Evaluación económica en la era de la farmacogenética y farmacogenómica: ¿un rayo de luz en la oscuridad?
Economic evaluation in the pharmacogenetics and pharmacogenomics era: a light in the darkness?
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Además, desde hace años se conoce que la dotación genética de cada sujeto es un factor importante a la hora de explicar esta variabilidad interindividual a padecer una enfermedad específica y a presentar diferentes respuestas a los medicamentos administrados<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El rápido avance del proyecto del genoma humano en los últimos tiempos y el desarrollo de tecnologías que nos permiten conocer y estudiar el genoma de la población (empleando nuevas técnicas de análisis genético, como son las micromatrices y el chip ADN), han permitido la integración de la información genética en la práctica clínica. De esta manera, se va a poder identificar a sujetos con una predisposición hereditaria a presentar ciertas enfermedades, desarrollar nuevos medicamentos basados en la información genética del paciente e individualizar y personalizar el tratamiento con medicamentos en cada paciente de acuerdo con su información genética<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Hoy se sabe que los seres humanos compartimos el 99,9% de nuestro ADN y en el 0,1% restante se encuentran las variantes genéticas (3 millones de nucleótidos), las cuales diferencian el código genético de una persona a otra y explican la predisposición a presentar ciertas enfermedades y a responder a los tratamientos prescritos. También se tiene constancia de que la variación genética puede modificar la eficacia y seguridad de los medicamentos cuando la mutación ocurre en proteínas que son dianas de éstos (receptores), participan en su mecanismo de transporte o son enzimas que metabolizan los fármacos. Este hecho va a motivar que cada sujeto responda de manera diferente a los medicamentos debido a su heterogeneidad genética, de tal manera que en ciertos individuos un medicamento puede que no sea eficaz, mientras que en otros puede producir efectos adversos<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años, con la idea de aplicar los conocimientos proporcionados por el análisis genómico de la población, han surgido con fuerza 2 nuevas disciplinas: la farmacogenética y la farmacogenómica.</p><p class="elsevierStylePara">La farmacogenética pretende explicar la influencia de la variabilidad genética en la respuesta a los medicamentos e intenta conocer cómo un determinado polimorfismo genético puede afectar al metabolismo y a la acción de los medicamentos en cada sujeto, lo que va a permitir optimizar la respuesta terapéutica del paciente al aumentar la eficacia del medicamento administrado, reducir sus efectos adversos y mejorar el cumplimiento terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara">En estos momentos ya se dispone de un chip genético, CYP450, que es capaz de determinar la respuesta de cada paciente a un amplio grupo de medicamentos a través del análisis del casi el 100% de los polimorfismos de los genes CYP2D6 (responsable del metabolismo de muchos antidepresivos, antipsicóticos, antiarrítmicos, analgésicos, antieméticos y otros) y CYP2C19 (responsable del metabolismo de antiepilépticos, anticoagulantes y benzodiacepinas, entre otros). De esta manera, será posible predecir en cada paciente qué medicamento (y a qué dosis) va a ofrecer un cociente beneficio/riesgo más favorable, lo que ayudará a mejorar los criterios de selección de los medicamentos que se puede prescribir a cada individuo<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La farmacogenómica evalúa la respuesta conjunta de múltiples genes frente a un medicamento y la influencia de las variaciones del ADN en los efectos de los fármacos. Asimismo, intenta identificar qué elementos genéticos son importantes en el desarrollo y evolución de una enfermedad y conocer cómo se alteran e interaccionan entre sí. De esta manera, se podrán definir nuevas y potenciales dianas, plantear nuevas estrategias de evaluación y desarrollo de los fármacos, así como diseñar medicamentos más específicos dirigidos a un grupo de individuos que compartan ciertas secuencias del ADN, lo que incrementará su eficacia y minimizará sus efectos adversos. De alguna manera, la farmacogenómica va a facilitar el desarrollo, la investigación y un uso más apropiado y racional de los medicamentos, ya que ayudará a predecir la respuesta a éstos en pacientes con determinadas características genéticas<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios de farmacogenética y farmacogenómica podrían posibilitar el empleo de la información genética y genómica para prescribir los medicamentos de una manera individualizada, según el polimorfismo genético y la existencia de dianas específicas en su enfermedad, lo que permitirá que en los próximos años se produzca un cambio drástico en la forma de enfocar la prevención y el tratamiento de las enfermedades en el ser humano, ya que será posible desarrollar medicamentos específicos para tratar distintas enfermedades en determinados subgrupos de pacientes<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La consecuencia práctica más directa de este nuevo paradigma podría ser la obtención de mejores resultados clínicos, con una disminución de la morbimortalidad de los pacientes y una importante reducción de la necesidad de administrar distintos y sucesivos medicamentos hasta encontrar el más eficaz y seguro para cada uno, lo que incrementará notablemente la calidad de vida de los pacientes y elevará la calidad asistencial del Sistema Nacional de Salud (SNS)<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, la aplicación de la farmacogenética y la farmacogenómica podría reducir ciertos costes sanitarios, como son los secundarios al manejo de los efectos adversos de los medicamentos y los derivados de tener que administrar fármacos de segunda línea al no haber respuesta a los tratamientos de primera elección. Globalmente, es posible que el uso de estas disciplinas ahorre recursos sanitarios al evitar días de estancia hospitalaria y pruebas complementarias y analíticas, así como eludir la realización de intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos, debido al incremento de la eficacia y seguridad de los medicamentos administrados como primera línea de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un campo que constituye un buen ejemplo de la aplicación práctica de los resultados de estos estudios es el de la oncología, donde la identificación de nuevas dianas terapéuticas podría generar un incremento de la eficacia y seguridad de los medicamentos prescritos y donde la búsqueda de tratamientos personalizados para cada paciente (investigando alteraciones genéticas en el tumor, en el genoma circulante o en variantes genéticas del ADN de células o sangre periférica) sigue siendo una prioridad y una realidad. De hecho, en estos momentos ya hay un grupo de medicamentos (tretinoína, cetuximab, trastuzumab, imatinib, entre otros) en que la población de pacientes diana que deben ser tratados se selecciona a partir de un test de farmacogenómica predictiva según la determinación genética de una serie de polimorfismos en las biopsias tumorales (las cuales van a indicar la posible resistencia del tumor a un medicamento en concreto); de este modo puede conocerse de antemano en qué subgrupos de pacientes posiblemente será eficaz el medicamento y en cuáles no. De esta manera el oncólogo podría ser capaz de seleccionar el medicamento más eficaz y seguro en cada paciente, pudiéndose elaborar una quimioterapia combinada «a la carta», lo que podría generar un resultado clínico más satisfactorio y evitar el uso innecesario e inadecuado de medicamentos, con lo cual se prevendría la aparición de efectos adversos y se ahorraría recursos al reducirse el número de visitas necesarias y el total de fármacos administrados<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, hay que tener claro que la farmacogenética y la farmacogenómica van a requerir la realización de un test genético a los pacientes, lo que significa un coste adicional importante, al que debe sumarse el coste de la formación del personal que ha de realizarlo y el coste del tiempo necesario para su adecuada interpretación. A estos gastos hay que sumar el coste de adquisición de los nuevos medicamentos elaborados sobre bases genéticas, que serán más caros que las opciones terapéuticas ya existentes en el mercado, dado el costoso proceso de desarrollo y fabricación.</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto, en estos momentos no está claro si estos nuevos medicamentos nacidos de la aplicación de los estudios de farmacogenética y farmacogenómica van a ser opciones terapéuticas coste-efectivas para la sociedad y el SNS, y si sus beneficios terapéuticos adicionales compensarán el coste adicional derivado de su empleo sistemático<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Además, para complicar esta situación, cada vez es más patente la implantación, por parte de las autoridades sanitarias de los países industrializados, de medidas para contener el gasto sanitario en general y el farmacéutico en particular, dado que cada día es más evidente y notorio que las demandas sanitarias de la sociedad crecen a un ritmo mayor que los recursos existentes para destinar al cuidado sanitario y a financiar la factura farmacéutica. En este contexto, está claro que los recursos serán cada vez más limitados y escasos, por lo que es necesario priorizar su asignación a las intervenciones terapéuticas que sean más coste-efectivas y puedan maximizar la ganancia en salud para la sociedad.</p><p class="elsevierStylePara">Las evaluaciones económicas serán herramientas clave a la hora de tomar decisiones acertadas y asignar eficientemente los recursos disponibles, ya que permitirán conocer qué opciones son coste-efectivas al producir beneficios terapéuticos adicionales con un consumo de recursos adicional razonable y moderado<span class="elsevierStyleSup">12</span>. En este sentido, este tipo de evaluaciones proporcionarán información que nos indique si los estudios de farmacogenética y farmacogenómica serán intervenciones eficientes para nuestra sociedad y el SNS de este país y, por lo tanto, deberían efectuarse de forma sistemática en la práctica medica asistencial.</p><p class="elsevierStylePara">Si aplicamos los principios de la evaluación económica al mundo de la farmacogenética y la farmacogenómica, estas nuevas tecnologías podrían ser intervenciones coste-efectivas siempre que se cumplan los siguientes requisitos<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">­Alta prevalencia del polimorfismo genético mediante escrutinio en la población, conjuntamente con un elevado grado de penetración.</p><p class="elsevierStylePara">­Elevada prevalencia de la enfermedad estudiada, ya que de esta manera se podrá tratar a un grupo amplio de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">­Alto coste de la enfermedad diagnosticada con el test genético o del manejo de los efectos adversos de los medicamentos empleados en su tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">­Estrecha relación entre la mutación genética que se va a diagnosticar y los resultados clínicos que se va a obtener (incremento de la eficacia y seguridad).</p><p class="elsevierStylePara">­Existencia de tratamientos eficaces que puedan emplearse tras la realización de estos estudios y que produzcan mejores resultados clínicos que los tratamientos que se usan habitualmente.</p><p class="elsevierStylePara">­Elevada sensibilidad y especificidad del test genético, que sea rápido de efectuar y tenga un coste global razonable (coste del test + visitas adicionales + consejo genético).</p><p class="elsevierStylePara">­Ausencia de métodos baratos y fáciles de aplicar para monitorizar la respuesta y los efectos adversos de los tratamientos disponibles en la actualidad para tratar el trastorno diana.</p><p class="elsevierStylePara">­Elevada morbimortalidad y/o importante repercusión en la calidad de vida de los pacientes que presentan la enfermedad en que se va a efectuar estos estudios.</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto, parece claro que los estudios de farmacogenética y farmacogenómica sólo serán intervenciones coste-efectivas en algunas combinaciones de enfermedades, medicamentos, polimorfismos genéticos y características de los tests genéticos a realizar. Este tipo de estudios podrían ser eficientes en medicamentos con un estrecho intervalo terapéutico, una alta variabilidad en la respuesta y una difícil evaluación de ésta, así como en enfermedades de elevada prevalencia y alto coste, que presentan una elevada morbimortalidad y/o afectan de manera importante a la calidad de vida de los pacientes y donde los tratamientos existentes son parcialmente eficaces y producen muchos efectos adversos, pues de este modo se podría evitar que muchos pacientes tomen medicamentos poco o nada eficaces durante años (p. ej., enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, oncología, sida, etc.)<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La farmacogenética y la farmacogenómica podrían cambiar la manera de tratar las enfermedades en un futuro próximo, lo que probablemente tendría una gran repercusión social y económica. Su uso permitiría que la medicina genómica o medicina personalizada tomase fuerza en la práctica médica habitual tras la aplicación progresiva de tratamientos preventivos y curativos basados en la información genética de las personas (tabla 1)<span class="elsevierStyleSup">18</span>. De hecho, en estos momentos su utilización se está evaluando en muchas áreas terapéuticas y es de esperar que en el futuro pueda suponer una auténtica revolución en el tratamiento farmacológico de ciertos trastornos<span class="elsevierStyleSup">19-23</span>. Sin embargo, no está claro si su uso habitual producirá un incremento del gasto sanitario y se tratará de intervenciones coste-efectivas, lo que dificultará la toma de decisiones en estas condiciones de incertidumbre e inseguridad<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v127n17-13094821tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En este contexto, las evaluaciones económicas ayudarán a conocer en qué enfermedades y con qué medicamentos los estudios de farmacogenética y farmacogenómica son eficientes y, por lo tanto, habría que efectuarlos de forma sistemática para decidir el tratamiento en cada paciente. Por este motivo, los análisis económicos supondrán una ayuda importante para las autoridades sanitarias y otros órganos de decisión, y su realización será necesaria para disponer de datos de coste-efectividad, lo que ayudará de manera importante en el proceso de fijación del precio del nuevo medicamento y en la decisión de si va a financiarlo el SNS y si esta financiación será selectiva o no. Sin embargo, estas evaluaciones económicas sólo deberían efectuarse cuando previamente se haya constatado, con estudios clínicos bien diseñados y con suficiente poder estadístico, que presentan un adecuado cociente beneficio/riesgo para su aplicación en la práctica médica diaria.</p><p class="elsevierStylePara">Es imprescindible que se incluyan más estudios de farmacogenética y farmacogenómica en los ensayos clínicos en que se evalúan nuevos medicamentos, ya que de esta manera podremos identificar los polimorfismos genéticos de los pacientes que mejor responden, menos efectos adversos presentan y mejor relación coste-efectividad muestran. De esta forma, en el futuro se podrá seleccionar al subgrupo de pacientes candidatos a recibir el nuevo medicamento en estudio con el máximo de garantías<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las disciplinas de la farmacogenética y farmacogenómica han llegado para quedarse y su aplicación sistemática podría ser una realidad en el futuro inmediato<span class="elsevierStyleSup">26</span>. Su uso y aplicación en la práctica médica diaria podría incrementar el éxito terapéutico en muchos pacientes y, por lo tanto, es muy probable que la calidad asistencial del SNS pudiera elevarse, aunque quizá con un incremento del gasto sanitario final<span class="elsevierStyleSup">27</span>. El reto consistirá en establecer en qué enfermedades y en qué pacientes deberá realizarse este tipo de estudios, en un intento por racionalizar y priorizar la utilización de los recursos públicos destinados al cuidado sanitario, y en este cometido las evaluaciones económicas serán un rayo de luz en el oscuro proceso de la toma de decisiones.</p>" "pdfFichero" => "2v127n17a13094821pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v127n17-13094821tab01.gif" "imagenAlto" => 379 "imagenAncho" => 1112 "imagenTamanyo" => 23920 ] ] ] ] ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Inheritance and drug response." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13094821
Datos actualizados diariamente
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