Intoxicación aguda por carbonato de litio. ¿Hay realmente valores de litemia que indican una toxicidad irreversible?
Acute lithium intoxication. Are lithium blood levels really indicative of irreversible toxicity?
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Las concentraciones de litemia de 3-4 mmol/l en pacientes en tratamiento crónico se han asociado con síntomas graves, que pueden llegar al coma y al fallecimiento<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 35 años de edad, diagnosticada de trastorno bipolar, en tratamiento con risperidona (desde 2 días previos a su ingreso) y carbonato de litio (de forma crónica), con varios intentos autolíticos previos y sin otros antecedentes clínicos relevantes. Ingresó en urgencias tras ingerir 40 g de carbonato de litio hacía más de 24 h. Unas horas antes de su ingreso comenzó con vómitos, diarrea, somnolencia y rigidez en los brazos. La paciente ingresó consciente, con ligera desorientación, hipertonía generalizada, hiperreflexia con clono y signo de Babinski bilateral; en ese momento la litemia era de 7,96 mmol/l y la creatinina de 3,2 mg/dl. Se necesitaron 4 sesiones de hemodiálisis intermitente de 4 h cada una, utilizando membrana sintética de polimetilmetacrilato con 3 mEq/l de potasio en el baño, hasta conseguir valores de litemia menor de 1 mmol/l al quinto día del ingreso. Al cuarto día la función renal era normal. A las 48 h de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) los reflejos osteotendinosos de las piernas desaparecieron y la paciente comenzó a presentar temblor generalizado, sudor, taquicardia, taquipnea, inestabilidad hemodinámica, «bobbing ocular» bilateral y disminución del nivel de conciencia, que obligó a practicarle una intubación orotraqueal y una conexión a ventilación mecánica, a partir de lo cual permaneció sin sedación y en coma arreactivo. Se realizó una EEG, que mostraba signos de afección cerebral difusa, con anomalías de carácter inespecífico pero frecuentemente observadas en la intoxicación por sales de litio. La temperatura llegó a ser de 39,5 °C, y se mantuvo a pesar de la aplicación de antitérmicos y medios físicos; se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal y una punción lumbar, ambas con resultados normales. Ante la sospecha de síndrome neuroléptico maligno se inició tratamiento con dantroleno (60 mg i.v. cada 6 h), con lo que cedió completamente la hipertonía pero persistió la hipertermia refractaria durante 7 días, por lo que se asoció bromocriptina los últimos 4 días y se normalizó la temperatura. Se alcanzaron valores de creatincinasa de 23.000 mU/ml. Durante los 43 días del ingreso se añadieron nuevas complicaciones, como infecciones nosocomiales que condicionan la disfunción multiorgánica y una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada, por lo que fue necesario administrar fármacos vasoactivos. Tras permanecer 18 días en coma arreactivo, la paciente comenzó una recuperación neurológica progresiva. Al alta de la UCI se habían resuelto las complicaciones infecciosas, hemodinámicas y ventilatorias y la paciente presentaba una ligera disartria y dismetría.</p><p class="elsevierStylePara">El litio se absorbe lentamente y alcanza su concentración máxima en la sangre alrededor de las 2 h siguientes a la ingestión<span class="elsevierStyleSup">1</span>. A medida que se produce la distribución a los tejidos y disminuye la concentración en la sangre, la toxicidad se va agravando progresivamente, por lo que las concentraciones obtenidas antes de que se complete la distribución serán más elevadas que las de los tejidos y no se corresponden con sus efectos clínicos. Según Peces et al<span class="elsevierStyleSup">2</span>, las concentraciones de litio entre 3-4 mmol/l de sangre se corresponderían con un elevado riesgo vital. Nuestra paciente presentaba litemia de 7,9 mmol/l pasadas las 24 h de la ingestión de 40 g de carbonato de litio, con mínimas manifestaciones clínicas, que se fueron agravando y fueron máximas a las 96 h de la ingestión, por lo que, atendiendo a lo ya comentado, suponemos que previamente la litemia podría haber sido más elevada. Ya ha sido descrito por Jaeger et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> un caso con litemia tras intoxicación aguda de 9,6 mmol/l, con supervivencia posterior del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">En esta paciente, se asoció a la intoxicación grave por litio con insuficiencia renal aguda un síndrome neuroléptico maligno, cuya presencia en los pacientes en tratamiento con risperidona y litio ya ha sido documentada por varios autores<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Se inició tratamiento con dantrolene que, a pesar de no haber guías específicas para su uso en el síndrome neuroléptico maligno, ha dado buenos resultados a algunos autores<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>, con lo que no cedió la hipertermia, por lo que se decidió ensayar la asociación de bromocriptina al dantroleno (en la bibliografía no hay evidencia terapéutica al respecto), con resolución del cuadro. Junto a ello, en este caso hubo otras complicaciones de mal pronóstico, como insuficiencia renal aguda, infecciones oportunistas y disfunción multiorgánica; a pesar de ello se mantuvieron todas las medidas de tratamiento durante un largo período, con lo cual se consiguió la resolución del cuadro y la supervivencia de la paciente sin secuelas.</p><p class="elsevierStylePara">Con este caso incidimos en la importancia de la individualización del tratamiento, teniendo en cuenta la toxicidad potencial y la valoración de la dosis de litio ingerida y el tiempo transcurrido desde la intoxicación a la determinación de las concentraciones, sobre todo cuando ese tiempo es prolongado y no hay evidencia de cuál es realmente el pico de litemia alcanzado, como en este caso. Por todo ello, creemos que independientemente de los valores de litio, en una enfermedad potencialmente reversible como ésta, se deben mantener las medidas de soporte vital y agotar todas las posibilidades terapéuticas.</p>" "pdfFichero" => "2v124n19a13075456pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lithium intoxication." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13075456
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