Retrasplante hepático
Hepatic retransplantation
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Los criterios de aceptación para retrasplante deben ser tan rigurosos como para el primer trasplante y así cumplir con el objetivo de una distribución justa, equitativa y eficiente de los órganos. La obligación moral del médico hacia un paciente que ya ha recibido un trasplante y que necesita otro órgano debe contrastarse con la obligación hacia todos los pacientes en lista de espera, y en especial a los que esperan una primera oportunidad de trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de RTH varía entre el 5 y el 20%, y en general es más alta un EE.UU. que en Europa. Los resultados globales del RTH en cuanto a supervivencia de los pacientes son de un 10 a un 30% inferiores a los obtenidos con el primer trasplante<span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span>. Los resultados varían en relación con la cronología, es decir, con el intervalo que media entre el trasplante inicial y el RTH. La supervivencia es mejor cuando el retrasplante se practica en los primeros 7 días; a partir de entonces hasta los 30 días se obtienen peores resultados. En cambio, cuando el retrasplante se efectúa más tardíamente los resultados mejoran. Las causas que originan el fallo del injerto en cada período y sobre todo las condiciones generales del paciente explican estos resultados. Cuando se presenta una lesión de preservación grave que origina una ausencia de función primaria del injerto, se incluye rápidamente al paciente en lista de retrasplante urgente con código 0, que indica prioridad absoluta sobre el primer donante que aparezca. De esta manera las posibilidades de retrasplante rápido en uno o 2 días son muy altas, la intervención quirúrgica es rápida, fácil y, si las condiciones del paciente no se han deteriorado demasiado, los resultados son aceptables o incluso buenos. La situación cambia cuando el fallo del injerto no es tan fulminante y se valora que existen posibilidades de recuperación, como en el caso de una disfunción primaria grave que se trata con prostaglandina, una trombosis arterial que se intenta revascularizar en primera instancia o un rechazo hiperagudo o agudo refractario que se trata con inmunodepresión intensa. Si finalmente esta recuperación del injerto no se produce y se decide retrasplantar al paciente, nos podemos encontrar que han transcurrido más de 7 días del trasplante inicial, con lo cual no podemos solicitar una inclusión en urgencia 0 con prioridad absoluta y el paciente entra en lista normal de pacientes en espera de trasplante. Las posibilidades de retrasplante y sobre todo la rapidez disminuyen ostensiblemente. Las condiciones del receptor son generalmente peores, el paciente se ha deteriorado con los días transcurridos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ha sido tratado con inmunodepresión durante este tiempo, y quizá ha sido reintervenido por hemorragia debido a la coagulopatía o para solucionar alguna complicación técnica. Las posibilidades de infecciones son muy altas y el retraso en conseguir un órgano son las causas de que los resultados sean muy inferiores al retrasplante temprano o al más tardío.</p><p class="elsevierStylePara">El retrasplante tardío, que se realiza meses o años después del trasplante inicial, debido a un rechazo crónico, una complicación técnica o una recidiva de la enfermedad original, debe indicarse antes de que se deteriore gravemente el paciente y, por tanto, se plantea generalmente en una situación electiva que permite preparar al paciente. A pesar de que la intervención es más complicada por las adherencias y reconstrucciones vasculares que frecuentemente deben realizarse, los resultados son mejores debido al carácter electivo y la mejor situación general de los pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">La elevada morbimortalidad del RTH, sobre todo urgente, se debe a las complicaciones sépticas. Las posibilidades de infección de un paciente ya trasplantado con fallo del injerto que está tratado en UCI por fallo multiorgánico son altísimas. Las operaciones previas, la inmunodepresión intensa y la colonización por gérmenes oportunistas son otros factores de riesgo de infección que complican los resultados de un nuevo trasplante con los requerimientos de inmunodepresión más intensa en la fase de inducción. Las infecciones por hongos, y en especial <span class="elsevierStyleItalic"> Aspergillus</span>, son causa de altísima mortalidad. En los pacientes que se trasplantan con una sepsis activa la mortalidad es del 100%. También se ha descrito un aumento de las complicaciones neurológicas. La mayor morbilidad del retrasplante implica mayores estancias en UCI y hospitalarias, con lo cual el coste del retrasplante se duplica o triplica en relación con el coste del primer trasplante.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de los factores de riesgo de morbimortalidad del retrasplante coinciden en que el fallo multiorgánico es determinante en la supervivencia, y esta circunstancia ocurre habitualmente en la indicación urgente. El número de órganos afectados está directamente relacionado con la supervivencia: la insuficiencia renal y necesidad de diálisis, la insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica, la insuficiencia hepática con colestasis intensa, coma o encefalopatía grados III-IV, coagulopatía, insuficiencia cardiovascular con necesidad de fármacos vasoactivos y la sepsis. Si fallan más de 3 sistemas, las posibilidades de supervivencia después del retrasplante son mínimas; según D'Alessandro et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>, la mortalidad es del 90% con fallo de más de 4 órganos, mientras que en los pacientes con fallo de hasta 3 órganos, aunque el trasplante sea urgente, la supervivencia es del 73%. Otros factores que influyen son la edad del receptor (los resultados son mejores en niños que en adultos)<span class="elsevierStyleSup">5</span> y el tipo de inmunodepresión (con tacrolimus el resultado es mejor que con ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">1</span>). También influyen variables del donante como la edad y el sexo, así como un tiempo de preservación prolongado<span class="elsevierStyleSup">1</span>. La indicación de retrasplante, en cambio, no es determinante del resultado, sino más bien la situación del receptor y la calidad del órgano que recibe<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades de supervivencia de los pacientes retrasplantados dependerán, por un lado, de la posibilidad de<br></br> realizar la intervención en un momento adecuado, antes de que se produzca un deterioro de las condiciones generales del paciente y un fallo multisistémico, y por otro, de la obtención rápida de un órgano de calidad. Cuanto más deteriorado esté el paciente, más necesitado está de un órgano de buena calidad para sobrevivir. Es fundamental decidir la necesidad de retrasplante antes de los 7 días, ya que los resultados empeoran significativamente a partir de este momento por las circunstancias que hemos expuesto anteriormente<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del RTH sobre la supervivencia de los pacientes trasplantados en nuestro país es neutro<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Es decir, si analizamos los datos del registro español de trasplante hepático, el índice de RTH es del 10-12% y la supervivencia de los pacientes retrasplantados es del 50-60%; por lo tanto, el beneficio final en la supervivencia de los pacientes de un primer trasplante es de un incremento del 6-7%, porcentaje similar a la mortalidad en lista de espera, que se sitúa entre el 7 y el 10%. Por tanto, gracias a la posibilidad del RTH, la supervivencia de los pacientes trasplantados mejora un 7-8%, cifra similar al porcentaje de pacientes que fallecen en lista de espera.</p><p class="elsevierStylePara">También deben considerarse otras limitaciones aparte del número de donantes, como son los recursos limitados de la sanidad para atender la creciente demanda de prestaciones sanitarias por parte de la sociedad. El coste del retrasplante es de más del doble de un procedimiento ya de por sí caro como es un primer trasplante hepático. Si además los resultados son claramente inferiores, nos debemos preguntar si la relación coste-beneficio del retrasplante es la adecuada.</p><p class="elsevierStylePara">La causas que originan el fallo del injerto y obligan al RTH también influyen en la decisión. Si la causa del RTH es un fracaso del procedimiento, parece obligado moralmente ofrecer una segunda oportunidad; tal es el caso del trasplante de un órgano que no funciona adecuadamente. Situaciones similares son la trombosis vascular por problemas de técnica quirúrgica o incluso un rechazo refractario que se produce contra unos antígenos determinados del donante. La oportunidad del RTH debe darse siempre que las condiciones generales, la ausencia de sepsis o de fallo de más de 3 órganos y la disponibilidad de un donante adecuado permitan esperar una supervivencia al año superior al 50%. En los casos en que el fallo del injerto se produce por una recidiva de la enfermedad original en el injerto, la indicación de RTH es más discutible. En la actualidad el problema más importante es la indicación de RTH en la recidiva de la infección por virus de la hepatitis C en el injerto hepático, como se señala en el trabajo de Landaverde et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>. La insuficiencia hepática se puede presentar tempranamente en forma de hepatitis colostática que no responde al tratamiento antivírico, o más tardíamente en la fase de cirrosis. En el primer caso, creemos que el RTH no está indicado, ya que el riesgo de perder el segundo injerto rápidamente es muy alto debido a una reinfección del injerto en un paciente que no responde al tratamiento antivírico. En los pacientes que presentan una cirrosis por recidiva del virus de la hepatitis C años después del trasplante, el éxito del retrasplante dependerá de que se realice antes de que se produzca un deterioro grave del estado general o aparezca un fracaso de otros órganos como el riñón. Estos pacientes sometidos a inmunodepresión crónica con inhibidores de la calcineurina presentan habitualmente una insuficiencia renal crónica que se agrava cuando entran en insuficiencia hepática. La función renal pretrasplante es también en el caso del RTH el factor que más influye en la morbimortalidad<span class="elsevierStyleSup">10-18</span>. La supervivencia después de RTH por virus de la hepatitis C es significativamente inferior a las otras indicaciones de RTH.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la recidiva de la infección por virus de la hepatitis B se controla adecuadamente con fármacos antivíricos como la lamivudina y el adefovir, y raramente es indicación de RTH. Las enfermedades autoinmunitarias como la cirrosis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria o la cirrosis autoinmunitaria, recidivan con relativa frecuencia según el diagnóstico analítico o histológico. Sin embargo, la mayoría de las recidivas se controlan con un aumento del tratamiento inmunodepresor y no necesitan RTH. La recidiva de la colangitis esclerosante primaria es más frecuente y además existe una mayor incidencia de rechazo agudo y crónico en estos pacientes (hasta un 37% necesitan retrasplante por rechazo crónico), por lo que no es infrecuente la presencia de disfunción del injerto con una anatomía patológica difícil de interpretar. En los pacientes trasplantados por síndrome de Budd-Chiari debe mantenerse una anticoagulación estricta de por vida, ya que en caso contrario presentan recidiva del síndrome con trombosis de todos los accesos vasculares. Si se da esta circunstancia, solamente en casos especiales debería ofrecerse un segundo trasplante, ya que las posibilidades de recidiva son muy altas.</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de retrasplante han cambiado en la última década. Las causas técnicas e inmunológicas han disminuido por la mayor experiencia de los equipos quirúrgicos, y gracias a los nuevos y potentes fármacos inmunodepresores. En cambio, la disfunción primaria debido a la utilización de órganos de donantes marginales y la recidiva de la hepatitis C son actualmente las causas principales de RTH.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, el objetivo de los equipos de trasplante hepático debe ser disminuir la necesidad de RTH al mínimo, ya que así mejorará la supervivencia de los pacientes y se destinarán más órganos para realizar primeros trasplantes. Cuando se presenta el fracaso del injerto y se plantea la necesidad de retrasplante deberán analizarse la probabilidad de éxito, que dependerá fundamentalmente de la situación clínica del receptor. Si la probabilidad teórica es inferior al 50% o el paciente presenta una recidiva de la enfermedad original que no podemos controlar, tendríamos que renunciar a indicar el RTH.</p>" "pdfFichero" => "2v124n19a13075445pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hepatic retransplantation –an analysis of risk factors associated with outcome." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13075445
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
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| 2023 Marzo | 3 | 0 | 3 |
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