "etiqueta" => "175"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            175 => array:3 [
              "identificador" => "bib176"
              "etiqueta" => "176"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            176 => array:3 [
              "identificador" => "bib177"
              "etiqueta" => "177"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            177 => array:3 [
              "identificador" => "bib178"
              "etiqueta" => "178"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            178 => array:3 [
              "identificador" => "bib179"
              "etiqueta" => "179"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [ …2]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            179 => array:3 [
              "identificador" => "bib180"
              "etiqueta" => "180"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            180 => array:3 [
              "identificador" => "bib181"
              "etiqueta" => "181"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            181 => array:3 [
              "identificador" => "bib182"
              "etiqueta" => "182"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            182 => array:3 [
              "identificador" => "bib183"
              "etiqueta" => "183"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            183 => array:3 [
              "identificador" => "bib184"
              "etiqueta" => "184"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            184 => array:3 [
              "identificador" => "bib185"
              "etiqueta" => "185"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [ …3]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [ …1]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/0000012400000018/v0_201307291959/13075094/v0_201307292000/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "64287"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000012400000018/v0_201307291959/13075094/v0_201307292000/es/2v124n18a13075094pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13075094?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1157/13075094

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Julio	7	0	7
2024 Mayo	15	0	15
2024 Febrero	2	0	2
2023 Diciembre	1	0	1
2023 Noviembre	1	0	1
2023 Julio	1	0	1
2023 Junio	1	0	1
2023 Marzo	41	0	41
2022 Octubre	25	0	25
2022 Agosto	15	0	15
2022 Junio	6	0	6
2022 Mayo	1	0	1
2022 Abril	1	0	1
2021 Noviembre	1	0	1
2021 Septiembre	1	0	1
2021 Julio	1	0	1
2021 Junio	2	0	2
2021 Febrero	1	0	1
2020 Octubre	2	0	2
2020 Agosto	14	0	14
2020 Febrero	1	0	1
2020 Enero	1	0	1
2019 Diciembre	1	0	1
2019 Noviembre	1	0	1
2019 Octubre	2	0	2
2019 Septiembre	5	0	5
2019 Agosto	1	0	1
2019 Julio	4	0	4
2019 Junio	3	0	3
2019 Marzo	17	0	17
2019 Enero	1	0	1
2018 Diciembre	1	0	1
2018 Noviembre	2	0	2
2018 Marzo	2	0	2
2017 Noviembre	178	2	180
2017 Octubre	569	3	572
2017 Septiembre	379	20	399
2017 Agosto	348	51	399
2017 Julio	374	20	394
2017 Junio	473	21	494
2017 Mayo	466	6	472
2017 Abril	561	5	566
2017 Marzo	673	15	688
2017 Febrero	814	21	835
2017 Enero	345	2	347
2016 Diciembre	383	14	397
2016 Noviembre	411	6	417
2016 Octubre	382	25	407
2016 Septiembre	340	9	349
2016 Agosto	374	10	384
2016 Julio	272	4	276
2016 Junio	253	9	262
2016 Mayo	283	12	295
2016 Abril	303	12	315
2016 Marzo	269	12	281
2016 Febrero	283	13	296
2016 Enero	273	18	291
2015 Diciembre	245	15	260
2015 Noviembre	333	15	348
2015 Octubre	374	19	393
2015 Septiembre	357	13	370
2015 Agosto	348	16	364
2015 Julio	377	8	385
2015 Junio	291	8	299
2015 Mayo	377	8	385
2015 Abril	301	11	312
2015 Marzo	58	13	71
2015 Febrero	26	5	31
2015 Enero	141	3	144
2014 Diciembre	220	4	224
2014 Noviembre	174	3	177
2014 Octubre	177	5	182
2014 Septiembre	164	3	167
2014 Agosto	117	0	117
2014 Julio	231	6	237
2014 Junio	178	8	186
2014 Mayo	103	4	107
2014 Abril	112	2	114
2014 Marzo	139	5	144
2014 Febrero	129	1	130
2014 Enero	153	4	157
2013 Diciembre	115	4	119
2013 Noviembre	133	6	139
2013 Octubre	116	5	121
2013 Septiembre	47	1	48
2013 Agosto	88	5	93
2013 Julio	85	1	86
2005 Mayo	4563	0	4563

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter