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Síndrome de reconstitución inmunitaria secundario a hepatitis C en una niña infectada por el VIH
Immune restoration syndrome secondary to hepatitis C virus infection in an HIV-infected pediatric patient
M. Luisa Navarro-Gómeza, Salvador-Resinob Salvador-Resinob, M. Isabel González-Sáncheza, M. Ángeles Muñoz-Fernándezb
a Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
b Laboratorio de Inmunobiología Molecular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
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Este s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmunitaria se encuadra entre los que originan s&#237;ntomas cl&#237;nicos frente a un microorganismo hasta entonces tolerado como consecuencia de una mejor situaci&#243;n inmunol&#243;gica del paciente con infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una paciente de 14 a&#241;os de edad infectada por el VIH que previamente al cuadro de hepatitis descrito en este trabajo hab&#237;a presentado candidiasis oral&#44; neumon&#237;as&#44; neumon&#237;a intersticial linfoide y herpes zoster de repetici&#243;n&#46; Desde el punto de vista anal&#237;tico&#44; tuvo elevaci&#243;n espor&#225;dica de transaminasas presuntamente debidas a la infecci&#243;n por el VIH o a la toxicidad antirretroviral&#46; Se encontraba en una situaci&#243;n de inmunodeficiencia moderada con recuento de linfocitos CD4 inferior a 400&#47;&#181;l y al 25&#37; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se instaur&#243; TARGA &#40;estavudina&#44; lamivudina y nelfinavir&#41;&#44; con lo que la CV descendi&#243; hasta valores indetectables&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; un incremento del n&#250;mero de linfocitos CD4 &#40;fig&#46; 1A&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n13-13086860tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Evoluci&#243;n inmunol&#243;gica y virol&#243;gica&#46; A&#58; evoluci&#243;n de las c&#233;lulas T CD4&#43;&#44; T CD8&#43; y el log<span class="elsevierStyleInf">10</span> de la carga viral plasm&#225;tica &#40;CV&#41; &#40;copias&#47;ml&#41; del virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; en sangre perif&#233;rica junto al tratamiento antirretroviral&#58; zidovudina &#40;AZT&#41;&#44; didanosina &#40;ddl&#41;&#44; estavudina &#40;d4T&#41; y lamivudina &#40;3TC&#41;&#46; B&#58; evoluci&#243;n de los marcadores bioqu&#237;micos &#173;aspartatoaminotransferasa &#40;AST&#41;&#44; alaninaminotransferasa &#40;ALT&#41; y gammaglutamiltranspeptidasa &#40;GGT&#41;&#173; y de la carga viral del virus de la hepatits C &#40;VHC&#41; de la ni&#241;a infectada por el VIH y VHC antes y despu&#233;s de iniciar el cuadro de hepatitis aguda por el VHC&#46; IFN&#58; interfer&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante ese per&#237;odo de tiempo la paciente se encontraba cl&#237;nicamente asintom&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; 10 meses despu&#233;s de iniciado el TARGA comenz&#243; con un cuadro cl&#237;nico de ictericia&#44; prurito&#44; astenia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; dolor y distensi&#243;n abdominal&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba&#44; adem&#225;s de la ictericia&#44; hepatomegalia palpable y dolorosa&#44; y en la anal&#237;tica se apreciaba elevaci&#243;n de las transaminasas con cifras superiores a 5 veces los valores normales de referencia&#44; as&#237; como colestasis con cifras elevadas de bilirrubina y fosfatasa alcalina &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46; Durante los 6 meses previos a la aparici&#243;n del s&#237;ndrome de reconstituci&#243;n inmunitaria se realiz&#243; un estudio de subpoblaciones de c&#233;lulas T y se encontr&#243; un aumento del n&#250;mero absoluto de c&#233;lulas T CD4&#43; virgen CD45RA&#43;CD62L&#43; &#40;37&#44;9 frente a 454 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41; y memoria&#44; y CD45RO&#43; &#40;288 frente a 494 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41;&#44; as&#237; como un descenso de c&#233;lulas T CD4&#43; activadas CD45RO&#43;HLA-DR&#43; &#40;88 frente a 43 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41; y HLA-DR&#43; &#40;90 frente a 49 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41;&#46; En cuanto a las c&#233;lulas T CD8&#43;&#44; hubo un aumento de las c&#233;lulas CD8&#43; virgen &#40;47 frente a 226 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41; y un descenso de las c&#233;lulas T CD8&#43; memoria &#40;988 frente a 730 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41;&#44; activadas CD45RO&#43;38&#43; &#40;898 frente a 539 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41;&#44; CD38&#43;HLA-DR&#43; &#40;870 frente a 437 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41;&#44; HLA-DR&#43; &#40;1&#46;057 frente a 489 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41; y efectoras CD28-CD57&#43; &#40;274 frente a 191 c&#233;lulas&#47;&#181;l&#41;&#46; Estos datos indican una recuperaci&#243;n del sistema inmunitario y control de la replicaci&#243;n viral VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se retir&#243; el TARGA&#44; pero no se observ&#243; respuesta cl&#237;nica ni anal&#237;tica&#46; La serolog&#237;a para los virus hepatotropos &#40;herpes&#44; virus de la hepatitis B y VHC&#41; fue negativa&#59; pero la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; para el VHC fue positiva con 1&#46;057&#46;600 copias&#47;ml&#46; En una muestra de seroteca recuperada del a&#241;o 1995 se observ&#243; que ya ten&#237;a PCR positiva para el VHC&#46; Ante esta situaci&#243;n se inici&#243; tratamiento de la hepatitis C con 1&#46;000 mg&#47;24 h de ribavirina y 3&#46;000&#46;000 U subcut&#225;neas de interfer&#243;n convencional 3 veces por semana&#46; La paciente experiment&#243; mejor&#237;a&#44; con normalizaci&#243;n tanto cl&#237;nica como anal&#237;tica&#46; El tratamiento se mantuvo un a&#241;o y en los controles anal&#237;ticos seriados que se realizaron no se encontr&#243; en ning&#250;n momento negativizaci&#243;n de la CV para el VHC&#44; si bien los valores descendieron de las cifras basales hasta 16&#46;975 copias&#47;ml&#46; Al a&#241;o de comenzar el tratamiento&#44; &#233;ste se retir&#243; y tras ello se observ&#243; elevaci&#243;n moderada de las transaminasas&#44; pero no hubo reca&#237;da cl&#237;nica&#46; La serolog&#237;a para el VHC se hizo positiva&#46; Con respecto a la infecci&#243;n por el VIH&#44; durante el tratamiento de la hepatitis C la paciente mostr&#243; una CV indetectable en todo momento y con c&#233;lulas T CD4&#43; en rangos normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad nos encontramos con situaciones cl&#237;nicas que complican el TARGA&#44; como son los s&#237;ndromes de reconstituci&#243;n inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; que consisten en infecciones latentes toleradas mientras existe inmunodeficiencia y que tras el TARGA se reactivan complicando dicho tratamiento&#46; Se han descrito en la bibliograf&#237;a cuadros cl&#237;nicos donde el responsable de este s&#237;ndrome era <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>&#44; citomegalovirus&#44; criptococosis&#44; varicela zoster&#44; leishmania y hepatitis C<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Su manejo consiste en hacer un diagn&#243;stico diferencial con la toxicidad que el propio TARGA produce y que en el caso de las coinfecciones por virus hepatotropos &#40;VHC y virus de la hepatitis B&#41; en ocasiones es dif&#237;cil<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es muy importante investigar la infecci&#243;n con t&#233;cnicas no habituales&#44; como son los m&#233;todos diagn&#243;sticos espec&#237;ficos&#58; PCR&#44; detecci&#243;n de ant&#237;genos&#44; cultivos&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es necesario tambi&#233;n tratar dicho s&#237;ndrome de forma espec&#237;fica&#44; lo que puede hacerse una vez que &#233;ste se manifiesta o bien anticip&#225;ndose&#44; con lo que el tratamiento se iniciar&#225; coincidiendo con el TARGA para evitar que se desencadenen los s&#237;ntomas&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la utilidad de los antiinflamatorios esteroideos en su manejo con el objeto de disminuir el fen&#243;meno inflamatorio y frenar la respuesta inmunitaria<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La coinfecci&#243;n VIH-VHC complica la evoluci&#243;n del paciente seropositivo para el primero&#44; ya que la replicaci&#243;n viral del VHC es m&#225;s agresiva y en muchas ocasiones conduce a una insuficiencia hep&#225;tica que precisa el trasplante del &#243;rgano<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En el sujeto coinfectado por el VIH y el VHC se debe tratar la infecci&#243;n por el VHC<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#59; dicho tratamiento es complejo&#44; debido a su mayor toxicidad en estos pacientes&#44; as&#237; como a una menor respuesta que en el sujeto monoinfectado&#46; La utilizaci&#243;n de ribavirina e interfer&#243;n pegilado es el tratamiento de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Actualmente se est&#225;n dise&#241;ando ensayos para prolongar el tiempo de tratamiento&#44; lo que parece que beneficiar&#237;a a estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento de la hepatitis C en el ni&#241;o coinfectado&#44; no hay estudios al respecto&#44; si bien s&#237; hay experiencia en ni&#241;os monoinfectados&#44; en quienes se ha demostrado una buena tolerancia y respuesta<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El tratamiento de la infecci&#243;n por el VHC en el ni&#241;o seropositivo para el VIH deber&#237;a tenerse en cuenta y realizarse de forma coordinada para&#44; de este modo&#44; poder valorar la utilidad y el beneficio en esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Trabajo realizado con financiaci&#243;n de la Fundaci&#243;n para la Investigaci&#243;n y la Prevenci&#243;n del Sida en Espa&#241;a &#40;2456&#47;03&#41;&#44; del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;PI040883&#44; PI052479&#44; PI052472 y PI052411&#41;&#44; del Programa Nacional de Salud &#40;SAF 2003-09209 y SAF-2004-06778&#41; y de la Red Tem&#225;tica Cooperativa de Investigaci&#243;n en Sida &#40;IRIS G03&#47;173&#41; del FIS&#46; Salvador Resino recibe financiaci&#243;n por un contrato FIS &#40;CP04&#47;00090&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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