Fractura osteoporótica: valoración del riesgo en la práctica clínica
Osteoporotic fractures: risk assessment in clinical practice
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Este documento se ha elaborado dentro de un grupo de trabajo en osteoporosis promovido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Se excluye del objetivo la valoración del riesgo de fractura en mujeres con enfermedad asociada (p. ej., artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo), con tratamiento farmacológico que aumente el riesgo de fractura (como corticoides o anticonvulsivos) o con menopausia antes de los 40 años.</p><p class="elsevierStylePara">En este artículo se revisan los factores de riesgo involucrados en la aparición de fracturas y se desarrolla una herramienta de valoración de riesgo útil para su aplicación en la práctica clínica. De la misma forma que la intervención farmacológica para la prevención de episodios cardiovasculares se basa en la valoración individual del riesgo absoluto de tener un evento en los años siguientes, las estrategias de decisión para la prevención de fracturas osteoporóticas se deben basar en la valoración individual del riesgo absoluto de fractura en los siguientes años.</p><p class="elsevierStylePara">Se desarrolla una estrategia de detección de casos de riesgo alto en la práctica clínica habitual mediante la identificación de los factores de riesgo más relevantes y prevalentes. Dichos factores de riesgo provienen de los datos obtenidos en cohortes poblacionales y se conoce el riesgo relativo para fracturas de cada uno de ellos. Además, se tiene en cuenta la variación del riesgo de fractura con la edad y entre diferentes países<span class="elsevierStyleSup">1</span> (fig. 1), considerando los datos de nuestro entorno y los más próximos posibles. Teniendo en cuenta los factores de riesgo, la edad, la densidad mineral ósea y la incidencia de fracturas, puede estimarse el riesgo de fractura en cada caso concreto.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1. Variación internacional de la probabilidad de fractura de cadera<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Factores de riesgo de fracturas por fragilidad</p><p class="elsevierStylePara">Aunque se han descrito numerosos factores de riesgo relacionados con la fractura osteoporótica, sólo unos pocos presentan una fuerte potencia de asociación y uniformidad en diferentes estudios. Los estudios epidemiológicos sobre factores de riesgo de fracturas osteoporóticas han sido revisados de forma sistemática por la Agency for Healthcare Research and Quality<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La mayor parte de los factores de riesgo más potentes son concordantes en diferentes poblaciones y, en general, similares para diferentes fracturas. Estos factores de riesgo son el bajo peso o pérdida de peso, historia de fractura previa e historia familiar de fractura. Las fracturas relacionadas con las caídas tienen factores de riesgo adicionales, como la historia de caídas y puntuaciones bajas en las mediciones de actividad y función física. En el metaanálisis elaborado por Kanis et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>, la edad, la fractura previa por fragilidad, la historia familiar de fractura, un bajo índice de masa corporal (IMC), la artritis reumatoide, el tabaco, el ejercicio, el alcohol y los glucocorticoides fueron los factores riesgo que se asociaron de forma significativa con las fracturas. Sin embargo, la edad a la menopausia y los factores relacionados con el estilo de vida, como el consumo de tabaco, alcohol o cafeína, una ingesta de calcio baja y el ejercicio físico, han mostrado mayor variabilidad y menor uniformidad entre diferentes estudios. Por ejemplo, en el European Prospective Osteoporosis Study (EPOS)<span class="elsevierStyleSup">4</span> ni los factores relacionados con el estilo de vida ni la edad a la menopausia resultaron significativos. En un reciente estudio británico, el tabaco tuvo de nuevo poco peso relativo en la predicción de fracturas, mientras que el IMC fue un factor de riesgo importante<span class="elsevierStyleSup">5</span>. En España no disponemos de una cohorte poblacional prospectiva que nos permita conocer los factores de riesgo para la fractura osteoporótica en nuestro entorno y sólo contamos con una corta serie en Asturias<span class="elsevierStyleSup">6</span>, parte del estudio EPOS. En este estudio sólo se encontró significación para las fracturas vertebrales previas y la densidad mineral ósea en cuello femoral.</p><p class="elsevierStylePara">Así pues, teniendo en cuenta el conjunto de los datos disponibles, los factores de riesgo más relevantes de fracturas por fragilidad son la edad, la densidad mineral ósea, el IMC, la fractura vertebral previa, el antecedente familiar de fractura de cadera y el antecedente personal de fractura periférica después de los 50 años.</p><p class="elsevierStylePara">Edad</p><p class="elsevierStylePara">La edad avanzada es el factor de riesgo más importante de fractura. Además, la edad puede considerarse un marcador subrogado de otros factores de riesgo, como la tendencia a las caídas. La incidencia de fractura de cadera en España<span class="elsevierStyleSup">7</span>, muy similar a la de la Comunidad de Madrid, que se representa en la figura 2, empieza a aumentar a partir de los 75 años, con una edad media de presentación alrededor de los 82 años. Al contrario que la fractura de cadera, la epidemiología de las fracturas vertebrales es difícil de determinar, ya que la mayor parte de éstas son morfométricas, sin evento clínico acompañante. En los estudios europeos la incidencia de la fractura vertebral también aumenta de forma clara con la edad<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. La edad media a la que se produce la fractura vertebral es alrededor de 10 años menor que la edad media a la que se produce la fractura de cadera. El riesgo de fractura vertebral clínica es muy bajo en mujeres menores de 60 años, para posteriormente aumentar, pero menos que el riesgo de fractura de cadera<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2. Tasa de incidencia de fracturas de cadera en mujeres, por intervalos de edad, en la Comunidad de Madrid, año 2005. Datos procedentes del Conjunto Mínimo Básico de Datos, excluyendo accidentes de tráfico. Fuente: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.</p><p class="elsevierStylePara">Densidad mineral ósea</p><p class="elsevierStylePara">La densidad mineral ósea, evaluada por densitometría, es un importante factor de riesgo de fracturas. Un metaanálisis ha revisado el valor predictivo de la densitometría para fracturas determinando el gradiente de riesgo para cada tipo de fractura por desviación estándar<span class="elsevierStyleSup">12</span> (tabla 1). También es bien conocido que la relación entre densidad mineral ósea y fracturas depende de la edad de la mujer, de forma que el mismo valor densitométrico se asocia con diferente incidencia de fractura dependiendo de la edad<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>. En la figura 3 se muestran los datos de Suecia, donde el riesgo de fractura es mayor que en España. En esta población una puntuación T medida por densitometría dual por rayos X (DEXA) en cadera de ­3 a los 50 años supone un riesgo de fractura de cadera en 10 años menor del 5%, mientras que la misma densitometría a los 80 años supone un riesgo del 20%<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Otra de las limitaciones de la densitometría es sus bajas sensibilidad y valor predictivo para las fracturas (tabla 2). En cualquier situación, la sensibilidad de la densitometría para identificar a los sujetos que tendrán fractura es muy baja. El riesgo de fractura también depende de otros factores, de tal modo que menos de un tercio del riesgo de fractura es atribuible a la densitometría. Si se compara la importancia que tiene el aumento de la edad o el descenso densitométrico en la incidencia de fractura de cadera, el resultado es que el aumento de la edad es 7 veces más importante que las variaciones de la densidad mineral ósea<span class="elsevierStyleSup">14</span>. A pesar de que con frecuencia se identifica la osteoporosis densitométrica con la enfermedad osteoporótica siguiendo la nomenclatura de los criterios de clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 1994, la medición de la densidad mineral ósea sólo proporciona información sobre un factor de riesgo de fracturas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3. Probabilidad (riesgo absoluto) de fractura de cadera en los próximos 10 años en función de la edad y de la puntuación T en la densitometría dual por rayos X en cuello femoral (mujeres, Suecia) <span class="elsevierStyleSup">14</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Índice de masa corporal</p><p class="elsevierStylePara">Múltiples estudios prospectivos describen que mayor edad y menor IMC son factores que de forma independiente incrementan el riesgo de fractura vertebral y de cadera. El IMC tiene un riesgo relativo (RR) para fractura de cadera<span class="elsevierStyleSup">3</span> de 1,95. El gradiente de riesgo sin ajustar a la densidad mineral ósea no tiene una distribución lineal respecto los valores del IMC, de modo que la contribución al riesgo de fractura es mucho más acentuada con valores de IMC bajos, inferiores a 19<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Fractura vertebral previa</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de los ensayos clínicos y los estudios epidemiológicos indican que, además de la edad, la presencia de una fractura vertebral previa es el factor de riesgo más importante para nuevas fracturas<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. La asociación más importante es con nuevas fracturas vertebrales: la presencia de una fractura vertebral aproximadamente cuadruplica el riesgo (RR = 4,4), que aumenta si hay varias fracturas vertebrales previas. Este aumento de riesgo es similar para fracturas morfométricas y para fracturas clínicas. La fractura vertebral también se asocia con aumento de riesgo de fractura de cadera, con un RR de 2,3.</p><p class="elsevierStylePara">Antecedente familiar de fractura por fragilidad</p><p class="elsevierStylePara">Este factor de riesgo se ha descrito fundamentalmente para la fractura de cadera y con el antecedente materno a edad inferior a los 80 años. También una historia de fractura de cadera en los padres se ha asociado a un riesgo significativo para cualquier fractura por osteoporosis y, fundamentalmente, con la fractura de cadera (RR = 2,27)<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Fractura periférica previa a edad superior a los 50 años</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas periféricas previas que se han asociado de forma más clara con nuevas fracturas son las de húmero, extremidad distal de radio, pelvis, fémur, tibia y tobillo<span class="elsevierStyleSup">19-24</span>. La historia de fractura previa en cualquier localización también es un factor de riesgo de futuras fracturas (RR = 1,85)<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Valoración del riesgo de fractura</p><p class="elsevierStylePara">Frente a la estrategia de la prevención basada en la identificación de la osteoporosis densitométrica con enfermedad que requiere tratamiento farmacológico y la realización de densitometría si hay riesgo de fracturas, riesgo de osteoporosis densitométrica o la mera preocupación o demanda de la densitometría<span class="elsevierStyleSup">26,27</span>, la estrategia alternativa es la prevención de las fracturas basada en la valoración individual del riesgo de presentarlas a partir de factores como la edad, factores de riesgo clínicos y la densitometría (búsqueda de casos en vez de cribado) y la toma de decisiones terapéuticas en función del riesgo de fractura. Esta estrategia de detección de casos de riesgo alto ha sido introducida en España por la guía de práctica clínica sobre la menopausia y posmenopausia realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano en colaboración con varias sociedades científicas<span class="elsevierStyleSup">28</span>. La intervención sobre las personas con un riesgo alto de fractura se complementa con la recomendación de las medidas generales a la población (ejercicio físico, dieta adecuada, no fumar) y con las medidas para la prevención de caídas, sobre todo en las mujeres de edad avanzada.</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia para la toma de decisiones clínicas es estimar el riesgo absoluto de fractura en los años siguientes (habitualmente se considera el riesgo a 10 años) a partir de la edad y de los factores de riesgo que han demostrado mayor uniformidad, de forma similar a como se realiza en la valoración del riesgo cardiovascular. A partir de esta información se realiza una densitometría a las mujeres en quienes el resultado de la prueba pueda suponer un riesgo absoluto por encima del umbral que aconseja una intervención farmacológica.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En Europa disponemos de información del riesgo de fractura a 10 años dependiendo de la edad de la mujer en Suecia<span class="elsevierStyleSup">10</span> y Países Bajos<span class="elsevierStyleSup">29</span>. En la Comunidad de Madrid, a partir de los datos registrados en el Conjunto Mínimo Básico de Datos disponemos de información sobre el riesgo promedio de fractura de cadera en los próximos 10 años (tabla 3). También contamos con estimaciones para España del riesgo absoluto de fractura de cadera en función de la edad y del RR de fractura, como parte de un análisis internacional del riesgo de fractura de cadera que incluyó datos de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Como se muestra en la tabla 4, existe una amplia variación del riesgo absoluto de fractura de cadera dependiendo de la localización geográfica, de la edad y del RR. Por ejemplo, una mujer de 70 años con un RR de 2 tiene una probabilidad de fractura de cadera en los próximos 10 años del 19,3% en Suecia, pero del 7% en España. En nuestro país se alcanza un riesgo absoluto de fractura de cadera cercano al 20% en mujeres mayores de 80 años y con un RR de 2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se dispone de un modelo matemático que permite calcular el gradiente de riesgo a partir de la combinación de los factores de riesgo, lo que es útil para identificar a una mujer en concreto por encima o debajo de un determinado umbral de riesgo<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Los factores de riesgo a considerar son los más constantes y con un RR cercano a 2 o superior, deben ser fácilmente identificables mediante una historia clínica habitual en la consultas, en número limitado, y tener una alta prevalencia en la población. Este modelo ha sido elaborado en Países Bajos<span class="elsevierStyleSup">29</span> con los datos obtenidos del estudio de Rotterdam, cohorte poblacional de mayores de 50 años con un seguimiento de 10 años, y una revisión sistemática de los factores de riesgo. El modelo se basa en calcular una puntuación de riesgo con la que poder determinar el riesgo absoluto de fractura vertebral y de cadera en 10 años por tramos de edad. A los factores de riesgo con un RR cercano a 2 se les adjudica una puntuación de riesgo de 1 punto, y a la presencia de fractura vertebral previa que tiene un RR de 4 se le adjudica una puntuación de 2.</p><p class="elsevierStylePara">El modelo holandés, además de la fractura previa después de los 50 años, la fractura vertebral previa y el bajo peso corporal, incluye factores de riesgo de osteoporosis secundaria como el uso de corticoides, pero no un factor de riesgo importante y constante de fractura como es el antecedente familiar de fractura de cadera. Sin embargo, el modelo matemático tiene la ventaja de ponderar el peso de un factor de riesgo en función de su RR. Por ello, dado que el objetivo del presente trabajo es la elaboración de una herramienta que pueda ser útil para su aplicación en mujeres sin circunstancias patológicas que condicionen osteoporosis, para esta recomendación se han seleccionado los factores de riesgo de fractura concordantes con un RR cercano o superior a 2. En la tabla 5 se recogen los factores de riesgo de fractura seleccionados para estas recomendaciones, su RR y su puntuación de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Umbral de riesgo</p><p class="elsevierStylePara">En la prevención de fracturas osteoporóticas no está definido el umbral de riesgo absoluto de fractura a partir del cual realizar intervención farmacológica. Para este trabajo se han tomado como referencia las recomendaciones de intervención farmacológica para prevenir acontecimientos cardiovasculares: un 20% o más de riesgo absoluto de presentar un episodio cardiovascular en 10 años o su equivalente del 5% en términos de mortalidad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">31,32</span>. Teniendo en cuenta que los episodios cardiovasculares suceden antes y tienen más impacto sanitario que las fracturas por fragilidad, aplicar este umbral a la prevención de las fracturas supone un enfoque poco restrictivo.</p><p class="elsevierStylePara">En la presente recomendación se considera de riesgo alto a las mujeres que tienen riesgo absoluto de fractura de cadera o de fractura vertebral mayor del 20% en 10 años, que serían candidatas a tratamiento sin necesidad de realizar densitometría. Las mujeres en las que el riesgo absoluto esté entre el 10 y el 20% se consideran de riesgo medio, y en ellas hay que considerar la realización de densitometría, ya que su resultado, si tienen osteoporosis densitométrica, las situaría en la categoría de riesgo alto y, por lo tanto, serían candidatas a intervención farmacológica. Las mujeres con un riesgo en 10 años menor del 10% se consideran de riesgo bajo, y en ellas no se recomienda densitometría, ya que su resultado, aunque fuese de osteoporosis densitométrica, no supondría un riesgo absoluto candidato a tratamiento (anexo 1).</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres mayores de 70 años con una puntuación de riesgo de 2 se consideran, en función de la tabla de riesgo de fractura de cadera, de riesgo medio y, por lo tanto, candidatas a realización de densitometría, al igual que las mujeres mayores de 80 años con puntuación de riesgo de 1. Sin embargo, hay un aumento relevante de riesgo de fractura de cadera entre los 70 y 80 años, y los datos de incidencia de fractura de cadera en la Comunidad de Madrid así lo indican. Como se señala en la tabla 3, el riesgo absoluto promedio en los 10 años siguientes es del 3,66% a los 70 años, del 7,98% a los 75 y del 16,15% a los 80. Por este motivo el grupo de trabajo ha considerado más oportuno situar el punto de corte en los 75 años que en los 80, por lo que recomienda hacer densitometría a mujeres mayores de 75 años con una puntuación de riesgo de 1.</p><p class="elsevierStylePara">La densitometría que debería realizarse es la DEXA de cuello femoral o de columna lumbar. El resultado densitométrico más relevante es el de cuello femoral por varios motivos: la fractura de cadera es el evento más importante a prevenir; la densitometría utilizada en la mayor parte de los ensayos clínicos ha sido la DEXA de cuello femoral, y el mejor predictor densitométrico de fractura de cadera es la DEXA de cuello femoral, que además también predice la fractura vertebral. Sin embargo, también se ha tenido en cuenta que la DEXA de columna lumbar se relaciona mejor que la de cuello femoral con la fractura vertebral, por lo que se recomienda utilizar ambas mediciones.</p><p class="elsevierStylePara">En el anexo 1 se muestran las recomendaciones siguiendo este modelo, con la probabilidad a los 10 años de fractura de cadera y de fractura vertebral estimada a partir de la cohorte de Rotterdam en función de la edad y de la puntuación de riesgo, así como los factores de riesgo que deben tenerse en cuenta para elaborar la puntuación de riesgo.</p><p class="elsevierStylePara">Comentarios</p><p class="elsevierStylePara">Las presentes recomendaciones se realizan para la prevención de las fracturas osteoporóticas en mujeres sanas. No deben entenderse como protocolos rígidos de actuación y no pretenden contemplar todas las posibles presentaciones de alto riesgo en las que el clínico debe tomar decisiones individuales. Están elaboradas teniendo en cuenta la valoración del riesgo absoluto de fractura en los 10 años siguientes. No tienen en cuenta criterios económicos. Se proporciona información sobre el riesgo de forma que los médicos y las mujeres puedan tomar decisiones informadas en cada caso.</p><p class="elsevierStylePara">Se debe tener en cuenta que la valoración del riesgo está sobrestimada debido a que las tablas de riesgo están tomadas de Países Bajos, donde el riesgo de fractura de cadera es mayor que en España.</p><p class="elsevierStylePara">Esta recomendación es problemática en su aplicación a las mujeres mayores de 80 años. En este grupo de edad se da la paradoja de que, aun siendo el de mayor riesgo, es del que se dispone de menos datos de eficacia de las intervenciones farmacológicas, ya que en general se excluye a estas mujeres de los ensayos clínicos y el único estudio que ha incluido específicamente a mujeres mayores de 80 años con factores de riesgo no logró demostrar disminución de fracturas cuando fueron tratadas<span class="elsevierStyleSup">33</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento</p><p class="elsevierStylePara">Queremos expresar nuestro agradecimiento y reconocimiento al Dr. Pablo Alonso Coello, cuya contribución en la concepción y desarrollo del contenido de este trabajo ha sido decisiva.</p><p class="elsevierStylePara">Miembros del grupo de trabajo</p><p class="elsevierStylePara">Aguado, Pilar (Reumatología. Hospital La Paz); Ausejo, Mónica (Dirección General de Farmacia. Consejería de Sanidad); Bravo, Rafael (Medicina de Familia. Área 10 de Atención Primaria); Cruz, M.ª Ángeles (Dirección General de Farmacia. Consejería de Sanidad); De Dios, Emilia (Ginecología. Hospital de Móstoles); Domínguez, Ana (Farmacia. Área 10 de Atención Primaria); García, Fernando (Epidemiología. Hospital Puerta de Hierro); Isasi, Carlos (Reumatología. Hospital Puerta de Hierro); Landa, Jacinta (Medicina de Familia. Área 6 de Atención Primaria); Las Heras, Luisa (Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad); López, Alberto (Dirección Técnica. Área 9 de Atención Primaria); Novella, Blanca (Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad); Pérez, Pilar (Dirección General de Farmacia. Consejería de Sanidad); Pérez, Lucía (Farmacia. Área 6 de Atención Primaria); Vázquez, Mónica (Reumatología. Hospital Ramón y Cajal).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n11-13110466tab09.gif"></img></p>" "pdfFichero" => "2v129n11a13110466pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:18 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n11-13110466tab01.gif" "imagenAlto" => 695 "imagenAncho" => 805 "imagenTamanyo" => 73345 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variación internacional de la probabilidad de fractura de cadera1." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n11-13110466tab02.gif" "imagenAlto" => 445 "imagenAncho" => 805 "imagenTamanyo" => 50065 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tasa de incidencia de fracturas de cadera en mujeres, por intervalos de edad, en la Comunidad de Madrid, año 2005. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13110466
Datos actualizados diariamente
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| 2015 Febrero | 21 | 3 | 24 |
| 2015 Enero | 35 | 5 | 40 |
| 2014 Diciembre | 70 | 5 | 75 |
| 2014 Noviembre | 30 | 1 | 31 |
| 2014 Octubre | 46 | 0 | 46 |
| 2014 Septiembre | 44 | 1 | 45 |
| 2014 Agosto | 44 | 5 | 49 |
| 2014 Julio | 63 | 4 | 67 |
| 2014 Junio | 59 | 4 | 63 |
| 2014 Mayo | 43 | 3 | 46 |
| 2014 Abril | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Marzo | 47 | 4 | 51 |
| 2014 Febrero | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Enero | 42 | 4 | 46 |
| 2013 Diciembre | 39 | 3 | 42 |
| 2013 Noviembre | 27 | 3 | 30 |
| 2013 Octubre | 31 | 1 | 32 |
| 2013 Septiembre | 25 | 2 | 27 |
| 2013 Agosto | 34 | 2 | 36 |
| 2013 Julio | 25 | 2 | 27 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2007 Septiembre | 883 | 0 | 883 |
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