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Impacto de la inmigración en las resistencias de Mycobacterium tuberculosis en la provincia de Castellón: 1995-2003
Impact of immigration on drug resistance to Mycobacterium tuberculosis in Castellon (Spain): 1995-2003
María Dolores Tirado Balaguera, Rosario Moreno Muñoza, Margarita Marín Royob, Francisco González Moránc, Francisco Pardo Serranoa, Alfonso García del Busto Remóna, Pablo Prada Alfarob
a Sección de Microbiología. Hospital General. Castellón.
b Sección de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General. Castellón.
c Servicio de Vigilancia y Control Epidemiológico. Dirección General de Salud Pública. Conselleria de Sanidad. Valencia. España.
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la tuberculosis es y ha sido una enfermedad ligada al fen&#243;meno de la emigraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las resistencias a f&#225;rmacos antituberculosos representan una grave amenaza para el control mundial de la tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Especialmente preocupante resulta la multirresistencia a f&#225;rmacos&#44; que dificulta en gran medida el tratamiento&#46; Asimismo&#44; el contagio de los pacientes con cepas de tuberculosis multirresistente puede dar lugar a la aparici&#243;n de brotes epid&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que se han declarado ya en distintos pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> y tambi&#233;n en el nuestro<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n mundial actual del estado de las resistencias a Mycobacterium tuberculosis es muy dispar de unas zonas a otras del planeta&#44; dependiendo del mejor o peor manejo de los casos de tuberculosis que se haya realizado en las d&#233;cadas pasadas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; los datos de resistencias globales de las distintas zonas geogr&#225;ficas del pa&#237;s aportados en los a&#241;os noventa no diferencian entre poblaci&#243;n aut&#243;ctona e inmigrante&#46; Las situaciones en Europa occidental y Estados Unidos en esa misma d&#233;cada eran muy distintas&#59; la gran influencia de la inmigraci&#243;n hizo que en esos pa&#237;ses ya se viera la necesidad de exponer sus datos de resistencias distinguiendo entre poblaci&#243;n total&#44; incluidos los inmigrantes&#44; y poblaci&#243;n aut&#243;ctona<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la tuberculosis puede afectar a cualquier persona&#44; en nuestro medio existen determinadas situaciones o estados de salud que predisponen al desarrollo de la enfermedad tuberculosa&#44; conocidas como factores de riesgo de tuberculosis&#59; &#233;stos son&#44; entre otros&#44; la infecci&#243;n por el VIH&#44; el consumo de drogas por v&#237;a parenteral&#44; el alcoholismo&#44; el tabaquismo&#44; la inmunodepresi&#243;n&#44; la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; la diabetes y el hacinamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene como objetivo conocer la frecuencia de resistencias de M&#46; tuberculosis en la provincia de Castell&#243;n y la influencia que la inmigraci&#243;n y otros factores de riesgo tienen en su aparici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio retrospectivo con el fin de conocer la frecuencia de M&#46; tuberculosis resistente a tuberculost&#225;ticos de primera l&#237;nea en la provincia de Castell&#243;n y su relaci&#243;n con los factores de riesgo de tuberculosis&#46; Para ello&#44; se ha recogido los datos cl&#237;nicos&#44; epidemiol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos de todos los casos de tuberculosis con cultivo positivo diagnosticados entre enero de 1995 y diciembre de 2003&#46; Se ha realizado sistem&#225;ticamente el estudio de sensibilidad de todas las cepas&#46; Se ha considerado un solo aislamiento por episodio de tuberculosis activa y se ha excluido las micobacterias at&#237;picas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital General de Castell&#243;n realiza los estudios de sensibilidad de todas las cepas de M&#46; tuberculosis aisladas en la provincia&#44; incluidas las pertenecientes al Centro Penitenciario&#46; Paralelamente&#44; se dispone de la informaci&#243;n que el personal de la Secci&#243;n de Epidemiolog&#237;a del Centro de Salud P&#250;blica de Castell&#243;n recoge semanalmente mediante la realizaci&#243;n de encuestas epidemiol&#243;gicas a todos los casos de tuberculosis diagnosticados&#46; As&#237; pues&#44; se ha recogido de forma individualizada datos referentes al sexo&#44; la edad&#44; la nacionalidad&#44; el lugar de residencia&#44; el ingreso hospitalario&#44; los factores de riesgo &#40;tabaquismo&#44; alcoholismo&#44; infecci&#243;n por el VIH&#44; uso de drogas por v&#237;a parenteral &#91;UDPV&#93;&#44; diabetes&#44; proceso neopl&#225;sico&#41;&#44; los antecedentes de tratamiento antituberculoso previo y el a&#241;o de declaraci&#243;n del caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de resistencias in vitro se ha llevado a cabo&#44; entre 1995 y 2001&#44; en medio Lowenstein-Jensen siguiendo una variante del m&#233;todo de las proporciones de Canetti et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Desde el a&#241;o 2002 se ha utilizado el sistema en medio l&#237;quido MB&#47;BacT&#44; m&#233;todo ya validado para determinar la susceptibilidad antimicrobiana de los aislados cl&#237;nicos de M&#46; tuberculosis<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los antibi&#243;ticos testados han sido isoniacida&#44; etambutol&#44; estreptomicina y rifampicina&#46; No se ha probado la pirazinamida&#46; Se ha considerado cepa resistente cuando el n&#250;mero de colonias que crecen tanto en medio s&#243;lido como l&#237;quido es igual o superior al 1&#37;&#44; porcentaje establecido por Canetti et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las cepas consideradas resistentes han sido remitidas al Instituto de Salud Carlos III para su comprobaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los conceptos de resistencia que se ha tenido en cuenta son&#58; resistencia en casos nuevos&#44; si el paciente nunca hab&#237;a recibido tratamiento&#59; resistencia en casos con tratamiento previo&#44; cuando los pacientes hab&#237;an recibido tratamiento como m&#237;nimo durante 1 mes&#59; y multirresistencia&#44; cuando las cepas presentaban resistencia combinada a isoniacida y rifampicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio descriptivo mediante una distribuci&#243;n de frecuencias de las variables cuantitativas y cualitativas&#46; El estudio anal&#237;tico se ha basado en la comparaci&#243;n del grupo de casos de tuberculosis con resistencia a uno o m&#225;s tuberculost&#225;ticos con el grupo de casos de tuberculosis no resistentes&#44; valorando la existencia de diferencias estad&#237;sticamente significativas para cada una de las variables estudiadas&#46; Para las variables cuantitativas se ha aplicado el test de la t de Student&#44; y para las cualitativas&#44; el de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para estudiar la asociaci&#243;n entre 2 variables categ&#243;ricas&#44; se ha calculado la odds ratio y su respectivo intervalo de confianza&#46; En todas las pruebas realizadas se ha calculado el intervalo de confianza del 95&#37;&#44; consider&#225;ndose significativo todo valor de p &#60; 0&#44;05&#46; La evoluci&#243;n de las resistencias por a&#241;o se ha analizado con el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de tendencia lineal de proporciones&#46; Los programas utilizados para la realizaci&#243;n del an&#225;lisis estad&#237;stico han sido EPIINFO-2000 y EGRET &#40;Epidemiological Graphics&#44; Estimation&#44; and Testing package&#41; versi&#243;n 0&#46;26&#46;6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de casos estudiados ha sido de 644&#44; de los cuales 448 &#40;69&#44;6&#37;&#41; eran varones y 196 &#40;30&#44;4&#37;&#41; mujeres&#44; con una media de edad de 40&#44;5 a&#241;os&#46; El 60&#44;9&#37; &#40;392&#47;644&#41; de los pacientes estudiados ten&#237;an entre 15 y 44 a&#241;os&#44; un 3&#44;9&#37; &#40;25&#47;644&#41; menos de 15 a&#241;os y un 15&#44;5&#37; &#40;100&#47;644&#41; 65 a&#241;os o m&#225;s&#46; Los casos sin antecedentes de enfermedad tuberculosa representan el 90&#44;4&#37; &#40;582&#47;644&#41; del total&#44; el 7&#37; &#40;45&#47;644&#41; de los pacientes hab&#237;a recibido tratamiento antituberculoso previo y en el 2&#44;6&#37; &#40;17&#47;644&#41; restante no se pudo obtener esta informaci&#243;n&#46; El 87&#37; &#40;560&#47;644&#41; de los casos eran espa&#241;oles y el 13&#37; &#40;84&#47;644&#41;&#44; extranjeros&#44; y entre ellos el 70&#44;2&#37; &#40;59&#47;84&#41; fue declarado en los &#250;ltimos 4 a&#241;os del estudio &#40;2000-2003&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; Los pa&#237;ses de los que proced&#237;a la mayor&#237;a de los pacientes extranjeros han sido&#58; Ruman&#237;a&#44; 36&#44;9&#37; &#40;31&#47;84&#41;&#59; Marruecos&#44; 23&#44;8&#37; &#40;20&#47;84&#41;&#44; y Colombia&#44; 7&#44;1&#37; &#40;6&#47;84&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089102tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la residencia&#44; viv&#237;a en su domicilio el 96&#44;7&#37; &#40;623&#47;644&#41;&#44; en el centro penitenciario el 2&#44;5&#37; &#40;16&#47;644&#41;&#44; el 0&#44;15&#37; &#40;1&#47;644&#41; eran personas sin techo y en el 0&#44;6&#37; &#40;4&#47;644&#41; este dato fue desconocido&#46; Estuvieron hospitalizados el 80&#37; de los casos &#40;518&#47;644&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se estudia los factores de riesgo de tuberculosis conocidos&#44; el 30&#44;4&#37; &#40;196&#47;644&#41; eran fumadores&#59; el 11&#44;3&#37; &#40;73&#47;644&#41;&#44; consumidores de alcohol&#59; el 11&#44;8&#37; &#40;76&#47;644&#41;&#44; usuarios de drogas por v&#237;a parenteral&#59; el 17&#44;7&#37; &#40;114&#47;644&#41; presentaba anticuerpos frente al VIH&#59; el 4&#44;5&#37; &#40;29&#47;644&#41; padec&#237;a diabetes&#44; y el 2&#44;3&#37; &#40;15&#47;644&#41; ten&#237;a alg&#250;n tipo de neoplasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha detectado resistencias a uno o varios tuberculost&#225;ticos en el 5&#37; &#40;32&#47;644&#41; de los pacientes&#46; Todas las cepas resistentes &#40;32&#41; han sido confirmadas como tales por el Instituto de Salud Carlos III&#46; Con el test de tendencia hemos observado que ha habido un incremento lineal de la resistencia estad&#237;sticamente significativo a lo largo de los a&#241;os &#40;&#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 9&#44;4&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Los a&#241;os 2002 y 2003 son los que han mostrado mayor porcentaje de resistencia&#58; el 10&#44;9&#37; &#40;7&#47;64&#41; y el 10&#44;8&#37; &#40;7&#47;65&#41;&#44; respectivamente&#46; Este aumento se ha correlacionado con el incremento de casos de tuberculosis resistente entre la poblaci&#243;n extranjera&#46; La resistencia total ha sido del 3&#44;7&#37; &#40;21&#47;560&#41; en pacientes espa&#241;oles y del 13&#44;1&#37; &#40;11&#47;84&#41; en extranjeros &#40;tabla 2&#41;&#46; Cuando hemos diferenciado por el pa&#237;s de origen de los extranjeros&#44; vemos que el 20&#37; &#40;4&#47;20&#41; de nuestra poblaci&#243;n marroqu&#237; ten&#237;a cepas resistentes&#44; mientras que en la rumana eran el 6&#44;4&#37; &#40;2&#47;31&#41;&#46; El 65&#44;5&#37; &#40;21&#47;32&#41; de los casos con cepas resistentes han correspondido a varones y el 34&#44;4&#37; &#40;11&#47;32&#41;&#44; a mujeres&#59; m&#225;s del 50&#37; de las resistencias se han detectado en el grupo de edad entre 25 y 44 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089102tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No hemos detectado ning&#250;n caso de tuberculosis resistente entre los pacientes recluidos en el centro penitenciario &#40;16&#47;644&#41; en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los porcentajes de resistencia a cada tuberculost&#225;tico han sido&#58; a isoniacida&#44; el 4&#44;3&#37; &#40;28&#47;644&#41;&#59; estreptomicina&#44; el 1&#44;9&#37; &#40;12&#47;644&#41;&#59; rifampicina&#44; el 0&#44;6&#37; &#40;4&#47;644&#41;&#44; y etambutol&#44; el 0&#44;1&#37; &#40;1&#47;644&#41;&#46; El tuberculost&#225;tico del que se ha observado m&#225;s resistencias ha sido la isoniacida&#44; un 87&#44;5&#37; &#40;28&#47;32&#41; de las cepas resistentes lo han sido a este f&#225;rmaco&#44; bien de forma individual&#44; bien en uni&#243;n con otros tuberculost&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089102tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los patrones de resistencia&#44; el 71&#44;9&#37; &#40;23&#47;32&#41; de las cepas con resistencia lo tienen a 1 solo f&#225;rmaco&#59; el 18&#44;7&#37; &#40;6&#47;32&#41;&#44; a 2 f&#225;rmacos&#44; y el 9&#44;4&#37; &#40;3&#47;32&#41;&#44; a m&#225;s de 2 f&#225;rmacos&#46; Los casos multirresistentes han representado un 9&#44;4&#37; &#40;3&#47;32&#41; de las resistencias y en el total de la poblaci&#243;n estudiada&#44; el 0&#44;5&#37; &#40;3&#47;644&#41;&#46; Los 3 pacientes con multirresistencia eran varones&#44; de nacionalidad espa&#241;ola&#44; y 2 hab&#237;an recibido tratamiento antituberculoso previo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos nuevos se ha detectado un 4&#44;6&#37; &#40;27&#47;582&#41; de resistencia y un 4&#44;1&#37; &#40;24&#47;582&#41; de resistencia a isoniacida&#46; Cuando diferenciamos entre poblaci&#243;n aut&#243;ctona e inmigrante&#44; se ha encontrado que en espa&#241;oles la resistencia en casos nuevos ha sido del 3&#44;2&#37; &#40;16&#47;503&#41; y a isoniacida&#44; del 2&#44;8&#37; &#40;14&#47;503&#41;&#46; En el caso de los extranjeros la resistencia es del 13&#44;9&#37; &#40;11&#47;79&#41; y a isoniacida&#44; del 12&#44;6&#37; &#40;10&#47;79&#41;&#46; En los casos previamente tratados&#44; que son todos espa&#241;oles&#44; las resistencias han representado un 6&#44;7&#37; &#40;3&#47;45&#41; y a isoniacida&#44; un 4&#44;4&#37; &#40;2&#47;45&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comparando los casos de tuberculosis con resistencia a uno o m&#225;s tuberculost&#225;ticos con los casos sensibles&#44; se ha observado que los pacientes con cepas resistentes eran m&#225;s j&#243;venes &#40;37&#44;4 a&#241;os frente a 40&#44;7 a&#241;os en los sensibles&#41;&#44; eran extranjeros en mayor proporci&#243;n &#40;el 34&#44;4 frente al 11&#44;9&#37;&#41;&#44; hab&#237;an recibido tratamientos antituberculosos previos en un porcentaje m&#225;s elevado &#40;el 9&#44;4 frente al 6&#44;9&#37;&#41;&#44; y exist&#237;a una mayor proporci&#243;n de fumadores &#40;el 37&#44;5 frente al 30&#44;1&#37;&#41;&#44; consumidores de alcohol &#40;el 12&#44;5 frente al 11&#44;3&#37;&#41; y pacientes con serolog&#237;a positiva frente al VIH &#40;el 18&#44;8 frente al 17&#44;6&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; tras el an&#225;lisis de los datos en bruto&#44; s&#243;lo aparecen diferencias estad&#237;sticamente significativas para la variable nacionalidad extranjera &#40;odds ratio &#91;OR&#93; &#61; 3&#44;87&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089102tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio refleja la situaci&#243;n real de las resistencias de M&#46; tuberculosis en la provincia de Castell&#243;n&#44; ya que incluye todos los casos de tuberculosis declarados en la provincia con cultivo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro hospital centraliza la identificaci&#243;n y la realizaci&#243;n del estudio de sensibilidad de todas las cepas de M&#46; tuberculosis aisladas en la provincia&#46; Desde el a&#241;o 1992 de forma sistem&#225;tica se realiza antibiograma a la primera cepa aislada de cada paciente con tuberculosis&#44; con la limitaci&#243;n de que no se ha testado la pirazinamida<span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los 644 pacientes estudiados presentan una media de edad y una distribuci&#243;n por sexos similares a las encontradas en otras series espa&#241;olas<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos observado que en nuestra provincia los casos de tuberculosis en espa&#241;oles han ido disminuyendo con los a&#241;os&#44; mientras que en los extranjeros han aumentado progresivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La provincia de Castell&#243;n presenta el porcentaje de resistencia global &#40;5&#37;&#41; m&#225;s bajo de la Comunidad Valenciana&#46; En Valencia&#44; Franco et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> comunican una tasa del 5&#44;9&#37;&#44; y en Elche&#44; Ramos et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> encuentran una prevalencia de resistencias goblal del 7&#44;5&#37; en poblaci&#243;n nativa y del 13&#44;6&#37; en inmigrantes&#46; Nuestra cifra est&#225; por debajo de lo publicado en otras zonas de Espa&#241;a&#58; en Madrid&#44; Miralles et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> encuentran una resistencia global del 5&#44;5&#37;&#59; en Gipuzkoa&#44; Idigoras et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; del 5&#44;8&#37;&#59; y Remacha Esteras et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; del 6&#44;6&#37; en Le&#243;n&#46; Pe&#241;a et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> en Madrid y Torres et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> en Zaragoza refieren porcentajes m&#225;s altos&#44; del 10&#44;1&#44; el 9&#44;5 y el 10&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#46; Otras publicaciones reflejan cifras menores que la nuestra&#58; Echevarr&#237;a et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> en Vizcaya comunican un 2&#44;7&#37;&#59; Garc&#237;a-V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> en Madrid&#44; un 3&#44;6&#37;&#59; Alberte Casti&#241;eiras et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> en Castilla-Le&#243;n&#44; un 4&#44;1&#37;&#44; y Garc&#237;a Rodr&#237;guez et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> en Ferrol&#44; un 2&#44;8&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el trabajo de Moreno et al<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; que estudia las resistencias a M&#46; tuberculosis en la provincia de Castell&#243;n durante los a&#241;os 1992-1993&#44; se describe un porcentaje de resistencia global del 9&#44;24&#37;&#46; Sin embargo&#44; ese mismo grupo<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; ampliando el per&#237;odo de estudio hasta 1998&#44; ya comunicaron un valor bastante m&#225;s bajo &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; cifra tambi&#233;n menor que la encontrada en la actualidad &#40;5&#37;&#41;&#46; En la provincia de Castell&#243;n ha habido un descenso de resistencias por a&#241;o desde 1993<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; que tambi&#233;n se ha apreciado en otras zonas de Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">2&#44;25</span>&#46; Sin embargo&#44; llama la atenci&#243;n que en 1999&#44; 2002 y 2003 los porcentajes de resistencia por a&#241;o superan el 5&#37; &#40;el 6&#44;7&#44; el 10&#44;9 y el 10&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y destacan los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#44; en los que se aprecia que este aumento se produce a expensas&#44; sobre todo&#44; de los casos en extranjeros&#44; de forma similar a lo que ocurre en otras zonas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span>&#46; La tasa de resistencia global en extranjeros en nuestra serie &#40;13&#44;1&#37;&#41; es muy similar a la encontrada en Elche por Ramos et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> &#40;13&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La resistencia en casos nuevos ha sido del 4&#44;6&#37; &#40;27&#47;582&#41;&#46; Comparando estos resultados con los obtenidos por Mar&#237;n Royo et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> en esta misma provincia&#44; encontramos que el porcentaje de resistencias en casos nuevos ha aumentado &#40;el 4&#44;6 frente al 3&#44;9&#37;&#41;&#44; aunque sigue por debajo de las cifras publicadas por otros autores<span class="elsevierStyleSup">18&#44;28</span>&#46; Este incremento puede explicarse&#44; al igual que el de las resistencias globales&#44; por el aumento de los casos en extranjeros&#44; ya que &#233;stos tienen un porcentaje muy superior de resistencias en casos nuevos que los pacientes aut&#243;ctonos &#40;el 13&#44;9 frente al 3&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en el &#225;rea analizada la mayor&#237;a de los casos de tuberculosis que se producen entre los extranjeros se da en poblaci&#243;n rumana &#40;36&#44;9&#37;&#41;&#44; la que tiene mayor porcentaje de resistencia es la poblaci&#243;n marroqu&#237; &#40;el 20 frente al 6&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros resultados indican que&#44; en casos nuevos&#44; la poblaci&#243;n extranjera tiene 4&#44;5 veces m&#225;s resistencia a isoniacida que la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; Esta diferencia es superior a la encontrada por Mart&#237;n-Casabona et al&#44; que comunican en su estudio 2 veces m&#225;s<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Nuestros datos indican que es necesario utilizar 4 f&#225;rmacos en el tratamiento inicial de los pacientes que proceden de pa&#237;ses con altas tasas de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la provincia de Castell&#243;n el porcentaje de resistencias en pacientes previamente tratados ha disminuido &#40;el 6&#44;7 frente al 11&#44;1&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> y es muy inferior al 20&#37; encontrado por Mart&#237;n-Casabona et al<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Este descenso podr&#237;a indicar que las pautas terap&#233;uticas utilizadas en la provincia son adecuadas y que ha mejorado el cumplimiento de &#233;stas&#46; Llama la atenci&#243;n que no se haya detectado ninguna resistencia en casos previamente tratados entre los inmigrantes&#46; Aunque este dato resulta sorprendente&#44; nos consta que la informaci&#243;n es ver&#237;dica&#44; ya que procede de las encuestas epidemiol&#243;gicas realizadas de forma exhaustiva e individualizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de cepas multirresistentes ha sido del 0&#44;5&#37;&#44; cifra baja si la comparamos con otras publicadas&#58; Caminal Montero et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> en Asturias encuentran una tasa del 1&#44;5&#37;&#44; y Casal et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> en C&#243;rdoba del 6&#37;&#46; Sin embargo&#44; nuestro porcentaje fue mayor del 0&#44;18&#37; que encuentran Garc&#237;a-V&#225;zquez et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> en Madrid&#46; A pesar de que los casos de tuberculosis de los extranjeros se asocian con un mayor porcentaje de resistencias&#44; ninguno fue multirresistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque el resultado del estudio estad&#237;stico indica que los pacientes fumadores&#44; los consumidores habituales de alcohol&#44; los que tienen serolog&#237;a de VIH positiva&#44; los que han recibido tratamiento antituberculoso previo y los extranjeros tienen m&#225;s probabilidad de resistencia&#44; s&#243;lo encontramos diferencias significativas para la variable nacionalidad extranjera &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la provincia de Castell&#243;n se ha llevado a cabo un buen programa de control de la tuberculosis&#44; como indica la disminuci&#243;n del n&#250;mero de casos en poblaci&#243;n aut&#243;ctona a lo largo de los a&#241;os&#46; Actualmente nos enfrentamos a un nuevo reto&#58; controlar los casos en pacientes extranjeros&#46; La vigilancia epidemiol&#243;gica coordinada debe incidir especialmente en estos casos&#44; ya que se asocian con un mayor porcentaje de resistencias&#46;</p>"
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        "resumen" => "Fundamento y objetivo&#58; El objetivo del presente estudio es conocer la frecuencia de las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en la provincia de Castell&#243;n y la influencia de la inmigraci&#243;n en su aparici&#243;n&#46; Material y m&#233;todo&#58; Se ha realizado un estudio retrospectivo de todos los casos de tuberculosis con cultivo positivo diagnosticados en la provincia de Castell&#243;n entre enero de 1995 y diciembre de 2003 &#40;9 a&#241;os&#41;&#46; El estudio de sensibilidad se ha llevado a cabo por el m&#233;todo de las proporciones de Canetti y por el sistema MB&#47;BacT&#46; Se ha investigado los factores de riesgo relacionados con la tuberculosis en cada uno de los casos&#46; Resultados&#58; Se ha estudiado 644 casos&#44; 560 espa&#241;oles y 84 extranjeros&#46; Se ha detectado una tasa total de resistencia del 5&#37;&#46; En espa&#241;oles&#44; las resistencias totales han sido del 3&#44;7&#37; y en extranjeros&#44; del 13&#44;1&#37;&#46; En casos nuevos se ha encontrado un 3&#44;2&#37; de resistencias en espa&#241;oles y un 13&#44;9&#37; en extranjeros&#44; y en casos con tratamiento previo&#44; un 6&#44;7&#37; en espa&#241;oles y ninguno en inmigrantes&#46; El 71&#44;9&#37; de las cepas con resistencia la tienen a 1 solo f&#225;rmaco&#59; el 18&#44;7&#37;&#44; a 2&#44; y el 9&#44;4&#37;&#44; a m&#225;s de 2&#46; Los casos multirresistentes han supuesto un 9&#44;4&#37; de las resistencias y&#44; con relaci&#243;n al total de la poblaci&#243;n estudiada&#44; el 0&#44;5&#37;&#46; De todas las variables analizadas&#44; la &#250;nica relacionada con la aparici&#243;n de resistencias ha sido la nacionalidad extranjera &#40;odds ratio &#91;OR&#93; &#61; 3&#44;87&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Conclusiones&#58; La tuberculosis ha ido disminuyendo entre los pacientes espa&#241;oles en la provincia de Castell&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se aprecia un importante aumento del n&#250;mero de casos entre los extranjeros&#44; que se ha relacionado con un mayor porcentaje de resistencias&#46; Por todo ello&#44; creemos que la vigilancia epidemiol&#243;gica debe incidir especialmente en ese colectivo&#44; a fin de mantener el progresivo declive de la enfermedad en nuestro medio&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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