Medicina perioperatoria y tratamiento del dolor crónico en Cataluña

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Se van borrando los límites clásicos entre especialidades, especialmente en los procedimientos que precisan alta tecnología y organización eficiente de la atención al paciente. Desde el punto de vista de la organización asistencial, la cirugía ha dejado de considerarse sólo un acto médico y, desde que se ha establecido la indicación quirúrgica, se plantea como un proceso de atención continuada que dura hasta el alta del paciente del centro sanitario. El concepto de medicina perioperatoria se refiere a la práctica de la medicina relacionada y unida a todos los aspectos de la atención que se presta a los pacientes en el proceso quirúrgico con el fin de reducir la morbimortalidad perioperatoria y hacer eficiente el proceso. Los anestesiólogos y servicios de anestesiología se encuentran en una posición inmejorable para controlar y modificar los factores de riesgo, organizar el nivel de atención postoperatoria y ayudar al manejo del dolor, sobre todo en los casos de mayor complejidad1-5. Esta actividad de los anestesiólogos alrededor de la anestesia y la cirugía supone una parte considerable de la actividad de un servicio de anestesiología, pero no existen datos que la cuantifiquen y la definan en España.El dolor crónico se reconoce como un problema médico y social de alta prevalencia y con escasos recursos destinados a su tratamiento. Las unidades especializadas de tratamiento del dolor crónico han estado mayoritariamente bajo la responsabilidad de los servicios de anestesiología y en ellas los especialistas mayoritarios son los anestesiólogos.Este artículo tiene como objetivo cuantificar y definir la actividad de los anestesiólogos en otras tareas que no son estrictamente las de administrar anestesia.Pacientes y métodoEl método utilizado se ha descrito pormenorizadamente en otro capítulo de esta monografía6. Los datos sobre la actividad de valoración preanestésica, cuidados postanestésicos y técnicas especializadas de analgesia postoperatoria (TEAP) proceden de la encuesta de 23.136 anestesias realizadas en los 14 días de corte del estudio, cuya extrapolación permitió estimar en 603.189 el número de anestesias realizadas en Cataluña en el año 2003. En el cuestionario que rellenaba el anestesiólogo responsable de la anestesia encuestada, se registraban la forma en que se había realizado la visita preanestésica, si al paciente se le iba a proporcionar alguna TEAP y si iba a recibir cuidados especiales postoperatorios (CEP).La visita preanestésica hacía referencia al momento y lugar en que el paciente era evaluado por un anestesiólogo antes de que se le administrara la anestesia. Se daban 3 opciones: a) evaluación en una consulta preanestésica específica en régimen ambulatorio; b) evaluación en régimen de hospitalización en algún momento previo a la intervención, y c) evaluación momentos antes de la intervención en el antequirófano o en un lugar cercano adonde se iba a practicar el procedimiento.La TEAP se definió como cualquier dispositivo específico proporcionado al paciente para la administración de fármacos y vigilancia, después del alta de la unidad de recuperación postanestésica (URPA), supervisadas por un anestesiólogo, lo que incluía cualquier forma de analgesia parenteral (intravenosa, espinal o perineural) administrada de forma constante y/o intermitentemente por personal de enfermería y/o autoadministrada por el paciente.Los CEP se definieron como aquellos que suponían un esfuerzo diagnóstico o terapéutico superior al que proporciona una URPA estándar y que se proporcionan habitualmente en una unidad de reanimación o de cuidados intensivos, o también si en la URPA se requirió vigilancia o tratamiento intensivo (soporte ventilatorio, monitorización invasiva, etc.) durante un período que incluía, al menos, la noche posterior a la intervención.Los datos asistenciales referentes a la actividad del tratamiento del dolor crónico se obtuvieron de la encuesta sobre actividad no anestésica que recogió cada uno de los 131 centros participantes en ANESCAT en los mismos 14 días de corte6. La encuesta cuantificó las actividades que se realizaron en el entorno de las clínicas del dolor y que efectuaron anestesiólogos. Estas actividades se desglosaron en primeras y segundas visitas programadas, interconsultas hospitalarias a pacientes de otras especialidades, atención de pacientes que acudían a urgencias por motivo de dolor y, finalmente, número de procedimientos intervencionistas para tratar el dolor realizados en la propia unidad de tratamiento del dolor o en una área quirúrgica (infiltraciones, colocación de dispositivos, aplicación cruenta de tratamientos físicos, etc.).Los resultados se expresan en frecuencias absolutas y relativas, intervalo de confianza del 95% y medianas con los percentiles del 10-90%.ResultadosValoración preanestésicaDe forma global, la evaluación preanestésica se realizó en régimen ambulatorio en el 47,4% de los casos, en el 18,3% en régimen de hospitalización y en un 34,3% en el antequirófano. De los pacientes a los que se intervino de forma programada, un 59% tuvo una evaluación preanestésica en una consulta ambulatoria y un 24,6% fueron evaluados a la entrada del quirófano. En cuanto al estado físico de los pacientes según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), aquellos con ASA 2 y 3 (el 59,8 y el 52,6%, respectivamente) fueron los más visitados de forma ambulatoria, mientras que un 44,3% de los ASA 1 y un 34,4% de aquellos con ASA 4 o superior fueron evaluados en el antequirófano.En la tabla 1 se presenta la distribución de los pacientes intervenidos de forma programada por especialidades quirúrgicas según la consulta preanestésica fuera ambulatoria, en hospitalización o en el antequirófano. Además, los evaluados de forma ambulatoria se diferencian en función de si el tipo de cirugía que se realizó fue con o sin ingreso. Las especialidades quirúrgicas con una mayor proporción de pacientes intervenidos electivamente y evaluados de forma ambulatoria fueron la oftalmología (75,2%), la cirugía general y digestiva (64,3%), la ginecología (63,5%) y la otorrinolaringología (63,3%). Por el contrario, las especialidades con mayor proporción de pacientes visitados en el antequirófano fueron los que se realizaron exploraciones y procedimientos no quirúrgicos (52,2%) y para la cirugía plástica y estética (33,3%). Las especialidades con mayor proporción de pacientes visitados en régimen de hospitalización fueron la cirugía cardíaca (80,7%), la cirugía torácica (46,4%) y la neurocirugía (41,5%).<img src="2v126nSupl.2-13088804tab01.gif"></img>Según el tipo de centro, los centros públicos concertados fueron los que disponían de una mayor cobertura de visita preanestésica ambulatoria (59%), mientras que los centros privados en mayor proporción valoraron a sus pacientes en el antequirófano (47,7%).Técnicas especializadas de analgesia postoperatoriaPara el análisis de esta actividad se excluyeron los procedimientos anestésicos o quirúrgicos que consideramos no susceptibles de TEAP (procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos, oftalmología y cirugía ambulatoria). De los 23.136 cuestionarios recogidos en ANESCAT, siguiendo los criterios arriba indicados, se consideraron válidos para el análisis final 15.264.La proporción de pacientes con TEAP fue del 7,6% (intervalo de confianza del 95%, 7,2-8,0%), que, extrapolado a la actividad anual, representó 30.321 pacientes durante el año 2003. La mediana de edad (percentiles 10-90) de los pacientes que recibieron TEAP fue de 63 (29-79) años, significativamente superior a la de los que no la recibieron, en quienes fue de 44 (19-74) años. Por sexos, la proporción de pacientes con TEAP fue mayor en los varones (9,3%) que en las mujeres (6,6%). En la figura 1 se representa gráficamente, por franjas de edad y sexo, la proporción de pacientes que recibieron TEAP. En todas las franjas de edad hasta los 79 años eran más los varones que las mujeres que recibieron TEAP, y a partir de los 70 predominaban las mujeres. Entre los pacientes menores de 1 año había una proporción muy alta que recibió TEAP (14%); después descendía bruscamente la proporción, para aumentar de forma progresiva a partir de los 50, con un máximo entre los 70 y 79 años, para volver a disminuir. En cuanto al estado físico de los pacientes, aquellos con clase ASA 1, 2, 3 y 4 o mayor a los que se aplicaron TEAP representaron el 3,1, el 8,8, el 14,8 y el 21,4%, respectivamente. Diversos factores se mostraron como significativos (p < 0,001) en los pacientes que se beneficiaron de estas técnicas. La duración de la anestesia fue significativamente mayor en los pacientes con TEAP (150 min; percentiles 10-90, 67,6-295,6) que en quienes no las recibieron (75 min; percentiles 10-90, 30-185). Igualmente, a una mayor proporción de pacientes intervenidos de forma programada se les administró una TEAP (9%), en comparación con los intervenidos de urgencia (4%). Los pacientes cuya anestesia se basó en una técnica espinal se beneficiaron de analgesia postoperatoria en un porcentaje del 15,3% para la epidural y del 75,6% para la combinada epidural-subaracnoidea. Un 6,1% de los bloqueos de plexo se manejaron con TEAP en el postoperatorio.En la tabla 2 se muestra la distribución absoluta y relativa de los pacientes que recibieron TEAP por especialidades quirúrgicas. Las que tuvieron una mayor proporción de pacientes con TEAP fueron la cirugía torácica (33,6%), la cardíaca (26%) y la ortopédica y traumatología (COT) (11,5%). En términos absolutos, la COT y la cirugía general y digestiva sumaron el 63,8% de todos los pacientes que recibieron TEAP. En la tabla 3 se presentan los procedimientos quirúrgicos más frecuentes con TEAP. El 61% de todos los pacientes operados de prótesis total de rodilla recibieron una TEAP, lo que supone 5.338 pacientes anualmente, el 17,2% de todos los pacientes con TEAP. A continuación, por frecuencia relativa, se situaron las cirugías de resección parcial o total de colon y/o recto-sigma (9,7%) y la prótesis total de cadera (6,6%).<img src="2v126nSupl.2-13088804tab02.gif"></img>Cuidados especiales postoperatoriosDe las 23.136 anestesias registradas en ANESCAT, 1.774 pacientes requirieron CEP. Esto supone el 7,7% de todos los pacientes anestesiados, porcentaje que, extrapolado a la actividad anual, representa 44.686 pacientes durante el año 2003 en Cataluña. El 10% de los varones y el 6% de las mujeres recibieron cuidados intensivos postoperatorios. La edad mediana fue de 61 (25-79) años, significativamente mayor (p < 0,0001) que la de los pacientes derivados a una URPA, cuya edad mediana fue de 52 (21-78) años. En la figura 2 se muestra gráficamente la proporción de pacientes que recibieron cuidados críticos postoperatorios por sexo y franjas de edad. Los menores de 1 año fueron derivados a las unidades de CPE en una mayor proporción (24,5%). Entre los 20 y 80 años siempre hubo una mayor proporción de varones que de mujeres. Los pacientes intervenidos de urgencia (excepto los casos obstétricos) requirieron con mayor frecuencia CPE (un 18,7% de los procedimientos urgentes frente a un 7,9% de los electivos). La proporción de pacientes con clases ASA 1, 2, 3 y é 4 que requirieron CPE fue del 2,7, el 5,6, el 11,9 y el 43,4%, respectivamente.<img src="2v126nSupl.2-13088804tab03.gif"></img><img src="2v126nSupl.2-13088804tab04.gif"></img><img src="2v126nSupl.2-13088804tab05.gif"></img>En la tabla 4 se presenta la distribución absoluta y relativa por especialidades de los pacientes que fueron atendidos postoperatoriamente en unidades especiales. Entre la COT y la cirugía general y digestiva representaron casi el 50% de estos pacientes. Sin embargo, si analizamos la proporción de pacientes de cada especialidad, la cirugía cardíaca destacó con un 90,2% de sus pacientes, seguida de la cirugía torácica (45,6%) y la neurocirugía (44,2%). En la tabla 5 se muestran los procedimientos quirúrgicos más frecuentes que recibieron CEP, entre los que se incluyen los procedimientos más agresivos de la COT, cirugía cardíaca, general y digestiva, y torácica.<img src="2v126nSupl.2-13088804tab06.gif"></img>En cuanto a las diferencias por tipo de centro sanitario, se encontró una mayor proporción de utilización de este recurso en los hospitales del Institut Català de la Salut (14,4%) en comparación con el resto de centros de la sanidad pública concertada (7,6%) y con los centros privados (4,4%).Tratamiento del dolor crónicoUn total de 52 centros participantes en ANESCAT (39,7%) declararon ofrecer algún tipo de actividad de tratamiento del dolor crónico dependiente de los servicios de anestesiología. Treinta de ellos al menos ofrecían una consulta diaria dedicada al dolor crónico y 11 se ubicaban en hospitales docentes. Así, el total de consultas dedicadas al dolor que se realizaron en una semana en Cataluña fue de 255. La mediana de tiempo dedicada a las consultas fue de 20 min. Los recursos humanos dedicados se describen en otro artículo de esta monografía7.En la tabla 6 se muestra la extrapolación de la actividad anual en Cataluña en el año 2003 de cada una de las actividades realizadas por anestesiólogos en unidades de tratamiento del dolor. En total suponen casi 120.000 actos médicos realizados por anestesiólogos en unidades de tratamiento del dolor. No disponemos de datos sobre el perfil de los pacientes atendidos en estas unidades, dado que esta encuesta paralela no se diseñó para tal fin.<img src="2v126nSupl.2-13088804tab07.gif"></img>DiscusiónCuando se valora el esfuerzo terapéutico alrededor de una intervención quirúrgica, un error frecuente es valorarlo sólo por el tiempo en que el paciente ha permanecido en el quirófano, sometido a la intensa actuación perioperatoria de cirujanos y anestesiólogos. Sin embargo, el éxito de la cirugía depende de unos cuidados previos y posteriores, cuya organización, calidad y eficiencia no son sólo esenciales para la calidad de la asistencia, sino también para que el sistema sanitario organice con eficiencia los dispositivos destinados a atender la cirugía.Actualmente las especialidades quirúrgicas son muy diferentes entre sí, y dentro de ellas hay campos de gran especialización, por lo que un error frecuente consiste en aplicar parámetros semejantes entre especialidades. Los servicios de anestesiología ejercen una función de cuidados perioperatorios comunes a todo proceso quirúrgico. Su conocimiento de las necesidades de cada especialidad y procedimiento quirúrgico y de la respuesta previsible del organismo del paciente les confiere un papel fundamental en todo el proceso. Los datos presentados en este artículo corresponden a la actividad de cuidados que rodean a una intervención quirúrgica con anestesia, valoración preoperatoria, tratamiento del dolor y cuidados postoperatorios. Además, se han incluido los datos del tratamiento del dolor crónico, que, aunque no es una tarea exclusiva de la especialidad de anestesiología, ésta asume la mayor parte de esta actividad.Valoración preoperatoriaLos objetivos de la visita preanestésica son la valoración médica del paciente, la estimación del riesgo individual que permita planificar el proceso con los medios adecuados, la información al paciente sobre el proceso anestésico-quirúrgico y la discusión con él de las diferentes opciones anestésicas para obtener su consentimiento8.En un concepto de medicina perioperatoria, la cirugía no se considera un acto aislado, sino que el paciente entra en un proceso cuyos resultados dependen de la previsión, comunicación entre todos los que intervienen en el proceso y adecuación de los cuidados perioperatorios a ese paciente y en ese contexto determinado1,2. La previsibilidad es la clave de la eficiencia, y por ello un proceso quirúrgico seguro y eficiente comienza por la valoración preanestésica, que asume la hecha ya por el cirujano y la decisión tomada por éste, y planifica durante la visita preanestésica las estrategias encaminadas a reducir los riesgos y mejorar la calidad asistencial. Entre ellas destacan la reducción de la ansiedad, la previsión de dificultades relacionadas con las técnicas anestésicas (vía aérea y locorregionales), la aplicación de protocolos relacionados con la hemostasia en todo el período perioperatorio, la elección y aplicación de técnicas de ahorro de sangre, la optimización funcional cardiovascular, respiratoria y renal, la planificación de la analgesia postoperatoria y la previsión de cuidados especiales perioperatorios. El éxito de este complejo proceso requiere una coordinación con otros profesionales implicados y de un tiempo razonable para su ejecución9.Por otra parte, la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, obliga a informar con anticipación suficiente al paciente y obtener su consentimiento por escrito. La implantación de la ley ha supuesto un esfuerzo de los profesionales y de organización de los servicios de anestesiología10-12. Países como Francia o algunas comunidades de España han establecido un intervalo mínimo entre la valoración preanestésica y la cirugía, con la intención de asegurar que se hace correctamente; esto indica la importancia que la Administración sanitaria concede al derecho del paciente y a la previsión de la programación quirúrgica.El dato más importante derivado de ANESCAT es que se valoró preoperatoriamente a la totalidad de los pacientes. Sin embargo, nuestra encuesta revela que en Cataluña todavía queda mucho por hacer. Un ejemplo es que la visita preanestésica no se hizo con la anticipación suficiente en el contexto de la cirugía programada13, ya que la valoración del paciente se realizó en el antequirófano en el 24,6% de los casos. El objetivo ideal es lograr que se evalúe correctamente al 100% de los pacientes en el preoperatorio, al menos de la cirugía programada. Las formas de provisión de los datos de la valoración preanestésica son variables y aún no están totalmente definidas en términos de eficacia y calidad, pero lo fundamental es que, cualquiera que sea la manera, se haga con la suficiente antelación para realizar el procedimiento previsto.En este sentido, ANESCAT desvela factores que pueden tener una influencia positiva o negativa para conseguir una evaluación preanestésica universal. El circuito de cirugía mayor ambulatoria mejora la proporción de pacientes evaluados (69%), de lo cual se beneficia la oftalmología, especialidad en que más de un 75% de los pacientes fueron evaluados en consultas ambulatorias. Probablemente esto se deba a que, al ser estructuras de más reciente implantación, ya se han diseñado con circuitos físicos y funcionales más adecuados, y a que sería inconcebible que una intervención deba suspenderse, dejando los recursos sin utilizar, por problemas que podían haberse previsto. Por otro lado, ANESCAT revela que en los centros privados casi un 50% de los pacientes son visitados en la puerta de quirófano, y para los procedimientos no quirúrgicos en todos los tipos de centros se supera el 50%. En el punto intermedio, en las especialidades quirúrgicas de más complejidad (cirugía cardíaca, torácica y neurocirugía) se evalúa al paciente cuando ya está ingresado, aunque en estas especialidades suele haber un proceso prequirúrgico complejo tras el ingreso que dificulta su valoración en régimen ambulatorio. Todo ello refleja que los aspectos organizativos de los equipos de anestesiología, los espacios físicos y los circuitos son determinantes para mejorar la correcta evaluación preanestésica.La generalización de la visita preoperatoria es un reto porque representa una dedicación importante de los anestesiólogos a esta tarea y un cambio en su organización. El derecho a la información anticipada y la mejora tanto de la calidad asistencial como de los resultados son las metas que se deben alcanzar. La calidad de un proceso quirúrgico no puede evaluarse sin la eficacia y eficiencia de la valoración preanestésica.Técnicas especializadas de analgesia postoperatoriaEl dolor agudo perioperatorio se define como aquel dolor que está presente en el paciente quirúrgico por una enfermedad preexistente, el procedimiento quirúrgico (herida, drenajes, sondas y complicaciones) o una combinación de estas causas14. Aunque se puede atender a muchos pacientes con tratamiento analgésico convencional, un grupo de ellos, sea por la enfermedad de base o la importancia de la intervención, se benefician hoy día de tratamientos analgésicos más complejos que requieren la intervención del anestesiólogo durante todo el período perioperatorio5. Estas técnicas incluyen, entre otras, la analgesia continua o intermitente espinal, de plexos o nervios periféricos y la analgesia intravenosa o subcutánea continua y/o controlada por el paciente por medio de dispositivos específicos.En los últimos años las unidades de dolor agudo, dependientes de los servicios de anestesiología, han ido ampliando su actividad asistencial, procurando además ahorros en el proceso quirúrgico, así como una mayor satisfacción del paciente15. La política sanitaria en Cataluña ha tenido un papel fundamental al imponer, durante varios años consecutivos, a los hospitales públicos el objetivo del control del dolor posquirúrgico como parte del plan general de calidad. Este hecho ha permitido que los centros sanitarios se organicen e introduzcan cambios favorables. Aun así, las técnicas especializadas para el control del dolor agudo postoperatorio requieren una infraestructura de personal considerable, lo cual dificulta su introducción16. En el proceso deben intervenir, además de los servicios de anestesiología, las especialidades quirúrgicas y enfermería, y también es recomendable la participación de los servicios de farmacia17. Las unidades de dolor agudo coordinan el proceso y han demostrado una eficacia y eficiencia considerables4.En la encuesta ANESCAT se observó que, aunque la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento analgésico convencional, un 7,6% de los intervenidos quirúrgicamente en Cataluña en el año 2003 y potenciales candidatos a TEAP, se beneficiaron de ellas. Esto supone considerablemente más que el 2,4% registrado en el último estudio realizado en España, en 1994-1995, aunque limitado a la cirugía general y digestiva18. Los factores generales que incidieron en una mayor utilización de estos tipos de analgesia fueron el peor estado físico de los pacientes, la edad (fig. 1) y la duración de la cirugía. La aplicación de técnicas anestésicas locorregionales favoreció su empleo por la facilidad de ampliar la técnica en el postoperatorio. Finalmente, hay especialidades y procedimientos concretos que se benefician más, como son la cirugía torácica y cardíaca, las intervenciones quirúrgicas de prótesis total de rodilla y resección colorrectal, lo cual hace pensar que lentamente el conocimiento y la protocolización normalizan unas prácticas que hasta hace pocos años se veían como un entorpecimiento del manejo del paciente quirúrgico. ANESCAT no permite analizar el impacto que estas técnicas tienen sobre el grado de satisfacción de los pacientes, pero hay amplia bibliografía sobre el tema que demuestra que es muy grande.<img src="2v126nSupl.2-13088804tab08.gif"></img>Fig. 1. Proporción de pacientes, por franjas de edad y sexo, que reciben técnicas especializadas de analgesia postoperatoria.<img src="2v126nSupl.2-13088804tab09.gif"></img>Fig. 2. Proporción de pacientes, por franjas de edad y sexo, que reciben cuidados críticos postoperatorios. Cuidados especiales postoperatoriosUn 7,7% de los pacientes sometidos a algún procedimiento con anestesia en el año 2003 en Cataluña precisaron de una atención en una unidad de CEP, lo cual da una estimación de más de 42.000 pacientes. Esta cifra es claramente superior a las comunicadas en otras encuestas de actividad19. El perfil del paciente atendido en unidades de cuidados críticos postoperatorios es el de un varón, en los extremos de la edad, con un estado físico preoperatorio deteriorado y sometido a una cirugía de complejidad (cirugía cardíaca, torácica y neurocirugía suman el 21% de todos los ingresos), de anestesia prolongada y de carácter urgente. ANESCAT no permitió analizar cualitativamente cuáles fueron las cargas asistenciales que produjeron estos pacientes en el proceso de atención postoperatoria especializada y los resultados en términos de morbimortalidad.La escasez de camas para pacientes críticos hace prever un conflicto con el aumento de la actividad quirúrgica20. Como ya se ha descrito en otros artículos de este número monográfico21,22, el aumento de la actividad anestésica en los próximos años irá también, muy probablemente, acompañado de una mayor proporción de pacientes de mayor riesgo por edad y enfermedad asociada. En cambio, es difícil establecer un escenario futuro en cuanto a las indicaciones y los tipos de procedimientos que requerirán anestesia, aunque, por un lado, es posible que descienda la agresividad de algunos procedimientos y, por otro, es muy posible que aumente la proporción de pacientes sometidos a intervenciones complejas o a procedimientos emergentes del tipo intervencionista no quirúrgico. Si bien, aparentemente, este último grupo de procedimientos es menos agresivo, la experiencia actual demuestra que representan retos importantes de manejo clínico para el anestesiólogo. Estos procedimientos intervencionistas reducen el riesgo de complicaciones y facilitan la recuperación, pero, cuando aparecen, las complicaciones son de mayor gravedad y, por tanto, exigen una mayor vigilancia en las horas posteriores. Todo esto exige ya replantear y establecer modelos asistenciales postoperatorios y organizativos distintos de los actuales.Los factores que deberán considerarse para afrontar este futuro, teniendo en cuenta el concepto de medicina perioperatoria y las singularidades en España, son 3:1. Promover la participación multidisciplinaria en la selección de pacientes y la indicación del tipo de procedimiento. En este proceso deben intervenir anestesiólogos, cirujanos y especialistas médicos, que con más frecuencia son quienes hacen la indicación. El objetivo es adecuar la agresión a la que se someterá al paciente de acuerdo con sus características biográficas, riesgos y pronóstico en términos vitales y de calidad de vidn estudios prospectivos amplios en nuestro medio que permitan identificar los factores de riesgo y objetivar las probabilidades de curación, supervivencia, complicaciones y, por supuesto, de recuperación social.2. Adecuar los recursos estructurales a una atención postoperatoria más flexible y adaptada a las necesidades individuales de cada paciente. Esto supone definir diferentes niveles de atención postoperatoria que permitan afrontar desde la atención a situaciones clínicas postoperatorias de gran complejidad y gravedad hasta un control que mejore la seguridad del paciente y acelere la recuperación postoperatoria, lo que hoy se define como fast track. Los modelos de unidades de cuidados críticos actuales no pueden responder totalmente a estos objetivos y, además, representan un gasto económico excesivamente alto. Los centros sanitarios deberán recurrir a fórmulas basadas en unidades de atención de baja intensidad del tipo de cuidados intermedios o, como se denomina en la bibliografía anglosajona, «unidades de alta dependencia» (high dependency units).3. Modificar el modelo formativo y asistencial en el entorno de la atención al paciente crítico. Los pacientes críticos quirúrgicos representan una proporción mayoritaria en los hospitales y seguirán creciendo debido a la evolución demográfica y al desarrollo de las tecnologías quirúrgicas y no quirúrgicas. Una mayor eficacia en el concepto de medicina perioperatoria está reñida con la compartimentalización de funciones. Los modelos asistenciales y formativos de las 2 especialidades médicas más implicadas en España, anestesiología y reanimación y medicina intensiva, no pueden ya responder a las necesidades de una mejor eficiencia al menor coste. Los contenidos de ambas especialidades no se adaptan a las necesidades actuales y futuras en el entorno quirúrgico e intervencionista. Por un lado, la anestesiología y reanimación tiene deficiencias en su formación en cuidados críticos y, por otro, la medicina intensiva carece de ciertos conocimientos y habilidades en el proceso quirúrgico y anestésico, lo que le impide prestar una atención óptima y eficaz a los pacientes tras la intervención quirúrgica. Es obvio que con una formación más conjuntada de ambas especialidades, acercándose a la mayoría de los modelos europeos y respondiendo a las recomendaciones de capacitación en cuidados críticos, se obtendrán mejores resultados y se aprovecharán mejor los elevados costes de formaciones extensas, lo que a su vez beneficiará y brindará más oportunidades a ambas especialidades.En este apartado tampoco debe olvidarse, por su gran importancia, el papel asistencial que desempeña la enfermería, que deberá adaptarse a nuevos modelos asistenciales en el proceso perioperatorio y, por tanto, a una formación más específica.Dolor crónicoEn la población española, la prevalencia del dolor crónico, definido como dolor de una duración superior a 3 meses, es del 23,4%. Los costes asociados, tanto económicos como sociales, directos e indirectos, son muy elevados23-26.La primera clínica del dolor fue creada en EE.UU. por Bonica en 1960, fruto de una creciente necesidad del tratamiento del dolor, ya no como síntoma, sino como un conjunto sindrómico que merecía un enfoque multidisciplinario27. En Cataluña, la primera unidad de tratamiento del dolor se constituyó en el seno del Servicio de Anestesiología del Hospital Vall d'Hebron en 197626. Actualmente la mayoría de las unidades del dolor en Cataluña dependen de los servicios de anestesiología, aunque su indudable carácter multidisciplinario ha hecho que profesionales de otras especialidades se integren e interesen por esta disciplina28,29. Los datos expuestos aquí y en otro artículo de esta monografía7 demuestran la importante implantación de las unidades de tratamiento del dolor en Cataluña, así como una dedicación parcial de una relevante parte del colectivo. Sin embargo, conociendo la alta prevalencia del dolor crónico en la población catalana, parece evidente que la mayoría de estos pacientes no ha tenido acceso a las unidades de dolor de forma similar a lo que sucede en otros países de nuestro entorno30. Por este y otros estudios, conocemos que no todas las unidades existentes cumplen con el carácter multidisciplinario que sería deseable, lo cual sería recomendable en al menos algunos centros de referencia, siguiendo las recomendaciones de sociedades científicas29,31.ANESCAT demuestra que un 40% de los servicios de anestesiología realiza actividades específicas de tratamiento del dolor, incluido el crónico, contribuyendo a aumentar de forma considerable el número total de pacientes que atienden las organizaciones de anestesiólogos en todos los ámbitos de la especialidad.ConclusionesANESCAT determina, por primera vez en España, el impacto que suponen las actividades no relacionadas con la anestesia en los servicios de anestesiología. Los dispositivos actuales en el ámbito de la medicina perioperatoria, que se enmarcan dentro del concepto de seguridad y bienestar de los pacientes, son limitados y se canalizan especialmente a los grupos más vulnerables: pacientes de edad y con enfermedad asociada, y los sometidos a procedimientos de mayor agresividad. Los cambios previsibles pueden ser importantes y rápidos, y será un reto para las organizaciones de anestesiólogos adecuar los recursos humanos y organizativos. Para ello se requerirá que la planificación sanitaria, tanto formativa como de organización, entienda y contribuya a anticiparse a estas necesidades sanitarias fruto de una demanda social." 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El objetivo de este capítulo fue cuantificar y describir estas actividades en Cataluña (España) en el año 2003. Pacientes y método: De los datos recogidos en la encuesta de actividad anestésica ANESCAT 2003 se cuantificaron el tipo de evaluación preanestésica, la administración de técnicas especiales de analgesia postoperatoria (TEAP) y los cuidados críticos postoperatorios (CCP). Asimismo, se estimaron el tipo y el volumen de actividades relacionadas con el tratamiento del dolor crónico realizado por anestesiólogos. Resultados: La visita preanestésica se realizó en una consulta ambulatoria en el 47,4% de los casos, en hospitalización en el 18,3% y en el antequirófano en el 34,3%. Un 7,6% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente recibió TEAP, lo que permite estimar en 30.321 el número anual de pacientes. De todos los pacientes a los que se administró anestesia en Cataluña en 2003, un 7,7% recibió CCP, lo que significa una estimación anual de 44.686 pacientes. El perfil de los pacientes que se beneficiaron de las TEAP y los CCP fue: aquellos de más edad, con peor estado físico y anestesiados para procedimientos más agresivos. Unos 120.000 actos médicos relacionados con el tratamiento del dolor crónico fueron realizados por anestesiólogos en 2003 en Cataluña. Conclusiones: ANESCAT 2003 revela la importante dedicación de los anestesiólogos catalanes en la medicina perioperatoria y en el tratamiento del dolor crónico, pero todavía es necesario dedicar más recursos humanos y organizativos para que se alcance un nivel óptimo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Perioperative care and chronic pain therapy are anesthesia practices that aim to improve patient safety and well-being. The purpose of this arm of the ANESCAT survey of anesthesia practices in Catalonia, Spain, in 2003 was to describe and quantify these 2 services. Patients and method: Taking relevant responses to the ANESCAT 2003 questionnaires, we analyzed type of preanesthetic assessment, use of specialized techniques for postoperative analgesia, and provision of postoperative critical care. We also estimated type and volume of procedures performed by anesthesiologists to treat chronic pain. Results: A preanesthetic assessment visit took place in an outpatient clinic setting in 47.4% of cases, on a hospital ward in 18.3%, and in the operating room waiting area in 34.3%. Specialized analgesic techniques were provided for 7.6% of postoperative patients, a rate that would put the estimated number of such procedures at 30,321 per year. Postoperative critical care was afforded to 7.7% of patients in the sample, a rate that extrapolates to anesthesia in 44,686 patients in Catalonia annually. 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Estadísticas

Perioperative Care and Treatment of Chronic Pain in Catalonia, Spain

Víctor Mayorala, Carmen Gomarb, Sergi Sabatéc, Jaume Canetd, Gemma García-Moraa, Montserrat Campse

a Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

b Hospital Clínic i Provincial. Barcelona.

c Fundació Puigvert. Barcelona.

d Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

e Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. España.

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Los anestesi&#243;logos y servicios de anestesiolog&#237;a se encuentran en una posici&#243;n inmejorable para controlar y modificar los factores de riesgo&#44; organizar el nivel de atenci&#243;n postoperatoria y ayudar al manejo del dolor&#44; sobre todo en los casos de mayor complejidad<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>&#46; Esta actividad de los anestesi&#243;logos alrededor de la anestesia y la cirug&#237;a supone una parte considerable de la actividad de un servicio de anestesiolog&#237;a&#44; pero no existen datos que la cuantifiquen y la definan en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dolor cr&#243;nico se reconoce como un problema m&#233;dico y social de alta prevalencia y con escasos recursos destinados a su tratamiento&#46; Las unidades especializadas de tratamiento del dolor cr&#243;nico han estado mayoritariamente bajo la responsabilidad de los servicios de anestesiolog&#237;a y en ellas los especialistas mayoritarios son los anestesi&#243;logos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este art&#237;culo tiene como objetivo cuantificar y definir la actividad de los anestesi&#243;logos en otras tareas que no son estrictamente las de administrar anestesia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo utilizado se ha descrito pormenorizadamente en otro cap&#237;tulo de esta monograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Los datos sobre la actividad de valoraci&#243;n preanest&#233;sica&#44; cuidados postanest&#233;sicos y t&#233;cnicas especializadas de analgesia postoperatoria &#40;TEAP&#41; proceden de la encuesta de 23&#46;136 anestesias realizadas en los 14 d&#237;as de corte del estudio&#44; cuya extrapolaci&#243;n permiti&#243; estimar en 603&#46;189 el n&#250;mero de anestesias realizadas en Catalu&#241;a en el a&#241;o 2003&#46; En el cuestionario que rellenaba el anestesi&#243;logo responsable de la anestesia encuestada&#44; se registraban la forma en que se hab&#237;a realizado la visita preanest&#233;sica&#44; si al paciente se le iba a proporcionar alguna TEAP y si iba a recibir cuidados especiales postoperatorios &#40;CEP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La visita preanest&#233;sica hac&#237;a referencia al momento y lugar en que el paciente era evaluado por un anestesi&#243;logo antes de que se le administrara la anestesia&#46; Se daban 3 opciones&#58;  a&#41; evaluaci&#243;n en una consulta preanest&#233;sica espec&#237;fica en r&#233;gimen ambulatorio&#59;  b&#41; evaluaci&#243;n en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n en alg&#250;n momento previo a la intervenci&#243;n&#44; y c&#41; evaluaci&#243;n momentos antes de la intervenci&#243;n en el antequir&#243;fano o en un lugar cercano adonde se iba a practicar el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TEAP se defini&#243; como cualquier dispositivo espec&#237;fico proporcionado al paciente para la administraci&#243;n de f&#225;rmacos y vigilancia&#44; despu&#233;s del alta de la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica &#40;URPA&#41;&#44; supervisadas por un anestesi&#243;logo&#44; lo que inclu&#237;a cualquier forma de analgesia parenteral &#40;intravenosa&#44; espinal o perineural&#41; administrada de forma constante y&#47;o intermitentemente por personal de enfermer&#237;a y&#47;o autoadministrada por el paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los CEP se definieron como aquellos que supon&#237;an un esfuerzo diagn&#243;stico o terap&#233;utico superior al que proporciona una URPA est&#225;ndar y que se proporcionan habitualmente en una unidad de reanimaci&#243;n o de cuidados intensivos&#44; o tambi&#233;n si en la URPA se requiri&#243; vigilancia o tratamiento intensivo &#40;soporte ventilatorio&#44; monitorizaci&#243;n invasiva&#44; etc&#46;&#41; durante un per&#237;odo que inclu&#237;a&#44; al menos&#44; la noche posterior a la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos asistenciales referentes a la actividad del tratamiento del dolor cr&#243;nico se obtuvieron de la encuesta sobre actividad no anest&#233;sica que recogi&#243; cada uno de los 131 centros participantes en ANESCAT en los mismos 14 d&#237;as de corte<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La encuesta cuantific&#243; las actividades que se realizaron en el entorno de las cl&#237;nicas del dolor y que efectuaron anestesi&#243;logos&#46; Estas actividades se desglosaron en primeras y segundas visitas programadas&#44; interconsultas hospitalarias a pacientes de otras especialidades&#44; atenci&#243;n de pacientes que acud&#237;an a urgencias por motivo de dolor y&#44; finalmente&#44; n&#250;mero de procedimientos intervencionistas para tratar el dolor realizados en la propia unidad de tratamiento del dolor o en una &#225;rea quir&#250;rgica &#40;infiltraciones&#44; colocaci&#243;n de dispositivos&#44; aplicaci&#243;n cruenta de tratamientos f&#237;sicos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan en frecuencias absolutas y relativas&#44; intervalo de confianza del 95&#37; y medianas con los percentiles del 10-90&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n preanest&#233;sica</span></p><p class="elsevierStylePara">De forma global&#44; la evaluaci&#243;n preanest&#233;sica se realiz&#243; en r&#233;gimen ambulatorio en el 47&#44;4&#37; de los casos&#44; en el 18&#44;3&#37; en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n y en un 34&#44;3&#37; en el antequir&#243;fano&#46; De los pacientes a los que se intervino de forma programada&#44; un 59&#37; tuvo una evaluaci&#243;n preanest&#233;sica en una consulta ambulatoria y un 24&#44;6&#37; fueron evaluados a la entrada del quir&#243;fano&#46; En cuanto al estado f&#237;sico de los pacientes seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la American Society of Anesthesiologists &#40;ASA&#41;&#44; aquellos con ASA 2 y 3 &#40;el 59&#44;8 y el 52&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41; fueron los m&#225;s visitados de forma ambulatoria&#44; mientras que un 44&#44;3&#37; de los ASA 1 y un 34&#44;4&#37; de aquellos con ASA 4 o superior fueron evaluados en el antequir&#243;fano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se presenta la distribuci&#243;n de los pacientes intervenidos de forma programada por especialidades quir&#250;rgicas seg&#250;n la consulta preanest&#233;sica fuera ambulatoria&#44; en hospitalizaci&#243;n o en el antequir&#243;fano&#46; Adem&#225;s&#44; los evaluados de forma ambulatoria se diferencian en funci&#243;n de si el tipo de cirug&#237;a que se realiz&#243; fue con o sin ingreso&#46; Las especialidades quir&#250;rgicas con una mayor proporci&#243;n de pacientes intervenidos electivamente y evaluados de forma ambulatoria fueron la oftalmolog&#237;a &#40;75&#44;2&#37;&#41;&#44; la cirug&#237;a general y digestiva &#40;64&#44;3&#37;&#41;&#44; la ginecolog&#237;a &#40;63&#44;5&#37;&#41; y la otorrinolaringolog&#237;a &#40;63&#44;3&#37;&#41;&#46; Por el contrario&#44; las especialidades con mayor proporci&#243;n de pacientes visitados en el antequir&#243;fano fueron los que se realizaron exploraciones y procedimientos no quir&#250;rgicos &#40;52&#44;2&#37;&#41; y para la cirug&#237;a pl&#225;stica y est&#233;tica &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46; Las especialidades con mayor proporci&#243;n de pacientes visitados en r&#233;gimen de hospitalizaci&#243;n fueron la cirug&#237;a card&#237;aca &#40;80&#44;7&#37;&#41;&#44; la cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;46&#44;4&#37;&#41; y la neurocirug&#237;a &#40;41&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el tipo de centro&#44; los centros p&#250;blicos concertados fueron los que dispon&#237;an de una mayor cobertura de visita preanest&#233;sica ambulatoria &#40;59&#37;&#41;&#44; mientras que los centros privados en mayor proporci&#243;n valoraron a sus pacientes en el antequir&#243;fano &#40;47&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnicas especializadas de analgesia postoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de esta actividad se excluyeron los procedimientos anest&#233;sicos o quir&#250;rgicos que consideramos no susceptibles de TEAP &#40;procedimientos diagn&#243;sticos y no quir&#250;rgicos&#44; oftalmolog&#237;a y cirug&#237;a ambulatoria&#41;&#46; De los 23&#46;136 cuestionarios recogidos en ANESCAT&#44; siguiendo los criterios arriba indicados&#44; se consideraron v&#225;lidos para el an&#225;lisis final 15&#46;264&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de pacientes con TEAP fue del 7&#44;6&#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#44; 7&#44;2-8&#44;0&#37;&#41;&#44; que&#44; extrapolado a la actividad anual&#44; represent&#243; 30&#46;321 pacientes durante el a&#241;o 2003&#46; La mediana de edad &#40;percentiles 10-90&#41; de los pacientes que recibieron TEAP fue de 63 &#40;29-79&#41; a&#241;os&#44; significativamente superior a la de los que no la recibieron&#44; en quienes fue de 44 &#40;19-74&#41; a&#241;os&#46; Por sexos&#44; la proporci&#243;n de pacientes con TEAP fue mayor en los varones &#40;9&#44;3&#37;&#41; que en las mujeres &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#46; En la figura 1 se representa gr&#225;ficamente&#44; por franjas de edad y sexo&#44; la proporci&#243;n de pacientes que recibieron TEAP&#46; En todas las franjas de edad hasta los 79 a&#241;os eran m&#225;s los varones que las mujeres que recibieron TEAP&#44; y a partir de los 70 predominaban las mujeres&#46; Entre los pacientes menores de 1 a&#241;o hab&#237;a una proporci&#243;n muy alta que recibi&#243; TEAP &#40;14&#37;&#41;&#59; despu&#233;s descend&#237;a bruscamente la proporci&#243;n&#44; para aumentar de forma progresiva a partir de los 50&#44; con un m&#225;ximo entre los 70 y 79 a&#241;os&#44; para volver a disminuir&#46; En cuanto al estado f&#237;sico de los pacientes&#44; aquellos con clase ASA 1&#44; 2&#44; 3 y 4 o mayor a los que se aplicaron TEAP representaron el 3&#44;1&#44; el 8&#44;8&#44; el 14&#44;8 y el 21&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#46; Diversos factores se mostraron como significativos &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; en los pacientes que se beneficiaron de estas t&#233;cnicas&#46; La duraci&#243;n de la anestesia fue significativamente mayor en los pacientes con TEAP &#40;150 min&#59; percentiles 10-90&#44; 67&#44;6-295&#44;6&#41; que en quienes no las recibieron &#40;75 min&#59; percentiles 10-90&#44; 30-185&#41;&#46; Igualmente&#44; a una mayor proporci&#243;n de pacientes intervenidos de forma programada se les administr&#243; una TEAP &#40;9&#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con los intervenidos de urgencia &#40;4&#37;&#41;&#46; Los pacientes cuya anestesia se bas&#243; en una t&#233;cnica espinal se beneficiaron de analgesia postoperatoria en un porcentaje del 15&#44;3&#37; para la epidural y del 75&#44;6&#37; para la combinada epidural-subaracnoidea&#46; Un 6&#44;1&#37; de los bloqueos de plexo se manejaron con TEAP en el postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestra la distribuci&#243;n absoluta y relativa de los pacientes que recibieron TEAP por especialidades quir&#250;rgicas&#46; Las que tuvieron una mayor proporci&#243;n de pacientes con TEAP fueron la cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;33&#44;6&#37;&#41;&#44; la card&#237;aca &#40;26&#37;&#41; y la ortop&#233;dica y traumatolog&#237;a &#40;COT&#41; &#40;11&#44;5&#37;&#41;&#46; En t&#233;rminos absolutos&#44; la COT y la cirug&#237;a general y digestiva sumaron el 63&#44;8&#37; de todos los pacientes que recibieron TEAP&#46; En la tabla 3 se presentan los procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s frecuentes con TEAP&#46; El 61&#37; de todos los pacientes operados de pr&#243;tesis total de rodilla recibieron una TEAP&#44; lo que supone 5&#46;338 pacientes anualmente&#44; el 17&#44;2&#37; de todos los pacientes con TEAP&#46; A continuaci&#243;n&#44; por frecuencia relativa&#44; se situaron las cirug&#237;as de resecci&#243;n parcial o total de colon y&#47;o recto-sigma &#40;9&#44;7&#37;&#41; y la pr&#243;tesis total de cadera &#40;6&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuidados especiales postoperatorios</span></p><p class="elsevierStylePara">De las 23&#46;136 anestesias registradas en ANESCAT&#44; 1&#46;774 pacientes requirieron CEP&#46; Esto supone el 7&#44;7&#37; de todos los pacientes anestesiados&#44; porcentaje que&#44; extrapolado a la actividad anual&#44; representa 44&#46;686 pacientes durante el a&#241;o 2003 en Catalu&#241;a&#46; El 10&#37; de los varones y el 6&#37; de las mujeres recibieron cuidados intensivos postoperatorios&#46; La edad mediana fue de 61 &#40;25-79&#41; a&#241;os&#44; significativamente mayor &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41; que la de los pacientes derivados a una URPA&#44; cuya edad mediana fue de 52 &#40;21-78&#41; a&#241;os&#46; En la figura 2 se muestra gr&#225;ficamente la proporci&#243;n de pacientes que recibieron cuidados cr&#237;ticos postoperatorios por sexo y franjas de edad&#46; Los menores de 1 a&#241;o fueron derivados a las unidades de CPE en una mayor proporci&#243;n &#40;24&#44;5&#37;&#41;&#46; Entre los 20 y 80 a&#241;os siempre hubo una mayor proporci&#243;n de varones que de mujeres&#46; Los pacientes intervenidos de urgencia &#40;excepto los casos obst&#233;tricos&#41; requirieron con mayor frecuencia CPE &#40;un 18&#44;7&#37; de los procedimientos urgentes frente a un 7&#44;9&#37; de los electivos&#41;&#46; La proporci&#243;n de pacientes con clases ASA 1&#44; 2&#44; 3 y &#233; 4 que requirieron CPE fue del 2&#44;7&#44; el 5&#44;6&#44; el 11&#44;9 y el 43&#44;4&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se presenta la distribuci&#243;n absoluta y relativa por especialidades de los pacientes que fueron atendidos postoperatoriamente en unidades especiales&#46; Entre la COT y la cirug&#237;a general y digestiva representaron casi el 50&#37; de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; si analizamos la proporci&#243;n de pacientes de cada especialidad&#44; la cirug&#237;a card&#237;aca destac&#243; con un 90&#44;2&#37; de sus pacientes&#44; seguida de la cirug&#237;a tor&#225;cica &#40;45&#44;6&#37;&#41; y la neurocirug&#237;a &#40;44&#44;2&#37;&#41;&#46; En la tabla 5 se muestran los procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s frecuentes que recibieron CEP&#44; entre los que se incluyen los procedimientos m&#225;s agresivos de la COT&#44; cirug&#237;a card&#237;aca&#44; general y digestiva&#44; y tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las diferencias por tipo de centro sanitario&#44; se encontr&#243; una mayor proporci&#243;n de utilizaci&#243;n de este recurso en los hospitales del Institut Catal&#224; de la Salut &#40;14&#44;4&#37;&#41; en comparaci&#243;n con el resto de centros de la sanidad p&#250;blica concertada &#40;7&#44;6&#37;&#41; y con los centros privados &#40;4&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento del dolor cr&#243;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 52 centros participantes en ANESCAT &#40;39&#44;7&#37;&#41; declararon ofrecer alg&#250;n tipo de actividad de tratamiento del dolor cr&#243;nico dependiente de los servicios de anestesiolog&#237;a&#46; Treinta de ellos al menos ofrec&#237;an una consulta diaria dedicada al dolor cr&#243;nico y 11 se ubicaban en hospitales docentes&#46; As&#237;&#44; el total de consultas dedicadas al dolor que se realizaron en una semana en Catalu&#241;a fue de 255&#46; La mediana de tiempo dedicada a las consultas fue de 20 min&#46; Los recursos humanos dedicados se describen en otro art&#237;culo de esta monograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 6 se muestra la extrapolaci&#243;n de la actividad anual en Catalu&#241;a en el a&#241;o 2003 de cada una de las actividades realizadas por anestesi&#243;logos en unidades de tratamiento del dolor&#46; En total suponen casi 120&#46;000 actos m&#233;dicos realizados por anestesi&#243;logos en unidades de tratamiento del dolor&#46; No disponemos de datos sobre el perfil de los pacientes atendidos en estas unidades&#44; dado que esta encuesta paralela no se dise&#241;&#243; para tal fin&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se valora el esfuerzo terap&#233;utico alrededor de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; un error frecuente es valorarlo s&#243;lo por el tiempo en que el paciente ha permanecido en el quir&#243;fano&#44; sometido a la intensa actuaci&#243;n perioperatoria de cirujanos y anestesi&#243;logos&#46; Sin embargo&#44; el &#233;xito de la cirug&#237;a depende de unos cuidados previos y posteriores&#44; cuya organizaci&#243;n&#44; calidad y eficiencia no son s&#243;lo esenciales para la calidad de la asistencia&#44; sino tambi&#233;n para que el sistema sanitario organice con eficiencia los dispositivos destinados a atender la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente las especialidades quir&#250;rgicas son muy diferentes entre s&#237;&#44; y dentro de ellas hay campos de gran especializaci&#243;n&#44; por lo que un error frecuente consiste en aplicar par&#225;metros semejantes entre especialidades&#46; Los servicios de anestesiolog&#237;a ejercen una funci&#243;n de cuidados perioperatorios comunes a todo proceso quir&#250;rgico&#46; Su conocimiento de las necesidades de cada especialidad y procedimiento quir&#250;rgico y de la respuesta previsible del organismo del paciente les confiere un papel fundamental en todo el proceso&#46; Los datos presentados en este art&#237;culo corresponden a la actividad de cuidados que rodean a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica con anestesia&#44; valoraci&#243;n preoperatoria&#44; tratamiento del dolor y cuidados postoperatorios&#46; Adem&#225;s&#44; se han incluido los datos del tratamiento del dolor cr&#243;nico&#44; que&#44; aunque no es una tarea exclusiva de la especialidad de anestesiolog&#237;a&#44; &#233;sta asume la mayor parte de esta actividad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoraci&#243;n preoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de la visita preanest&#233;sica son la valoraci&#243;n m&#233;dica del paciente&#44; la estimaci&#243;n del riesgo individual que permita planificar el proceso con los medios adecuados&#44; la informaci&#243;n al paciente sobre el proceso anest&#233;sico-quir&#250;rgico y la discusi&#243;n con &#233;l de las diferentes opciones anest&#233;sicas para obtener su consentimiento<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un concepto de medicina perioperatoria&#44; la cirug&#237;a no se considera un acto aislado&#44; sino que el paciente entra en un proceso cuyos resultados dependen de la previsi&#243;n&#44; comunicaci&#243;n entre todos los que intervienen en el proceso y adecuaci&#243;n de los cuidados perioperatorios a ese paciente y en ese contexto determinado<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La previsibilidad es la clave de la eficiencia&#44; y por ello un proceso quir&#250;rgico seguro y eficiente comienza por la valoraci&#243;n preanest&#233;sica&#44; que asume la hecha ya por el cirujano y la decisi&#243;n tomada por &#233;ste&#44; y planifica durante la visita preanest&#233;sica las estrategias encaminadas a reducir los riesgos y mejorar la calidad asistencial&#46; Entre ellas destacan la reducci&#243;n de la ansiedad&#44; la previsi&#243;n de dificultades relacionadas con las t&#233;cnicas anest&#233;sicas &#40;v&#237;a a&#233;rea y locorregionales&#41;&#44; la aplicaci&#243;n de protocolos relacionados con la hemostasia en todo el per&#237;odo perioperatorio&#44; la elecci&#243;n y aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de ahorro de sangre&#44; la optimizaci&#243;n funcional cardiovascular&#44; respiratoria y renal&#44; la planificaci&#243;n de la analgesia postoperatoria y la previsi&#243;n de cuidados especiales perioperatorios&#46; El &#233;xito de este complejo proceso requiere una coordinaci&#243;n con otros profesionales implicados y de un tiempo razonable para su ejecuci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la Ley 41&#47;2002&#44; reguladora de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; obliga a informar con anticipaci&#243;n suficiente al paciente y obtener su consentimiento por escrito&#46; La implantaci&#243;n de la ley ha supuesto un esfuerzo de los profesionales y de organizaci&#243;n de los servicios de anestesiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; Pa&#237;ses como Francia o algunas comunidades de Espa&#241;a han establecido un intervalo m&#237;nimo entre la valoraci&#243;n preanest&#233;sica y la cirug&#237;a&#44; con la intenci&#243;n de asegurar que se hace correctamente&#59; esto indica la importancia que la Administraci&#243;n sanitaria concede al derecho del paciente y a la previsi&#243;n de la programaci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dato m&#225;s importante derivado de ANESCAT es que se valor&#243; preoperatoriamente a la totalidad de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; nuestra encuesta revela que en Catalu&#241;a todav&#237;a queda mucho por hacer&#46; Un ejemplo es que la visita preanest&#233;sica no se hizo con la anticipaci&#243;n suficiente en el contexto de la cirug&#237;a programada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; ya que la valoraci&#243;n del paciente se realiz&#243; en el antequir&#243;fano en el 24&#44;6&#37; de los casos&#46; El objetivo ideal es lograr que se eval&#250;e correctamente al 100&#37; de los pacientes en el preoperatorio&#44; al menos de la cirug&#237;a programada&#46; Las formas de provisi&#243;n de los datos de la valoraci&#243;n preanest&#233;sica son variables y a&#250;n no est&#225;n totalmente definidas en t&#233;rminos de eficacia y calidad&#44; pero lo fundamental es que&#44; cualquiera que sea la manera&#44; se haga con la suficiente antelaci&#243;n para realizar el procedimiento previsto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; ANESCAT desvela factores que pueden tener una influencia positiva o negativa para conseguir una evaluaci&#243;n preanest&#233;sica universal&#46; El circuito de cirug&#237;a mayor ambulatoria mejora la proporci&#243;n de pacientes evaluados &#40;69&#37;&#41;&#44; de lo cual se beneficia la oftalmolog&#237;a&#44; especialidad en que m&#225;s de un 75&#37; de los pacientes fueron evaluados en consultas ambulatorias&#46; Probablemente esto se deba a que&#44; al ser estructuras de m&#225;s reciente implantaci&#243;n&#44; ya se han dise&#241;ado con circuitos f&#237;sicos y funcionales m&#225;s adecuados&#44; y a que ser&#237;a inconcebible que una intervenci&#243;n deba suspenderse&#44; dejando los recursos sin utilizar&#44; por problemas que pod&#237;an haberse previsto&#46; Por otro lado&#44; ANESCAT revela que en los centros privados casi un 50&#37; de los pacientes son visitados en la puerta de quir&#243;fano&#44; y para los procedimientos no quir&#250;rgicos en todos los tipos de centros se supera el 50&#37;&#46; En el punto intermedio&#44; en las especialidades quir&#250;rgicas de m&#225;s complejidad &#40;cirug&#237;a card&#237;aca&#44; tor&#225;cica y neurocirug&#237;a&#41; se eval&#250;a al paciente cuando ya est&#225; ingresado&#44; aunque en estas especialidades suele haber un proceso prequir&#250;rgico complejo tras el ingreso que dificulta su valoraci&#243;n en r&#233;gimen ambulatorio&#46; Todo ello refleja que los aspectos organizativos de los equipos de anestesiolog&#237;a&#44; los espacios f&#237;sicos y los circuitos son determinantes para mejorar la correcta evaluaci&#243;n preanest&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La generalizaci&#243;n de la visita preoperatoria es un reto porque representa una dedicaci&#243;n importante de los anestesi&#243;logos a esta tarea y un cambio en su organizaci&#243;n&#46; El derecho a la informaci&#243;n anticipada y la mejora tanto de la calidad asistencial como de los resultados son las metas que se deben alcanzar&#46; La calidad de un proceso quir&#250;rgico no puede evaluarse sin la eficacia y eficiencia de la valoraci&#243;n preanest&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas especializadas de analgesia postoperatoria</span></p><p class="elsevierStylePara">El dolor agudo perioperatorio se define como aquel dolor que est&#225; presente en el paciente quir&#250;rgico por una enfermedad preexistente&#44; el procedimiento quir&#250;rgico &#40;herida&#44; drenajes&#44; sondas y complicaciones&#41; o una combinaci&#243;n de estas causas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Aunque se puede atender a muchos pacientes con tratamiento analg&#233;sico convencional&#44; un grupo de ellos&#44; sea por la enfermedad de base o la importancia de la intervenci&#243;n&#44; se benefician hoy d&#237;a de tratamientos analg&#233;sicos m&#225;s complejos que requieren la intervenci&#243;n del anestesi&#243;logo durante todo el per&#237;odo perioperatorio<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estas t&#233;cnicas incluyen&#44; entre otras&#44; la analgesia continua o intermitente espinal&#44; de plexos o nervios perif&#233;ricos y la analgesia intravenosa o subcut&#225;nea continua y&#47;o controlada por el paciente por medio de dispositivos espec&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os las unidades de dolor agudo&#44; dependientes de los servicios de anestesiolog&#237;a&#44; han ido ampliando su actividad asistencial&#44; procurando adem&#225;s ahorros en el proceso quir&#250;rgico&#44; as&#237; como una mayor satisfacci&#243;n del paciente<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La pol&#237;tica sanitaria en Catalu&#241;a ha tenido un papel fundamental al imponer&#44; durante varios a&#241;os consecutivos&#44; a los hospitales p&#250;blicos el objetivo del control del dolor posquir&#250;rgico como parte del plan general de calidad&#46; Este hecho ha permitido que los centros sanitarios se organicen e introduzcan cambios favorables&#46; Aun as&#237;&#44; las t&#233;cnicas especializadas para el control del dolor agudo postoperatorio requieren una infraestructura de personal considerable&#44; lo cual dificulta su introducci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En el proceso deben intervenir&#44; adem&#225;s de los servicios de anestesiolog&#237;a&#44; las especialidades quir&#250;rgicas y enfermer&#237;a&#44; y tambi&#233;n es recomendable la participaci&#243;n de los servicios de farmacia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las unidades de dolor agudo coordinan el proceso y han demostrado una eficacia y eficiencia considerables<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la encuesta ANESCAT se observ&#243; que&#44; aunque la mayor&#237;a de los pacientes recibieron tratamiento analg&#233;sico convencional&#44; un 7&#44;6&#37; de los intervenidos quir&#250;rgicamente en Catalu&#241;a en el a&#241;o 2003 y potenciales candidatos a TEAP&#44; se beneficiaron de ellas&#46; Esto supone considerablemente m&#225;s que el 2&#44;4&#37; registrado en el &#250;ltimo estudio realizado en Espa&#241;a&#44; en 1994-1995&#44; aunque limitado a la cirug&#237;a general y digestiva<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Los factores generales que incidieron en una mayor utilizaci&#243;n de estos tipos de analgesia fueron el peor estado f&#237;sico de los pacientes&#44; la edad &#40;fig&#46; 1&#41; y la duraci&#243;n de la cirug&#237;a&#46; La aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas anest&#233;sicas locorregionales favoreci&#243; su empleo por la facilidad de ampliar la t&#233;cnica en el postoperatorio&#46; Finalmente&#44; hay especialidades y procedimientos concretos que se benefician m&#225;s&#44; como son la cirug&#237;a tor&#225;cica y card&#237;aca&#44; las intervenciones quir&#250;rgicas de pr&#243;tesis total de rodilla y resecci&#243;n colorrectal&#44; lo cual hace pensar que lentamente el conocimiento y la protocolizaci&#243;n normalizan unas pr&#225;cticas que hasta hace pocos a&#241;os se ve&#237;an como un entorpecimiento del manejo del paciente quir&#250;rgico&#46; ANESCAT no permite analizar el impacto que estas t&#233;cnicas tienen sobre el grado de satisfacci&#243;n de los pacientes&#44; pero hay amplia bibliograf&#237;a sobre el tema que demuestra que es muy grande&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Proporci&#243;n de pacientes&#44; por franjas de edad y sexo&#44; que reciben t&#233;cnicas especializadas de analgesia postoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126nSupl.2-13088804tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Proporci&#243;n de pacientes&#44; por franjas de edad y sexo&#44; que reciben cuidados cr&#237;ticos postoperatorios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuidados especiales postoperatorios</span></p><p class="elsevierStylePara">Un 7&#44;7&#37; de los pacientes sometidos a alg&#250;n procedimiento con anestesia en el a&#241;o 2003 en Catalu&#241;a precisaron de una atenci&#243;n en una unidad de CEP&#44; lo cual da una estimaci&#243;n de m&#225;s de 42&#46;000 pacientes&#46; Esta cifra es claramente superior a las comunicadas en otras encuestas de actividad<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; El perfil del paciente atendido en unidades de cuidados cr&#237;ticos postoperatorios es el de un var&#243;n&#44; en los extremos de la edad&#44; con un estado f&#237;sico preoperatorio deteriorado y sometido a una cirug&#237;a de complejidad &#40;cirug&#237;a card&#237;aca&#44; tor&#225;cica y neurocirug&#237;a suman el 21&#37; de todos los ingresos&#41;&#44; de anestesia prolongada y de car&#225;cter urgente&#46; ANESCAT no permiti&#243; analizar cualitativamente cu&#225;les fueron las cargas asistenciales que produjeron estos pacientes en el proceso de atenci&#243;n postoperatoria especializada y los resultados en t&#233;rminos de morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La escasez de camas para pacientes cr&#237;ticos hace prever un conflicto con el aumento de la actividad quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Como ya se ha descrito en otros art&#237;culos de este n&#250;mero monogr&#225;fico<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#44; el aumento de la actividad anest&#233;sica en los pr&#243;ximos a&#241;os ir&#225; tambi&#233;n&#44; muy probablemente&#44; acompa&#241;ado de una mayor proporci&#243;n de pacientes de mayor riesgo por edad y enfermedad asociada&#46; En cambio&#44; es dif&#237;cil establecer un escenario futuro en cuanto a las indicaciones y los tipos de procedimientos que requerir&#225;n anestesia&#44; aunque&#44; por un lado&#44; es posible que descienda la agresividad de algunos procedimientos y&#44; por otro&#44; es muy posible que aumente la proporci&#243;n de pacientes sometidos a intervenciones complejas o a procedimientos emergentes del tipo intervencionista no quir&#250;rgico&#46; Si bien&#44; aparentemente&#44; este &#250;ltimo grupo de procedimientos es menos agresivo&#44; la experiencia actual demuestra que representan retos importantes de manejo cl&#237;nico para el anestesi&#243;logo&#46; Estos procedimientos intervencionistas reducen el riesgo de complicaciones y facilitan la recuperaci&#243;n&#44; pero&#44; cuando aparecen&#44; las complicaciones son de mayor gravedad y&#44; por tanto&#44; exigen una mayor vigilancia en las horas posteriores&#46; Todo esto exige ya replantear y establecer modelos asistenciales postoperatorios y organizativos distintos de los actuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores que deber&#225;n considerarse para afrontar este futuro&#44; teniendo en cuenta el concepto de medicina perioperatoria y las singularidades en Espa&#241;a&#44; son 3&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Promover la participaci&#243;n multidisciplinaria en la selecci&#243;n de pacientes y la indicaci&#243;n del tipo de procedimiento&#46; En este proceso deben intervenir anestesi&#243;logos&#44; cirujanos y especialistas m&#233;dicos&#44; que con m&#225;s frecuencia son quienes hacen la indicaci&#243;n&#46; El objetivo es adecuar la agresi&#243;n a la que se someter&#225; al paciente de acuerdo con sus caracter&#237;sticas biogr&#225;ficas&#44; riesgos y pron&#243;stico en t&#233;rminos vitales y de calidad de vidn estudios prospectivos amplios en nuestro medio que permitan identificar los factores de riesgo y objetivar las probabilidades de curaci&#243;n&#44; supervivencia&#44; complicaciones y&#44; por supuesto&#44; de recuperaci&#243;n social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Adecuar los recursos estructurales a una atenci&#243;n postoperatoria m&#225;s flexible y adaptada a las necesidades individuales de cada paciente&#46; Esto supone definir diferentes niveles de atenci&#243;n postoperatoria que permitan afrontar desde la atenci&#243;n a situaciones cl&#237;nicas postoperatorias de gran complejidad y gravedad hasta un control que mejore la seguridad del paciente y acelere la recuperaci&#243;n postoperatoria&#44; lo que hoy se define como fast track&#46; Los modelos de unidades de cuidados cr&#237;ticos actuales no pueden responder totalmente a estos objetivos y&#44; adem&#225;s&#44; representan un gasto econ&#243;mico excesivamente alto&#46; Los centros sanitarios deber&#225;n recurrir a f&#243;rmulas basadas en unidades de atenci&#243;n de baja intensidad del tipo de cuidados intermedios o&#44; como se denomina en la bibliograf&#237;a anglosajona&#44; &#171;unidades de alta dependencia&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;</span><span class="elsevierStyleItalic">high dependency units</span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Modificar el modelo formativo y asistencial en el entorno de la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico&#46; Los pacientes cr&#237;ticos quir&#250;rgicos representan una proporci&#243;n mayoritaria en los hospitales y seguir&#225;n creciendo debido a la evoluci&#243;n demogr&#225;fica y al desarrollo de las tecnolog&#237;as quir&#250;rgicas y no quir&#250;rgicas&#46; Una mayor eficacia en el concepto de medicina perioperatoria est&#225; re&#241;ida con la compartimentalizaci&#243;n de funciones&#46; Los modelos asistenciales y formativos de las 2 especialidades m&#233;dicas m&#225;s implicadas en Espa&#241;a&#44; anestesiolog&#237;a y reanimaci&#243;n y medicina intensiva&#44; no pueden ya responder a las necesidades de una mejor eficiencia al menor coste&#46; Los contenidos de ambas especialidades no se adaptan a las necesidades actuales y futuras en el entorno quir&#250;rgico e intervencionista&#46; Por un lado&#44; la anestesiolog&#237;a y reanimaci&#243;n tiene deficiencias en su formaci&#243;n en cuidados cr&#237;ticos y&#44; por otro&#44; la medicina intensiva carece de ciertos conocimientos y habilidades en el proceso quir&#250;rgico y anest&#233;sico&#44; lo que le impide prestar una atenci&#243;n &#243;ptima y eficaz a los pacientes tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Es obvio que con una formaci&#243;n m&#225;s conjuntada de ambas especialidades&#44; acerc&#225;ndose a la mayor&#237;a de los modelos europeos y respondiendo a las recomendaciones de capacitaci&#243;n en cuidados cr&#237;ticos&#44; se obtendr&#225;n mejores resultados y se aprovechar&#225;n mejor los elevados costes de formaciones extensas&#44; lo que a su vez beneficiar&#225; y brindar&#225; m&#225;s oportunidades a ambas especialidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este apartado tampoco debe olvidarse&#44; por su gran importancia&#44; el papel asistencial que desempe&#241;a la enfermer&#237;a&#44; que deber&#225; adaptarse a nuevos modelos asistenciales en el proceso perioperatorio y&#44; por tanto&#44; a una formaci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Dolor cr&#243;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; la prevalencia del dolor cr&#243;nico&#44; definido como dolor de una duraci&#243;n superior a 3 meses&#44; es del 23&#44;4&#37;&#46; Los costes asociados&#44; tanto econ&#243;micos como sociales&#44; directos e indirectos&#44; son muy elevados<span class="elsevierStyleSup">23-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera cl&#237;nica del dolor fue creada en EE&#46;UU&#46; por Bonica en 1960&#44; fruto de una creciente necesidad del tratamiento del dolor&#44; ya no como s&#237;ntoma&#44; sino como un conjunto sindr&#243;mico que merec&#237;a un enfoque multidisciplinario<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En Catalu&#241;a&#44; la primera unidad de tratamiento del dolor se constituy&#243; en el seno del Servicio de Anestesiolog&#237;a del Hospital Vall d&#39;Hebron en 1976<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Actualmente la mayor&#237;a de las unidades del dolor en Catalu&#241;a dependen de los servicios de anestesiolog&#237;a&#44; aunque su indudable car&#225;cter multidisciplinario ha hecho que profesionales de otras especialidades se integren e interesen por esta disciplina<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Los datos expuestos aqu&#237; y en otro art&#237;culo de esta monograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">7</span> demuestran la importante implantaci&#243;n de las unidades de tratamiento del dolor en Catalu&#241;a&#44; as&#237; como una dedicaci&#243;n parcial de una relevante parte del colectivo&#46; Sin embargo&#44; conociendo la alta prevalencia del dolor cr&#243;nico en la poblaci&#243;n catalana&#44; parece evidente que la mayor&#237;a de estos pacientes no ha tenido acceso a las unidades de dolor de forma similar a lo que sucede en otros pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Por este y otros estudios&#44; conocemos que no todas las unidades existentes cumplen con el car&#225;cter multidisciplinario que ser&#237;a deseable&#44; lo cual ser&#237;a recomendable en al menos algunos centros de referencia&#44; siguiendo las recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ANESCAT demuestra que un 40&#37; de los servicios de anestesiolog&#237;a realiza actividades espec&#237;ficas de tratamiento del dolor&#44; incluido el cr&#243;nico&#44; contribuyendo a aumentar de forma considerable el n&#250;mero total de pacientes que atienden las organizaciones de anestesi&#243;logos en todos los &#225;mbitos de la especialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">ANESCAT determina&#44; por primera vez en Espa&#241;a&#44; el impacto que suponen las actividades no relacionadas con la anestesia en los servicios de anestesiolog&#237;a&#46; Los dispositivos actuales en el &#225;mbito de la medicina perioperatoria&#44; que se enmarcan dentro del concepto de seguridad y bienestar de los pacientes&#44; son limitados y se canalizan especialmente a los grupos m&#225;s vulnerables&#58; pacientes de edad y con enfermedad asociada&#44; y los sometidos a procedimientos de mayor agresividad&#46; Los cambios previsibles pueden ser importantes y r&#225;pidos&#44; y ser&#225; un reto para las organizaciones de anestesi&#243;logos adecuar los recursos humanos y organizativos&#46; Para ello se requerir&#225; que la planificaci&#243;n sanitaria&#44; tanto formativa como de organizaci&#243;n&#44; entienda y contribuya a anticiparse a estas necesidades sanitarias fruto de una demanda social&#46;</p>"
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        "resumen" => "Fundamento y objetivo&#58; La medicina perioperatoria y el tratamiento del dolor cr&#243;nico son actividades practicadas por anestesi&#243;logos dirigidas a mejorar la seguridad y el bienestar de los pacientes&#46; El objetivo de este cap&#237;tulo fue cuantificar y describir estas actividades en Catalu&#241;a &#40;Espa&#241;a&#41; en el a&#241;o 2003&#46; Pacientes y m&#233;todo&#58; De los datos recogidos en la encuesta de actividad anest&#233;sica ANESCAT 2003 se cuantificaron el tipo de evaluaci&#243;n preanest&#233;sica&#44; la administraci&#243;n de t&#233;cnicas especiales de analgesia postoperatoria &#40;TEAP&#41; y los cuidados cr&#237;ticos postoperatorios &#40;CCP&#41;&#46; Asimismo&#44; se estimaron el tipo y el volumen de actividades relacionadas con el tratamiento del dolor cr&#243;nico realizado por anestesi&#243;logos&#46; Resultados&#58; La visita preanest&#233;sica se realiz&#243; en una consulta ambulatoria en el 47&#44;4&#37; de los casos&#44; en hospitalizaci&#243;n en el 18&#44;3&#37; y en el antequir&#243;fano en el 34&#44;3&#37;&#46; Un 7&#44;6&#37; de los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente recibi&#243; TEAP&#44; lo que permite estimar en 30&#46;321 el n&#250;mero anual de pacientes&#46; De todos los pacientes a los que se administr&#243; anestesia en Catalu&#241;a en 2003&#44; un 7&#44;7&#37; recibi&#243; CCP&#44; lo que significa una estimaci&#243;n anual de 44&#46;686 pacientes&#46; El perfil de los pacientes que se beneficiaron de las TEAP y los CCP fue&#58; aquellos de m&#225;s edad&#44; con peor estado f&#237;sico y anestesiados para procedimientos m&#225;s agresivos&#46; Unos 120&#46;000 actos m&#233;dicos relacionados con el tratamiento del dolor cr&#243;nico fueron realizados por anestesi&#243;logos en 2003 en Catalu&#241;a&#46; Conclusiones&#58; ANESCAT 2003 revela la importante dedicaci&#243;n de los anestesi&#243;logos catalanes en la medicina perioperatoria y en el tratamiento del dolor cr&#243;nico&#44; pero todav&#237;a es necesario dedicar m&#225;s recursos humanos y organizativos para que se alcance un nivel &#243;ptimo&#46;"
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        "resumen" => "Background and objective&#58; Perioperative care and chronic pain therapy are anesthesia practices that aim to improve patient safety and well-being&#46; The purpose of this arm of the ANESCAT survey of anesthesia practices in Catalonia&#44; Spain&#44; in 2003 was to describe and quantify these 2 services&#46; Patients and method&#58; Taking relevant responses to the ANESCAT 2003 questionnaires&#44; we analyzed type of preanesthetic assessment&#44; use of specialized techniques for postoperative analgesia&#44; and provision of postoperative critical care&#46; We also estimated type and volume of procedures performed by anesthesiologists to treat chronic pain&#46; Results&#58; A preanesthetic assessment visit took place in an outpatient clinic setting in 47&#46;4&#37; of cases&#44; on a hospital ward in 18&#46;3&#37;&#44; and in the operating room waiting area in 34&#46;3&#37;&#46; Specialized analgesic techniques were provided for 7&#46;6&#37; of postoperative patients&#44; a rate that would put the estimated number of such procedures at 30&#44;321 per year&#46; Postoperative critical care was afforded to 7&#46;7&#37; of patients in the sample&#44; a rate that extrapolates to anesthesia in 44&#44;686 patients in Catalonia annually&#46; Patients benefiting from specialized analgesic techniques and postoperative critical care were older&#44; had worse physical status classifications&#44; and were anesthetized for more aggressive procedures&#46; Approximately 120&#44;000 medical acts related to treatment for chronic pain were undertaken by anesthetists in Catalonia in 2003&#46; Conclusions&#58; The findings of ANESCAT 2003 reveal the considerable scope of Catalan anesthetists&#39; practice in perioperative care management and chronic pain therapy&#44; but more human resources and organizational attention are still needed for ideal workload management&#46;"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0210-5705(09)71003-9

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2018 Mayo	1	0	1
2017 Octubre	15	0	15
2017 Septiembre	13	10	23
2017 Agosto	23	22	45
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2016 Enero	558	2576	3134
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2015 Octubre	949	3240	4189
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2014 Octubre	1079	49	1128
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2014 Agosto	1044	84	1128
2014 Julio	1097	65	1162
2014 Junio	996	39	1035
2014 Mayo	802	60	862
2014 Abril	674	56	730
2014 Marzo	716	54	770
2014 Febrero	723	48	771
2014 Enero	705	54	759
2013 Diciembre	931	81	1012
2013 Noviembre	794	203	997
2013 Octubre	847	359	1206
2013 Septiembre	506	266	772
2013 Agosto	706	319	1025
2013 Julio	568	67	635
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2006 Enero	8570	0	8570

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