Enfermedad cardiovascular y cardiopatía hipertensiva. Más allá del corazón
Cardiovascular disease and hypertensive cardiomiopathy. Beyond heart
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La cardiopatía hipertensiva y la aterotrombosis, frecuentemente asociadas en el mismo paciente, son los 2 principales determinantes patogénicos de la enfermedad vascular del hipertenso<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La cardiopatía hipertensiva, identificada en la práctica clínica como la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), es el nexo patogénico de la HTA con la disfunción miocárdica, la aparición de IC, la isquemia miocárdica microvascular, las arritmias y la muerte súbita<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>. Las alteraciones estructurales (hipertrofia miocitaria, fibrosis intersticial e incremento del espesor parietal y reducción de la luz de las arteriolas coronarias de resistencia) y funcionales (dificultad en la recaptación intrasarcoplásmica del calcio y disfunción endotelial coronaria) del miocardio hipertrófico alteran la función diastólica del corazón, que se llena a expensas de elevar sus presiones diastólicas, las cuales se transmiten de forma retrógrada a la circulación pulmonar y favorece la congestión. En este sentido, la IC con función sistólica normal, también denominada IC diastólica, está relacionada de forma habitual con la HTA y se ha descrito que las crisis hipertensivas intervienen como factores precipitantes de episodios de edema pulmonar en este grupo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En la progresión en el paciente hipertenso de un miocardio hipertrófico a la IC por deterioro de la función sistólica participa un conjunto de factores aún no suficientemente identificados, entre los que intervienen la isquemia miocárdica, tanto microvascular como, sobre todo, la debida a aterotrombosis coronaria, la fibrosis miocárdica y la apoptosis miocardiocitaria<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Diversas publicaciones han puesto de manifiesto la estrecha relación que hay entre la HVI hipertensiva, determinada tanto por electrocardiograma como mediante ecocardiografía, y el riesgo de ictus. En el estudio de Verdecchia et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> y, más recientemente en la base de pacientes incluidos en el estudio LIFE, se ha observado que la presencia de HVI es un poderoso predictor del riesgo de ictus<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Por otro lado, la HVI incrementa de forma significativa el riesgo de presentar fibrilación auricular (FA). En este sentido, la HTA y el envejecimiento son los principales determinantes de aparición de las arritmias, en especial FA<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En el estudio PIUMA, los hipertensos sin HVI ecocardiográfica mostraron durante el seguimiento una incidencia de FA de 0,29 por 100-pacientes-años, mientras que la presencia de la HVI se asoció a una incidencia significativamente mayor de la arritmia (0,68 por 100-pacientes-años). De forma global, la incidencia de FA (tanto paroxística como crónica) en la población general de hipertensos de dicho estudio fue de 0,46 por 100-pacientes-años<span class="elsevierStyleSup">11</span>; por otro lado, la edad, la masa ventricular izquierda y el tamaño de la aurícula izquierda fueron los predictores independientes del desarrollo de la FA crónica, y su riesgo aumenta de forma exponencial con incrementos de la masa y el tamaño auriculares<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La FA, tanto crónica como paroxística, incrementa el riesgo de ictus cardioembólico, y las guías de práctica clínica indican que ambas formas de presentación clínica de la arritmia en el paciente hipertenso son una indicación de anticoagulación crónica<span class="elsevierStyleSup">12</span>. El riesgo de ictus en los hipertensos incluidos en el estudio PIUMA fue de 0,81 por 100-pacientes-años en el grupo en ritmo sinusal, de 2,70 en los pacientes con FA paroxística durante el seguimiento y de 4,60 en el subgrupo que desarrolló FA crónica<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En el estudio LIFE (que incluyó a pacientes con HTA e HVI electrocardiográfica) el desarrollo de FA durante el seguimiento se acompañó de un incremento significativo del riesgo de ictus (un 15,4% de episodios de ictus en el grupo con FA de nuevo desarrollo frente al 4% en el grupo con ritmo sinusal estable)<span class="elsevierStyleSup">13</span>, del mismo modo que en el subgrupo de pacientes con FA documentada al comienzo del estudio (342 pacientes) el 16,4% presentó un ictus, frente al 5,5% de los que se encontraban en ritmo sinusal. Aunque la relación entre la HTA y el ictus es de naturaleza multifactorial, estos nuevos datos recalcan la estrecha relación entre esta arritmia prevalente y el riesgo de ictus.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con HTA hay una relación directa entre la reducción de las cifras de presión arterial y riesgo de ictus. Más allá de la elección de los antihipertensivos, la reducción de riesgo de ictus en el paciente hipertenso se relaciona con su eficacia antihipertensiva. Sin embargo, datos recientes indican que, para un mismo grado de control de las cifras de presión arterial, los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina se acompañan de un menor riesgo de ictus. En este sentido, los resultados del estudio LIFE en pacientes hipertensos con HVI tienen una particular relevancia clínica. En este estudio, para el mismo grado de control de las cifras de presión arterial tanto en la inclusión como durante el seguimiento, los pacientes aleatorizados a losartán más una tiazida mostraron durante el seguimiento un riesgo de presentar un ictus significativamente menor (un 25% de reducción) que el grupo tratado con la combinación de atenolol y una tiazida. Del mismo modo, los pacientes tratados con losartán mostraron una mayor reducción de la masa ventricular izquierda durante el seguimiento y una menor progresión de la dilatación auricular izquierda. Ambos factores podrían determinar en gran parte el menor riesgo de tener una FA durante el seguimiento en este grupo de pacientes (reducción del 30% del riesgo relativo de presentar la arritmia en el grupo tratado con la combinación de losartán y tiazida). Hay una relación directa entre la reducción de la masa ventricular izquierda y la menor progresión de la dilatación auricular. La mejora en las propiedades diastólicas del corazón derivadas de la reducción de la masa condiciona menores presiones de llenado del corazón izquierdo, lo que parece ser un factor determinante del tamaño auricular.</p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados coinciden con los de diversos estudios que observan una reducción del riesgo de experimentar una FA asociado al tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II, tanto en pacientes con HTA, como con IC y cardiopatía isquémica. En este sentido, los resultados de un metaanálisis reciente indican que tanto los primeros como los segundos se asocian a un menor riesgo de desarrollar FA<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Este metaanálisis incluye estudios con ambos grupos de fármacos que muestran una reducción del riesgo de recidiva de la FA tras cardioversión y del riesgo de experimentar una FA de nuevo desarrollo.</p><p class="elsevierStylePara">En el contexto de la cardiopatía hipertensiva, la prevención de la FA debe ser un objetivo prioritario del tratamiento, junto con la reducción del riesgo de complicaciones cardíacas, en particular la disfunción miocárdica y la IC, se acompañará de un menor riesgo de complicaciones vasculares, en especial ictus. Los resultados de estudios recientes indican que el bloqueo del sistema renina-angiotensina podría ejercer un efecto protector tanto sobre las recidivas de la arritmia como sobre la aparición de nueva FA.</p>" "pdfFichero" => "2v125n03a13083889pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Mortalidad relacionada con la hipertensión y la presión arterial en España." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13083889
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