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Incidencia y características clínicas de los pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de medicina interna
Incidence and clinical features of patients with comorbidity attended in internal medicine areas
José Salvador García-Morilloa, Máximo Bernabeu-Wittela, Manuel Ollero-Baturonea, Manuela Aguilar-Guisada, Nieves Ramírez-Duquea, Miguel Angel González de la Puentea, Pilar Limpoa, Susana Romero-Carmonaa, José Antonio Cuello-Contrerasa
a Unidad Clínica de Atención Médica Integral (UCAMI). Servicio de Medicina Interna. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España.
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y una disminuci&#243;n gradual de su autonom&#237;a y capacidad funcional&#46; Componen un colectivo especialmente predispuesto a sufrir los efectos delet&#233;reos de la fragmentaci&#243;n y superespecializaci&#243;n de la asistencia&#46; Es f&#225;cil reconocer como caracter&#237;sticas de estos pacientes la presencia de enfermedades no curables&#44; que son mantenidas&#44; presentan un deterioro progresivo&#44; generan una disminuci&#243;n gradual de la autonom&#237;a y capacidad funcional y tienen importantes repercusiones profesionales&#44; econ&#243;micas y sociales<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Aunque este problema no sea nuevo&#44; s&#237; resulta cada vez mas evidente que la respuesta que nuestro sistema sanitario le est&#225; dando no se ajusta ni a las expectativas subjetivas ni a sus necesidades objetivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Andaluc&#237;a&#44; un grupo de trabajo experto constituido por internistas&#44; m&#233;dicos de familia y enfermeras ha abordado este problema desde una perspectiva novedosa en el contexto de la gesti&#243;n por procesos cl&#237;nicos integrados<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En 2002 se edit&#243; el Proceso de Atenci&#243;n al Paciente Pluripatol&#243;gico&#44; donde se defin&#237;an unos criterios de inclusi&#243;n consensuados que pretend&#237;an identificar y mejorar la asistencia de los pacientes con una importante limitaci&#243;n funcional&#44; un mayor riesgo de deterioro funcional y un elevado consumo de recursos sanitarios&#46; La definici&#243;n se fundament&#243; en la presencia de determinadas enfermedades cr&#243;nicas incluidas en varias categor&#237;as cl&#237;nicas basadas en las necesidades asistenciales &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el dise&#241;o del Proceso&#44; la consecuci&#243;n del objetivo de una m&#225;xima calidad asistencial en sus 3 dimensiones &#40;cient&#237;fico-t&#233;cnica&#44; de relaci&#243;n interpersonal y organizativa&#41; se articul&#243; mediante la dotaci&#243;n de recursos espec&#237;ficos y la programaci&#243;n de actividades coordinadas entre atenci&#243;n primaria y especializada&#46; Entre las actividades espec&#237;ficas conjuntas destacan la incorporaci&#243;n desde atenci&#243;n primaria de la visi&#243;n funcional del enfermar mediante una valoraci&#243;n integral &#40;cl&#237;nica&#44; funcional&#44; social y mental en los mayores de 65 a&#241;os&#41; inicial del PP y durante todo el seguimiento&#59; el destacado protagonismo que se otorga a la figura del cuidador principal y&#44; finalmente&#44; la posibilidad de activar un plan de asistencia compartida que propicie un abordaje integral del enfermo y evite la dispersi&#243;n asistencial una vez que el PP comienza a requerir una intervenci&#243;n sistem&#225;tica de la atenci&#243;n especializada<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Entre los recursos destacar&#237;an el contacto directo entre profesionales y sanitario-paciente mediante telefon&#237;a m&#243;vil o correo electr&#243;nico&#44; la creaci&#243;n de la figura del Internista de referencia y enfermer&#237;a de enlace&#44; as&#237; como la creaci&#243;n de unidades de d&#237;a y apoyo a asistencia domiciliaria desde atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076399tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; hasta ahora&#44; no se ha evaluado prospectivamente la incidencia real de pacientes PP que se atienden en &#225;reas de medicina interna y&#44; por otro lado&#44; se desconoce si los criterios propuestos para su inclusi&#243;n en el proceso realmente constituyen una buena herramienta de identificaci&#243;n de este subgrupo de poblaci&#243;n&#46; Por ello&#44; nos propusimos realizar un estudio para analizar prospectivamente la incidencia y las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; evolutivas y funcionales de estos pacientes&#44; y evaluar los criterios de inclusi&#243;n de PP para su validaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todo</p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo observacional de cohortes con inclusi&#243;n de todos los pacientes atendidos durante el mes de junio de 2003 en diferentes &#193;reas de Medicina Interna &#40;hospital general &#91;HG&#93;&#44; hospital perif&#233;rico &#91;HP&#93; y hospitalizaci&#243;n domiciliaria &#91;HD&#93; de los Hospitales Universitarios Virgen del Roc&#237;o &#40;complejo hospitalario de tercer nivel que atiende a una poblaci&#243;n de referencia de 640&#46;000 habitantes&#44; el 65&#37; de ellos con residencia urbana&#44; en Sevilla y provincia&#41;&#46; Los pacientes se estratificaron en 3 cohortes &#173;cohorte de con pluripatolog&#237;a &#40;PP&#41;&#44; paliativos &#40;PL&#41; y general &#40;GE&#41;&#44; es decir&#44; pacientes que no cumpl&#237;an criterios de PP ni de PL&#173;&#44; seg&#250;n los criterios modificados de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a de 2002<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Se consideraron PL los que presentaban una neoplasia hematol&#243;gica o s&#243;lida en actividad&#44; en fase terminal&#44; no subsidiarias de tratamiento espec&#237;fico especializado<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243; la incidencia de los PP&#44; de forma global y en las 3 &#225;reas de nuestra unidad &#40;HG&#44; HP&#44; HD&#41;&#44; as&#237; como su procedencia &#40;urgencias&#44; m&#233;dico de atenci&#243;n primaria u otras especialidades&#41;&#46; Tambi&#233;n se estudiaron las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas &#40;categor&#237;as&#41;&#44; evolutivas &#40;supervivencia&#41;&#44; la estancia media en las 3 &#225;reas y la limitaci&#243;n funcional basal&#44; al ingreso y al alta para cada uno de ellos&#44; seg&#250;n la escala validada de Barthel<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Asimismo&#44; utilizando el Servicio de Documentaci&#243;n Cl&#237;nica&#44; se registr&#243; el consumo de recursos durante los 12 meses previos&#44; para lo cual se contabiliz&#243; el n&#250;mero de atenciones urgentes&#44; de episodios de hospitalizaci&#243;n y de consultas de especialidades programadas de cada uno de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente se realiz&#243; una comparaci&#243;n univariada de las variables clinicoasistenciales entre las cohortes de PP y de GE&#44; as&#237; como un an&#225;lisis multivariado en la cohorte de PP para identificar los factores asociados de forma independiente a la supervivencia y a un deterioro funcional significativo &#40;definido por un descenso en la puntuaci&#243;n Barthel de 10 o m&#225;s puntos entre los valores basales y al alta&#41;&#46; Para la comparaci&#243;n intergrupos se excluy&#243; a la cohorte PL&#44; pues &#233;sta requerir&#237;a un an&#225;lisis diferente en t&#233;rminos de actuaciones y resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresaron con la media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; o mediana e intervalo en funci&#243;n de su distribuci&#243;n &#40;aplicando el test de Kolmogorov-Smirnov&#41;&#44; y las categ&#243;ricas con porcentajes&#46; Para la comparaci&#243;n entre las cohortes se utiliz&#243; el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> mediante la correcci&#243;n de Yates y&#44; cuando fue preciso&#44; el test exacto de Fisher &#40;variables cualitativas&#41; y la t de Student &#40;variables cuantitativas&#41;&#46; Cuando las variables no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; se aplic&#243; el test de la U de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis&#46; El an&#225;lisis multivariante se realiz&#243; con la t&#233;cnica de regresi&#243;n log&#237;stica paso a paso hacia atr&#225;s mediante el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#46;5&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; para un valor de p menor de 0&#44;05&#46; Las diferencias entre grupos se cuantificaron mediante el c&#225;lculo del riesgo relativo &#40;RR&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; utilizando los intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se incluy&#243; a un total de 339 pacientes &#40;cohorte PP&#58; 132&#59; cohorte PL&#58; 52&#59; cohorte GE&#58; 155&#41;&#46; La incidencia global de PP fue 38&#44;9&#47;100 ingresos&#47;mes y&#44; por &#225;reas&#44; la mayor incidencia se obtuvo en el HP &#40;53&#44;4&#47;100 ingresos&#41;&#44; significativamente superior a la alcanzada en HG &#40;35&#44;9&#47;100 ingresos&#41; y en HD &#40;33&#44;7&#47;100 ingresos&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La cohorte de PP estaba constituida en un 53&#37; por varones y la edad media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; fue de 75 &#40;11&#41; a&#241;os&#46; La procedencia de los PP fue mayoritariamente del &#193;rea de Urgencias &#40;77&#37;&#41;&#44; seguida de la Unidad de D&#237;a de Medicina Interna &#40;10&#37;&#41;&#44; otros servicios &#40;7&#37;&#41; y atenci&#243;n primaria &#40;6&#37;&#41;&#46; Las categor&#237;as cl&#237;nicas que cumpl&#237;a la cohorte PP est&#225;n detalladas en la figura 1&#46; El 64&#44;5&#37; cumpl&#237;a dos categor&#237;as&#44; el 27&#44;5&#37; tres categor&#237;as y el 8&#37; cuatro o m&#225;s&#46; La estancia media fue de 8&#44;5 &#40;1-90&#41; d&#237;as&#44; y la mortalidad del 19&#44;3&#37;&#46; Todos los PP presentaron una importante limitaci&#243;n funcional basal &#40;puntuaci&#243;n Barthel&#58; 45 &#91;0-60&#93;&#41;&#59; al ingreso&#58; 20 &#91;0-60&#93;&#59; al alta&#58; 20 &#91;0-60&#93;&#41;&#46; El consumo de recursos durante los 12 meses previos fue en t&#233;rminos de asistencias urgentes de 3&#44;6 &#40;3&#44;4&#41;&#44; de episodios de hospitalizaci&#243;n de 1&#44;9 &#40;1&#44;3&#41; y de atenci&#243;n en consultas especializadas de 0&#44;96 &#40;0&#44;12&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076399tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; N&#250;mero y porcentaje de pacientes de la cohorte de pacientes con pluripatolog&#237;a que cumpl&#237;an criterios de las diferentes categor&#237;as cl&#237;nicas propuestas en la definici&#243;n funcional del proceso&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis comparativo de las variables clinicoasistenciales entre las cohortes PP y GE se describe en detalle en la 2&#46; Brevemente&#44; en comparaci&#243;n con la cohorte GE&#44; los PP tuvieron mayor edad &#40;media de 75 &#91;11&#93; frente a 67 &#91;16&#93; a&#241;os&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#59; mayor probabilidad de ingresar en el HP &#40;el 59&#44;9 frente al 42&#44;5&#37;&#59; p &#61; 0&#44;006&#59; RR &#61; 1&#44;98 &#91;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;22-3&#44;22&#93;&#41;&#59; mayor mortalidad &#40;un 19&#44;3 frente al 6&#44;1&#37;&#59; p &#61; 0&#44;001&#59; RR &#61; 3&#44;66 &#91;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;65-8&#44;13&#93;&#59; mayor limitaci&#243;n funcional basal &#40;45 frente a 95&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; al ingreso &#40;20 frente a 75&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; y al alta &#40;20 frente a 95&#59; p &#60; 0&#46;0001&#41;&#59; mayor porcentaje de deterioro funcional significativo &#40;el 16 frente al 7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;018&#59; RR &#61; 2&#44;47 &#91;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;15-5&#44;35&#93;&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; y mayor consumo de recursos en los 12 meses previos en t&#233;rminos de asistencia urgente &#40;3&#44;6 &#91;3&#44;4&#93; frente a 2&#44;4 &#91;1&#44;9&#93; episodios&#59; p &#61; 0&#44;003&#41; y episodios de hospitalizaci&#243;n &#40;1&#44;9 &#91;1&#44;3&#93; frente a 1&#44;5 &#91;1&#93;&#59; p &#61; 0&#44;009&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076399tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Limitaci&#243;n funcional &#40;seg&#250;n escala de Barthel&#41; basal&#44; al ingreso y al alta de las cohortes de pacientes generales y pluripatol&#243;gicos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis multivariante de las variables asociadas de forma independiente con la supervivencia y las asociadas con un deterioro funcional significativo se detalla en las tablas 3 y 4&#44; respectivamente&#46; Se asociaron de forma independiente con la supervivencia padecer la categor&#237;a D &#40;OR &#61; 48&#44;3 &#91;IC del 95&#37;&#44; 2&#44;4-980&#44;9&#93; o F &#40;OR &#61; 5&#44;6 &#91;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;1-28&#44;6&#93; y presentar una mayor puntuaci&#243;n Barthel al ingreso &#40;porcentaje de supervivencia&#58; 1&#44;057 &#91;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;003-1&#44;114&#93; &#42; puntuaci&#243;n Barthel al ingreso&#41;&#46; Se asociaron a un deterioro funcional significativo durante el ingreso el sexo femenino &#40;OR &#61; 46&#44;6 &#91;IC del 95&#37;&#44; 4&#44;5-486&#44;9&#93;&#41; y padecer las categor&#237;as B &#40;OR &#61; 8&#44;9 &#91;1&#44;2-64&#93;&#41; o E &#40;OR &#61; 8 &#91;1&#44;1-58&#44;9&#93;&#41;&#59; el ingreso en el HP se relacion&#243; con una preservaci&#243;n de la situaci&#243;n funcional &#40;OR &#61; 0&#44;09 &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;012-0&#44;69&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076399tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076399tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076399tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El presente estudio ha evidenciado de forma prospectiva que los criterios propuestos para la inclusi&#243;n de pacientes en el Proceso Asistencial de Atenci&#243;n al Paciente Pluripatol&#243;gico identificaron adecuadamente a un subgrupo de poblaci&#243;n con&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> alta incidencia en la asistencia cotidiana en Medicina Interna &#40;globalmente&#44; 38&#44;9&#47;100 ingresos&#47;mes&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> mayor necesidad de asistencias urgentes e ingresos hospitalarios&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> elevada mortalidad &#40;19&#44;3&#37;&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> discapacidad progresiva &#40;limitaci&#243;n y deterioro funcional significativos durante el proceso asistencial&#41;&#46; Por tanto&#44; la definici&#243;n de PP se ha mostrado de utilidad para detectar en los Servicios de Medicina Interna a enfermos con especial fragilidad cl&#237;nica&#44; entendida no s&#243;lo como la presencia de comorbilidad&#44; sino tambi&#233;n como la presencia de deterioro funcional que inevitablemente genera una progresiva dependencia m&#233;dica&#44; de cuidados y sociofamiliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; el indicador validado para la evaluaci&#243;n de la comorbilidad es el &#237;ndice de Charlson&#44; que se utiliza sobre todo para estimar el pron&#243;stico vital &#40;no funcional&#41; de enfermedades cardiovasculares &#40;de hecho&#44; 8 de los 17 &#237;tems que eval&#250;a son factores de riesgo vascular&#41;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Por el contrario&#44; el sistema de clasificaci&#243;n que proponemos es una herramienta de identificaci&#243;n que tiene en cuenta la repercusi&#243;n biol&#243;gica sobre el paciente de comorbilidades de muy diferente origen &#40;no s&#243;lo cardiovascular&#41;&#44; as&#237; como la situaci&#243;n funcional&#44; a la que otorga especial importancia&#46; Estos aspectos no quedan reflejados en el &#237;ndice de Charlson&#46; Creemos que utilizar como factor pron&#243;stico el estado funcional&#44; y la presencia de s&#237;ntomas continuos&#47;descompensaciones frecuentes refleja con mayor precisi&#243;n la fragilidad por varias razones&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> porque es un indicador clave de calidad de vida&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> porque un deterioro de la situaci&#243;n funcional implica un n&#250;mero considerable de efectos negativos sobre la salud de los pacientes&#44; como pueden ser un mayor coste y cuidados m&#233;dicos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> porque proporciona una medici&#243;n del efecto final de una enfermedad o grupo de enfermedades en la historia biol&#243;gica del paciente&#46; En este sentido&#44; podr&#237;a ser de inter&#233;s en un futuro realizar una evaluaci&#243;n comparativa prospectiva entre ambos sistemas de valoraci&#243;n de comorbilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el momento actual no exist&#237;an estudios prospectivos que evaluaran la incidencia de PP en &#225;reas de medicina interna&#46; Los datos del presente trabajo enriquecen los obtenidos en experiencias previas&#44; realizados con otros m&#233;todos en nuestra &#225;rea&#44; que determinaron prevalencias diversas&#44; entre el 21 y el 72&#37;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Con respecto a atenci&#243;n primaria&#44; los datos retrospectivos disponibles muestran unas prevalencias inferiores&#59; as&#237;&#44; en Andaluc&#237;a&#44; la base de datos generada durante el desarrollo del proyecto Medici&#243;n del Producto en Atenci&#243;n Primaria&#44; que dispon&#237;a de una muestra de 35&#46;569 pacientes atendidos durante un a&#241;o por 29 m&#233;dicos de familia&#44; puso de manifiesto que el 5&#44;07&#37; de la poblaci&#243;n usuaria y un 4&#44;03&#37; de la poblaci&#243;n general reun&#237;an criterios de PP&#44; llegando al 15&#37; en los individuos mayores de 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un dato interesante lo constituye la significativa diferencia en incidencias que se ha producido entre el HP y el HG &#40;53&#44;4&#47;100 frente a 35&#44;9&#47;100 ingresos&#41;&#46; Como es sabido&#44; los HP &#40;tambi&#233;n denominados hospitales de baja sofisticaci&#243;n u hospitales de &#171;cr&#243;nicos&#187;&#41; constituyen un grupo heterog&#233;neo de centros asistenciales que tienen en com&#250;n su adscripci&#243;n a un hospital de tercer nivel&#44; una baja sofisticaci&#243;n tecnol&#243;gica&#44; la modulaci&#243;n de los ingresos en funci&#243;n de la infraestructura disponible y una dificultad en la previsi&#243;n de las estancias&#46; Los resultados obtenidos en el presente estudio muestran c&#243;mo en el proceso de decisi&#243;n de ubicaci&#243;n de un paciente hospitalario se produce una asimetr&#237;a&#44; de modo que se tiende a la derivaci&#243;n de los PP hacia el HP&#46; Similares resultados han obtenido otros autores que objetivaron una prevalencia de PP de un 72&#37; en los hospitales asociados&#44; comparado con un 36&#37; en medicina interna y especialidades m&#233;dicas de los hospitales generales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta tendencia asistencial la consideramos importante en tanto en cuanto&#44; si se mantuviera&#44; har&#237;a interesante la implementaci&#243;n de recursos espec&#237;ficos dirigidos a esta poblaci&#243;n para mejorar la calidad en su asistencia y prever mejor las estancias&#46; Estas medidas no ser&#237;an necesariamente de alta tecnificaci&#243;n&#44; y b&#225;sicamente se centrar&#237;an en optimizar los cuidados &#40;adiestramiento espec&#237;fico del personal sanitario&#41;&#44; reforzar las unidades de trabajo social y rehabilitaci&#243;n funcional&#44; e implementar unidades de d&#237;a m&#233;dicas de alta respuesta ante desestabilizaciones que evitaran ingresos innecesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda caracter&#237;stica diferencial de la cohorte PP la constituy&#243; su significativa fragilidad cl&#237;nica&#46; De hecho&#44; casi la tercera parte de los enfermos &#40;27&#44;5&#37;&#41; presentaban enfermedades incluidas en tres categor&#237;as cl&#237;nicas y hasta el 8&#37; presentaban cuatro o m&#225;s categor&#237;as&#59; por otro lado&#44; por categor&#237;as individuales&#44; la insuficiencia card&#237;aca y la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica con frecuentes o graves descompensaciones fueron los procesos m&#225;s prevalentes &#40;69&#37;&#41;&#46; Esta identificaci&#243;n de pacientes con mayor riesgo no ten&#237;a en cuenta enfermedades cr&#243;nicas altamente prevalentes como la hipertensi&#243;n arterial&#44; la obesidad o la dislipemia&#44; lo que magnifica aun m&#225;s la eficacia y efectividad de la definici&#243;n&#46; Respecto de procesos como la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica o la enfermedad osteoarticular degenerativa&#44; s&#243;lo se incluy&#243; a pacientes con grave limitaci&#243;n funcional &#40;&#237;ndice de Barthel inferior a 60 puntos&#41; o con s&#237;ntomas o reagudizaciones frecuentes&#44; para no sobrestimar la poblaci&#243;n de PP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro importante indicador de la fragilidad cl&#237;nica y presencia de frecuentes descompensaciones lo constituye el mayor consumo de recursos hospitalarios&#44; tanto en lo que se refiere a necesidad de asistencias urgentes como a episodios de hospitalizaci&#243;n&#46; Otros autores han consta tado c&#243;mo la presencia de comorbilidad influye de forma nuclear en resultados asistenciales como las complicaciones&#44; la supervivencia&#44; el estado funcional y la calidad de vida&#44; y tambi&#233;n en los ingresos hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">13-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este elevado consumo de recursos constituye una importante carga asistencial en todos los niveles&#44; y pensamos que se debe a la propia fragilidad cl&#237;nica y a las dificultades en la organizaci&#243;n sanitaria para dar respuesta integral a las necesidades de estos pacientes&#46; De hecho&#44; en atenci&#243;n primaria la relaci&#243;n con los pacientes se sustenta en la continuidad y en la atenci&#243;n longitudinal&#44; mientras que en atenci&#243;n especializada la relaci&#243;n es epis&#243;dica&#46; Este modelo choca frontalmente con las necesidades del PP&#44; que obliga m&#225;s que ning&#250;n otro a una atenci&#243;n sustentada en la integralidad sociosanitaria y en la atenci&#243;n compartida entre el nivel especializado y primario&#46; De hecho&#44; los dos errores m&#225;s frecuentes a la hora de abordar a estos pacientes son la aceptaci&#243;n de la irreversibilidad del deterioro y la tendencia a infratratarlos&#44; por considerar poco eficiente el consumo de recursos por parte de &#233;stos&#44; cuando estudios previos han demostrado que los mejores resultados se obtuvieron con aquellas experiencias desarrolladas por un equipo multidisciplinario que promov&#237;a una atenci&#243;n integral y coordinada entre niveles asistenciales&#44; con un seguimiento y vigilancia estrechos&#44; tanto en el &#225;mbito hospitalario como domiciliario<span class="elsevierStyleSup">18-23</span>&#46; Especialmente interesante resulta comprobar c&#243;mo en los grupos de intervenci&#243;n los desenlaces son especialmente positivos en el descenso del n&#250;mero de ingresos y de visitas a urgencias&#44; en la reducci&#243;n de ingresos&#44; en la mejora de la calidad de vida&#44; etc&#46; As&#237;&#44; en nuestro &#225;mbito&#44; Gamboa et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> pudieron comprobar c&#243;mo la aplicaci&#243;n de un modelo asistencial en el que se prioriza la continuidad de los cuidados de los pacientes mediante una atenci&#243;n adaptada a sus necesidades&#44; con la posibilidad de una consulta telef&#243;nica a demanda y el ingreso programado desde las unidades de d&#237;a&#44; modificar&#237;a los cauces y las necesidades de los pacientes multiingresadores&#59; adem&#225;s este mismo grupo comprob&#243; c&#243;mo este modelo de continuidad asistencial llevar&#237;a a una disminuci&#243;n de los recursos asistenciales y de los costes hospitalarios&#44; por lo que podr&#237;a ser coste-efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tercera caracter&#237;stica de la cohorte PP que destacamos es su menor supervivencia&#44; lo cual&#44; junto con lo comentado previamente&#44; indica la exactitud de los criterios propuestos para identificar y delimitar a este subgrupo de pacientes&#46; En el an&#225;lisis multivariante se asociaron de forma independiente a una mayor supervivencia el padecer enfermedades de las categor&#237;as D y F y ausencia de dependencia funcional al ingreso &#40;una puntuaci&#243;n en la escala Barthel mayor&#41;&#46; Estos resultados concuerdan con los de otros autores que comprobaron que la escala de Barthel se mostr&#243; como un buen indicador pron&#243;stico vital y de capacidad funcional en diferentes entidades<span class="elsevierStyleSup">25-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la cuarta caracter&#237;stica que constituy&#243; un buen identificador com&#250;n de grupo fue el deterioro funcional&#46; Los pacientes de la cohorte PP no s&#243;lo presentaron un mayor deterioro funcional basal&#44; al ingreso y al alta&#44; sino que se deterioraron en un mayor porcentaje durante el proceso asistencial&#46; La utilizaci&#243;n de escalas de valoraci&#243;n&#44; tanto f&#237;sicas como cognitivas y sociales&#44; es un hecho en atenci&#243;n primaria&#44; pues predicen el deterioro de las actividades b&#225;sicas de la vida diaria y la calidad de vida&#44; y sirven para implementar las atenciones sanitarias en diferentes grupos de pacientes de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#59; pensamos que tambi&#233;n en atenci&#243;n especializada son de mucha utilidad en la valoraci&#243;n del enfermo PP para identificar a aquellos que van a presentar una evoluci&#243;n m&#225;s desfavorable&#44; una mayor estancia hospitalaria o un mayor consumo de recursos sanitarios&#44; como demostramos en el presente estudio&#44; en el que la puntuaci&#243;n de la escala de Barthel al ingreso constituy&#243; un marcador pron&#243;stico independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El llamativo deterioro funcional detectado en la cohorte PP parece una cuesti&#243;n nuclear por sus repercusiones claves y multidimensionales &#40;calidad de vida del paciente&#44; dependencia y sobrecarga sociofamiliar&#44; consumo de recursos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los factores que se han asociado &#40;sexo femenino y categor&#237;as D y F&#41; no lo justifican por completo &#40;si bien el objetivo del estudio no era espec&#237;ficamente analizar esta caracter&#237;stica&#41;&#44; ya que probablemente se produzca debido a m&#250;ltiples determinantes &#40;cl&#237;nicos&#44; asistenciales&#44; sociofamiliares&#44; econ&#243;micos&#46;&#46;&#46;&#41; poco estudiados<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; son necesarios futuros estudios centrados espec&#237;ficamente en esta caracter&#237;stica que analicen&#44; por un lado&#44; si el empleo de fisioterapia&#44; rehabilitaci&#243;n y terapias ocupacionales podr&#237;a mejorar la funcionalidad y el pron&#243;stico de estos pacientes&#44; y por otro lado&#44; identificar los factores sobre los que sea posible actuar a trav&#233;s de estas t&#233;cnicas&#46; Presumimos&#44; no obstante&#44; que en la organizaci&#243;n asistencial actual es probable que est&#233;n escasamente articulados mecanismos y actuaciones para evitar la cascada deterioro funcional&#47;discapacidad de los PP&#46; La propuesta que se hace en el Proceso de Atenci&#243;n al Paciente Pluripatol&#243;gico de incorporar una valoraci&#243;n funcional prospectiva en el tiempo probablemente facilite la intervenci&#243;n en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los criterios que se han propuesto para la definici&#243;n del PP fueron v&#225;lidos para identificar a una poblaci&#243;n con elevada incidencia en &#193;reas de Medicina Interna&#44; pues delimitaron n&#237;tidamente a un subgrupo de alto riesgo por su menor supervivencia&#44; mayor necesidad de recursos hospitalarios y significativo deterioro funcional&#46; La escala de Barthel constituy&#243; un buen identificador com&#250;n de grupo y un marcador pron&#243;stico independiente&#46; El desarrollo de la definici&#243;n de PP puede abrir una nueva l&#237;nea de trabajo que permita delimitar a un grupo de poblaci&#243;n que podr&#237;a beneficiarse especialmente de un modelo de atenci&#243;n integral y de continuidad asistencial&#46;</p>"
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        "resumen" => "Background and objective&#58; Our objective was to assess the incidence and clinical features of patients with numerous disorders--comorbidity patients &#40;CP&#41;--and to clinically validate the CP criteria defined by a panel of experts &#40;patients with 2 or more chronic diseases&#44; distributed into seven cathegories&#41;&#46; Patients and method&#58; Prospective observational study of all patients&#44; attended in internal medicine areas of a tertiary teaching hospital&#44; during June 2003&#46; Patients were stratified in 3 cohorts&#58; CP&#44; palliative&#44; and general &#40;GE&#41;&#46; Incidence of CP&#44; functional evaluation &#40;at baseline&#44; at admission&#44; and at discharge&#41;&#44; and burden of hospital care &#40;by means of urgent and programmed visits&#44; as well as episodes of hospitalization&#41; in the last 12 months were analyzed&#46; A multivariate analysis of predictors of survival and functional deterioration &#40;fall in Barthel&#39;s scale &#62;&#61; 10 points between baseline-discharge values&#41; was performed in the CP cohort&#46; Results&#58; 339 patients &#40;CP cohort&#58; 132&#59; palliative&#58; 52&#59; GE&#58; 155&#41; were included&#46; The overall incidence was 38&#46;9&#47;100 admissions&#47;month&#46; CP were older &#40;75 &#91;11&#93; vs 67 &#91;16&#93;&#41;&#59; had higher mortality &#40;19&#46;3&#37; vs 6&#46;1&#37;&#59; relative risk &#91;RR&#93;&#58; 3&#46;66 &#91;95&#37; confidence interval &#91;CI&#93;&#44; 1&#46;65-8&#46;13&#93;&#59; lower functional ability at baseline &#40;45 vs 95&#41;&#44; at admission &#40;20 vs 75&#41;&#44; and at discharge &#40;20 vs 95&#41;&#59; higher rates of significant functional deterioration &#40;16&#37; vs 7&#37;&#59; RR &#61; 2&#46;47 &#91;95&#37; CI&#44; 1&#46;15-5&#46;35&#93;&#41;&#59; and required more burden of hospital care by means of urgent care &#40;3&#46;6 &#91;3&#46;4&#93; episodes vs 2&#46;4 &#91;1&#46;9&#93;&#41;&#44; and hospitalizations &#40;1&#46;9 &#91;1&#46;3&#93; vs 1&#46;5 &#91;1&#93;&#41; than GE patients&#46; Chronic digestive&#47;hepatic diseases &#40;odds ratio &#91;OR&#93; &#61; 48&#46;3 &#91;2&#46;4-980&#46;9&#93;&#44; peripheric vascular disease&#47;diabetes with visceral involvement &#40;OR &#61; 5&#46;6 &#91;CI 95&#37;&#44; 1&#46;1-28&#46;6&#93;&#41;&#44; and better functional ability at admission were associated with survival&#46; Female gender &#40;OR &#41; 46&#46;6 &#91;CI 95&#37;&#44; 4&#46;5-486&#46;9&#93;&#41;&#44; chronic lung disease &#40;OR &#61; 8&#46;9 &#91;CI 95&#37;&#44; 1&#46;2-64&#93;&#41;&#44; and neurologic disease with disability &#40;OR &#61; 8 &#91;CI 95&#37;&#44; 1&#46;1-58&#46;9&#93;&#41;&#44; were associated with significant functional deterioration during hospital stay&#46; Conclusions&#58; The defined CP criteria were highly accurate in detecting a population of patients with high attention in Internal Medicine areas&#44; high mortality rates&#44; clinical frailty &#40;more need of hospital care&#41;&#44; and significant functional deterioration&#46; Barthel&#39;s scale identified correctly this group of patients&#44; and was independently associated with survival&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Marzo 2 2 4
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