La utilidad de la farmacocinética en la gestión del tratamiento antirretroviral
Usefulness of pharmacokinetics in the management of antiretroviral therapy
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Este nuevo enfoque del tratamiento antirretroviral, junto al descubrimiento de nuevos fármacos, han «transformado» el curso natural de la infección por el VIH, que ha pasado de ser una enfermedad mortal a ser considerada como una «infección crónica» con un tratamiento que debe ser mantenido durante toda la vida<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hoy, el problema principal al que se enfrenta el infectólogo en el paciente con infección por el VIH son los efectos derivados del uso «crónico» del TARGA: por una parte debe utilizar y combinar con la mayor eficacia posible los fármacos disponibles evitando la aparición de cepas de VIH resistentes y prolongando el beneficio inmunológico y, por otra, debe evitar la aparición de efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los esquemas posológicos utilizados hoy en día son idénticos para todos los individuos, independientemente del potencial patógeno de la cepa de VIH, de la concentración de fármaco necesaria para erradicar la cepa viral, de las características farmacocinético/farmacodinámicas de cada fármaco en un huésped específico y de las posibles interacciones entre los fármacos que se asumen contemporáneamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Si se presupone que hay una relación entre la concentración plasmática de un determinado fármaco antirretroviral, eficacia y toxicidad, las diferencias interindividuales respecto a la concentración plasmática de estos fármacos pueden relacionarse con el diferente riesgo de desarrollar efectos adversos o a la pérdida de eficacia virológica de un régimen terapéutico. El control de la concentración plasmática de los fármacos antirretrovirales y la adecuación/personalización de la dosis que asume el paciente con el objetivo de mantener la concentración del fármaco dentro del intervalo terapéutico (con un mínimo ligado a la eficacia y un máximo para evitar la toxicidad) podrían evitar o disminuir los problemas a los que hoy se enfrentan tanto los especialistas como los pacientes en el campo de la infección por el VIH<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El control terapéutico del fármaco (CTF), también denominado en la terminología anglosajona TDM <span class="elsevierStyleItalic">(therapeutic drug monitoring)</span> se utiliza actualmente en diferentes situaciones clínicas con el objetivo de evaluar la concentración plasmática alcanzada por un determinado fármaco, aunque la evidencia científica acumulada hasta hoy demuestra una mayor utilidad del CTF en la prevención de los efectos adversos que en el aumento de su eficacia (p. ej., vancomicina, aminoglucósidos, anticoagulantes, entre otros)<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El empleo del CTF en el tratamiento de la infección por el VIH puede fundamentarse principalmente atendiendo a que la resistencia farmacológica conferida por determinadas mutaciones genéticas surgidas durante el proceso replicativo del VIH bajo condiciones subóptimas de un determinado fármaco podría ser superada con el aumento de la concentración de dicho fármaco. Por tanto, las motivaciones para el empleo del CTF en el tratamiento antirretroviral incluyen: identificar y «ajustar» concentraciones plasmáticas inadecuadas (ha sido demostrada una cierta variabilidad interpaciente en la concentración plasmática después de la asunción de una dosis estándar de un determinado fármaco), prevenir la resistencia en general, superar «ligeras» resistencias mediante el aumento de la dosis, valorar las interacciones farmacológicas (regímenes terapéuticos a veces muy complejos), identificar la falta de adhesión al tratamiento y prevenir o mitigar los efectos adversos debidos a una concentración excesiva del fármaco<span class="elsevierStyleSup">7-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las razones apenas mencionadas que inducen a aconsejar la introducción del CTF en la práctica clínica, no debemos olvidar las limitaciones que presenta: la adhesión al tratamiento puede confundir el resultado del CTF, no permite diferenciar entre fármaco libre y fármaco ligado a proteínas, la presencia de metabolitos activos en algunos casos hace difícil la interpretación del resultado, las concentraciones ideales no han sido evaluadas suficientemente en estudios clínicos, no se dispone de datos que permitan determinar el modo en que se debe variar la posología del fármaco en caso de concentraciones alteradas y finalmente la tecnología necesaria no ha sido estandarizada y su utilización queda limitada a pocos centros especializados<span class="elsevierStyleSup">7-12</span>. Además, debemos tener en cuenta que hay una gran variabilidad inter/intrapaciente en la concentración plasmática de los antirretrovirales y que ésta no siempre tiene una relación directa con los efectos adversos y/o la eficacia virológica.</p><p class="elsevierStylePara">Un problema adicional a la hora de evaluar el CTF consiste en que no siempre la concentración plasmática de los fármacos antirretrovirales (tanto pertenecientes a la clase de los inhibidores nucleosídicos/nucleotídicos de la transcriptasa inversa como a la clase de los inhibidores de la proteasa) no siempre se corresponde con el nivel intracelular de fármaco activo.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente, no hay datos definitivos que permitan introducir el uso cotidiano del TDF en la práctica clínica.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios VIRADAPT y CPCRA 46<span class="elsevierStyleSup">5,13</span> han demostrado una correlación entre la concentración plasmática de fármaco y la probabilidad de suprimir completamente la replicación viral. Para tratar de demostrar la utilidad de esta nueva prueba en el enfoque clínico de la infección por el VIH y determinar tanto el intervalo terapéutico como el de tolerabilidad, se han llevado a cabo diferentes estudios clínicos prospectivos, pero los resultados no han aclarado la situación. Los resultados del estudio ATHENA sugieren que el empleo del CTF puede mejorar la eficacia y disminuir los efectos tóxicos de un tratamiento antirretroviral que incluye fármacos inhibidores de la proteasa (concretamente nelfinavir o indinavir), aunque en este estudio no son claros ni el modo con el cual ha sido calculada la potencia estadística ni la proporción de pacientes que modificaron la dosis del fármaco como consecuencia de la concentración plasmática inadecuada<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario, los estudios PharmAdapt y GENOPHAR<span class="elsevierStyleSup">15,16</span> no han podido demostrar que el empleo del CTF aumente significativamente la eficacia del tratamiento antirretroviral de rescate. Ambos estudios presentan como limitación la utilización del CTF una sola vez en el curso del régimen terapéutico (después de 4 semanas desde el inicio del tratamiento antirretroviral) y las concentraciones plasmáticas identificadas como «ideales» actualmente se consideran demasiado bajas. Además, hoy parece probable que las concentraciones de fármaco «biológicamente» eficaces sean diferentes en los pacientes que nunca han asumido el tratamiento respecto a los que ya han experimentado algún régimen terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente, hemos realizado un estudio aleatorizado con el objetivo de evaluar si el empleo precoz y regular del CTF (después de 1 semana de tratamiento) y (después de 4, 12 y 24 semanas de tratamiento) puede mejorar la eficacia de un tratamiento de rescate elegido según los resultados de un test genotipificado de resistencia, o de un test fenotipificado (fenotipo virtual). Aunque la potencia del estudio es baja fundamentalmente debido al limitado número de pacientes que presentaron una concentración plasmática inadecuada, tampoco hemos encontrado una diferencia significativa entre los grupos de pacientes que ajustaban la dosis del fármaco si era necesario respecto a los que no lo habían hecho. No obstante, se ha confirmado una mayor proporción de pacientes (10%) con respuesta virológica óptima en el grupo con CTF<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Mientras hoy hay numerosas dudas sobre la utilidad en la práctica clínica del CTF según la relación coste/beneficio, las guías de tratamiento antirretroviral en Francia aconsejan su uso en determinadas circunstancias: cuando hay sospecha de interacciones farmacológicas, en poblaciones particulares de pacientes (mujeres embarazadas, pacientes con cirrosis hepática, nefropatía, etc.) y en ausencia de respuesta virológica o toxicidad<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Hasta el momento, las guías francesas son las únicas que han establecido un intervalo terapéutico, aunque en caso de cepas virales resistentes no ha sido todavía determinado el intervalo terapéutico válido.</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de cociente inhibitorio, que integra la concentración plasmática de los antirretrovirales y el resultado del test de resistencia, parece prometedor, como se ha evidenciado en varios estudios retrospectivos<span class="elsevierStyleSup">14,19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la gestión del tratamiento antirretroviral probablemente se basará no sólo en el estudio de nuevos fármacos con diferentes mecanismos de acción, sino también en el desarrollo de pruebas de laboratorio estandarizadas, fáciles de realizar y con un coste adecuado, los cuales permitan establecer la concentración plasmática idónea que debe alcanzar un determinado fármaco basándose en la sensibilidad genotipificada y fenotipificada de la cepa viral de un paciente determinado y evitar así la aparición de efectos adversos.</p>" "pdfFichero" => "2v124n18a13075095pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13075095
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| año/Mes | Html | Total | |
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| 2017 Octubre | 6 | 0 | 6 |
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