Investigación biomédica. Papel de la atención primaria
Reseach in primary care. Is it possible?
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En este ámbito asistencial trabaja un tercio de los profesionales del sector sanitario y se le dedica casi el 50% del gasto sanitario público. Un 60% del importe del gasto farmacéutico se produce en AP y el 80-90% de los problemas de salud se resuelve en este ámbito asistencial.</p><p class="elsevierStylePara">Este ámbito también ofrece unas claras oportunidades para la investigación: la existencia de áreas poblacionales de atención, su gran accesibilidad y su atención longitudinal hacen que se puedan desarrollar estudios de base poblacional y estudios de seguimiento de grupos específicos de población; la atención a personas sanas o con factores de riesgo, además de enfermas, proporciona un contexto ideal para el estudio de la historia natural de la enfermedad y la prevención. Su atención al conjunto de la población hace esencial la evaluación de la efectividad de las intervenciones y no sólo de su eficacia. La globalidad de su abordaje hace imprescindible la investigación sobre la relación profesional-paciente, las motivaciones y oportunidades de cambio de los pacientes y la participación de éstos en la toma de decisiones<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Para ello, la investigación en AP se nutre de diversas disciplinas (tanto provenientes de las ciencias de la salud como de las ciencias sociales) y métodos (tanto cuantitativos como cualitativos).</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, la justificación de la investigación en AP y de esta área de conocimiento viene tanto de un campo de conocimiento propio como de una realidad que, en una gran mayoría de los países, constituye un eslabón esencial en el sistema sanitario. Se relaciona ampliamente con las otras áreas de conocimiento, pero no por ello deja de existir, sino que le da una visión y perspectiva diferente para responder más específicamente a su realidad. Por tanto, en la medida en que la AP sea capaz de responder a la falta de evidencia existente en las decisiones que se toman (y así mejorar la calidad de sus servicios y la salud de los pacientes), estará creando una investigación propia y útil para ella misma<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, si bien el peso asistencial de la AP dentro del SNS es muy importante y ofrece buenas oportunidades para investigar, la investigación que ha sido capaz de desarrollar es mucho más pobre: la producción científica de los profesionales de AP es baja, se concentra fundamentalmente en revistas españolas y aparece muy poco en revistas extranjeras. La participación en proyectos financiados por agencias externas no supera el 4-5%, ni en número de proyectos ni en presupuestos conseguidos<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">¿Por qué, entonces, esta desproporción tan enorme entre su gran peso asistencial y el investigador? Según Van der Zee et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>, hay 2 condicionantes importantes de la investigación de AP que, en comparación con otros países europeos, faltan en España. El primero es la carencia de infraestructuras de investigación; la poca tradición investigadora de la AP y la falta de sensibilidad para su promoción por parte de sus gestores han llevado a la ausencia de políticas de apoyo y de financiación de infraestructuras. La presencia de la investigación en los presupuestos de AP es casi nula. No existen recursos humanos dedicados a la investigación ni políticas de personal que permitan liberar o combinar asistencia e investigación, o que motiven su práctica incluyéndola en los baremos de oposiciones. La enorme dispersión de los profesionales y la falta de tiempo por la elevada presión asistencial existente aún agravan más esta situación.</p><p class="elsevierStylePara">El otro condicionante es la falta de relación entre la AP y la universidad, al no existir un área de conocimiento propia de la medicina de familia y al estar las unidades docentes de medicina de familia separadas de la universidad. Éste es un hecho relevante, pues España e Italia son los únicos países europeos que no cuentan con departamentos de medicina de familia en sus universidades. Es cierto que hay profesores asociados y que en los últimos años se han creado algunas cátedras de medicina de familia, pero éstas están financiadas primordialmente por la industria farmacéutica, no tienen competencias curriculares reales y, por tanto, no participan en los órganos de gobierno académicos universitarios. No existe, por consiguiente, la simbiosis de producción, diseminación y traslación de conocimiento que se produce en otros ámbitos asistenciales y en otros países<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A estos 2 condicionantes se añadirían 2 más. Las agencias financiadoras y sus organismos de evaluación, así como los comités editoriales de las revistas científicas, tampoco han mostrado ningún interés por la AP, pues no incluyen profesionales de ésta en sus comisiones, con lo cual se dificulta su correcta valoración y participación. A este aislamiento de la investigación de la AP también se añade la escasa relación existente con el sector privado (industria farmacéutica, tecnología sanitaria). En general, los gestores de AP son muy reacios a esta colaboración. Sin embargo, algunas experiencias en AP demuestran que, cuando se establecen normas claras y conductas de buena práctica científica, se produce un importante desarrollo de la investigación<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, ¿cómo romper este círculo vicioso y conseguir que resurja la investigación en AP? En el momento actual existen importantes elementos estratégicos que han de servir de punto de inflexión. En general, cabe destacar el incremento del porcentaje económico dedicado a la investigación: en España, en el período 1996-2000, se pasó de un 0,83 a un 0,94% del producto interior bruto (PIB) y, aunque aún dista bastante de la media europea (1,9% del PIB) y del objetivo europeo de alcanzar el 3% del PIB en el año 2010, el actual gobierno se ha comprometido a seguir impulsando la investigación.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo, se percibe un claro respaldo político para impulsar la investigación en AP. Últimamente ha habido numerosos pronunciamientos y discursos en su favor que esperamos se traduzcan en recursos económicos. No se puede fomentar la investigación en AP sin un apoyo económico decidido de los gobiernos. En las actuales circunstancias es difícil competir en las convocatorias públicas con otras instituciones de investigación con mucha más experiencia, tradición y recursos. Por tanto, las agencias públicas de financiación deberían dedicar fondos específicos a la investigación en AP. En el Reino Unido, por ejemplo, el National Health Service dedica desde el año 1998 unos fondos específicos a la AP, a fin de incrementar su capacidad de investigación y promover la creación de redes de investigación<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Así pues, la investigación en AP deberá contar con organizaciones específicas y unidades de apoyo especializado que, junto con los profesionales de este nivel asistencial, trabajen para el desarrollo de la investigación. Y esto no es posible con la dedicación voluntarista de los profesionales o liberaciones parciales de tiempo. Es imprescindible crear una política de personal para la investigación que cuente con personal especializado y profesionales que puedan combinar la asistencia y la investigación<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La creación de redes de investigación españolas y europeas es otra gran oportunidad. En varios países europeos hace ya bastantes años que se crearon y desarrollaron las PBRN (Practice Based Research Network) a partir de fondos públicos dedicados a la AP. También en EE.UU. se han creado redes de investigación en AP, agrupadas en la Federación de Redes de Investigación Basadas en la Práctica (FPBRN), que reciben apoyo financiero de la Agencia de Salud para la Investigación y la Calidad (AHRQ).</p><p class="elsevierStylePara">En España, a partir de la convocatoria de redes temáticas de investigación del ISCiii, también se ha dado un fuerte impulso: la AP participa en varias redes (IRYSS, Predimed, RCESP, Medicina Basada en la Evidencia, Investigación en Cuidados a Personas Mayores, etc.) y lidera de forma especial la red IAPP (Red de Innovación e Integración de la Prevención y Promoción de la Salud en AP). A través de la red IAPP se están desarrollando 8 proyectos de gran envergadura, algunos con fondos europeos y en colaboración con otras redes e instituciones, que incluyen áreas de investigación muy diversas, desde la investigación epidemiológica hasta la genética. El modelo generado debe afianzarse mediante la promoción del desarrollo de la red IAPP como red o como CIBER (Centro de Investigación Biomédica en Red) transversal, que debe relacionarse con las otras redes temáticas (o verticales), además de fomentar la participación en aquellas redes temáticas donde la AP puede tener una gran aportación<span class="elsevierStyleSup">8,12,13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La convocatoria de los institutos del ISCiii también está creando nuevas expectativas, aunque se centra en los hospitales y tiene poco en cuenta la AP. A pesar de ello, la AP también se está moviendo para participar. Así, en Cataluña se ha creado un instituto de investigación específico de AP a partir de la Fundació Jordi Gol i Gurina (FJGG), en colaboración con la Universidad Autónoma de Barcelona y la Consejería de Salud de Cataluña. La FJGG se fundó en 1995, y durante estos 10 años ha participado en 160 proyectos de investigación y en 205 ensayos clínicos; participa en 9 redes de investigación y ha publicado 1.580 artículos científicos, con un factor de impacto en el año 2003 de 80,651. Aunque la producción científica es baja comparada con la de otros centros de investigación, la actividad de esta institución ha supuesto un cambio radical en la investigación de AP en Cataluña. En otros lugares, la creación de los institutos de investigación autonómicos incorpora e integra los grupos de investigación de AP, aunque en muchas ocasiones éstos quedan bastante relegados y no reciben el apoyo que necesitarían.</p><p class="elsevierStylePara">En este nuevo contexto, las sociedades científicas podrán seguir impulsando la investigación en AP de salud a través de convenios de colaboración con estas nuevas infraestructuras. El convenio entre la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària y la FJGG es un claro ejemplo de la complementariedad y simbiosis que deben producirse entre estas instituciones.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, podemos afirmar que la investigación en AP sí es posible. Su potencialidad es clara y se están generando experiencias y organizaciones de referencia que muestran la capacidad de la AP para investigar. Sin embargo, es urgente un mayor apoyo político y económico a la investigación en AP si se quiere ayudar a innovar en este importante ámbito asistencial del SNS, para pasar de la actual situación de voluntarismo a una situación más profesional y organizada de la investigación.</p>" "pdfFichero" => "2v126n16a13087718pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Necesidades de investigación en atención primaria. En: Starfield B, editor. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001. p. 425-47." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Necesidades de investigación en atención primaria. En: Starfield B, editor. Atención Primaria. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13087718
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