Conducción de vehículos a motor y deterioro cognitivo en mayores de 74 años
Prevalence of driving motor vehicles and cognitive impairment in people older than 74 years
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Este caso ilustra la importancia de diagnosticar tempranamente la EPOC y de identificar a aquellos pacientes con un fenotipo menos favorable." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Luis Izquierdo Alonso, José Miguel Rodríguez González-Moro" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José Luis" "apellidos" => "Izquierdo Alonso" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José Miguel" "apellidos" => "Rodríguez González-Moro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13120694?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000013000000017/v0_201607111205/13120694/v0_201607111206/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "13120703" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1157/13120703" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-05-10" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Clin. 2008;130:655-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2288 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 2036 "PDF" => 242 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ¿enfermedad o síndrome de zugzwang?" 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En España, según las proyecciones de población del Instituto Nacional de Estadística, se calcula que el porcentaje de mayores de 64 años respecto a la población total aumentará del 17% actual hasta el 30% en el año 2050<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por una parte, este incremento del número de personas de edad avanzada comportará un aumento de la proporción de permisos de conducir correspondientes a personas mayores. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que la principal forma de transporte privado en los países occidentales es el automóvil, y es previsible que esta forma dominante de transporte se mantenga en las cohortes emergentes de conductores ancianos, que tras la jubilación dispondrán de más tiempo libre. Es probable que la combinación de envejecimiento demográfico, incremento de la proporción de permisos de conducir de personas de 65 años o más y la mayor disponibilidad de tiempo para utilizar el automóvil dé lugar a un incremento del número de conductores ancianos en las carreteras. A partir de los datos de la Dirección General de Tráfico, se observa que se está produciendo un lento, pero constante, envejecimiento del censo de conductores. Concretamente, en 2001 la frecuencia relativa de titulares de licencias de conducción mayores de 64 años era del 8,12%, porcentaje que en 2005 ascendió al 8,74%, con un mayor crecimiento del grupo de 75 o más años, que pasó del 1,59 al 2,17%<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Según estos datos, en 2005 había 467.624 personas de 75 o más años con permiso de conducción válido en España.</p><p class="elsevierStylePara">Si bien hay numerosos estudios que han investigado diversos aspectos sobre la relación entre el proceso de envejecimiento y la capacidad para conducir, no se dispone de datos poblacionales sobre la prevalencia de conductores activos con discapacidades específicas que pueden afectar a su capacidad de conducción. Entre los factores asociados a la dificultad para conducir en personas de edad avanzada se han descrito el deterioro de la visión, la mayor predisposición a la fatiga, la polimedicación, la discapacidad funcional y el deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio ha sido determinar, a partir de los datos de un estudio epidemiológico poblacional sobre prevalencia de fragilidad en personas de 75 o más años, la prevalencia en este grupo de población de conductores activos en quienes cabría sospechar un deterioro cognitivo a partir de los resultados de una prueba de cribado de las funciones cognoscitivas, como es el Mini-Mental State Examination (MMSE)<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método</span></p><p class="elsevierStylePara">Tipo de estudio</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado un estudio epidemiológico poblacional, puerta a puerta, de una muestra representativa de los habitantes de 75 o más años de la zona de referencia del Área Básica de Salud de Anglès (Girona), que está formada por los pueblos de Anglès, La Cellera, Amer, Bonmatí, Sant Julià de Llor, Brunyola y Osor. Se trata de una zona rural de la provincia de Girona, de 10.986 habitantes (según el censo de 2001), de los cuales el 22,86% tiene más de 64 años y el 16,73% más de 74.</p><p class="elsevierStylePara">Participantes</p><p class="elsevierStylePara">Mediante el padrón municipal se seleccionó una muestra representativa de los habitantes de 75 o más años a partir de un muestreo aleatorio simple, estratificado por grupos de edad (75-84 años y 85 o más años). El tamaño de la muestra se calculó para estimar la prevalencia de mayores frágiles residentes en la comunidad, aceptando un riesgo alfa de 0,05 para una precisión de ± 0,02 unidades porcentuales en un contraste bilateral y suponiendo una prevalencia estimada del 20% (grupo de 75-84 años) y del 40% (grupo $ 85 años), respectivamente. Los criterios de participación fueron: residencia habitual en los municipios objeto de estudio (residencia anual en la comunidad $ 6 meses) y firma del consentimiento informado. Como criterio de exclusión se estableció la institucionalización y la imposibilidad de localizar a la persona tras 5 intentos telefónicos en distintas franjas horarias y una visita domiciliaria.</p><p class="elsevierStylePara">Protocolo de estudio</p><p class="elsevierStylePara">Se entrevistó a todos los participantes en su domicilio tras concertar el día y la hora de la visita mediante contacto telefónico por parte del responsable del estudio. Realizaron las entrevistas domiciliarias 11 diplomadas en enfermería del Área Básica de Salud de Anglès que participaron en el estudio. Antes de iniciarse éste, se realizó un proceso de formación para entrenar a las entrevistadoras en la administración del protocolo y homogeneizar los criterios de puntuación, y se llevó a cabo una prueba piloto en el 5% de la muestra total.</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de estudio incluyó una extensa valoración de las características biopsicosociales de los participantes mediante instrumentos estandarizados. La fuente principal de información fue el propio sujeto, a excepción de los casos que presentaban graves limitaciones auditivas y/o de comprensión del contenido de las preguntas. En estos casos de sospecha de información con baja fiabilidad se utilizó como fuente de información el familiar y/o cuidador del participante. Se recogieron de forma estandarizada las características sociodemográficas y las enfermedades crónicas autorreferidas a partir de una lista de enfermedades crónicas frecuentes en personas de edad avanzada. Concretamente, el entrevistador preguntaba al participante si tenía conocimiento de presentar alguna de ellas o si su médico de cabecera le había informado de que presentaba alguna de dichas enfermedades. Entre las enfermedades crónicas figuraban la demencia y la enfermedad de Alzheimer (EA).</p><p class="elsevierStylePara">La sospecha de deterioro cognitivo se determinó mediante el MMSE, un test fiable y válido, que evalúa el estado de diversas funciones cognoscitivas (orientación, registro o memoria de fijación, concentración y cálculo, recuerdo diferido, lenguaje y construcción). El tiempo medio de administración se sitúa entre 5 y 10 min, su puntuación va de 0 a 30 puntos y, a menor puntuación, mayor grado de deterioro cognitivo. El punto de corte recomendado en la bibliografía internacional es de 23/24 puntos<span class="elsevierStyleSup">6</span>, si bien en estudios con población española los valores óptimos de sensibilidad y especificidad han oscilado entre 23/24<span class="elsevierStyleSup">7</span>, 22/23<span class="elsevierStyleSup">8</span> y 19/20<span class="elsevierStyleSup">9</span> puntos, respectivamente. En general, la sensibilidad se sitúa en el 80-90% y la especificidad en el 60-90%, dependiendo de si la población a la que se administra es comunitaria o clínica<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Se aplicó un factor de corrección para la puntuación directa del MMSE según la edad y la escolaridad de los participantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>. La capacidad para conducir y la frecuencia de conducción mensual de vehículos a motor se determinó mediante una pregunta estandarizada («¿Conduce usted actualmente vehículos a motor?»). En caso afirmativo, se recogió la estimación del participante sobre el número de días mensuales que había utilizado el vehículo durante el último mes.</p><p class="elsevierStylePara">El proceso de recogida de datos se realizó en el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2006 y el 31 de mayo de 2007.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Análisis estadístico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables de estudio mediante técnicas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, y mediante frecuencias relativas y absolutas para las cuantitativas. Se aplicaron técnicas de contraste de hipótesis bivariantes para determinar el grado de asociación entre la capacidad cognoscitiva y la capacidad y frecuencia de conducción de vehículos a motor. Los resultados se expresan como números absolutos y porcentajes, medias, desviación estándar e intervalos de confianza (IC) del 95%. En los contrastes de hipótesis se consideró un nivel de significación estadística de 0,05. El procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 14.0 para Windows.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 1.245 habitantes seleccionados, 180 no cumplieron los criterios de inclusión (46 institucionalizados y 134 errores del padrón correspondientes a personas desplazadas, no residentes en el municipio) y 190 rechazaron colaborar. La participación se cifró en el 82% de los candidatos (n = 875). La media (desviación estándar [DE]) de edad fue de 81,7 (4,8) años (extremos: 75-100) y el 58,2% eran mujeres (n = 509). No se observaron diferencias significativas entre los participantes y los no participantes en cuanto al sexo y la edad. Concretamente, la edad de los segundos fue de 81,4 años (t de Student = 0,74; grados de libertad [gl] = 1,053; p = 0,458) y el 60,3% eran mujeres (x<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 0,16; gl = 1; p = 0,681).</p><p class="elsevierStylePara">El número medio de enfermedades crónicas autorreferidas fue de 4,1 (2,1), con un IC del 95% de 3,9-4,3, y el porcentaje de casos en que el paciente, su familiar o cuidador refirió demencia o EA fue del 6,1% (n = 53; IC del 95%, 4,5-7,8). En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas, estratificadas según el sexo de los participantes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n17-13120695tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La puntuación media directa del MMSE fue de 21,9 (6,3) puntos (extremos: 0-30) y la puntuación media corregida según la edad y la escolaridad de los sujetos, de 23,5 (6,3) puntos (extremos: 0-30). La puntuación media en el MMSE corregido de los participantes con diagnóstico autorreferi- do de demencia o EA fue de 12,4 (9,7) puntos (extremos: 0-27). La prevalencia de personas con sospecha de deterioro cognitivo, de acuerdo con los distintos puntos de corte, fue del 40,38% (IC del 95%, 37,0-43,7) para 23/24 puntos, del 33,1% (IC del 95%, 30,0-36,3) para 22/23 puntos, del 26,1% (IC del 95%, 23,1-29,0) para 21/22 puntos y del 20,7% (IC del 95%, 17,9-23,4) para 20/21 puntos. Para todos los puntos de corte se observó un porcentaje significativamente superior de mujeres con sospecha de deterioro cognitivo (datos no expuestos).</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la conducción de vehículos, el 24,8% (IC del 95%, 21,9-27,7) de los participantes declaró conducir en la actualidad (n = 217). La estimación media del número de días que condujeron durante el último mes fue de 19,9 (12,3) días (extremos: 1-30). La edad media de los participantes que afirmaron conducir fue de 79,9 (3,6) años, y la de los que refirieron no conducir, de 82,4 (5) años (U de Mann-Whitney = 50,078; p < 0,001). Se observaron diferencias estadísticamente significativas de la frecuencia de conductores según el sexo (un 51% de los varones frente al 6,4% de las mujeres; x<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 225; gl = 1; p < 0,001) y del número medio de enfermedades crónicas entre conductores y no conductores: 3,7 (2,0) frente a 4,3 (2,1), respectivamente (U de Mann-Whitney = 60,225; p < 0,001). Sólo 3 (5,7%) participantes con diagnóstico autorreferido de demencia o EA eran conductores activos.</p><p class="elsevierStylePara">La puntuación media (DE) en el MMSE de los conductores fue de 26,3 (3,4) puntos (IC del 95%, 25,8-26,7), y la de los no conductores, de 22,6 (6,7) puntos (IC del 95%, = 22,1-23,1). La diferencia entre ambas puntuaciones presentó diferencias estadísticamente significativas (U de Mann-Whitney = 45,8148; p < 0,001). En la figura 1 se presenta la estimación de la media y el IC del 95% de la puntuación del MMSE entre los conductores y los no conductores, estratificada según grupos de edad (de 75 a 84 años frente a $ 85 años).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n17-13120695tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1. Puntuación media del Mini-Mental State Examination (MMSE) e intervalo de confianza (IC) del 95% según si los participantes conducen o no vehículos a motor.</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se recogen la prevalencia y los IC del 95% de los participantes que afirmaron conducir y eran sospechosos de presentar un deterioro cognitivo, para distintos puntos de corte del MMSE. Se observa que, según los distintos puntos de corte, entre el 4,6 y 19,4% de los conductores de 75 o más años presentaban sospecha de deterioro cognitivo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v130n17-13120695tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Según los resultados de este trabajo poblacional, entre el 21 y el 27% de los mayores de 74 años conduce vehículos a motor de forma habitual y, respecto a los que no conducen, son más jóvenes, varones en su gran mayoría, con menor número de enfermedades crónicas y con las funciones cognoscitivas mejor preservadas de acuerdo con la puntuación del MMSE. Estos datos son similares a los descritos en un estudio también poblacional realizado en la ciudad de Cambridge, aunque en mayores de 84 años<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Los autores hallaron una menor prevalencia de conductores activos, que representaron el 8,4% (un 12,9% de los mayores de 84 años en nuestro estudio), y una puntuación media de los conductores en el MMSE de 27,2 puntos, frente a 22,3 en los no conductores. La diferencia en la prevalencia podría deberse al distinto ámbito poblacional de los estudios (urbano en uno y rural en otro), o bien a factores culturales sobre la utilización del coche. Por ejemplo, en un estudio realizado en Pensilvania (EE.UU.) con mujeres mayores de 71 años se obtuvo una prevalencia de conductoras activas del 62,3%<span class="elsevierStyleSup">12</span>. En este sentido, es probable que las influencias culturales de las personas que tienen más de 74 años en la actualidad expliquen la baja prevalencia de conductoras, aunque posiblemente en un futuro, a medida que las actuales generaciones alcancen edades avanzadas, el número de conductoras se incremente de forma sustancial.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existe el estereotipo de que entre las personas de edad avanzada la accidentalidad es elevada, numerosos estudios han puesto de manifiesto que la edad actúa como variable de confusión, dado que, más que con los años del conductor, la mayor accidentalidad está relacionada con el bajo kilometraje por unidad temporal<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>. No obstante, debido a la accidentalidad de las personas ancianas<span class="elsevierStyleSup">15</span>, se ha suscitado un debate en torno a la necesidad de establecer una edad límite para conducir. Estudios previos han identificado que en el abandono de la conducción de vehículos por parte de personas de edad avanzada hay un importante efecto de las variables físicas indicadoras de pérdida de autonomía y presencia de comorbilidad, como, por ejemplo, la presencia de dificultades para subir escaleras, la incapacidad de recorrer 800 m a pie y los obstáculos para realizar tareas domésticas<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Se produce una autorregulación por parte de las propias personas de edad avanzada respecto a la valoración de su capacidad para conducir, principalmente cuando presentan discapacidades de carácter funcional de etiología orgánica.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, puede haber deterioro cognitivo en el contexto de capacidad funcional satisfactoria y baja comorbilidad, y el abandono de la conducción de vehículos puede no producirse hasta que el deterioro sea muy evidente para el propio paciente y/o sus familiares o cuidadores. Según los resultados de este estudio, entre el 4,6 y el 19,4% de los conductores en activo podrían presentar, según el punto de corte del MMSE seleccionado, algún grado de deterioro cognitivo. Se trata de un dato relevante, dado que se dispone de poca información poblacional sobre la prevalencia de personas de edad avanzada con deterioro cognitivo que conducen. Realizando una extrapolación a partir de los datos de 2005 de la Dirección General de Tráfico, en España podría haber entre 21.000 y 91.000 personas con 75 años o más que conducen habitualmente y que podrían presentar un deterioro cognitivo. Dado que sólo el 5,7% de los participantes con diagnóstico autorreferido de demencia eran conductores activos, es de suponer que la mayor parte de los conductores con sospecha de deterioro cognitivo identificados en el estudio corresponda a casos de demencia en fase inicial sin diagnosticar y a casos de deterioro cognitivo leve. También cabe la posibilidad de que un porcentaje de estos participantes con sospecha de deterioro cognitivo corresponda a casos con trastornos del estado de ánimo, puesto que su presencia se asocia a un menor rendimiento en las pruebas neuropsicológicas<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque es conocido que en muchas ocasiones los pacientes a quienes se ha diagnosticado una demencia continúan conduciendo durante algún tiempo, al menos en los primeros estadios de la enfermedad, existen pocas dudas sobre la mayor accidentalidad de los conductores con demencia, sobre todo a partir del tercer año desde el inicio de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Entre las dificultades que produce el deterioro cognitivo en la capacidad de conducir cabe destacar el incremento del tiempo de reacción, mayor dificultad para realizar acciones que requieran una atención dividida, dificultad para percibir y realizar un adecuado análisis de la situación vial e interpretaciones erróneas de las distancias y las velocidades de los demás vehículos<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Así pues, el conductor con deterioro cognitivo no tiene problemas para el manejo, en sentido estricto, del vehículo, dado que las conductas automáticas de conducción dependen de la memoria de procedimiento (capacidad de realizar acciones automatizadas). Sin embargo, en la medida en que el deterioro cognitivo le dificulta integrar varios estímulos y realizar una toma de decisión sobre la base de las necesidades de la situación, el conductor tiene más dificultades para realizar una conducción segura y se incrementa el riesgo de cometer infracciones de tráfico y de sufrir accidentes. Este perfil de déficit neuropsicológico explicaría por qué los accidentes de las personas mayores se producen, en un elevado porcentaje, en las intersecciones e incorporaciones a un nuevo carril, mientras que tienen una baja representación en el porcentaje de accidentes causados por pérdida de control del vehículo o exceso de velocidad<span class="elsevierStyleSup">20</span>, pues las intersecciones e incorporaciones a carril son situaciones en que el conductor debe integrar un elevado número de estímulos, analizar la situación y tomar una decisión de forma rápida.</p><p class="elsevierStylePara">Ante los resultados obtenidos en este estudio, que ponen de manifiesto que hay un porcentaje moderado de personas de 75 o más años con sospecha de deterioro cognitivo que conducen de forma habitual, se plantean dudas sobre la fiabilidad de las actuales pruebas psicométricas de evaluación de la capacidad de conducción. En este sentido, un grupo de investigación ha demostrado que las pruebas estándar que se utilizan comúnmente para la renovación del permiso de conducir en España (2 primeros subtests del ASDE Driver-Test<span class="elsevierStyleSup">21</span>) no son las más idóneas cuando se trata de pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo o demencia leves, dado que poseen una baja especificidad y sensibilidad<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Dicho grupo también ha observado que actualmente en la evaluación de las capacidades de conducción se valoran aspectos centrados en los tiempos de reacción, los cuales son muy distintos de los evaluados en una exploración neuropsicológica necesaria para detectar un caso de demencia<span class="elsevierStyleSup">23</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente editorial de Medicina Clínica sobre el papel de los profesionales sanitarios en la lucha contra los accidentes de tráfico, se proponía un análisis de la seguridad vial a partir de un modelo epidemiológico multicausal con 4 eslabones bien diferenciados<span class="elsevierStyleSup">24</span>: el primero corresponde a la intensidad de la exposición al riesgo de sufrir un accidente; el segundo, al riesgo de sufrir un accidente por unidad de exposición; el tercero, a las características dinámicas del impacto, y el cuarto y último, a todos los factores que afectan al pronóstico de las víctimas tras la colisión. Los autores señalaban la importancia del médico en la reducción de la exposición, tanto desde el contexto de las revisiones médicas en los centros especializados, como desde la educación sanitaria en la consulta diaria.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que las revisiones del permiso de conducir sobre la base de la edad se consideran de baja efectividad<span class="elsevierStyleSup">25</span>, los profesionales sanitarios pueden contribuir en su práctica clínica diaria a la identificación de conductores de edad avanzada de alto riesgo. La necesidad de persuadir a los pacientes de que dejen de fumar, y su analogía con las recomendaciones de reducir la velocidad para realizar una conducción más segura, es fácilmente equiparable a la situación del paciente de edad avanzada con sospecha de deterioro cognitivo que conduce. Las recomendaciones del médico en este sentido pueden ayudar a que el propio paciente y/o sus familiares tomen conciencia del riesgo que representa una conducción en esas circunstancias.</p><p class="elsevierStylePara">Hay una serie de limitaciones que deben considerarse al valorar los resultados de este trabajo. En primer lugar, se trata de una muestra representativa de una zona rural y los datos no pueden extrapolarse a zonas urbanas, cuyas exigencias, en términos de conducción, debidas a la mayor densidad de tráfico, sean probablemente superiores. En segundo lugar, aunque puede objetarse que el MMSE es una medida un tanto burda de las funciones cognoscitivas y que está estrechamente asociada con variables como la edad y la escolaridad, ha mostrado un grado de correlación satisfactorio con las puntuaciones en exámenes prácticos de conducción (r = 0,72; p < 0,01)<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio, de carácter transversal, ha permitido realizar una estimación de la prevalencia de conductores de 75 o más años con sospecha de deterioro cognitivo. Sin embargo, es necesaria una mayor actividad investigadora en este ámbito que permita determinar los procesos subyacentes al elevado número de accidentes entre las personas de edad avanzada. Futuros estudios deberían incluir un mayor número de variables que puedan tener repercusión en la conducción de vehículos, tales como el ámbito geográfico (rural frente a urbano), el kilometraje mensual medio y el número de accidentes durante el último año. También serían aconsejables una evaluación de las funciones cognoscitivas con instrumentos más específicos (p. ej., pruebas de evaluación de la función ejecutiva) y un seguimiento temporal con el objetivo de identificar las variables asociadas al cese de la actividad de conducción.</p><p class="elsevierStylePara">Investigadores del grupo FRADEGI</p><p class="elsevierStylePara">M. Bonet Marull, N. Ferrer-Morell, C. Ferriol-Busquets, M. Sanmartín-Albertos (Àrea Bàsica de Salut d'Anglès. Centre d'Atenció Primària d'Anglès. Institut d'Assistència Sanitària). D. Juvinyà (Departament d'Infermeria. Universitat de Girona). G. Coenders, Ll. Coromina, L. Vall-llosera (Grup de Recerca en Estadística, Economia Aplicada i Salut [GRECS]. Departament d'Economia. Universitat de Girona). R. Feijóo (Unitat de Valoració de la Memòria i les Demències. Parc Hospitalari Martí i Julià. Institut d'Assistència Sanitària). J. Garre-Olmo (Unitat de Recerca. Parc Hospitalari Martí i Julià. Institut d'Assistència Sanitària). F. Peris (Servei de Traumatologia. Parc Hospitalari Martí i Julià. Institut d'Assistència Sanitària). A. Vilà (Departament de Pedagogia. Grup de Recerca en Gestió i Administració de Polítiques Socials i Culturals. 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13120695
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| año/Mes | Html | Total | |
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| 2023 Marzo | 4 | 0 | 4 |
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