Bacteriemia, neumonía y meningitis por Streptococcus constellatum
Bacteremia, pneumonia and meningitis due to Streptococcus constellatum
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Presentamos un caso de sepsis por <span class="elsevierStyleItalic"> S. constellatum</span> de foco periodontal en paciente inmunocompetente que cursó con neumonía y meningitis.</p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 17 años con antecedentes de sinusitis y abscesos periodontales de repetición que drenaban espontáneamente contenido purulento. Acudió al hospital por cuadro de cefalea, mialgias, fiebre, rinorrea purulenta e insuficiencia respiratoria. En la exploración estaba normotensa, con fiebre de 39,5 ºC y taquipnea. Presentaba edema y empastamiento de la región cervical izquierda, con adenopatías profundas dolorosas, no adheridas a planos profundos, disminución del murmullo vesicular con algún crepitante grueso en campos medios en la auscultación pulmonar y rigidez de nuca con signos de Kernig y Brudzinski positivos. Analíticamente destacaban leucocitosis con desviación izquierda (16,9 ƒ 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, con un 93% de neutrófilos) y coagulopatía (actividad de protrombina del 57,7%; razón normalizada internacional de 1,5). El resto de los parámetros era normal. La serología frente al virus de la inmunodeficiencia humana y la tinción de Ziehl-Neelsen de esputo fueron negativas. En la radiografía de tórax se observaba infiltrados incipientes en los lóbulos medio y superior derechos y en el superior izquierdo.</p><p class="elsevierStylePara">Con el diagnóstico inicial de neumonía y sinusitis maxilar izquierda, se instauró tratamiento con levofloxacino. La paciente evolucionó desfavorablemente, con signos de sepsis grave, por lo que ingresó en el Servicio de Medicina Intensiva con sospecha de neumococemia. Se realizó punción lumbar (180 células/µl con un 70% de polimorfonuclerares; proteínas de 60,8 mg/dl, y glucosa de 60 mg/dl; la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo fue negativa) y tomografía computarizada de cráneo (se observó pansinusitis izquierda) y tórax (se objetivó cavitaciones con hidroneumotórax bilaterales que requirieron drenaje). Además, en el drenaje del seno maxilar izquierdo se extrajo abundante contenido purulento, en el que creció <span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum.</span> La muestra de líquido pleural y los hemocultivos también fueron positivos para el mismo germen. Se descartó abscesos hepatosplénicos y endocarditis.</p><p class="elsevierStylePara">Tras una ortopantomografía con imágenes de granulomas apicales en el primer molar superior izquierdo, se procedió a la extracción de éste. A partir de entonces la paciente presentó buena evolución clínica y analítica, y las pruebas de imagen se normalizaron. El tratamiento antibiótico se dirigió según antibiograma con penicilina, a la que posteriormente se asoció tobramicina, para cambiar después, debido a mala evolución, por imipenem, amikacina y linezolid.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum</span> es una de las especies que, junto a <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span>, forma el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intemedius o milleri.</span> Habitantes habituales de la cavidad oral, el tubo digestivo, aparato genital femenino y las vías respiratorias altas, es infrecuente encontrarlos en otras localizaciones. Cuando producen enfermedad, se asocian a procesos infecciosos bucales, periodontales, sinusitis, neumonías, abscesos cerebrales e incluso procesos meníngeos en pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo (cirugía previa, traumatismos, diabetes mellitus o enfermedad tumoral), pero son procesos excepcionales fuera de estas poblaciones<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es muy característico de <span class="elsevierStyleItalic">S. milleri</span> su propensión a producir infecciones muy supurativas. Estos gérmenes afectan frecuentemente al pulmón y el cerebro, donde se desarrollan típicamente empiemas y abscesos cerebrales. Además, se relacionan con focos de infección distantes o con procedimientos neuroquirúrgicos<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Sin embargo, los procesos meníngeos son raros, sobre todo por <span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum</span><span class="elsevierStyleSup">1-4</span>. En un estudio realizado en España por Queralt et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>, en el que se revisó las características clínicas y microbiológicas de 13 casos consecutivos de meningitis estreptocócicas no neumocócicas, sólo se describe un caso de meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum</span> y se achaca el foco de infección a una anestesia intradural previa. El paciente presentaba factores de riesgo. En otra serie de Cabellos et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> de 29 casos de meningitis estreptocócica en adultos, se incluían 2 de meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">S. anginosus</span> y ambas se asociaban a formación de abscesos cerebrales. Además, en la bibliografía se describe algún caso de neumonía, meningitis y absceso cerebral por <span class="elsevierStyleItalic">S. intermedius</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, sólo hemos encontrado un caso publicado de meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum</span> en un paciente sin factores predisponentes<span class="elsevierStyleSup">6</span>. El cultivo del líquido cefalorraquídeo demostró crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum</span>, a pesar de que no había un foco supurativo localizado.</p><p class="elsevierStylePara">Lo llamativo de nuestro caso fue la gran diseminación de la enfermedad a partir del foco periodontal (presencia de hemocultivos y líquido pleural positivos para <span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum,</span> meningitis), a pesar de la ausencia de factores de riesgo. Asimismo, es de destacar que no se formó abscesos cerebrales a pesar del cuadro clínico de meningitis bacteriana.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la tendencia natural de la infección a formar abscesos en distintas localizaciones, descartarlos mediante pruebas de imagen (ecografía abdominal, ecocardiograma y escáner cerebral) es primordial en estos pacientes. En nuestro caso, estas pruebas fueron negativas, si exceptuamos los empiemas pulmonares bilaterales y la sinusitis. En ningún momento hubo clínica o radiología asociada de absceso cerebral o endocarditis. La escasa expresividad del análisis del líquido cefalorraquídeo en este caso podría estar en relación con la administración de tratamiento antibiótico temprano.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante la seriación de cultivos para descartar coinfección con otros gérmenes. En nuestra paciente, desde su ingreso hasta el alta sólo se halló como microorganismo causante a <span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum</span> en las distintas localizaciones mencionadas.</p><p class="elsevierStylePara">Si bien <span class="elsevierStyleItalic">S. constellatum</span> es un microorganismo con alta sensibilidad a la penicilina, lo que en nuestro caso se corroboró con un antibiograma, para conseguir una buena evolución clínica fue necesario tratamiento con antibióticos de amplio espectro, así como la eliminación quirúrgica del foco.</p>" "pdfFichero" => "2v126n18a13088778pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Meningitis estreptocócicas no neumocócicas: características clínicas y microbiológicas de 13 casos." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13088778
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