Variabilidad en la valoración del riesgo coronario en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
Variability in coronary risk assessment in HIV-infected patients
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Este aumento de la supervivencia ha provocado que el número de personas infectadas por el VIH que se encuentran en una situación clínica, inmunológica y virológica estable sea cada vez mayor. Este hecho ha permitido el aumento de la incidencia de otros procesos concomitantes a la infección por el VIH. Entre ellos, uno de los que más interés han despertado en los últimos años es la enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">2</span>. A este respecto se ha demostrado que existe una estrecha relación entre el TARGA y el desarrollo de alteraciones metabólicas que, como la resistencia a la insulina o la hiperlipemia<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>, podrían incrementar el riesgo vascular de los pacientes infectados por el VIH. Estas alteraciones, junto con el progresivo aumento de la edad media de los pacientes y la alta prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en esta población, como el tabaquismo<span class="elsevierStyleSup">5</span>, hacen prever un aumento de la incidencia de enfermedad coronaria en este colectivo<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Por ello la valoración del riesgo coronario (RC) y el control de estos FRCV forman parte del seguimiento habitual de los pacientes infectados por el VIH.</p><p class="elsevierStylePara">El cálculo del RC mide la probabilidad de presentar un acontecimiento coronario en un determinado período. Esto permite identificar a pacientes con alto riesgo de desarrollar acontecimientos coronarios en quienes poner en marcha estrategias que disminuyan dicho riesgo. Para la estimación del RC, según los FRCV de un paciente, se emplean distintos sistemas predictivos basados en la incidencia de enfermedad coronaria obtenida en cohortes de población seguidas de forma prospectiva. La mayoría de estos sistemas derivan de la ecuación de Framingham<span class="elsevierStyleSup">7</span>, que proporciona una estimación del RC global a 10 años de un paciente en función de sus FRCV. Sin embargo, se ha señalado que hay dificultades a la hora de extrapolar la ecuación de Framingham a ciertas poblaciones con baja incidencia de eventos coronarios<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>, y algunos estudios señalan que dicha ecuación podría sobrestimar el RC en la población mediterránea<span class="elsevierStyleSup">10,11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Las guías europeas de prevención coronaria recomiendan adaptar la ecuación de Framingham a la población local<span class="elsevierStyleSup">12</span>. En este sentido Marrugat et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> han realizado una adaptación de dichas tablas a la población española, en la que se ha observado un número de acontecimientos coronarios inferior al esperado según el grado de exposición a FRCV<span class="elsevierStyleSup">14,15</span> y cuya mortalidad por enfermedad coronaria es una de las más bajas del mundo<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. Para ello han sustituido en la ecuación de Framingham la prevalencia de FRCV y la tasa de incidencia de acontecimientos coronarios de la población de Framingham por la de la población de Girona, utilizando los datos del registro poblacional REGICOR (Registre Gironí del Cor)<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Los autores de esta adaptación postulan que es un método más adecuado para estimar el RC en prevención primaria en nuestro país<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio valoramos el RC en pacientes infectados por el VIH mediante los 2 métodos anteriores, las tablas de Framingham y tablas adaptadas REGICOR, con objeto de evaluar las posibles diferencias existentes entre ambos en pacientes infectados por el VIH.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio transversal y prospectivo realizado en la Sección de Enfermedades Infecciosas del Hospital Reina Sofía de Córdoba entre el 1 de noviembre de 2004 y el 30 de junio de 2005.</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluó a 205 pacientes infectados por el VIH en seguimiento regular en consulta externa. Todos firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio, que cumplió los requisitos del Comité de Ética del nuestro centro. De todos los pacientes se recogieron de forma prospectiva las características sociodemográficas, antecedentes personales y familiares de enfermedad vascular, antecedentes de tabaquismo (consumo activo de más de 10 cigarrillos/día), diabetes, dislipemia o hipertensión arterial (definidas por diagnóstico previo o tratamiento específico) y la historia de exposición a fármacos antirretrovirales. Se evaluó la actividad física habitual de cada paciente, definiéndose como sedentarismo una actividad inferior a caminar 30 min 3 veces por semana. En todos los pacientes se determinaron el perfil lipídico y la glucemia en una muestra de sangre tras 12 h de ayuno, presión arterial en condiciones basales, perímetro de cintura y cadera, presencia de obesidad y lipodistrofia mediante exploración clínica, y medidas antropométricas, y se calculó el índice de masa corporal. También se determinaron las subpoblaciones linfocitarias y la carga vírica del VIH mediante reacción en cadena de la polimerasa.</p><p class="elsevierStylePara">Se calculó el RC de cada paciente utilizando las tablas de Framingham y las tablas adaptadas REGICOR. Se consideraron 3 categorías de RC<span class="elsevierStyleSup">19</span>: bajo (0-9%), moderado (10-19%) y alto ($ 20%). Se calculó el RC con la edad real del paciente, sin proyectarla a los 60 años<span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se consideró pacientes concordantes a los clasificados en la misma categoría de riesgo con las tablas de Framingham y con las REGICOR. Se consideraron pacientes discordantes los clasificados en distintas categorías de riesgo con las tablas de Framingham y las tablas REGICOR.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">El trabajo se diseñó como estudio piloto en el que se prefijó un tamaño muestral de 205 pacientes. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 11.1. Se calcularon valores estadísticos descriptivos, se analizaron las diferencias en las proporciones mediante prueba de la x<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la prueba exacta de Fisher, y para la comparación de las variables continuas se utilizó la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney. El nivel de significación fue de 0,05 para todas las pruebas del estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 205 pacientes incluidos en el estudio se excluyó a 4 en el cálculo de RC (2 por antecedentes de infarto agudo de miocardio y otros 2 por antecedentes de angina y tratamiento previo con estatinas), dado que en la práctica clínica no se precisa el cálculo de RC en estos casos.</p><p class="elsevierStylePara">La edad media (desviación estándar) de la población estudiada fue de 41,4 (8,2) años, con una mediana de 40,7 años (extremos: 21,4-73,4). El tiempo medio de consumo de tabaco fue de 21,9 (8,2) años. El resto de las características de la población estudiada se recogen en la tabla 1, y los FRCV en la tabla 2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n14-13111418tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n14-13111418tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La valoración media del RC de los pacientes estudiados utilizando las tablas de Framingham fue de 6,55 (6,36), y con las tablas adaptadas REGICOR, de 2,85 (2,31). El RC a 10 años de la población estudiada fue moderado en 16 pacientes (8,0%) al calcularlo con las tablas de Framingham y en 2 pacientes (1,0%) utilizando las tablas adaptadas REGICOR. En cuanto al RC a 10 años igual o superior a 20%, tuvieron dicho riesgo 5 pacientes (2,5%) utilizando las tablas de Framingham y uno (0,5%) con las adaptadas REGICOR (tabla 3). La diferencia entre ambos métodos para identificar a pacientes de RC moderado/alto resultó significativa (p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n14-13111418tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Entre los pacientes clasificados como de RC moderado/alto con las tablas de Framingham 18 fueron clasificados como de riesgo bajo al utilizar las tablas adaptadas REGICOR. Por el contrario, todos los pacientes clasificados como de RC moderado/alto con las tablas REGICOR lo fueron también con las tablas de Framingham. Las características comparativas entre pacientes concordantes o discordantes por ambas clasificaciones se expresan en la tabla 4.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n14-13111418tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El riesgo teórico de acontecimientos coronarios a 10 años en nuestra cohorte de pacientes infectados por el VIH, calculado con las tablas de Framingham, fue alto. De confirmarse este hecho, tendría importantes repercusiones clínicas y pronósticas en el futuro. Sin embargo, al estimar este riesgo mediante las tablas REGICOR el resultado fue sensiblemente inferior. Conocer con precisión el RC en este tipo de pacientes es fundamental, pero aún no disponemos de un método que defina claramente cuál es su RC real.</p><p class="elsevierStylePara">Las características epidemiológicas, clínicas y de exposición a fármacos de los pacientes incluidos en nuestra cohorte son similares a las de otras cohortes españolas como la del RICVIH Study Group<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Las diferencias más notables en nuestra cohorte respecto a la del RICVIH Study Group son una mayor prevalencia de obesidad (9,3 frente a 5,8) y de tabaquismo activo (77,1 frente a 64,4). En nuestra cohorte observamos sin embargo una menor prevalencia de diabetes y de hipertensión arterial, lo que puede ser debido a que en nuestro estudio se emplearon criterios más estrictos para el diagnóstico de estas enfermedades.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a cohortes internacionales, como la cohorte DAD<span class="elsevierStyleSup">3</span>, la prevalencia del consumo de drogas por vía parenteral como práctica de riesgo para la infección por el VIH en nuestra cohorte fue mayor, como ocurre en el resto de series españolas. También encontramos mayor prevalencia de tabaquismo activo, diabetes, obesidad y enfermedad coronaria previa. Por otro lado, en nuestra cohorte el porcentaje de pacientes que recibían TARGA es mayor que en la cohorte RICVIH Study Group (84,6%) y que en la cohorte DAD (74,5%). Todo ello refleja que las características de los pacientes en distintos entornos geográficos pueden no ser equiparables.</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes infectados por el VIH que reciben TARGA se ha descrito un aumento del RC con respecto a la población general de edad similar<span class="elsevierStyleSup">21-23</span>. El perfil de efectos adversos metabólicos de los diversos fármacos antirretrovirales es diferente. El cálculo del RC en pacientes infectados por el VIH es de gran importancia, ya que puede determinar, además de las estrategias preventivas comunes a la población general, modificaciones en el tratamiento antirretroviral, puesto que la existencia de un RC alto puede condicionar en determinados pacientes la sustitución de un fármaco antirretroviral por otro con mejor perfil metabólico. Además, el tratamiento farmacológico hipolipemiante que pudiera emplearse para el tratamiento de las dislipemias asociadas al TARGA puede producir interacciones farmacológicas con éste, las cuales pueden tener como consecuencia un aumento de su toxicidad y, por lo tanto, condicionar un fracaso terapéutico. Por todo ello, aplicar un método que permita conocer el RC con precisión tiene importantes implicaciones en el enfoque terapéutico de los pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, no se ha definido un método de referencia para calcular el RC en estos pacientes. En este escenario, y con la limitación importante que supone no conocer con exactitud las consecuencias a largo plazo ni de las alteraciones metabólicas producidas por el TARGA ni del tratamiento farmacológico de éstas, se recomienda aplicar en los pacientes infectados por el VIH las pautas terapéuticas con respecto al RC propuestas para la población general<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con objeto de consensuar el tratamiento de las dislipemias en pacientes infectados por el VIH, se han elaborado diversas guías, entre las que destacan la del AIDS Clinical Trials Group (ACTG)<span class="elsevierStyleSup">25</span>, basada en el Adult Treatment Panel II del National Cholesterol Education Program (NCEP)<span class="elsevierStyleSup">26</span>, o más recientemente el Documento de Consenso de GESIDA y Plan Nacional de Sida<span class="elsevierStyleSup">24</span>, así como las recomendaciones de la International AIDS Society-USA, que incorpora el último documento de consenso del NCEP<span class="elsevierStyleSup">27</span>. Todas estas recomendaciones están basadas en la ecuación de Framingham y, por tanto, podrían no ser extrapolables, como ocurre en la población general, a pacientes infectados por el VIH de nuestro entorno.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años, siguiendo las recomendaciones de las guías europeas de prevención coronaria que proponen adaptar la ecuación de Framingham a la población local, se han publicado otras cohortes procedentes de Europa, como la PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster, Alemania)<span class="elsevierStyleSup">28</span>, que tiene el inconveniente de ser aplicable sólo a varones, y el SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), que es el método recomendado por la Guía Europea de Prevención Cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">29</span> y es aplicable a personas de 40 a 65 años. Ambos sistemas de medición del RC no serían aplicables a nuestra población, ya que la mediana de edad de nuestros pacientes es de 40,7 años y un 29,3% de ellos son de sexo femenino.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio pone de manifiesto las notables diferencias que existen en la estimación del RC en pacientes infectados por el VIH según el método empleado y, por tanto, las dificultades que entraña la correcta valoración del RC en estos pacientes. Marrugat et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> encontraron, al aplicar sus tablas adaptadas a su población, un porcentaje de pacientes con riesgo global moderado o alto significativamente menor que con las tablas originales. Nuestros resultados concuerdan con estos hallazgos. En nuestra cohorte la estimación del RC de los pacientes varió significativamente según el procedimiento utilizado para su medición, observándose un porcentaje de pacientes con riesgo global moderado o alto al aplicar las tablas Framingham significativamente mayor que con las tablas adaptadas, sin que estas diferencias puedan atribuirse al efecto de la infección por el VIH, como lo demuestran las características inmunológicas, virológicas o farmacológicas similares entre pacientes concordantes y discordantes por ambos métodos. Por tanto, las características relacionadas con la infección por el VIH de los pacientes tampoco permiten identificar ningún subgrupo con mayor probabilidad de ser clasificado de forma discordante. En el grupo de pacientes discordantes, la frecuencia de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes e hipertensión arterial fue superior a la encontrada en pacientes concordantes. Ello puede explicarse porque la mayoría de los pacientes incluidos en el grupo de pacientes concordantes están clasificados como de RC bajo por ambos métodos y, por tanto, presentan menor frecuencia de FRCV.</p><p class="elsevierStylePara">Sería interesante realizar estudios en los que se comparase el RC de subpoblaciones especiales, como la de nuestra cohorte, con la población general del mismo ámbito geográfico. El nuestro no es un estudio prospectivo de acontecimientos, por lo cual no permite reconocer cuál de las 2 ecuaciones es la más apropiada para la estimación del RC en pacientes infectados por el VIH. La realización de un estudio prospectivo de acontecimientos con un tamaño muestral superior al de nuestra cohorte podría validar las ecuaciones para la población concreta de este estudio, tal como ha sido validada recientemente la ecuación de REGICOR<span class="elsevierStyleSup">30</span>. Son necesarios el diseño y desarrollo de estudios que tengan como objetivo identificar cuál es el método más adecuado para medir el RC en pacientes infectados por el VIH. Mientras no dispongamos de estos datos, debemos tomar con precaución la estimación del RC en estos pacientes.</p>" "pdfFichero" => "2v129n14a13111418pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec221532" "palabras" => array:4 [ 0 => "Factores de riesgo cardiovascular" 1 => "Riesgo coronario" 2 => "Ecuaciones de riesgo coronario" 3 => "Infección por el VIH" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec221533" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cardiovascular risk factors" 1 => "Coronary risk" 2 => "Coronary risk equations" 3 => "HIV infection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: El tratamiento antirretroviral de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) parece aumentar su riesgo coronario (RC). La correcta valoración de éste tiene importantes implicaciones en el tratamiento de estos pacientes. Nuestro objetivo ha sido comparar 2 sistemas de evaluación del RC a 10 años en pacientes infectados por el VIH. Pacientes y método: Se calculó el RC en una cohorte prospectiva de 205 pacientes infectados por el VIH utilizando las tablas de Framingham y las tablas adaptadas REGICOR. Se evaluó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular de estos pacientes. Resultados: La edad media (desviación estándar) fue de 41,4 (8,2) años. La mayoría de los pacientes tomaba antirretrovirales y tenía buena situación inmunológica. Presentaba tabaquismo activo el 77,1%, antecedentes de dislipemia el 29,3%, de hipertensión el 7,3%, de diabetes el 4,9%, lipodistrofia el 41%, obesidad abdominal el 21,5% y sedentarismo el 50,7%. La valoración media en la escala Framingham fue de 6,55 (6,36) y en la escala REGICOR de 2,85 (2,31). El RC a 10 años fue mayor del 10% en 26 pacientes (12,9%) con las tablas de Framingham y en 4 (2,0%) con las tablas REGICOR. La diferencia entre ambos métodos resultó significativa (p < 0,001). Conclusiones: Aplicar las tablas Framingham en nuestra cohorte podría suponer una sobrestimación del RC. Son necesarios estudios que tengan como objetivo identificar el método más adecuado para medir el RC en pacientes infectados por el VIH. Mientras no dispongamos de estos datos, debemos tomar con precaución la estimación del RC en estos pacientes." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: Antiretroviral treatment of human immunodeficiency virus (HIV)-infected patients seems to increase the coronary risk (CR) in these patients. Adequate assessment of CR has significant implications for the management of these patients. Our objective was to compare 2 systems for assessing 10-year CR in HIV-infected patients. Patients and method: CR was calculated in a prospective cohort of 205 HIV-infected patients using Framingham tables and REGICOR adapted tables. Prevalence of cardiovascular risk factors in these patients was evaluated. Results: Mean age (standard deviation) was 41.4 (8.2) years. Most patients were taking antiretrovirals and had a good immunological status. Current smoking was reported by 77.1% of patients, while a history of dyslipidemia, hypertension, or diabetes was found in 29.3%, 7.3%, and 4.9% of patients, respectively. Lipodystrophy was seen in 41% of patients, abdominal obesity in 21.5%, and a sedentary lifestyle in 50.7% Mean values obtained were 6.55 (6.36) in the Framingham scale and 2.85 (2.31) in the REGICOR scale. A 10-year CR greater than 10% was found in 26 patients (12.9%) with the Framingham tables and in 4 patients (2.0%) with the REGICOR tables. The difference between both methods was significant (p < 0.001). Conclusions: Application of the Framingham tables to our cohort may overestimate the CR. Studies aimed at identifying the most adequate method for measuring CR in HIV-infected patients are required. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13111418
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