Diferencias de género en el tratamiento de revascularización precoz del infarto agudo de miocardio

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A la vista de los efectos que produce en uno y otro sexo, ya no se puede mantener el viejo estereotipo de que la enfermedad coronaria afecta a varones estresados de mediana edad, sino que hay que prestar atención a su presentación en mujeres que también se encuentran en riesgo de padecerla1.El conocimiento sobre la cardiopatía isquémica se centró durante años en el ámbito de los varones, debido a la escasa participación de las mujeres en los trabajos de investigación. A partir de los resultados del estudio de Framingham, se viene analizando diferentes aspectos de los síndromes coronarios en uno y otro sexo2. Actualmente, es ya conocido que la presentación clínica de un infarto agudo de miocardio (IAM) es diferente en las mujeres. Las principales diferencias radican en la presentación a una edad más tardía y en la presencia de más comorbilidad, como diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca congestiva3-6. Igualmente, se ha observado que los síntomas y signos denominados típicos, basados en las características de presentación en varones y que normalmente se asocian rápidamente con la probabilidad de tener un IAM, son menos frecuentes en el sexo femenino7. Este grupo tiene menos tendencia a presentar dolor torácico y más dolor de espalda, cabeza y mandíbula, acompañado de náuseas, vómitos, molestias abdominales, fatiga y disnea. Los signos electrocardiográficos típicos parecen ser menos habituales, y se caracterizan por desviaciones del segmento ST menos marcadas8-11. Incluso se han descrito diferencias entre sexos en los aspectos afectivos y discriminatorios de la percepción del dolor que podrían explicar parte de las diferencias en el curso fisiopatológico de la enfermedad coronaria. Las mujeres presentaban valores más bajos de betaendorfinas en plasma y más estrés mental12.El efecto del sexo en las decisiones de los profesionales médicos también ha sido motivo de estudio. Las mujeres con dolor torácico se derivan a cateterismo con menos frecuencia que los varones13, principalmente cuando el diagnóstico es incierto14.Las diferencias en la presentación clínica15, en la sensibilización sobre la probabilidad de tener un IAM16 y en la percepción del personal médico17 podrían determinar un proceso de cuidados diferente en las mujeres. Comenzaría con un mayor retraso en el diagnóstico, seguido de menor intensidad de tratamiento y mayor mortalidad8. En la mayoría de los estudios sobre letalidad tras un infarto de miocardio, las diferencias por sexo desaparecen o se ven atenuadas cuando se ajusta por la demora en el diagnóstico y la realización de tratamiento revascularizador18-20.Además de la letalidad, también ha sido objeto de investigación la desigualdad entre sexos en la utilización de recursos terapéuticos en los primeros 60 días o durante el primer año13,14,21. Sin embargo, son escasos los estudios de base poblacional que incluyen la administración temprana de agentes fibrinolíticos22 y la revascularización percutánea primaria23, que constituyen la mejor opción terapéutica para la mayoría de los pacientes24. Como esa limitada investigación no se ha centrado en el origen de las diferencias, resultaba necesario estudiar con detalle si existen factores relacionados con el sexo que establezcan diferencias en el proceso diagnóstico y terapéutico precoz del IAM.El objetivo de este trabajo es conocer si hay diferencias entre sexos en la aplicación de la revascularización precoz e identificar características en la presentación clínica y en el proceso inicial de cuidados médicos que pudieran influir en la decisión de aplicar dicho tratamiento.Pacientes y métodoLa investigación se llevó a cabo en el marco del estudio IBERICA (Investigación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda) del País Vasco, que incluye 5 de las 7 comarcas sanitarias existentes, con una cobertura poblacional del 80% (1.187.075 habitantes). Las personas mayores de 24 años con IAM que ingresaron vivas en un hospital durante bienio 1999-2000 fueron la población a estudio. Las personas fueron atendidas tanto en los hospitales públicos como en los privados del área de estudio, que sumaban un total de 15 centros.El estudio IBERICA multicéntrico se inició en 7 comunidades autónomas en el año 1997, con el objetivo de monitorizar y comparar las tasas de incidencia, ataque, mortalidad y letalidad a los 28 días del IAM. Las fuentes de detección de casos hospitalizados fueron las unidades de cuidados intensivos (UCI) cardiológicos, los servicios de cardiología y los listados de altas hospitalarias. Cada caso se clasificó como IAM seguro, IAM posible, caso con datos insuficientes o no IAM, de acuerdo con el algoritmo utilizado en el estudio MONICA25. Con el fin de garantizar la homogeneidad en la recogida de datos, todas las personas que participaron en el trabajo de campo fueron entrenadas y acreditadas en el centro coordinador del estudio. Se realizó además un control de la concordancia en el proceso de clasificación diagnóstica mediante la evaluación de 40 casos patrón26.Para seleccionar a la población a estudio se incluyeron los casos fatales y no fatales clasificados como IAM seguro, y los fatales clasificados como posibles.La variable resultado en estudio fue la revascularización primaria, que incluía tanto la angioplastia primaria como la trombólisis instaurada en menos de 6 h desde el inicio de los síntomas. La variable de interés era el sexo, y las independientes fueron las relacionadas con el acontecimiento (síntomas, enzimas, electrocardiograma, Killip al ingreso, demora extrahospitalaria, lugar de tratamiento, cateterismo) y los antecedentes (hipertensión arterial, diabetes mellitus).El modelo teórico seleccionado se basa en la hipótesis de que existen variables que inician la secuencia de acontecimientos que conducen a un proceso de cuidados diferente en cada sexo. Estas variables iniciales serían la edad, los síntomas (típicos o atípicos), la presencia de comorbilidad (hipertensión arterial, diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca de grados III-IV de Killip al ingreso), los signos electrocardiográficos (seguros o no) y las enzimas (anormales o no). Las variables intermedias, condicionadas por las iniciales, se relacionarían más directamente con la variable en estudio: demora extrahospitalaria, cateterismo e ingreso en UCI. La primera de ellas se define como el tiempo que transcurre entre la aparición de los síntomas y la llegada a un centro o ambulancia donde sea posible realizar una desfibrilación.Análisis estadísticoLa estrategia de análisis se elaboró en dos fases. En una primera fase se comparó de manera univariante la distribución de las variables en uno y otro sexo. Las categóricas se compararon mediante el test de la *2, mientras que las cuantitativas, como no seguían una distribución normal, mediante pruebas no paramétricas (el test de Kolmogorov-Smirnov para la distribución y la prueba de Kruskal-Wallis para la comparación de medianas).Seguidamente se realizó un análisis multivariante para conocer el riesgo relativo (RR) de recibir revascularización precoz en varones con respecto a mujeres, ajustado por los potenciales factores de confusión. Se elaboraron modelos de regresión log-binomial, que evitan la sobrestimación del RR producida por la regresión logística cuando la prevalencia del fenómeno en estudio no es baja. Estos modelos se definen con una función de enlace logarítmica y una distribución de probabilidad binomial27,28.Se utilizó la metodología de descomposición de efectos que radica en contrastar los RR estimados con y sin el ajuste de una o más variables implicadas en el trayecto entre la exposición y el efecto29. Se incluyó la revascularización precoz como variable dependiente. El ajuste se hizo introduciendo manualmente las covariables iniciales en primer lugar y luego las intermedias. Se empezó con el modelo más simple, valorando primero la influencia de cada variable y su interacción con el sexo. La variable edad se centró en los 67 años (mediana de la población total) para presentar los resultados con significado clínico. Todas las operaciones se llevaron a cabo con la versión 8 del paquete estadístico SAS y los modelos de regresión, con el procedimiento GENMOD. Se estableció un umbral de significación estadística (alfa) del 5%.ResultadosSe estudió a 2.836 pacientes con IAM que llegaron con vida a un hospital. El 29% fueron mujeres y su mediana de edad, de 77 años, 10 años mayor que en los varones. Entre los varones, el intervalo intercuantílico (RI) variaba de 55 a 74 años y en mujeres, de 69 a 83. La tasa de IAM con ingreso en varones era superior a la de las mujeres en todos los grupos de edad, pero la distribución etaria de esa diferencia no era homogénea (fig. 1).<img src="2v128n03-13097992tab01.gif"></img>Fig. 1. Tasas de infarto agudo de miocardio con ingreso hospitalario distribuidas por sexo y edad. Estudio IBERICA-País Vasco.<img src="2v128n03-13097992tab02.gif"></img>Fig. 2. Riesgo relativo (RR) de revascularización precoz en los varones con respecto a las mujeres. Estudio IBERICA-País Vasco. No se encontraron diferencias significativas en la distribución por sexo de los infartos q (el estudio IBERICA se diseñó con anterioridad al cambio de definición en el año 2000, cuando la onda q del ECG era determinante para clasificar el infarto). Sin embargo, había una proporción significativamente superior de mujeres con hipertensión arterial, diabetes mellitus y Killip III-IV al ingreso. Además, las mujeres tardaban más tiempo en recibir los primeros cuidados médicos (demora extrahospitalaria mediana, 120 min; RI, 60-300, frente a varones: mediana, 95 min; RI, 48-211). Por el contrario, los porcentajes de ingresos en UCI, cateterismo, síntomas típicos, ECG seguro, enzimas anormales e hipercolesterolemia eran más elevados entre los varones (tabla 1).<img src="2v128n03-13097992tab03.gif"></img>El tratamiento de revascularización precoz se administró al 38% de los varones y al 24% de las mujeres (RR = 1,54; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,35-1,76). Al ajustar por edad, el RR de los varones de recibir este tratamiento respecto a las mujeres disminuyó a 1,16 (IC del 95%, 1,10-1,33). Es decir, que una parte importante de las diferencias se explicaba por la diferente edad de presentación. No obstante, la interacción significativa entre sexo y edad expresaba que el efecto del sexo no era homogéneo en todas las edades. A medida que aumentaba la edad decrecía la probabilidad de recibir este tratamiento en los dos sexos, disminución más acusada en las mujeres: los RR de revascularización precoz en varones con respecto a mujeres aumentaban con la edad, con valores de 0,96, 1,06, 1,17, 1,29 y 1,43 a los 45, 55, 65, 75 y 85 años respectivamente.La introducción secuencial de las variables iniciales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, Killip III-IV al ingreso y tipo de síntomas) no produjo cambios relevantes en las estimaciones. Tras ajustar por esas variables (modelo A), el RR de los varones con respecto a las mujeres a los 67 años fue de 1,13 (IC del 95%, 0,99-1,28). Además, la interacción del sexo y la edad continuaba siendo significativa. Mientras que a los 45 años no se observaban diferencias significativas (RR = 0,91; IC del 95%, 0,77-1,07), a los 75 años el riesgo de revascularizar en varones era un 22% superior que en mujeres (IC del 95%, 5%-42%). Descrito de manera acumulada, podría decirse que aunque los varones y las mujeres mayores de 64 años tuvieran las mismas características clínicas, la proporción de varones con reperfusión precoz sería un 24% superior que la de mujeres (IC del 95%, 5%-47%).La inclusión en el modelo anterior de la demora extrahospitalaria como variable intermedia (Modelo B) dio como resultado que el RR disminuyera y que el término de interacción (sexo y edad) perdiera la significación estadística (p = 0,16) (fig. 2 y tabla 2). A diferencia del modelo A, incluso en edades más avanzadas el exceso de probabilidad de revascularización en varones no era significativamente superior. El RR de revascularización de los varones respecto a las mujeres en las personas de 45 y de 75 años fue de 0,96 (IC del 95%, 0,81-1,13) y 1,11 (IC del 95%, 0,96-1,28), respectivamente.<img src="2v128n03-13097992tab04.gif"></img>El análisis realizado por subgrupos en función de ingreso en UCI, tipo de ECG (seguro o no) y determinación enzimática (anormal o no), produjo resultados similares a los de la muestra total.DiscusiónEste estudio revela que hay diferencias entre varones y mujeres en el uso del tratamiento de revascularización precoz tras un IAM. Una parte importante de las diferencias se explica por la distinta edad de presentación. No obstante, las desigualdades persisten incluso al eliminar el efecto de mayor comorbilidad y menor frecuencia de síntomas típicos que experimentan las mujeres, y son las de mayor edad las que sufren más inequidad. Finalmente, estas desigualdades pierden la significación estadística si las mujeres tardan lo mismo que los varones en acceder a los cuidados médicos.Una de las fortalezas de este trabajo es la participación de personas de edad avanzada. Muchas de las investigaciones difundidas anteriormente se llevaron a cabo en el marco del proyecto MONICA de la Organización Mundial de la Salud, que recogía información sobre la población de 35 a 65 años25. En el período analizado, el estudio IBERICA del País Vasco no puso límite superior de edad a la población diana e incluyó a todas las personas mayores de 24 años. Por ser un estudio de ámbito poblacional, participaron no sólo pacientes con ingreso en la UCI cardiológica, sino también las personas atendidas en planta, en diferentes servicios hospitalarios. Al mismo tiempo, el hecho de utilizar como medida de resultado la revascularización precoz ha permitido avanzar en el conocimiento del proceso que lleva a una mayor letalidad por IAM entre las mujeres.Con respecto a las limitaciones del trabajo, no cabe pensar que haya habido sesgos de selección ni de información. La población en estudio eran todas las personas del ámbito geográfico seleccionado que, cumpliendo los criterios de inclusión, llegaban a un centro hospitalario tanto público como privado. Se incluyeron todos los centros hospitalarios del área y no hay indicios para sospechar que hubiera diferencias entre sexos en cuanto al ingreso o al diagnóstico. De hecho, la distribución de casos seguros y posibles era similar en varones y mujeres. Los potenciales factores de confusión que se valoraron se incluyeron en los modelos de regresión. Desde el punto de vista de la precisión, aunque el fenómeno estudiado no tiene una baja prevalencia, podría faltar potencia para detectar diferencias en los grupos de edad avanzada.La metodología de descomposición de efectos, también denominada de efectos directos e indirectos, ha sido recomendada y utilizada en abundancia30,31. Recientemente se ha publicado un trabajo donde se presentan las condiciones y restricciones de su utilización32.El efecto del binomio sexo y edad en la aplicación de técnicas de revascularización precoz es coherente con estudios anteriores que descubrieron una menor probabilidad de beneficiarse de prueba de esfuerzo, trombólisis, cateterismo o revascularización intervencionista en las mujeres de mayor edad4,21,22,33. Como las mujeres tienden a padecer la cardiopatía isquémica a una edad mayor que los varones, podrían estar expuestas a un doble tipo de inequidad, la causada por la edad y por el sexo. En este sentido, cabe hacer una reflexión sobre el menor uso de intervenciones que se han demostrado efectivas en pacientes de edad avanzada22. También se ha descrito la interacción del sexo con otras variables como los factores socioeconómicos34 y la etnia35.Las mujeres de este estudio presentaban un perfil clínico semejante al observado en otros estudios estatales de ámbito hospitalario, que relacionaban la mayor mortalidad femenina con un mayor riesgo clínico y menor tasa de reperfusión36. Sin embargo, este estudio indica que las peores condiciones basales no son la causa de una menor tasa de revascularización precoz, sino la mayor demora en recibir atención sanitaria, especialmente si se trata de mujeres mayores.Por ello, resulta imprescindible disminuir la demora extrahospitalaria e intrahospitalaria para avanzar en el cuidado apropiado de las personas con IAM. Sería recomendable sensibilizar tanto a la población general como a los profesionales del ámbito sanitario sobre las diferencias en su presentación por sexo. Las propias mujeres deben conocer que la cardiopatía isquémica no es una enfermedad de varones y que con mayor probabilidad que ellos pueden tener síntomas atípicos. Además, deben comprender la importancia de solicitar con prontitud atención sanitaria. También el personal sanitario, consciente de la importancia de los síntomas atípicos en mujeres, debería realizar más rápidamente el diagnóstico y tratamiento.Sería recomendable seguir investigando para identificar las características específicas de los signos y síntomas del IAM en mujeres y, paralelamente, trabajar en el ámbito de la promoción de la salud. Al mismo tiempo sería conveniente avanzar en la elaboración de guías de práctica clínica con enfoque de género.Hay que resaltar la importancia de marcadores que prueben la isquemia en mujeres, como el valor de troponina, de manera que faciliten su inclusión en los estudios correctamente filiados. El aumento en la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos, junto con análisis temporales específicos por sexo, podría mejorar el conocimiento sobre el papel del sexo en los síndromes coronarios agudos y facilitar un mejor cuidado de todas las personas que los padecen37. AgradecimientosLa elaboración de este trabajo ha sido posible gracias a la colaboración del personal de las unidades de cuidados intensivos coronarios y a los servicios de documentación clínica de los hospitales públicos y privados de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Igualmente queremos expresar nuestro agradecimiento a las Unidades Territoriales de Emergencias y al Registro de Mortalidad." 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Este estudio analiza la magnitud y los determinantes de las diferencias entre sexos en la revascularización precoz en personas ingresadas por IAM. Pacientes y método: Se estudió a 2.836 pacientes con IAM que accedieron a cuidados hospitalarios (IBERICA-País Vasco). Se estimó el riesgo relativo (RR) de revascularización precoz en los varones respecto a las mujeres teniendo en cuenta la edad, la presentación clínica, los antecedentes y la demora extrahospitalaria. Se aplicó la metodología de descomposición de efectos y el análisis de regresión log-binomial. Resultados: El 29% de los pacientes eran mujeres y su edad mediana, de 77 años. El RR de revascularización de los varones respecto a las mujeres fue distinto según la edad. Tras ajustar por hipertensión arterial, diabetes, Killip III-IV al ingreso y síntomas atípicos, no se apreciaban diferencias significativas a los 45 años (RR = 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,77-1,07), mientras que para los mayores de 64 años, el RR de revascularización fue de 1,24 (IC del 95%, 1,05-1,47). Al ajustar por la demora extrahospitalaria, las diferencias por sexo y la interacción del sexo con la edad no eran significativas. Conclusiones: El retraso en el acceso a la atención sanitaria de las mujeres mayores es causa de las diferencias por sexo en la revascularización precoz. Es necesario analizar las razones de esta demora." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Clinical variability in myocardial infarction (MI) regarding age, comorbidities and atypical symptoms could determine gender differences in inhospital care. This study analyzes the magnitude and determinants of differences between men and women in early reperfusion therapy in people hospitalized after MI. Patients and method: 2,836 patients who arrived to hospital with MI were studied (IBERICA-Basque Country study). The relative risk (RR) of receiving early reperfusion for men versus women, adjusted by age, clinical characteristics, risk factors, and pre-hospital delay was estimated. The effect decomposition methodology and the log binomial regression were applied. Results: 29% of patients were women with a median age of 77 years. The RR of revascularization in men compared to women was different according to age. When factors such as hypertension diabetes, Killip III-IV at admission and atypical symptoms were taken into account, statistically significant differences between sexes were not detected at 45 years old (RR = 0.91; 95% CI = 0.77-1.07). However, for 64 years old and over, the RR of reperfusion was 1.24 (95% CI = 1.05-1.47). 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Estadísticas

Gender differences in early reperfusion treatment after myocardial infarction

Elena Aldasoroa, Montse Calvoa, Santiago Esnaolaa, Iraida Hurtado de Sarachoa, Eva Alonsoa, Covadonga Audicanaa, Fernando Arósb, Iñaki Lekuonac, José M Arteagoitiaa, Mikel Basterretxeaa, Jaime Marrugatd

a Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.

b Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. Álava.

c Hospital de Galdakao. Galdakao. Bizkaia.

d Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM). Barcelona. España.

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Actualmente&#44; es ya conocido que la presentaci&#243;n cl&#237;nica de un infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; es diferente en las mujeres&#46; Las principales diferencias radican en la presentaci&#243;n a una edad m&#225;s tard&#237;a y en la presencia de m&#225;s comorbilidad&#44; como diabetes mellitus&#44; la hipertensi&#243;n arterial y la insuficiencia card&#237;aca congestiva<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#46; Igualmente&#44; se ha observado que los s&#237;ntomas y signos denominados t&#237;picos&#44; basados en las caracter&#237;sticas de presentaci&#243;n en varones y que normalmente se asocian r&#225;pidamente con la probabilidad de tener un IAM&#44; son menos frecuentes en el sexo femenino<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este grupo tiene menos tendencia a presentar dolor tor&#225;cico y m&#225;s dolor de espalda&#44; cabeza y mand&#237;bula&#44; acompa&#241;ado de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; molestias abdominales&#44; fatiga y disnea&#46; Los signos electrocardiogr&#225;ficos t&#237;picos parecen ser menos habituales&#44; y se caracterizan por desviaciones del segmento ST menos marcadas<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Incluso se han descrito diferencias entre sexos en los aspectos afectivos y discriminatorios de la percepci&#243;n del dolor que podr&#237;an explicar parte de las diferencias en el curso fisiopatol&#243;gico de la enfermedad coronaria&#46; Las mujeres presentaban valores m&#225;s bajos de betaendorfinas en plasma y m&#225;s estr&#233;s mental<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del sexo en las decisiones de los profesionales m&#233;dicos tambi&#233;n ha sido motivo de estudio&#46; Las mujeres con dolor tor&#225;cico se derivan a cateterismo con menos frecuencia que los varones<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; principalmente cuando el diagn&#243;stico es incierto<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias en la presentaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; en la sensibilizaci&#243;n sobre la probabilidad de tener un IAM<span class="elsevierStyleSup">16</span> y en la percepci&#243;n del personal m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">17</span> podr&#237;an determinar un proceso de cuidados diferente en las mujeres&#46; Comenzar&#237;a con un mayor retraso en el diagn&#243;stico&#44; seguido de menor intensidad de tratamiento y mayor mortalidad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En la mayor&#237;a de los estudios sobre letalidad tras un infarto de miocardio&#44; las diferencias por sexo desaparecen o se ven atenuadas cuando se ajusta por la demora en el diagn&#243;stico y la realizaci&#243;n de tratamiento revascularizador<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la letalidad&#44; tambi&#233;n ha sido objeto de investigaci&#243;n la desigualdad entre sexos en la utilizaci&#243;n de recursos terap&#233;uticos en los primeros 60 d&#237;as o durante el primer a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;21</span>&#46; Sin embargo&#44; son escasos los estudios de base poblacional que incluyen la administraci&#243;n temprana de agentes fibrinol&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">22</span> y la revascularizaci&#243;n percut&#225;nea primaria<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; que constituyen la mejor opci&#243;n terap&#233;utica para la mayor&#237;a de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Como esa limitada investigaci&#243;n no se ha centrado en el origen de las diferencias&#44; resultaba necesario estudiar con detalle si existen factores relacionados con el sexo que establezcan diferencias en el proceso diagn&#243;stico y terap&#233;utico precoz del IAM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es conocer si hay diferencias entre sexos en la aplicaci&#243;n de la revascularizaci&#243;n precoz e identificar caracter&#237;sticas en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y en el proceso inicial de cuidados m&#233;dicos que pudieran influir en la decisi&#243;n de aplicar dicho tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n se llev&#243; a cabo en el marco del estudio IBERICA &#40;Investigaci&#243;n&#44; B&#250;squeda Espec&#237;fica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda&#41; del Pa&#237;s Vasco&#44; que incluye 5 de las 7 comarcas sanitarias existentes&#44; con una cobertura poblacional del 80&#37; &#40;1&#46;187&#46;075 habitantes&#41;&#46; Las personas mayores de 24 a&#241;os con IAM que ingresaron vivas en un hospital durante bienio 1999-2000 fueron la poblaci&#243;n a estudio&#46; Las personas fueron atendidas tanto en los hospitales p&#250;blicos como en los privados del &#225;rea de estudio&#44; que sumaban un total de 15 centros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio IBERICA multic&#233;ntrico se inici&#243; en 7 comunidades aut&#243;nomas en el a&#241;o 1997&#44; con el objetivo de monitorizar y comparar las tasas de incidencia&#44; ataque&#44; mortalidad y letalidad a los 28 d&#237;as del IAM&#46; Las fuentes de detecci&#243;n de casos hospitalizados fueron las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; cardiol&#243;gicos&#44; los servicios de cardiolog&#237;a y los listados de altas hospitalarias&#46; Cada caso se clasific&#243; como IAM seguro&#44; IAM posible&#44; caso con datos insuficientes o no IAM&#44; de acuerdo con el algoritmo utilizado en el estudio MONICA<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Con el fin de garantizar la homogeneidad en la recogida de datos&#44; todas las personas que participaron en el trabajo de campo fueron entrenadas y acreditadas en el centro coordinador del estudio&#46; Se realiz&#243; adem&#225;s un control de la concordancia en el proceso de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica mediante la evaluaci&#243;n de 40 casos patr&#243;n<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para seleccionar a la poblaci&#243;n a estudio se incluyeron los casos fatales y no fatales clasificados como IAM seguro&#44; y los fatales clasificados como posibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La variable resultado en estudio fue la revascularizaci&#243;n primaria&#44; que inclu&#237;a tanto la angioplastia primaria como la tromb&#243;lisis instaurada en menos de 6 h desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; La variable de inter&#233;s era el sexo&#44; y las independientes fueron las relacionadas con el acontecimiento &#40;s&#237;ntomas&#44; enzimas&#44; electrocardiograma&#44; Killip al ingreso&#44; demora extrahospitalaria&#44; lugar de tratamiento&#44; cateterismo&#41; y los antecedentes &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El modelo te&#243;rico seleccionado se basa en la hip&#243;tesis de que existen variables que inician la secuencia de acontecimientos que conducen a un proceso de cuidados diferente en cada sexo&#46; Estas variables iniciales ser&#237;an la edad&#44; los s&#237;ntomas &#40;t&#237;picos o at&#237;picos&#41;&#44; la presencia de comorbilidad &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus o insuficiencia card&#237;aca de grados III-IV de Killip al ingreso&#41;&#44; los signos electrocardiogr&#225;ficos &#40;seguros o no&#41; y las enzimas &#40;anormales o no&#41;&#46; Las variables intermedias&#44; condicionadas por las iniciales&#44; se relacionar&#237;an m&#225;s directamente con la variable en estudio&#58; demora extrahospitalaria&#44; cateterismo e ingreso en UCI&#46; La primera de ellas se define como el tiempo que transcurre entre la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas y la llegada a un centro o ambulancia donde sea posible realizar una desfibrilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">La estrategia de an&#225;lisis se elabor&#243; en dos fases&#46; En una primera fase se compar&#243; de manera univariante la distribuci&#243;n de las variables en uno y otro sexo&#46; Las categ&#243;ricas se compararon mediante el test de la &#42;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mientras que las cuantitativas&#44; como no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; mediante pruebas no param&#233;tricas &#40;el test de Kolmogorov-Smirnov para la distribuci&#243;n y la prueba de Kruskal-Wallis para la comparaci&#243;n de medianas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seguidamente se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante para conocer el riesgo relativo &#40;RR&#41; de recibir revascularizaci&#243;n precoz en varones con respecto a mujeres&#44; ajustado por los potenciales factores de confusi&#243;n&#46; Se elaboraron modelos de regresi&#243;n log-binomial&#44; que evitan la sobrestimaci&#243;n del RR producida por la regresi&#243;n log&#237;stica cuando la prevalencia del fen&#243;meno en estudio no es baja&#46; Estos modelos se definen con una funci&#243;n de enlace logar&#237;tmica y una distribuci&#243;n de probabilidad binomial<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la metodolog&#237;a de descomposici&#243;n de efectos que radica en contrastar los RR estimados con y sin el ajuste de una o m&#225;s variables implicadas en el trayecto entre la exposici&#243;n y el efecto<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Se incluy&#243; la revascularizaci&#243;n precoz como variable dependiente&#46; El ajuste se hizo introduciendo manualmente las covariables iniciales en primer lugar y luego las intermedias&#46; Se empez&#243; con el modelo m&#225;s simple&#44; valorando primero la influencia de cada variable y su interacci&#243;n con el sexo&#46; La variable edad se centr&#243; en los 67 a&#241;os &#40;mediana de la poblaci&#243;n total&#41; para presentar los resultados con significado cl&#237;nico&#46; Todas las operaciones se llevaron a cabo con la versi&#243;n 8 del paquete estad&#237;stico SAS y los modelos de regresi&#243;n&#44; con el procedimiento GENMOD&#46; Se estableci&#243; un umbral de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;alfa&#41; del 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; a 2&#46;836 pacientes con IAM que llegaron con vida a un hospital&#46; El 29&#37; fueron mujeres y su mediana de edad&#44; de 77 a&#241;os&#44; 10 a&#241;os mayor que en los varones&#46; Entre los varones&#44; el intervalo intercuant&#237;lico &#40;RI&#41; variaba de 55 a 74 a&#241;os y en mujeres&#44; de 69 a 83&#46; La tasa de IAM con ingreso en varones era superior a la de las mujeres en todos los grupos de edad&#44; pero la distribuci&#243;n etaria de esa diferencia no era homog&#233;nea &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n03-13097992tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 1&#46; Tasas de infarto agudo de miocardio con ingreso hospitalario distribuidas por sexo y edad&#46; Estudio IBERICA-Pa&#237;s Vasco&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n03-13097992tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig&#46; 2&#46; Riesgo relativo &#40;RR&#41; de revascularizaci&#243;n precoz en los varones con respecto a las mujeres&#46; Estudio IBERICA-Pa&#237;s Vasco&#46;</span></p><br></br><br></br><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias significativas en la distribuci&#243;n por sexo de los infartos q &#40;el estudio IBERICA se dise&#241;&#243; con anterioridad al cambio de definici&#243;n en el a&#241;o 2000&#44; cuando la onda q del ECG era determinante para clasificar el infarto&#41;&#46; Sin embargo&#44; hab&#237;a una proporci&#243;n significativamente superior de mujeres con hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus y Killip III-IV al ingreso&#46; Adem&#225;s&#44; las mujeres tardaban m&#225;s tiempo en recibir los primeros cuidados m&#233;dicos &#40;demora extrahospitalaria mediana&#44; 120 min&#59; RI&#44; 60-300&#44; frente a varones&#58; mediana&#44; 95 min&#59; RI&#44; 48-211&#41;&#46; Por el contrario&#44; los porcentajes de ingresos en UCI&#44; cateterismo&#44; s&#237;ntomas t&#237;picos&#44; ECG seguro&#44; enzimas anormales e hipercolesterolemia eran m&#225;s elevados entre los varones &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n03-13097992tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de revascularizaci&#243;n precoz se administr&#243; al 38&#37; de los varones y al 24&#37; de las mujeres &#40;RR &#61; 1&#44;54&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 1&#44;35-1&#44;76&#41;&#46; Al ajustar por edad&#44; el RR de los varones de recibir este tratamiento respecto a las mujeres disminuy&#243; a 1&#44;16 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;10-1&#44;33&#41;&#46; Es decir&#44; que una parte importante de las diferencias se explicaba por la diferente edad de presentaci&#243;n&#46; No obstante&#44; la interacci&#243;n significativa entre sexo y edad expresaba que el efecto del sexo no era homog&#233;neo en todas las edades&#46; A medida que aumentaba la edad decrec&#237;a la probabilidad de recibir este tratamiento en los dos sexos&#44; disminuci&#243;n m&#225;s acusada en las mujeres&#58; los RR de revascularizaci&#243;n precoz en varones con respecto a mujeres aumentaban con la edad&#44; con valores de 0&#44;96&#44; 1&#44;06&#44; 1&#44;17&#44; 1&#44;29 y 1&#44;43 a los 45&#44; 55&#44; 65&#44; 75 y 85 a&#241;os respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n secuencial de las variables iniciales &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus&#44; Killip III-IV al ingreso y tipo de s&#237;ntomas&#41; no produjo cambios relevantes en las estimaciones&#46; Tras ajustar por esas variables &#40;modelo A&#41;&#44; el RR de los varones con respecto a las mujeres a los 67 a&#241;os fue de 1&#44;13 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;99-1&#44;28&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la interacci&#243;n del sexo y la edad continuaba siendo significativa&#46; Mientras que a los 45 a&#241;os no se observaban diferencias significativas &#40;RR &#61; 0&#44;91&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;77-1&#44;07&#41;&#44; a los 75 a&#241;os el riesgo de revascularizar en varones era un 22&#37; superior que en mujeres &#40;IC del 95&#37;&#44; 5&#37;-42&#37;&#41;&#46; Descrito de manera acumulada&#44; podr&#237;a decirse que aunque los varones y las mujeres mayores de 64 a&#241;os tuvieran las mismas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; la proporci&#243;n de varones con reperfusi&#243;n precoz ser&#237;a un 24&#37; superior que la de mujeres &#40;IC del 95&#37;&#44; 5&#37;-47&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n en el modelo anterior de la demora extrahospitalaria como variable intermedia &#40;Modelo B&#41; dio como resultado que el RR disminuyera y que el t&#233;rmino de interacci&#243;n &#40;sexo y edad&#41; perdiera la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#61; 0&#44;16&#41; &#40;fig&#46; 2 y tabla 2&#41;&#46; A diferencia del modelo A&#44; incluso en edades m&#225;s avanzadas el exceso de probabilidad de revascularizaci&#243;n en varones no era significativamente superior&#46; El RR de revascularizaci&#243;n de los varones respecto a las mujeres en las personas de 45 y de 75 a&#241;os fue de 0&#44;96 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;81-1&#44;13&#41; y 1&#44;11 &#40;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;96-1&#44;28&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v128n03-13097992tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis realizado por subgrupos en funci&#243;n de ingreso en UCI&#44; tipo de ECG &#40;seguro o no&#41; y determinaci&#243;n enzim&#225;tica &#40;anormal o no&#41;&#44; produjo resultados similares a los de la muestra total&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este estudio revela que hay diferencias entre varones y mujeres en el uso del tratamiento de revascularizaci&#243;n precoz tras un IAM&#46; Una parte importante de las diferencias se explica por la distinta edad de presentaci&#243;n&#46; No obstante&#44; las desigualdades persisten incluso al eliminar el efecto de mayor comorbilidad y menor frecuencia de s&#237;ntomas t&#237;picos que experimentan las mujeres&#44; y son las de mayor edad las que sufren m&#225;s inequidad&#46; Finalmente&#44; estas desigualdades pierden la significaci&#243;n estad&#237;stica si las mujeres tardan lo mismo que los varones en acceder a los cuidados m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las fortalezas de este trabajo es la participaci&#243;n de personas de edad avanzada&#46; Muchas de las investigaciones difundidas anteriormente se llevaron a cabo en el marco del proyecto MONICA de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; que recog&#237;a informaci&#243;n sobre la poblaci&#243;n de 35 a 65 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En el per&#237;odo analizado&#44; el estudio IBERICA del Pa&#237;s Vasco no puso l&#237;mite superior de edad a la poblaci&#243;n diana e incluy&#243; a todas las personas mayores de 24 a&#241;os&#46; Por ser un estudio de &#225;mbito poblacional&#44; participaron no s&#243;lo pacientes con ingreso en la UCI cardiol&#243;gica&#44; sino tambi&#233;n las personas atendidas en planta&#44; en diferentes servicios hospitalarios&#46; Al mismo tiempo&#44; el hecho de utilizar como medida de resultado la revascularizaci&#243;n precoz ha permitido avanzar en el conocimiento del proceso que lleva a una mayor letalidad por IAM entre las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a las limitaciones del trabajo&#44; no cabe pensar que haya habido sesgos de selecci&#243;n ni de informaci&#243;n&#46; La poblaci&#243;n en estudio eran todas las personas del &#225;mbito geogr&#225;fico seleccionado que&#44; cumpliendo los criterios de inclusi&#243;n&#44; llegaban a un centro hospitalario tanto p&#250;blico como privado&#46; Se incluyeron todos los centros hospitalarios del &#225;rea y no hay indicios para sospechar que hubiera diferencias entre sexos en cuanto al ingreso o al diagn&#243;stico&#46; De hecho&#44; la distribuci&#243;n de casos seguros y posibles era similar en varones y mujeres&#46; Los potenciales factores de confusi&#243;n que se valoraron se incluyeron en los modelos de regresi&#243;n&#46; Desde el punto de vista de la precisi&#243;n&#44; aunque el fen&#243;meno estudiado no tiene una baja prevalencia&#44; podr&#237;a faltar potencia para detectar diferencias en los grupos de edad avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La metodolog&#237;a de descomposici&#243;n de efectos&#44; tambi&#233;n denominada de efectos directos e indirectos&#44; ha sido recomendada y utilizada en abundancia<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Recientemente se ha publicado un trabajo donde se presentan las condiciones y restricciones de su utilizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto del binomio sexo y edad en la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas de revascularizaci&#243;n precoz es coherente con estudios anteriores que descubrieron una menor probabilidad de beneficiarse de prueba de esfuerzo&#44; tromb&#243;lisis&#44; cateterismo o revascularizaci&#243;n intervencionista en las mujeres de mayor edad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;21&#44;22&#44;33</span>&#46; Como las mujeres tienden a padecer la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica a una edad mayor que los varones&#44; podr&#237;an estar expuestas a un doble tipo de inequidad&#44; la causada por la edad y por el sexo&#46; En este sentido&#44; cabe hacer una reflexi&#243;n sobre el menor uso de intervenciones que se han demostrado efectivas en pacientes de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito la interacci&#243;n del sexo con otras variables como los factores socioecon&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">34</span> y la etnia<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres de este estudio presentaban un perfil cl&#237;nico semejante al observado en otros estudios estatales de &#225;mbito hospitalario&#44; que relacionaban la mayor mortalidad femenina con un mayor riesgo cl&#237;nico y menor tasa de reperfusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Sin embargo&#44; este estudio indica que las peores condiciones basales no son la causa de una menor tasa de revascularizaci&#243;n precoz&#44; sino la mayor demora en recibir atenci&#243;n sanitaria&#44; especialmente si se trata de mujeres mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello&#44; resulta imprescindible disminuir la demora extrahospitalaria e intrahospitalaria para avanzar en el cuidado apropiado de las personas con IAM&#46; Ser&#237;a recomendable sensibilizar tanto a la poblaci&#243;n general como a los profesionales del &#225;mbito sanitario sobre las diferencias en su presentaci&#243;n por sexo&#46; Las propias mujeres deben conocer que la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica no es una enfermedad de varones y que con mayor probabilidad que ellos pueden tener s&#237;ntomas at&#237;picos&#46; Adem&#225;s&#44; deben comprender la importancia de solicitar con prontitud atenci&#243;n sanitaria&#46; Tambi&#233;n el personal sanitario&#44; consciente de la importancia de los s&#237;ntomas at&#237;picos en mujeres&#44; deber&#237;a realizar m&#225;s r&#225;pidamente el diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#237;a recomendable seguir investigando para identificar las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los signos y s&#237;ntomas del IAM en mujeres y&#44; paralelamente&#44; trabajar en el &#225;mbito de la promoci&#243;n de la salud&#46; Al mismo tiempo ser&#237;a conveniente avanzar en la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica con enfoque de g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que resaltar la importancia de marcadores que prueben la isquemia en mujeres&#44; como el valor de troponina&#44; de manera que faciliten su inclusi&#243;n en los estudios correctamente filiados&#46; El aumento en la inclusi&#243;n de mujeres en los ensayos cl&#237;nicos&#44; junto con an&#225;lisis temporales espec&#237;ficos por sexo&#44; podr&#237;a mejorar el conocimiento sobre el papel del sexo en los s&#237;ndromes coronarios agudos y facilitar un mejor cuidado de todas las personas que los padecen<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">La elaboraci&#243;n de este trabajo ha sido posible gracias a la colaboraci&#243;n del personal de las unidades de cuidados intensivos coronarios y a los servicios de documentaci&#243;n cl&#237;nica de los hospitales p&#250;blicos y privados de la Comunidad Aut&#243;noma del Pa&#237;s Vasco&#46; Igualmente queremos expresar nuestro agradecimiento a las Unidades Territoriales de Emergencias y al Registro de Mortalidad&#46;</p>"
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        "resumen" => "Background and objective&#58; Clinical variability in myocardial infarction &#40;MI&#41; regarding age&#44; comorbidities and atypical symptoms could determine gender differences in inhospital care&#46; This study analyzes the magnitude and determinants of differences between men and women in early reperfusion therapy in people hospitalized after MI&#46; Patients and method&#58; 2&#44;836 patients who arrived to hospital with MI were studied &#40;IBERICA-Basque Country study&#41;&#46; The relative risk &#40;RR&#41; of receiving early reperfusion for men versus women&#44; adjusted by age&#44; clinical characteristics&#44; risk factors&#44; and pre-hospital delay was estimated&#46; The effect decomposition methodology and the log binomial regression were applied&#46; Results&#58; 29&#37; of patients were women with a median age of 77 years&#46; The RR of revascularization in men compared to women was different according to age&#46; When factors such as hypertension diabetes&#44; Killip III-IV at admission and atypical symptoms were taken into account&#44; statistically significant differences between sexes were not detected at 45 years old &#40;RR &#61; 0&#46;91&#59; 95&#37; CI &#61; 0&#46;77-1&#46;07&#41;&#46; However&#44; for 64 years old and over&#44; the RR of reperfusion was 1&#46;24 &#40;95&#37; CI &#61; 1&#46;05-1&#46;47&#41;&#46; Both the differences by sex and the sex-age interaction were no longer statistically significant after adjusting by pre-hospital delay&#46; Conclusions&#58; The delay to receive medical care in elderly women is responsible of gender differences in early reperfusion&#46; It is necessary to analyze the reasons for treatment-seeking delay&#46;"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0025-7753(07)72497-1

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2024 Marzo	1	0	1
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