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Depresión y tratamiento electroconvulsivo en adultos de edad avanzada
Depression and electroconvulsive therapy in elderly subjects
José Manuel Bertolín-Guilléna
a Unidad Hospitalaria de Psiquiatría. Hospital Arnau de Vilanova. Agencia Valenciana de Salud. Valencia. España.
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que es la m&#225;s desarrollada de todas&#59; su variante&#44; la experimental terapia magn&#233;tica convulsiva<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; de posibles menores efectos iatrog&#233;nicos cognitivos que el TEC&#59; la estimulaci&#243;n del nervio vago&#44; un m&#233;todo no invasivo de estimulaci&#243;n cerebral que se ha usado en depresiones resistentes&#44; aunque con eficacia controvertida<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; la tambi&#233;n experimental excitaci&#243;n el&#233;ctrica o neuroestimulaci&#243;n inhibitoria o autoneuroestimulaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; as&#237; como la estimulaci&#243;n qu&#237;mica intracerebral por microiontoforesis&#44; todo ello mediante cirug&#237;a estereot&#225;ctica que bien se podr&#237;a denominar gen&#233;ricamente cirug&#237;a psiqui&#225;trica funcional o reversible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco en Espa&#241;a desconoc&#237;amos el grado de implantaci&#243;n&#44; aceptaci&#243;n&#44; prescripci&#243;n y ejecuci&#243;n del TEC&#46; Seg&#250;n la encuesta nacional exhaustiva que hicimos en 2001<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; la utilizaci&#243;n del TEC en Espa&#241;a se traduce en unas tasas poblacionales por comunidades aut&#243;nomas muy variables&#44; pero el grado de aceptaci&#243;n de la tecnolog&#237;a es&#44; en cambio&#44; mayoritario&#46; La tasa anual estimada de aplicaci&#243;n del TEC en el conjunto de toda Espa&#241;a es de 6&#44;1 por 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes&#46; El TEC de continuaci&#243;n &#40;para prevenir la reca&#237;da en el episodio de enfermedad&#41; o de mantenimiento-recuerdo &#40;para prevenir la recurrencia&#41; se aplica en el 64&#44;9&#37; de las unidades hospitalarias de psiquiatr&#237;a espa&#241;olas que aplican TEC&#46; No hay una tendencia internacional uniforme en el uso del TEC&#58; en otros pa&#237;ses se observan unas tasas estimadas recientes considerablemente variables que pueden ser mucho mayores&#44; como en Escocia y el Reino Unido &#40;142 por 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes&#47;a&#241;o&#41;&#44; mayores&#44; como en Tailandia &#40;11&#44;5 por 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes&#47;a&#241;o&#41;&#44; m&#225;s limitadas&#44; como en Rusia &#40;5&#44;4 por 10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes&#47;a&#241;o&#41; o con tendencias decrecientes&#44; como en Jap&#243;n y Australia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los episodios depresivos son la indicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n del TEC&#44; en los que ha demostrado ser un tratamiento eficaz a corto plazo y probablemente m&#225;s eficaz que el tratamiento psicofarmacol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46; Entre las depresiones&#44; las m&#225;s graves y resistentes al tratamiento convencional son tambi&#233;n las m&#225;s id&#243;neas para recibir TEC&#46; &#201;ste suele ser el caso de muchas depresiones en las personas de mayor edad&#46; En algunos supuestos el TEC puede ser el tratamiento biol&#243;gico de primera elecci&#243;n&#46; De hecho&#44; si la depresi&#243;n bien diagnosticada es resistente al TEC es probable que tenga peor pron&#243;stico&#46; Dicho lo anterior&#44; hay que a&#241;adir que la efectividad del TEC en seguimientos de 6 meses en la pr&#225;ctica cl&#237;nica comunitaria parece ser menor &#40;30-47&#37;&#41; que la que habitualmente se informa en los resultados de los ensayos cl&#237;nicos &#40;70-90&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Esto limita las expectativas favorables del TEC en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes a medio y largo plazo&#44; por lo que se tiende cada vez m&#225;s a reservar su aplicaci&#243;n a situaciones cl&#237;nicas de mayor gravedad o en las que se precisa una respuesta m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima que el 1-4&#37; de la poblaci&#243;n general adulta mayor &#40;&#62; 60-65 a&#241;os de edad&#41; presenta trastornos depresivos&#44; lo que equivale a una incidencia anual de hasta un 15&#37;&#44; con una prevalencia estimada en la comunidad del 13&#44;5&#37;&#44; si bien la prevalencia espec&#237;ficamente de episodios depresivos &#40;depresi&#243;n mayor&#41; es m&#225;s baja&#46; Tanto la incidencia como la prevalencia de depresiones se duplican despu&#233;s de los 70-85 a&#241;os de edad&#46; La efectividad de los tratamientos convencionales en las depresiones de las personas mayores probablemente no supere el 50&#37;&#46; La depresi&#243;n es tambi&#233;n uno de los trastornos mentales m&#225;s frecuentes en esa poblaci&#243;n y es posible que sea inadecuadamente advertida e infratratada en la atenci&#243;n primaria de salud por la atipicidad de algunos de sus s&#237;ntomas&#44; la frecuente comorbilidad f&#237;sica o neuropsiqui&#225;trica&#44; la deficiente transmisi&#243;n al m&#233;dico de las quejas del paciente o por las frecuentes presentaciones sindr&#243;micas depresivas subcl&#237;nicas&#46; En particular&#44; las alteraciones cognitivas&#44; como el deterioro en las funciones ejecutivas&#44; son muy comunes en las depresiones de las personas mayores&#46; Este deterioro representa a menudo un elemento de confusi&#243;n diagn&#243;stica y expresa el compromiso de la integridad de las estructuras corticales frontales y de sus conexiones subcorticales&#46; Por otro lado&#44; el estr&#233;s induce cambios m&#250;ltiples en el plano celular que incluyen alteraciones de las estructuras neuronales&#46; Tal vez sea conveniente por todo eso revisar los mismos criterios diagn&#243;sticos de las depresiones al aplicarlos a las personas mayores&#44; pero sin tener que orientarlos desiderativamente a la b&#250;squeda de marcadores biol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se est&#225; avanzando en la identificaci&#243;n de las regiones cerebrales que est&#225;n afectadas en la depresi&#243;n en las personas mayores gracias a los estudios neuropatol&#243;gicos&#44; bioqu&#237;micos y de neuroimagen cerebral&#46; Durante el estado cl&#237;nico deprimido las estructuras neocorticales dorsales son hipometab&#243;licas y las l&#237;mbicas ventrales hipermetab&#243;licas&#59; no obstante&#44; la persistencia de los s&#237;ntomas indica la concurrencia de otros factores biol&#243;gicos adicionales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los varones de edad avanzada&#44; tanto con depresi&#243;n mayor como subcl&#237;nica&#44; parecen presentar una reducci&#243;n del volumen de la corteza prefrontal bilateral&#44; sin reducci&#243;n significativa del volumen del hipocampo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La patolog&#237;a glial<span class="elsevierStyleSup">14</span> y neuronal piramidal parece desempe&#241;ar asimismo en personas mayores un papel importante en la vulnerabilidad y evoluci&#243;n de los trastornos depresivos&#46; Los procesos inflamatorios&#44; endocrinol&#243;gicos&#44; arterioscler&#243;ticos&#44; inmunol&#243;gicos y otros relacionados con la edad pueden afectar especialmente a la corteza prefrontal y su proyecci&#243;n al resto de la corteza&#44; el estriado&#44; la am&#237;gdala y el hipocampo<span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#44;16</span>&#46; Finalmente&#44; la reversibilidad de ciertos cambios neuroanat&#243;micos permite hipotetizar acerca del papel de la neurog&#233;nesis en el hipocampo en la etiolog&#237;a de las depresiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El TEC&#44; al igual que el tratamiento con medicamentos antidepresivos&#44; podr&#237;a normalizar en personas mayores la hipoperfusi&#243;n cortical prefrontal observada por neuroimagen funcional en los sujetos deprimidos<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; El efecto antidepresivo del TEC podr&#237;a asimismo estar relacionado con su capacidad para ejercer cambios acumulativos en la excitabilidad de los circuitos intracorticales excitatorios e inhibitorios&#44; lo que dar&#237;a como resultado un aumento de la excitabilidad cortical en el hemisferio izquierdo<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; En ratas adultas&#44; las crisis electroconvulsivas han conllevado proliferaci&#243;n celular en el hipocampo&#44; la corteza prefrontal y en la am&#237;gdala&#44; en esta &#250;ltima mayoritariamente de c&#233;lulas gliales en sus n&#250;cleos central&#44; lateral y basal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Todas esas estructuras son clave en la fisiopatolog&#237;a de la depresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La depresi&#243;n en personas mayores suele tener peor pron&#243;stico&#44; pero en los estudios natural&#237;sticos en los que se ha usado el TEC como variable predictora no parece que la mayor edad sea un factor influyente de importancia en el resultado del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otra parte&#44; en personas mayores con depresi&#243;n&#44; hasta ahora no se ha podido establecer la eficacia y la seguridad del TEC&#44; en comparaci&#243;n con el TEC simulado o los antidepresivos&#44; debido a las deficiencias metodol&#243;gicas de los estudios publicados&#44; aunque la morbimortalidad asociada al uso general del TEC es muy baja&#46; Hay alguna prueba acerca de la ausencia de efectos adversos cerebrales en personas mayores evaluados con tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fotones &#250;nicos &#40;SPECT&#41; a los 12 meses de finalizar el TEC<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el art&#237;culo de Serra et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> se eval&#250;a la eficacia y la seguridad del TEC de continuaci&#243;n o mantenimiento durante un per&#237;odo de 2 a&#241;os&#46; Los pacientes son personas mayores con un episodio depresivo psic&#243;tico que hab&#237;an respondido previamente al TEC agudo&#46; Se trata de un ensayo cl&#237;nico terap&#233;utico de fase IV&#44; cuyo principal valor es que aporta una evidencia cient&#237;fica novedosa relativamente adecuada<span class="elsevierStyleSup">23</span> para recomendar el TEC de continuaci&#243;n o mantenimiento en esos pacientes&#46; El trabajo contiene aciertos metodol&#243;gicos y de dise&#241;o&#44; y tambi&#233;n limitaciones&#46; Entre los primeros&#44; se puede decir que es simple ciego para los par&#225;metros cl&#237;nicos utilizados para valorar la seguridad&#44; se especifica bien la aleatorizaci&#243;n y la duraci&#243;n del seguimiento&#59; entre las limitaciones se halla la aparente ausencia de cegado en los evaluadores de la escala Hamilton Rating Depression Scale&#44; los an&#225;lisis no son por intenci&#243;n de tratar y resulta dif&#237;cil calcular el tama&#241;o del efecto del TEC adyuvante al tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Con todo&#44; se trata de una aportaci&#243;n importante de un cualificado grupo de investigadores del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona que ayudar&#225; al cl&#237;nico en la toma de decisiones terap&#233;uticas en un campo de sequ&#237;a informativa de calidad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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