Métodos no invasivos para predecir la fibrosis hepática en la hepatitis por el virus C crónica
Non-invasive methods for prediction of hepatic fibrosis in chronic hepatitis C
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Las más conocidas son la de Badossa-METAVIR<span class="elsevierStyleSup">2</span> que valora la fibrosis de 0 a 4 (4, cirrosis) y la de Ishak et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>, modificación de la original de Knodell et al<span class="elsevierStyleSup">4</span>, que valora la fibrosis en una escala de 0 a 6 (6, cirrosis). En los pacientes con hepatitis crónica por virus de la hepatitis C (VHC) con transaminasas normales o ligeramente elevadas que en la biopsia hepática no tienen fibrosis o ésta es leve (grado 1 de la clasificación METAVIR o grados 1-2 o de Ishak), se puede decidir no iniciar o posponer el tratamiento antiviral teniendo en cuenta que las terapéuticas actuales tienen una efectividad media y que en un futuro pueden obtenerse tratamientos más efectivos y mejor tolerados<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La realización de una biopsia hepática presenta algunos inconvenientes que justifican la búsqueda de otros métodos de valoración de la fibrosis. Es una técnica invasiva que, aunque es bastante segura cuando se realiza por gente entrenada, no está exenta de efectos adversos, que incluyen dolor, reacciones vagales (en un 20-30% de los casos) y complicaciones mayores, como las hemorragias (0,5%) e incluso en muy raros casos la muerte<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Por otro lado, en la biopsia hepática percutánea puede haber un error de muestra al obtenerse una pequeña cantidad de tejido (1/50.000 del hígado) donde la fibrosis cuantificada puede no ser representativa del resto del parénquima<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. Además, es una técnica poco aceptada por el paciente, especialmente si se requiere repetirla, a la vez que costosa, pues requiere ingreso hospitalario durante 5-12 h.</p><p class="elsevierStylePara">Por ello, se han intentado utilizar métodos no invasivos para cuantificar la fibrosis hepática. Recientemente, se han desarrollado marcadores serológicos, e índices que combinan diversos marcadores, que han demostrado su utilidad para valorar el grado de fibrosis hepática de pacientes con hepatitis C crónica.</p><p class="elsevierStylePara">En varias enfermedades se han investigado marcadores séricos de la fibrosis hepática; quizá los más conocidos son el péptido aminoterminal tipo 3 del procolágeno, la laminina, el ácido hialurónico y el colágeno tipo IV<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Ninguno de ellos ha demostrado una gran precisión ni ser particularmente superior a los otros para predecir el grado de fibrosis en la hepatitis C crónica. Se pensó que el desarrollo de modelos estadísticos que combinaran varias variables séricas podría mejorar la fiabilidad y la predicción de la fibrosis hepática.</p><p class="elsevierStylePara">Las variables que se han utilizado para formar estos índices son numerosas e incluyen parámetros que se utilizan habitualmente en los análisis de rutina (p. ej., transaminasas, gammaglutamiltranspeptidasa [GGT], colesterol, protrombina, plaquetas), así como otros más sofisticados, que pueden incluir marcadores séricos de fibrosis hepática (alfa-2-microglobulina, ácido hialurónico, etc.). Uno de los primeros índices fue la relación de aspartato aminotransferasa/alanino aminotransferasa (AST/ALT). Este sencillo test puede ser útil para predecir la cirrosis, así, una relación mayor de 1 tiene un valor predictivo positivo de cirrosis del 89%<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Este índice no es útil para predecir los grados leves de la fibrosis hepática.</p><p class="elsevierStylePara">Posiblemente, el modelo matemático que predice mejor la fibrosis hepática en la hepatitis C ha sido el descrito por Imbert-Bismut et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Dichos autores, mediante la combinación de una serie de marcadores de fibrosis hepática, pudieron predecir la presencia o ausencia de fibrosis en un alto porcentaje de casos. De hecho, en un valor de 0,1 el test tuvo un valor predictivo negativo del 100%, lo que indica que ninguno de los pacientes con índice bajo (<0,1) tuvo una fibrosis significativa. Además, el valor de un índice de 0,6-1 tuvo un valor predictivo de más del 90% para una puntuación Metavir de 2-4. Las áreas bajo la curva ROC obtenidas oscilaron entre 0,83 y 0,87. Este test ha sido comercializado con el nombre Fibrotest y se ha validado en la evaluación inicial y el seguimiento de los pacien-tes incluidos en estudios multicéntricos de tratamiento antiviral<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Tiene el inconveniente de que incluye marcadores no utilizados habitualmente en la práctica clínica; en el modelo los marcadores incluidos son *<span class="elsevierStyleInf">2</span>-macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteína A<span class="elsevierStyleInf">1</span>, *-glutamiltranspeptidasa y bilirrubina total.</p><p class="elsevierStylePara">Para facilitar una utilización más sencilla se han desarrollado modelos pronósticos de fibrosis en la hepatitis C crónica que utilizan variables fácilmente accesibles. Forns et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> desarrollaron un índice a partir de variables usadas habitualmente por los clínicos; en el análisis multivariado estos autores hallaron como predictores independientes de fibrosis la edad, la GGT, el colesterol, el número de plaquetas y el tiempo de protrombina. El área bajo la curva ROC para discriminar a pacientes con fibrosis significativa no fue del 0,86% en el grupo estudiado. Para una puntuación menor de 0,4 se pudo excluir a los pacientes con fibrosis significativa (F2-F4 de la clasificación METAVIR) con gran precisión (valor predictivo negativo del 96%). Wai et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> han desarrollado un nuevo índice que utiliza únicamente como predictor de fibrosis la relación entre el valor de AST y el número de plaquetas (APRI, AST to Platelet Ratio Index). El área bajo la curva ROC para la predicción de la fibrosis significativa (puntuación de Ishak >= 3) fue de 0,8. Con un punto de corte apropiado (0,5) se puede predecir la fibrosis significativa con una sensibilidad del 91%, una especificidad del 47%, un valor predictivo positivo del 61% y un valor predictivo negativo del 86%. De forma global, la predicción de ausencia o presencia de una fibrosis significativa pudo realizarse en un 51% de los pacientes. El índice APRI es el más sencillo y puede realizarse incluso en la cabecera de la cama del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Estos test más sencillos (Forns y APRI) se han comparado con el Fibrotest. En este sentido, en la predicción de fibrosis significativa, el Fibrotest presenta un área bajo la curva ROC ligeramente mejor con valor predictivo negativo más elevado. Tiene también la ventaja de haber sido validado en pacientes con coinfección por el VHC y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que a menudo pueden tener trombocitopenia<span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. Por el contrario, algún estudio de validación del Fibrotest en Australia mostró un área bajo la curva sensiblemente inferior a la hallada por los autores franceses<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Tiene el inconveniente de utilizar variables que no se emplean en la práctica clínica diaria, y para su determinación se requiere una extracción de sangre adicional que debe ser analizada por la empresa Biopredictive para la práctica del Fibrotest, con el consiguiente gasto económico. Los otros dos tests, a pesar de tener un área bajo la curva ROC y una exactitud ligeramente menor, tienen la ventaja de su sencilla realización, especialmente el test APRI.</p><p class="elsevierStylePara">Un problema de los modelos pronósticos es que éstos se adaptan al grupo que se estudia, e incluso a la validación interna realizada por los autores, pero no es seguro que el modelo se adapte a otras poblaciones. Por ello, son significativos los trabajos en que se valida algún modelo estadístico externamente, como ocurre en el trabajo publicado en esta revista por Romero et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>, que validan y comparan entre sí dos de los modelos más sencillos antes citados (Forns y APRI) en una población del área de Andalucía, distinta de la descrita en ambos modelos. Aunque el modelo de Forns ha sido validado externamente en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>, no se han comparado en un mismo grupo poblacional el modelo de Forns y el de APRI, como han hecho Romero et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Estos autores hallan que la capacidad predictiva de ausencia de fibrosis o fibrosis leve fue similar en ambos modelos, mientras que el modelo de Forns fue ligeramente más útil para predecir la fibrosis avanzada. Aunque en su serie, en un alto porcentaje de casos (23,1%) no se determinó el genotipo viral, los autores demuestran que la utilidad diagnóstica de ambos tests es mayor cuando se aplican a los pacientes con genotipo 1, que son los más frecuentes en nuestro medio. El hecho de que el índice de Forns sea dependiente del genotipo podría explicar en parte esta menor fiabilidad en los pacientes con genotipo no 1; se sabe que los pacientes con genotipo 3 tienen valores más bajos de colesterol (variable incluida en el índice de Forns), que se incrementan si se consigue la erradicación viral. Un hallazgo interesante es la mejoría de la capacidad predictiva de ausencia de fibrosis al combinar ambos tests, aunque a expensas de detectar un menor número de pacientes; de los 96 pacientes con fibrosis 0-1 sólo 34 tuvieron los dos marcadores bajos.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se ha avanzado bastante en el desarrollo de modelos pronósticos, aún estamos lejos de establecer una correlación absoluta entre una puntuación y el grado de fibrosis hepática. Probablemente estos tests pueden usarse con cierta fiabilidad para predecir la ausencia de fibrosis, aunque el hecho de que esta exactitud no sea absoluta y la falta de confianza innata de los médicos en las fórmulas matemáticas dificultará que se utilicen de forma sistemática. La utilización de dichos índices, cuando estén plenamente validados en diversos grupos poblacionales, puede ser de interés en la realización de estudios en poblaciones en que la biopsia hepática tenga un especial riesgo (p. ej., los hemofílicos) o en estudios de seguimiento en los que sea difícil hacer biopsias repetidas. Para ello, también deben validarse estos modelos en estudios longitudinales de seguimento, pues hasta el momento todos los ensayos realizados con estos modelos son transversales.</p><p class="elsevierStylePara">La utilización de métodos no invasivos para predecir la fibrosis puede estar orientándose en otra dirección, y más concretamente hacia métodos que utilizan técnicas de imagen o técnicas físicas. Se están estudiando técnicas ecográficas<span class="elsevierStyleSup">20</span>, de espectroscopia por resonancia magnética<span class="elsevierStyleSup">21</span> y de tomografía computarizada (TC)<span class="elsevierStyleSup">22</span>. También Romero et al han utilizado un análisis óptico, realizado por ordenador, de las imágenes de TC. El análisis físico y la interpretación de los histogramas que aparecen con el espectro óptico les permitió clasificar la fibrosis hepática de los pacientes con hepatitis C. Aunque el método predijo correctamente los estadios de fibrosis avanzada, hubo discrepancias en los pacientes con fibrosis leve<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Quizá la nueva técnica física que más expectativas está despertando para valorar la fibrosis de forma no invasiva es la elastografía transitoria<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Un nuevo aparato, conocido como Fibroscan (EchoSens, París, Francia), produce una vibración que se transmite como una onda de rozamiento a través del tejido. En un aparato de ultrasonidos con ecos pulsados se puede medir la velocidad de la onda que está en relación con la rigidez del tejido. Cuanto más rígido es el tejido (más fibroso), la velocidad de propagación de la onda es mayor. La rigidez hepática es mayor cuanto mayor es el estadio de fibrosis. En un estudio inicial<span class="elsevierStyleSup">23</span> el test tuvo un 97% de probabilidad de excluir una cirrosis, pero tuvo menor capacidad de diferenciar los estadios iniciales de fibrosis (F0 y F1 de METAVIR) de los más avanzados. La combinación de Fibroscan y Fibrotest parece mejorar la capacidad predictiva de la fibrosis<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El futuro determinará cuál es el instrumento más práctico para predecir la fibrosis con métodos no invasivos. Todos ellos precisan refinarse para conseguir una mayor exactitud en la predicción, especialmente respecto a los valores bajos de fibrosis. Si ello ocurre, la posibilidad de emplear un instrumento en la práctica clínica diaria de fácil utilización, que nos muestre numéricamente una estimación de la fibrosis, con la posibilidad de repetirlo cuantas veces sea necesario, parece ser una alternativa prometedora a los modelos puramente matemáticos.</p>" "pdfFichero" => "2v124n20a13075850pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis C: 10-12 de junio de 2." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/jhep.2002.37117" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hepatology" "fecha" => "2002" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "S3" "paginaFinal" => "S20" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12407572" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An algoritm for grading activity in chronic hepatitis C." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13075850
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2019 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 16 | 9 | 25 |
| 2017 Septiembre | 11 | 24 | 35 |
| 2017 Agosto | 24 | 15 | 39 |
| 2017 Julio | 16 | 18 | 34 |
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