Valoración de la función diastólica en los pacientes con hipertensión arterial: teoría y realidad
Assessment of dyastolic function in hypertensive patients: theory and practice
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Aunque en los últimos años se han producido notables avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca<span class="elsevierStyleSup">2</span>, su pronóstico sigue siendo muy pobre, con tasas anuales de mortalidad del 10-15% y aún mayores índices de ingresos hospitalarios. Por ello, sería fundamental lograr prevenir la aparición de estas complicaciones mediante el adecuado control de la hipertensión. Se ha calculado que, puesto que la HTA representa el mayor riesgo atribuible para el desarrollo de insuficiencia cardíaca<span class="elsevierStyleSup">3</span>, podrían evitarse más de la mitad de los casos de este problema con un correcto tratamiento de las cifras de presión arterial, aunque, desgraciadamente, esto contrasta con el pobre control de la HTA existente en España, como ha puesto de manifiesto el estudio CARDIOTENS<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de insuficiencia cardíaca en pacientes hipertensos está relacionado con la aparición de hipertrofia ventricular izquierda, como expresión del remodelado patológico que define la cardiopatía hipertensiva. Es bien conocido, desde el estudio Framingham, que la hipertrofia ventricular izquierda está claramente asociada con un peor pronóstico, con independencia de otros factores de riesgo, como la edad, el sexo o la raza, e incluso de los valores de presión arterial. La existencia de hipertrofia en pacientes hipertensos, detectada tanto mediante electrocardiograma como mediante ecocardiograma, se asocia con un notable aumento de la mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, la evidencia ecocardiográfica o, más aún, electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda ya significa un estadio avanzado de la cardiopatía hipertensiva, cuya aparición sería deseable prevenir. Diversos estudios han demostrado que en el origen de estas alteraciones está lo que se llama estrés biomecánico cardíaco, que produce una serie de cambios biomoleculares y de expresión de los genes que conducirán después a las alteraciones que caracterizan a la hipertrofia ventricular izquierda (fibrosis, hipovascularización y pérdida de células contráctiles)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Estas alteraciones biomoleculares están ya presentes incluso cuando no se detecta hipertrofia por ningún método diagnóstico. Otro hecho bien conocido es la asociación entre la hipertrofia y las alteraciones de la función diastólica ventricular izquierda, que pueden preceder incluso a la demostración de hipertrofia. En este contexto, se plantean los objetivos del trabajo de Martín Raymondi et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>, publicado en este número de Medicina Clínica. Los autores estudian a un número relativamente elevado de pacientes hipertensos no tratados previamente y evalúan la prevalencia de hipertrofia y de disfunción diastólica ventricular izquierda mediante ecocardiograma Doppler en esa población. En resumen, los resultados obtenidos indican que la prevalencia de crecimiento ventricular izquierdo (incluyendo los patrones de remodelado concéntrico, hipertrofia concéntrica y excéntrica) fue del 60%, mientras que se encontró disfunción diastólica en el 81% de los casos, unas cifras más elevadas que las obtenidas en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">9,10</span>. Esta mayor prevalencia de disfunción diastólica puede explicarse, como indican los autores, por el método utilizado, más sensible. En la práctica habitual, la valoración de la función diastólica ventricular izquierda se hace mediante el estudio del llenado auriculoventricular con el Doppler transmitral (relación E/A, tiempo de relajación isovolumétrica, etc.), y esta técnica tiene numerosas limitaciones. En los últimos años se han incorporado otros métodos (estudio del flujo de las venas pulmonares, velocidad del anillo mitral debida a la contracción auricular y velocidad del anillo mitral durante la fase temprana del llenado rápido determinadas con Doppler tisular, velocidad de propagación del flujo sanguíneo durante el llenado rápido medida con eco color en modo M, entre otros)<span class="elsevierStyleSup">11</span>, que son, con la excepción del flujo de la venas pulmonares (metodológicamente más difícil de evaluar en muchos pacientes) los utilizados en el presente estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Los autores recogen en su estudio que sus dos principales hallazgos son que el 81% de los pacientes presentan algún grado de disfunción diastólica (en la gran mayoría, déficit de relajación; en ningún caso patrón de llenado restrictivo) y que un 25% de los pacientes hipertensos tienen disfunción diastólica sin hipertrofia ecocardiográfica. Y a la inversa, la hipertrofia ventricular izquierda estaba presente en menos del 25% de los pacientes sin disfunción diastólica y en más de la mitad de los casos con dicha disfunción diastólica<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Los autores concluyen que ambas determinaciones, hipertrofia y función diastólicas, son complementarias para el diagnóstico de cardiopatía hipertensiva y señalan que, teniendo en cuenta que algún estudio ha demostrado que la disfunción diastólica es un factor de riesgo cardiovascular independiente de la masa ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">12</span>, quizá deberían incorporarse a la valoración habitual de los pacientes hipertensos.</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo tiene algunas limitaciones, señaladas por los autores, de las que yo destacaría la ausencia de pruebas de detección de isquemia para descartar la presencia de cardiopatía isquémica, pues la isquemia por sí sola produce importantes alteraciones de la función diastólica. Sin embargo, y con esta salvedad, creo que este trabajo plantea unos interrogantes de enorme relevancia para el estudio del paciente hipertenso y añade nuevos datos a la discusión sobre si se debe realizar un ecocardiograma Doppler a todos los pacientes con HTA y qué determinaciones debe incluir esta exploración. Hasta ahora, la práctica totalidad de las guías clínicas no recomiendan la realización sistemática de ecocardiograma Doppler para todos lo hipertensos, y para la detección de hipertrofia se sigue recomendando el electrocardiograma como único método en el séptimo informe del Joint National Committee<span class="elsevierStyleSup">13</span>, aun reconociendo que el eco modo M es más sensible que el electrocardiograma<span class="elsevierStyleSup">14</span>. En cuanto a la función diastólica, las últimas guías<span class="elsevierStyleSup">14</span> recomiendan sólo el Doppler transmitral para su determinación, y no de forma sistemática, y en ninguna de ellas se hace una referencia específica desde el punto de vista del tratamiento y el pronóstico a la disfunción diastólica<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">¿Se debe incorporar de forma sistemática la realización de un ecocardiograma Doppler «completo», que incluya las técnicas más sensibles de estudio de la función diastólica en la valoración de todo hipertenso, como puede desprenderse de los resultados de este trabajo y de otras consideraciones pronósticas expuestas<span class="elsevierStyleSup">12</span>? En mi opinión, es aún pronto para ello, aunque no puede descartarse en el futuro, si se responde a algunas incógnitas que a continuación se comentan. Si esto fuera así, tendría en primer lugar una gran implicación práctica, ya que aumentaría en gran medida la demanda de exploraciones ecocardiográficas, debido a la gran prevalencia de la HTA y al hecho de que, probablemente, no habría que realizar un ecocardiograma Doppler sólo en la evaluación inicial, sino también controles durante el seguimiento para monitorizar el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la función diastólica. En este caso, la sobrecarga para los laboratorios de ecocardiografía, ya existente en la actualidad, sería inmensa y habría que replantear su funcionamiento. Pero no adelantemos acontecimientos, ya que antes de llegar a esa situación habría que demostrar varios hechos. En primer lugar, el Doppler cardíaco puede demostrar la presencia de disfunción diastólica aunque no haya enfermedad, simplemente con la edad, o por otros problemas, como cardiopatía isquémica asociada. En el estudio que comentamos, la edad se asoció también con una mayor prevalencia de disfunción diastólica en hipertensos, y no puede cuantificarse su influencia real al no existir un grupo control de pacientes sin HTA<span class="elsevierStyleSup">8</span>. Por otra parte, existen muy pocos estudios que hayan encontrado una asociación pronóstica, independiente de la hipertrofia, entre disfunción diastólica y evolución<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Por último, suponiendo que la disfunción diastólica fuese un factor pronóstico independiente en la HTA, habría que demostrar que su tratamiento con fármacos específicos mejorara el pronóstico, lo que no es fácil desde el punto de vista metodológico, al igual que ha ocurrido con los estudios sobre la regresión de la hipertrofia. En efecto, los fármacos antihipertensivos, que casi todos pueden mejorar la función diastólica a través de diversos mecanismos<span class="elsevierStyleSup">15</span>, tambien bajan las cifras de presión, reducen la hipertrofia y modulan de forma favorable los sistemas neurohumorales implicados en el remodelado ventricular izquierdo y vascular, por lo que se requeriría un estudio muy bien planteado para resolver esta hipótesis. Algo parecido ha ocurrido con la hipertrofia; sólo muy recientemente hay evidencia, y no demasiado amplia, de que su regresión se asocia con un mejor pronóstico<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, y para concluir, el trabajo de Martín Raymondi et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> plantea hipótesis de gran interés para el futuro, hipótesis a las que deberán contestar otros trabajos, en el sentido antes expuesto. Hasta entonces, aunque en pacientes seleccionados y en estudios de investigación la valoración en profundidad de la función diastólica pueda tener un gran interés, creo que deberíamos centrar nuestros esfuerzos en el control correcto de la gran cantidad de hipertensos que abarrotan nuestras consultas. Disponemos de fármacos eficaces y seguros que, solos o en asociación, reducen la presión y la hipertrofia, y que también pueden mejorar la disfunción diastólica, mejorando con ello su pronóstico y evitando el desarrollo de las graves complicaciones que acarrea la HTA no controlada. Sin olvidar otros aspectos de gran interés, como el planteado por los autores en su artículo, éste debe ser nuestro primer reto en el momento actual.</p>" "pdfFichero" => "2v125n09a13078781pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk factors for heart failure in the general population: the study of men born in 1913." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13078781
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| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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