Estudio prospectivo de los factores de riesgo de desarrollo de síndrome postrombótico tras una trombosis venosa profunda proximal
Prospective study of the risk factors for the development of post-thrombotic syndrome after proximal deep venous thrombosis
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La incidencia referida en los escasos estudios prospectivos varía entre el 29 y el 70%<span class="elsevierStyleSup">3-15</span>. Este amplio intervalo probablemente refleja la falta de una definición universalmente aceptada y diferentes períodos de seguimiento y criterios en la selección de pacientes. </p><p class="elsevierStylePara">El SPT se origina por insuficiencia venosa secundaria a la obstrucción del flujo y la lesión de las válvulas venosas. Los factores asociados a su desarrollo no se conocen bien. El único estudio prospectivo aleatorizado<span class="elsevierStyleSup">9</span> demostró que el uso de medias elásticas compresivas tras un primer episodio de TVP aguda reducía la incidencia de SPT un 50% a los 2 años. La recidiva trombótica ipsolateral y quizá el sobrepeso son los factores de riesgo mejor identificados. Otros estudios han señalado que la incidencia de SPT es mayor tras TVP extensa o de localización poplítea<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Sin embargo, éstos y otros factores han generado resultados contradictorios o han sido poco estudiados<span class="elsevierStyleSup">1</span>. No se ha demostrado asociación entre hipercoagulabilidad y SPT, aunque en los estudios de trombofilia realizados en los trabajos prospectivos no se han incluido el factor V Leiden, la mutación del gen de la protrombina ni la hiperhomocisteinemia<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, el objetivo de nuestro estudio fue investigar la asociación entre el desarrollo de SPT y factores tales como el tipo de tratamiento anticoagulante, el valor de dímero D, los factores de riesgo trombótico, el tiempo de evolución de la TVP y los estados de hipercoagulabilidad. </p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y método </p><p class="elsevierStylePara">Se consideró para inclusión a todos los pacientes con TVP sintomática proximal de miembros inferiores atendidos de forma consecutiva en el Servicio de Medicina Interna entre el 1 de febrero de 2000 y el 31 de julio de 2002. Se excluyó a aquellos con esperanza de vida inferior a 12 meses, imposibilidad para el seguimiento, insuficiencia hepática o renal y presencia de SPT, varices o edema de cualquier otra etiología. También se excluyó del análisis a los pacientes que presentaron recidiva de la TVP durante el seguimiento. </p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de TVP se realizó mediante ecografía de compresión o flebografía de acuerdo con los criterios recomendados<span class="elsevierStyleSup">16</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Las características basales recogidas fueron las siguientes: edad, sexo, antecedente de TVP ipsolateral, intervalo entre el comienzo de los síntomas y el inicio del tratamiento, valores de dímero D y localización de la TVP. Entre los factores de riesgo de TVP se incluyó: tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad (definida como índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), factores hormonales (embarazo, puerperio y toma de anticonceptivos orales o tamoxifeno), inmovilización superior a 4 días en los dos meses previos y cáncer activo (en tratamiento o sin haberse alcanzado la remisión completa). Se definió como idiopática la TVP no relacionada con traumatismo, fractura, inmovilización, cirugía, cáncer o factores hormonales. Se decidió incluir entre los factores de riesgo de TVP el tabaquismo, la hipertensión e hipercolesterolemia, ya que varios trabajos indican que son factores de riesgo independientes de enfermedad tromboembólica venosa<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>. </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inicial de los pacientes con TVP se hizo con heparina, generalmente de bajo peso molecular (HBPM), de acuerdo con las recomendaciones actuales. Como tratamiento anticoagulante de mantenimiento se utilizó el acenocumarol (Sintrom<span class="elsevierStyleSup">®</span>) o HBPM. Esta última se empleó principalmente en los pacientes con neoplasia y dificultades para la movilización. </p><p class="elsevierStylePara">Se recomendó a todos los pacientes la utilización de medias elEásticas de compresión gradual (40 mmHg a nivel del tobillo y 30 mmHg en el muslo) durante el período diurno. </p><p class="elsevierStylePara">La primera revisión en consultas externas se llevó a cabo a los 6 meses. En ella se interrumpía el tratamiento anticoagulante y se solicitaba permiso para la realización del estudio de trombofilia, siempre tras al menos 2 semanas sin anticoagulación. La segunda revisión se realizó a los 12 meses del episodio trombótico y en ella se evaluó la presencia de SPT (variable de resultado principal) y se registró el grado de cumplimiento en la utilización de las medias compresivas. Se consideró buen cumplimento su uso durante al menos 5 días por semana. </p><p class="elsevierStylePara">Para definir la presencia de SPT se utilizó el sistema de puntuación validado de Brandjes et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>, que registra una combinación de síntomas y signos (tabla 1). El diagnóstico de SPT requiere siempre la presencia de al menos un criterio objetivo. </p><p class="elsevierStylePara">Los valores plasmáticos de homocisteína se determinaron mediante enzimoinmunoanálisis previa reducción a s-adenosil-l-homocisteína (Axis Shield As, Noruega). Se definió hiperhomocisteinemia como valores de homocisteína en ayunas por encima del percentil 95 de un grupo control de nuestro centro (23 µmol/l). El anticoagulante lúpico se determinó mediante una técnica coagulométrica y neutralización con estructura de fosfolípidos hexagonales (Staclot-La. Roche Diagnostics, Suiza). Los anticuerpos antifosfolipídicos se estudiaron mediante enzimoinmunoanálisis. La preparación antigénica (cardiolipina, fosfatidilserina y ácido fosfatídico) se saturó con ß<span class="elsevierStyleInf">2</span>-glucoproteína I (Asserachrom APA, Roche Diagnostics, Suiza). Se consideraron significativos valores de anticuerpos antifosfolipídicos, inmunoglobulinas IgG o M superiores a 15 GPL o MPL. La antitrombina se evaluó mediante un test cromogénico (Antithrombin, Roche Diagnostics, Suiza), y valores inferiores al 70% se consideraron deficiencia. La actividad funcional de la proteína C se determinó mediante un test cromogénico (Protein C, Roche Diagnostics, Suiza), se consideró que había deficiencia cuando los valores eran inferiores al 70%. La proteína S libre se estudió mediante enzimoinmunoanálisis (Asserachrom free protein S, Roche Diagnostics, Suiza); valores inferiores al 60% confirmaban la deficiencia. El estudio genético de trombofilia se realizó mediante reacción en cadena de la polimerasa (Viena Lab IL, Austria) e incluyó los siguientes polimorfismos: factor V Leiden, variante alélica G20210A de la protrombina y C677T de la metilentetrahidrofolato reductasa (sólo en pacientes con hiperhomocisteinemia). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076401tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076401tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076401tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v125n01-13076401tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Análisis estadístico </p><p class="elsevierStylePara">En el estudio descriptivo inicial las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas como mediana y percentiles 25-75 o media y desviación estándar según su distribución. Se compararon las características basales de los pacientes con y sin seguimiento para detectar diferencias que contribuyeran a la aparición de sesgos de selección. </p><p class="elsevierStylePara">Se determinó la frecuencia de aparición de SPT para cada variable explicativa. En el caso de variables continuas (edad, dímero D y tiempo de evolución), se realizaron curvas de eficacia diagnóstica para determinar los puntos de corte que mejor explicaban la aparición de SPT. El análisis univariante se realizó mediante el test de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> (o test de Fisher cuando los valores esperados eras inferiores a 5). La magnitud de la asociación se expresó como riesgo relativo (RR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. </p><p class="elsevierStylePara">En un análisis multivariante se incluyeron las variables asociadas a SPT en el análisis univariante, y también las relacionadas con SPT aunque sin llegar a la significación con RR mayor o igual de 1,4. Se realizó una regresión logística múltiple no condicional. </p><p class="elsevierStylePara">Se consideró estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. El paquete informático utilizado para el análisis fue el SPSS PC versión 10.0. </p><p class="elsevierStylePara">Resultados </p><p class="elsevierStylePara">Durante el período de estudio se evaluó a 172 pacientes con TVP aguda proximal. La aplicación de los criterios de exclusión eliminó a 69 pacientes: 26 con SPT previo, varices o edema de otra etiología, 28 con cáncer metastásico, 11 con demencia avanzada, 5 con secuelas de ictus, 6 con insuficiencia respiratoria crónica grave, 2 con cirrosis, 1 con insuficiencia renal terminal y 1 con recidiva de TVP durante el seguimiento. </p><p class="elsevierStylePara">De los 103 pacientes incluidos en el estudio, 16 (15%) se perdieron en el seguimiento, por lo que finalmente la cohorte estuvo compuesta por 87 pacientes, en los cuales se estudiaron los factores de riesgo de SPT. Por tanto, la población de estudio la constituyen estos 87 pacientes que completaron los 12 meses de seguimiento. </p><p class="elsevierStylePara">Las características de la cohorte se muestran en la tabla 2. La edad media fue de 71 años, el 55% eran mujeres, un 10% tenía antecedentes de TVP ipsolateral y la localización más frecuente fue femoropoplítea (52%). El 57% de los episodios eran idiopáticos. </p><p class="elsevierStylePara">La comparación de las características de la cohorte con las de los pacientes perdidos en el seguimiento muestra que ambos grupos eran similares excepto por la presencia de embolia pulmonar, que fue más frecuente en la cohorte (el 31 frente al 6%; p = 0,04). </p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio de trombofilia a 84 de los 87 pacientes (97%) (tabla 2) y se detectó alguna anormalidad en 32 casos (38%). Las alteraciones más frecuentes fueron la hiperhomocisteinemia (15%) y el factor V Leiden (12%). Se encontraron 2 o más trombofilias en 7 pacientes (8.3%). </p><p class="elsevierStylePara">Tras un seguimiento de 12 meses, 47 (54%) de los 87 pacientes desarrollaron SPT, que en todos los casos fue de intensidad leve-moderada. La utilización de medias compresivas fue correcta en 50 (57%) casos. </p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se muestran los factores de riesgo de desarrollo de SPT. Como se puede apreciar, la única variable asociada con SPT fue el uso habitual de medias de compresión, que redujo el riesgo de SPT un 45% (RR = 0,5; IC del 95%, 0,4-0,8). Se observó mayor incidencia de SPT en pacientes con antecedentes de TVP ipsolateral (el 78 frente al 51%; RR = 1,5; IC del 95%, 1,0-2,3; p = 0,17), tabaquismo (el 73 frente al 51%; RR = 1,4; IC del 95%, 0,9-2,2; p = 0,18) y TVP asociada a factores hormonales (el 71 frente al 53%; RR = 1,4, IC del 95%, 0,4-2,3; p = 0,33), aunque estas diferencias no fueron significativas. Estas variables se introdujeron en un modelo multivariante (tabla 4) que confirmó el efecto protector de las medias compresivas y además mostró que el antecedente de trombosis ipsolateral también era un factor de riesgo independiente de SPT. </p><p class="elsevierStylePara">Discusión </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del presente estudio indican que el 54% de los pacientes con TVP proximal desarrolla SPT a los 12 meses. Los únicos factores relacionados con la aparición de SPT son el antecedentes de TVP ipsolateral y la utilización de medias compresivas, que tiene un efecto protector. </p><p class="elsevierStylePara">La incidencia real del SPT no se conoce con exactitud. Los datos que provienen de estudios retrospectivos son poco fiables y los datos de estudios prospectivos son escasos y no concluyentes, oscilando entre el 27 y el 73%<span class="elsevierStyleSup">3-15</span>. Ello se debe a diferencias en el tiempo de seguimiento, criterios de inclusión y definición del síndrome. El único estudio aleatorizado publicado comunicó una incidencia de SPT del 47% a los 6 años de un primer episodio de TVP proximal, y la mayoría de casos aparecieron en los primeros 2 años. Con la utilización de medias elásticas compresivas se observó una reducción de la incidencia de SPT del 50%, cifra similar a la observada en nuestro estudio. </p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">7,8,19,20</span>, nuestros resultados identifican a la recidiva trombótica ipsolateral como el factor de riesgo de SPT con mayor peso. Es probable que la recurrencia de TVP lesione aún más unas válvulas ya comprometidas en el episodio previo y esto incremente la posibilidad de SPT. Por otro lado, también observamos mayor frecuencia de SPT en pacientes con TVP relacionada con factores hormonales (p = 0,06 en el modelo multivariante). Aunque en un estudio retrospectivo se llegó a una conclusión similar<span class="elsevierStyleSup">21</span>, hemos de ser cautos en la interpretación de estos resultados debido al escaso número de pacientes con TVP relacionada con factores hormonales en nuestra cohorte. Además, dentro de los factores hormonales convendría separar las TVP del embarazo/puerperio de las relacionadas con la toma de anticonceptivos orales o tamoxifeno. </p><p class="elsevierStylePara">No hemos podido demostrar una asociación entre trombofilia y aparición de SPT. Dos trabajos prospectivos<span class="elsevierStyleSup">7,8</span> tampoco encontraron asociación entre SPT y trombofilia (anticoagulante lúpico y déficit de proteínas C y S y antitrombina). Otros autores han descrito una mayor prevalencia del factor V Leiden en úlceras venosas, especialmente en úlceras postrombóticas<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>. Nuestro trabajo es probablemente el primero que ha evaluado de forma prospectiva la asociación entre SPT y un extenso estudio de trombofilia que incluye hiperhomocisteinemia, factor V Leiden y mutación del gen de la protrombina. Esta posible asociación debe investigarse en estudios más amplios, ya que, de demostrarse, podría tener repercusiones terapéuticas para determinados pacientes con trombofilia y TVP. Una hipótesis sería que los pacientes con estado(s) de hipercoagulabilidad podrían desarrollar pequeños trombos recurrentes o lesiones microvasculares. </p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene unas limitaciones que conviene señalar. En primer lugar, el seguimiento a 12 meses puede haber infravalorado la incidencia de SPT. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayoría de los casos de SPT aparecen en el primer año tras la TVP<span class="elsevierStyleSup">7,9</span>, por lo que este período de seguimiento puede ser suficiente. En segundo lugar, la evaluación del SPT no fue ciega. Sin embargo, el método utilizado en la definición de SPT recoge criterios objetivos y ha sido validado en otros estudios. Asimismo, tampoco fue ciega la valoración del cumplimiento del uso de medias compresivas, motivo por el cual pudo sobrestimarse su uso y, por tanto, la incidencia de SPT en el grupo de pacientes que afirmaba utilizarlas regularmente. Por último, se produjo una pérdida en el seguimiento del 15%, lo cual puede haber producido un sesgo. Sin embargo, consideramos que los resultados podrían ser generalizables, ya que las características de los pacientes con y sin seguimiento fueron similares. </p><p class="elsevierStylePara">De los resultados del presente estudio se podría concluir que alrededor del 50% de los pacientes con TVP sintomática proximal desarrolla SPT a los 12 meses. El riesgo parece mayor en pacientes con antecedentes de TVP ipsolateral, por lo que una hipótesis a demostrar en futuros trabajos es si, tras un primer episodio de TVP, un tratamiento anticoagulante adecuado en tiempo e intensidad podría disminuir el riesgo de SPT mediante la reducción de la probabilidad de recidiva. Por otra parte, la utilización de medias elásticas compresivas reduce el riesgo de SPT a la mitad y se reafirma como única medida por el momento que ha demostrado un efecto beneficioso en la prevención del SPT. Estos resultados deberán confirmarse en estudios controlados, pero por el momento parece razonable recomendar medias compresivas a todo paciente con TVP de miembros inferiores. Finalmente, la relación entre SPT y trombofilia o factores hormonales debe investigarse en estudios prospectivos más amplios. </p><p class="elsevierStylePara">  </p>" "pdfFichero" => "2v125n01a13076401pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec223538" "palabras" => array:5 [ 0 => "Post-thrombotic syndrome" 1 => "Deep venous thrombosis" 2 => "Stockings" 3 => "Thrombophilia" 4 => "Hypercoaguable state" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Background and objective: The incidence and risk factors for the development of post-thrombotic syndrome (PTS) are not well known, so the aim of our study is to evaluate the development of PTS after proximal deep vein thrombosis (DVT) and its relationship with several clinical, laboratory and therapeutic factors. </p> <p class="elsevierStylePara"> Patients and method: Prospective, observational study. Inclusion criteria: consecutive patients with acute symptomatic proximal DVT in the lower extremities diagnosed between February 2000 and July 2002. Exclusion criteria: life expectancy < 12 months, impossibility for follow-up, renal or hepatic failure, previous PTS or varicosis and recurrent thrombosis during follow up. Endpoint: PTS at 12 months. Explicative variables: clinical risk factors for DVT, D-dimer value, hypercoaguable state, anticoagulant therapy and compression stockings compliance. Multivariable analysis (logistic regression) was performed. </p> <p class="elsevierStylePara"> Results: One hundred and seventy two patients with DVT were evaluated for inclusion. Sixty nine were excluded and 87 patients completed follow-up. PTS appeared in 47 patients (54%). Compliance of compression stockings was adequate in 57% of patients and decreased 45% the risk for PTS (p = 0.01). No significant associations were observed between PTS and others variables. Multivariable analysis confirmed the protective effect of compression stockings (RR = 0.3; p < 0.01) and previous ipsilateral DVT appeared significatively associated with PTS development (RR = 8; p = 0.01) </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusions: About 50% of patients with proximal DVT develop PTS within 1 year. Previous ipsilateral DVT is the strongest risk factor for PTS. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13076401
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