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Hipersensibilidad química múltiple en el síndrome del edificio enfermo
Multiple chemical sensitivity under sick-building syndrome
Pablo A Arnold Llamosasa, Pilar Arrizabalaga Clementeb, Montserrat Bonet Agustíc, Xavier de la Fuente Brulld
a Inmunología y Medicina Interna. Servicio de Reumatología. Centro Internacional Medicina Avanzada (CIMA). Servei Acreditat Cat Salut. Barcelona.
b Nefrología. Hospital Clínic. Institut d'Investigació Biomèdica August Pi i Sunyer. Barcelona.
c Otorrinolaringología, Foniatría y Logopedia. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona.
d Seguridad y Salud. Ayuntamiento de Barcelona. Barcelona. España.
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El s&#237;ndrome se atribuye a la exposici&#243;n inespec&#237;fica a una atm&#243;sfera de mala calidad cuando se ha descartado la exposici&#243;n a agentes infecciosos o qu&#237;micos en los edificios mal ventilados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de hipersensibilidad qu&#237;mica m&#250;ltiple &#40;HQM&#41; de origen laboral en un edificio enfermo&#44; que se puso de manifiesto a partir de la exploraci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica &#40;ORL&#41; de la paciente&#46; &#201;sta se hab&#237;a visto sometida a la exposici&#243;n repetida al mismo ambiente y&#44; pese a las mejoras correctoras de la ventilaci&#243;n&#44; desarroll&#243; un s&#237;ndrome de fatiga cr&#243;nica &#40;SFC&#41;&#46; El caso confirma la asociaci&#243;n entre HQM y SFC&#44; de los que se discutir&#225; su imbricaci&#243;n patog&#233;nica&#44; y alerta acerca del abandono de los criterios cient&#237;ficos m&#233;dicos en la pol&#237;tica organizativa de las empresas sanitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 50 a&#241;os&#44; de profesi&#243;n m&#233;dica&#44; sin h&#225;bitos t&#243;xicos&#44; antecedentes patol&#243;gicos ni familiares de alergias&#46; Acudi&#243; al especialista de ORL a ra&#237;z de un cuadro de 3 semanas de duraci&#243;n de escozor de garganta&#44; tos&#44; afon&#237;a y opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; que empeoraba a medida que avanzaba su jornada laboral en un centro de di&#225;lisis&#44; un local de 540 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> subterr&#225;neo&#44; sin ventanas y sin renovaci&#243;n de aire exterior&#46; La paciente relacionaba el tiempo de estancia en su lugar de trabajo con la duraci&#243;n de la afon&#237;a&#44; as&#237; como la gravedad creciente de los s&#237;ntomas a lo largo de la semana&#46; Los s&#237;ntomas mejoraban los d&#237;as que trabajaba en otro lugar y durante los fines de semana&#46; Refer&#237;a que en los 3 a&#241;os anteriores hab&#237;a presentado frecuentes episodios de afon&#237;a &#40;4-5 al a&#241;o&#41; aislada&#44; o bien asociada a rinitis&#44; faringitis e hiperreactividad bronquial&#46; Desde 2 a&#241;os antes presentaba astenia&#44; que motiv&#243; la pr&#225;ctica de 3 an&#225;lisis sangu&#237;neos&#44; en los que no se observaron alteraciones significativas&#46; Un a&#241;o antes se a&#241;adieron cefaleas frontoparietales intensas &#40;una o 2 al mes&#41; e hiperosmia olfativa&#46; La astenia&#44; los s&#237;ntomas respiratorios y las cefaleas mejoraban en per&#237;odos de inactividad laboral&#46; Las pruebas cut&#225;neas a al&#233;rgenos comunes fueron negativas y las pruebas funcionales respiratorias fueron normales &#173;capacidad vital forzada de 4&#44;04 l &#40;111&#37;&#41;&#44; volumen respiratorio forzado en el primer segundo de 3&#44;20 l &#40;112&#37;&#41; y cociente entre ambos par&#225;metros del 101&#37;&#173;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otoscopia&#44; la rinoscopia y la impedanciometr&#237;a fueron normales&#46; La faringoscopia mostr&#243; faringitis&#46; La videolaringoestroboscopia digital versi&#243;n 3&#46;3 de Kay Elemetrics &#40;modelo RLS 9100 B&#44; New Jersey&#44; California&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; practicada en afon&#237;a&#44; con un laringoscopio r&#237;gido de Kay Elemetrics &#40;modelo 9106&#41; y nasofaringolaringoscopio flexible de Optomic &#40;modelo OP-30&#44; Alemania&#41; a una frecuencia fundamental de 152 Hz e intensidad de 69 dB&#44; mostr&#243; una glotis posterior enrojecida e irritada y cuerdas de buen color con moco&#44; con el vest&#237;bulo de la laringe cerrado en sobreesfuerzo&#46; Las cuerdas vibraban con amplitud normal bilateral&#44; de forma sim&#233;trica y regular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n foni&#225;trica despu&#233;s de o&#237;r y grabar la voz en una cabina aislada ac&#250;sticamente&#44; a trav&#233;s de un micr&#243;fono &#40;AKG&#41; conectado a un preamplificador&#44; que a su vez se hallaba conectado a un DAT &#40;Digital Audio Tape Fostex D-5&#41; y a trav&#233;s de una conexi&#243;n de fibra &#243;ptica a un ordenador con una tarjeta de sonido &#40;Sound Blaster Platinum 5&#46;1&#44; Creative&#41;&#44; denot&#243; una disfon&#237;a funcional hipocin&#233;tica&#46; La intensidad de la lectura result&#243; de 78 dB&#44; y en voz potente de 95 dB de presi&#243;n sonora&#46; La voz hablada mostr&#243; un &#237;ndice GRBAS &#40;G&#58; grave&#59; R&#58; ruda&#59; B&#58; soplada&#59; A&#58; ast&#233;nica&#59; S&#58; estresada&#41; de 1 &#40;0&#58; normal&#59; 1&#58; leve&#59; 2&#58; moderado&#59; 3&#58; grave&#41;&#46; El soporte de voz era ineficaz&#46; La voz muy grave mejoraba al avanzar la exploraci&#243;n&#46; Los 2 registros consecutivos&#44; espaciados por 1 min de descanso&#44; de la fonaci&#243;n sostenida de la vocal &#171;a&#187; se introdujeron y digitalizaron con el paquete inform&#225;tico MDVP &#40;Multi Dimensional Voice Program&#41; de Kay Elemetrics &#40;modelo 5105&#44; versi&#243;n 2&#46;6&#46;2&#41;&#46; De los 25 par&#225;metros obtenidos destacaron la alteraci&#243;n de la frecuencia fundamental media a 138&#44;564 Hz &#173;valor normal medio&#58; 243&#44;973 &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41; &#40;27&#44;457&#41;&#173;&#44; muy grave y a nivel masculino&#59; la variaci&#243;n de la frecuencia fundamental&#44; de un 2&#44;891&#37; &#173;normal&#44; 1&#44;149 &#40;1&#44;005&#41;&#173;&#44; y todos los par&#225;metros de perturbaci&#243;n de amplitud de la voz &#40;tabla 1&#41;&#46; El espectograma era de amplitud disminuida y faltaban arm&#243;nicos agudos de calidad &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El tono de voz mejoraba al avanzar la exploraci&#243;n&#46; La paciente recuper&#243; progresivamente la voz a las 6 h de finalizada la exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089106tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089106fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Resumen gr&#225;fico de la exploraci&#243;n en afon&#237;a&#44; que demuestra la variabilidad de la frecuencia fundamental y de la amplitud de la voz&#46; Se observa un importante descenso de la frecuencia fundamental media &#40;Fo&#41; &#40;138&#44;564 Hz&#41;&#46; Ventana A&#58; oscilograma&#59; ventana B&#58; Fo en rojo y amplitud en azul&#59; ventana G&#58; informe MDVP &#40;Multi Dimensional Voice Program&#41;&#46; En la ventana inferior se muestra el espectograma que denota la p&#233;rdida de arm&#243;nicos agudos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico fue de faringitis&#44; laringitis y disfon&#237;a funcional hipocin&#233;tica por falta de oxigenaci&#243;n&#46; Se aconsej&#243; la baja laboral&#44; medir los valores atmosf&#233;ricos de di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en su lugar de trabajo y evitar respirar ambientes contaminantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos semanas despu&#233;s se constat&#243; que los valores atmosf&#233;ricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> estaban entre 1&#46;300 y 1&#46;450 ppm &#40;tolerable &#60; 1&#46;000 ppm&#41; y la humedad relativa era superior al 65&#37; en todas las dependencias del centro de di&#225;lisis&#46; El resultado del cuestionario de salud<span class="elsevierStyleSup">3</span> fue que el 33&#37; de los trabajadores de dicho centro presentaban s&#237;ntomas irritativos respiratorios y de mucosas y neurot&#243;xicos durante su permanencia en &#233;l&#46; Los s&#237;ntomas remit&#237;an cuando lo abandonaban&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 18 d&#237;as de la primera visita de ORL&#44; la faringoscopia practicada a la paciente fue normal&#46; La videolaringoestroboscopia bajo frecuencia fundamental de 189 Hz mostr&#243; que persist&#237;a moco sobre las cuerdas vocales&#46; La evaluaci&#243;n foni&#225;trica despu&#233;s de grabar la voz fue normal&#46; La intensidad de la lectura result&#243; de 72 dB y en voz potente de 85 dB de presi&#243;n sonora&#46; La voz hablada era ast&#233;nica&#44; grave&#44; con falta de confianza&#44; pero dentro de la normalidad&#46; El soporte de voz estaba presente&#46; En el an&#225;lisis ac&#250;stico de la vocal &#171;a&#187; se obtuvieron&#58; frecuencia fundamental media de 163 Hz&#59; variaci&#243;n de la frecuencia fundamental del 0&#44;987&#37;&#44; y cociente de perturbaci&#243;n de amplitud del 2&#44;075&#37;&#46; En el espectograma los formantes y los arm&#243;nicos se manten&#237;an claros en un tiempo referido a la calidad del sonido emitido &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La paciente present&#243; rinorrea&#44; expectoraci&#243;n y crisis de tos nocturna&#44; que le impidieron el dec&#250;bito durante m&#225;s de 2 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089106fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Resumen gr&#225;fico de la exploraci&#243;n a las 2 semanas sin exposici&#243;n a la atm&#243;sfera contaminante del centro de di&#225;lisis&#44; que demuestra la recuperaci&#243;n de la frecuencia fundamental y de la amplitud de la voz&#46; Persiste a&#250;n una importante alteraci&#243;n en la variaci&#243;n de la amplitud &#40;vAm&#41;&#44; seg&#250;n aparece en el informe MDVP &#40;Multi Dimensional Voice Program&#41; de las ventanas B y G&#46; Destaca la recuperaci&#243;n de arm&#243;nicos agudos en el espectograma de la ventana inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se sustituy&#243; el Limoseptol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;glutaraldeh&#237;do al 50&#37;&#44; glioxal al 40&#37; y cloruro de benzalconio al 6&#44;5&#37;&#59; Laboratorio Jos&#233; Collado&#44; Barcelona&#41; &#40;tabla 2&#41; por lej&#237;a &#40;50 g de cloro activo&#47;l&#41; para la limpieza y desinfecci&#243;n de la sala de di&#225;lisis y el exterior de los monitores&#46; A los 3 meses del diagn&#243;stico higi&#233;nico&#44; se hicieron obras en el centro de di&#225;lisis para mejorar la ventilaci&#243;n&#46; Los valores atmosf&#233;ricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se redujeron hasta 580 y 737 ppm&#46; Los valores atmosf&#233;ricos de glutaraldeh&#237;do y formaldeh&#237;do fueron inferiores a 0&#44;02 y 0&#44;026 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; respectivamente &#40;dentro de los valores l&#237;mites ambientales de exposici&#243;n de corta duraci&#243;n&#44; que son de 0&#44;2 y 0&#44;37 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#41;&#46; El cuestionario de salud revel&#243; que en el 16&#44;6&#37; de los trabajadores persist&#237;an los s&#237;ntomas irritativos durante su jornada laboral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v126n20-13089106tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A los 6 meses de permanecer apartada del ambiente laboral&#44; la paciente presentaba todav&#237;a episodios de malestar general&#44; tos seca y disnea en ambientes con irritantes o t&#243;xicos tales como garajes&#44; suburbanos y edificios cerrados&#46; Dos meses despu&#233;s se reincorpor&#243; al centro de di&#225;lisis&#46; Al segundo d&#237;a desarroll&#243; odinofagia&#44; tos y afon&#237;a&#46; En el servicio de urgencias la laringoscopia indirecta mostr&#243; epiglotis&#44; comisura posterior y aritenoides eritematosas &#40;&#43;&#43;&#41;&#44; adem&#225;s de estasis salivar en hipofaringe y secreci&#243;n espesa&#46; Caus&#243; baja laboral y sigui&#243; tratamiento oral con ibuprofeno &#40;600 mg&#47;8 h&#41; y paracetamol &#40;500 mg&#47;8 h&#41; durante 10 d&#237;as&#44; con buen resultado&#46; La segunda exposici&#243;n a la atm&#243;sfera del centro de di&#225;lisis se sigui&#243; de astenia&#44; malestar general&#44; parestesias y trastornos del sue&#241;o durante 2 semanas&#46; Al mes la paciente se reincorpor&#243; al centro de di&#225;lisis&#44; donde continu&#243; presentando s&#237;ntomas de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; sequedad ocular&#44; astenia y mialgias en los miembros inferiores&#44; gl&#250;teos y zona lumbar en clara relaci&#243;n temporal con la exposici&#243;n a la atm&#243;sfera del centro de di&#225;lisis&#46; La anal&#237;tica sangu&#237;nea mostr&#243; un perfil hematol&#243;gico y bioqu&#237;mico normal&#46; Las pruebas adicionales de serolog&#237;a &#40;inmunoglobulina G&#41; para citomegalovirus&#44; parvovirus B19&#44; virus herpes humano 6 y virus de Epstein-Barr&#44; y los anticuerpos antinucleares a t&#237;tulo de 1&#47;80 y patr&#243;n moteado fino &#173;tipo puntos nucleares&#173; fueron positivos&#46; El factor de crecimiento insulinoide fue de 131 ng&#47;ml &#40;normal&#44; 171-333 ng&#47;ml&#41;&#46; La distribuci&#243;n de las poblaciones linfocitarias fue&#58; CD3 del 79&#37;&#44; &#237;ndice CD4&#47;CD8 de 1&#44;87 y descenso de linfocitos citol&#237;ticos&#46; Se diagnostic&#243; de HQM seg&#250;n los criterios del consenso internacional<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El diagn&#243;stico de SFC se hizo seg&#250;n la definici&#243;n de caso de los Centers for Disease Control<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; y se evalu&#243; mediante la escala Clinic como grados II-III<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La valoraci&#243;n psicopatol&#243;gica&#44; imprescindible seg&#250;n el consenso nacional<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; descart&#243; componente ansioso y depresivo significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis ac&#250;stico de la voz es &#250;til en los procesos lar&#237;ngeos y en el an&#225;lisis y rehabilitaci&#243;n de las alteraciones del habla<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Junto con la videolaringoestroboscopia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se utiliza en los trastornos ocupacionales de los usuarios de voz&#46; Presentamos un caso en el que la videolaringoestroboscopia y el an&#225;lisis ac&#250;stico de la voz se aplicaron en un caso de enfermedad ocupacional a fin de revelar un SEE bajo el que la paciente hab&#237;a desarrollado una HQM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SEE es el nombre que se da al conjunto de s&#237;ntomas irritativos que presentan los individuos en edificios con ventilaci&#243;n deficiente&#44; existiendo una relaci&#243;n temporal claramente positiva&#46; El origen com&#250;n de los s&#237;ntomas es la mala calidad del aire&#44; lo que se refleja en unos valores atmosf&#233;ricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> superiores a 1&#46;000 ppm&#46; Entre los contaminantes ambientales del SEE se encuentran compuestos qu&#237;micos vol&#225;tiles org&#225;nicos como aldeh&#237;dos procedentes del material de construcci&#243;n&#44; pinturas&#44; resinas de aislamiento&#44; tabaco y disolventes&#46; Se reconocen gases inorg&#225;nicos como el ozono de las fotocopiadoras&#44; mon&#243;xido de carbono&#44; di&#243;xido de azufre y de nitr&#243;geno&#59; metales pesados como mercurio y plomo&#44; y bioaerosoles de productos bacterianos y polen suspendidos en el aire&#46; Entre los &#250;ltimos&#44; las esporas de hongos son contaminantes en ambientes con humedad relativa superior al 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; como suced&#237;a en el centro de di&#225;lisis&#44; pero en la paciente las pruebas al&#233;rgicas para hongos resultaron negativas&#46; De repercusiones graves para la salud&#44; con secuelas permanentes&#44; es la contaminaci&#243;n de pesticidas fosforados y carbamatos utilizados para el tratamiento de las plagas urbanas<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span> en ambiente de falta de ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El local que nos ocupa es un subterr&#225;neo sin ventilaci&#243;n directa ni intercambio del aire con el exterior&#46; Exist&#237;an quejas de tipo respiratorio de los trabajadores que no hab&#237;an generado atenci&#243;n&#46; La paciente presentaba s&#237;ntomas de v&#237;a a&#233;rea desde hac&#237;a 3 a&#241;os y s&#237;ntomas sist&#233;micos desde hac&#237;a 2&#44; sin haber advertido su origen ocupacional&#46; Recurri&#243; a orientaci&#243;n foni&#225;trica despu&#233;s de 3 semanas de disfon&#237;a relacionada temporalmente con el local&#44; sin conocer la mala calidad del aire&#46; La videolaringoestroboscopia mostr&#243; una laringitis a consecuencia de la inhalaci&#243;n de agentes irritantes o t&#243;xicos&#46; El an&#225;lisis ac&#250;stico de la voz mostr&#243; una disfon&#237;a disfuncional hipocin&#233;tica que mejoraba a las pocas horas de finalizada la exploraci&#243;n&#46; La voz tan grave&#44; sin registros agudos&#44; era indicativa de la inhalaci&#243;n de vapores o part&#237;culas vol&#225;tiles de mayor peso molecular que el ox&#237;geno desplazado de la respiraci&#243;n en un lugar con deficiente ventilaci&#243;n&#46; Dos semanas despu&#233;s se comprob&#243; que los valores atmosf&#233;ricos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se hallaban un 50&#37; por encima de lo tolerable en todas las dependencias del centro de di&#225;lisis&#44; tal como la exploraci&#243;n ORL hab&#237;a hecho pensar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud distingue entre edificios temporalmente enfermos&#44; donde los s&#237;ntomas disminuyen y desaparecen con el tiempo&#44; y edificios permanentemente enfermos&#44; donde los s&#237;ntomas persisten&#44; a menudo durante a&#241;os&#44; a pesar de tomarse medidas para solucionar las deficiencias&#46; En el centro de di&#225;lisis&#44; el 16&#44;6&#37; de los trabajadores continuaban presentando s&#237;ntomas un mes despu&#233;s de corregida la ventilaci&#243;n&#44; lo que indicaba la insuficiencia de las medidas correctoras y la persistencia de un t&#243;xico o irritante qu&#237;mico no identificado&#46; El hecho de que la paciente&#44; 8 meses despu&#233;s de ser apartada del edificio en cuesti&#243;n&#44; presentase una laringitis a los 2 d&#237;as de reincorporarse prueba la sensibilizaci&#243;n&#46; En ausencia de intervenciones identificadas de desinsectaci&#243;n y desratizaci&#243;n con pesticidas&#44; cab&#237;a pensar en la sensibilizaci&#243;n por uno o m&#225;s agentes inhalados derivados de los productos utilizados para la limpieza y la desinfecci&#243;n de la instalaci&#243;n y del material&#44; que se hallaban hiperconcentrados en un ambiente con falta de ventilaci&#243;n &#40;SEE&#41;&#46; Los &#225;cidos&#44; aminas y amonios cuaternarios que se utilizaban en el centro de di&#225;lisis son productos t&#243;xicos irritativos y sensibilizantes por inhalaci&#243;n&#44; capaces de producir un s&#237;ndrome reactivo de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46; El formaldeh&#237;do y el glutaraldeh&#237;do se han descrito como sensibilizantes por inhalaci&#243;n en personal sanitario de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El s&#237;ndrome disfuncional reactivo de la v&#237;a a&#233;rea se manifiesta bajo exposiciones a sustancias qu&#237;micas de clases estructurales y modos de acci&#243;n toxicol&#243;gicos diferentes de las que originalmente lo causaron&#46; Esto lo distingue de las reacciones al&#233;rgicas&#44; que se desencadenan por sustancias espec&#237;ficas o muy estrechamente relacionadas&#46; Se recomienda la separaci&#243;n de la atm&#243;sfera pat&#243;gena&#44; pero la paciente sigui&#243; en el mismo ambiente laboral&#46; Debi&#243; someterse a pruebas anal&#237;ticas inmunol&#243;gicas diversas e innecesarias para el diagn&#243;stico de la HQM subyacente<span class="elsevierStyleSup">9&#44;20&#44;21</span> a fin de mantener su trabajo de m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HQM se defini&#243; en la d&#233;cada de los a&#241;os noventa<span class="elsevierStyleSup">20-22</span> como un trastorno adquirido con s&#237;ntomas recurrentes&#44; inconstantes y multiorg&#225;nicos&#44; provocados por exposiciones a sustancias qu&#237;micas diversas demostrables y de bajo nivel&#46; Las personas no afectadas son capaces de percibir la sustancia por el olor&#44; por ejemplo&#44; pero no les produce trastornos&#46; La sintomatolog&#237;a abarca desde la afectaci&#243;n del aparato respiratorio&#44; sistema nervioso central y musculosquel&#233;tico&#44; como el caso presente despu&#233;s de la exposici&#243;n a la atm&#243;sfera causal&#44; hasta la afectaci&#243;n cardiovascular&#44; gastrointestinal y&#47;o genitourinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La HQM requiere un per&#237;odo de inducci&#243;n por exposici&#243;n repetida a agentes qu&#237;micos y un per&#237;odo de ampliaci&#243;n de la sensibilizaci&#243;n a otras sustancias&#46; Se han implicado mecanismos locales de la v&#237;a a&#233;rea mediante liberaci&#243;n de neurop&#233;ptidos capaces de causar vasodilataci&#243;n local y broncoconstricci&#243;n o mediante la liberaci&#243;n de citocinas&#44; que constituye la denominada inflamaci&#243;n neurog&#233;nica&#46; Se han invocado mecanismos inmunol&#243;gicos y de saturaci&#243;n de los procesos metab&#243;licos de transformaci&#243;n de las sustancias t&#243;xicas para explicar los s&#237;ntomas m&#225;s generales de la HQM<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Hay que resaltar 2 mecanismos fundamentales demostrados en modelos experimentales&#58; a&#41; la sensibilizaci&#243;n neural<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; que consiste en una amplificaci&#243;n de la respuesta org&#225;nica a la exposici&#243;n intermitente y repetida de est&#237;mulos qu&#237;micos&#44; y b&#41; la inducci&#243;n l&#237;mbica progresiva<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span> a partir de la estimulaci&#243;n de la rinofaringe&#46; El sistema l&#237;mbico conforma la parte m&#225;s profunda de las estructuras cerebrales&#44; es responsable de las emociones m&#225;s potentes que derivan en conductas de evitaci&#243;n&#44; protectoras&#44; negativas o sexuales&#46; El sistema l&#237;mbico se relaciona con el mundo exterior a trav&#233;s del sentido del olfato y se relaciona con la corteza cerebral responsable de la interiorizaci&#243;n de los conocimientos que lleva a respuestas conductuales&#46; El encendido l&#237;mbico o  limbic kindling implica una disminuci&#243;n progresiva del umbral de estimulaci&#243;n y la respuesta a est&#237;mulos repetidos progresivamente menores&#46; Es la base org&#225;nica que subyace en la explicaci&#243;n toxicol&#243;gica de la p&#233;rdida de la tolerancia<span class="elsevierStyleSup">27</span> en la HQM&#46; Esto es&#44; cada vez se necesita menor nivel de t&#243;xico en el ambiente<span class="elsevierStyleSup">28</span> para desencadenar los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se reconocen 3 fases en la HQM&#58; la fase de inducci&#243;n&#44; la fase establecida&#44; que es reversible&#44; y la fase irreversible<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; que constituye un serio compromiso para el trabajo y la actividad vital del afectado hasta llegar a una condici&#243;n invalidante&#46; La HQM tiene aspectos cl&#237;nicos relacionados con el SFC&#44; como son la astenia&#44; la fatiga&#44; las mialgias y las artralgias&#44; si bien en la HQM la gravedad de estos s&#237;ntomas es menor que en el SFC<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se ha invocado a una afectaci&#243;n de los procesos bioqu&#237;micos celulares en ambos trastornos&#44; lo que se manifiesta de forma m&#225;s llamativa en las c&#233;lulas que consumen m&#225;s energ&#237;a para sus funciones biol&#243;gicas&#44; como son las c&#233;lulas musculares y las neuronas&#46; En particular&#44; se ha observado que el &#243;xido n&#237;trico y su derivado peroxinitrito est&#225;n anormalmente elevados en ambos trastornos tanto en humanos como en modelos experimentales<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; lo que contribuir&#237;a a explicar por lo menos en parte los s&#237;ntomas comunes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El presente caso muestra la relaci&#243;n entre el SEE y el desarrollo de HQM&#44; y confirma la asociaci&#243;n entre ambos&#46; La exploraci&#243;n ORL fue decisiva para ponerlo de manifiesto&#46; El caso apunta al olvido de que todo centro sanitario comporta un riesgo qu&#237;mico alto y se&#241;ala una mala gesti&#243;n del conocimiento cient&#237;fico m&#233;dico en la pol&#237;tica organizativa de las empresas sanitarias&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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