Trasudados pleurales mal clasificados por los criterios de Light. Influencia de la concentración de hematíes
Pleural transudates misclassified with Light¿s criteria. Influence of pleural blood cells
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Sin embargo, la especificidad de dichos criterios para exudado puede llegar a ser tan baja en ocasiones como el 80%<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Por esta razón, en los últimos años se han buscado otros muchos parámetros que, en solitario, utilizando el cociente o la diferencia con su concentración en suero, o mediante la combinación de varios de ellos, puedan mejorar la exactitud global o la especificidad para exudado<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los parámetros más estudiados destacan el colesterol<span class="elsevierStyleSup">4</span>, el gradiente de albúmina, el gradiente de proteínas<span class="elsevierStyleSup">5</span> y el cociente entre líquido pleural y suero de la bilirrubina. Además, se han publicado múltiples intentos de mejorar la rentabilidad diagnóstica de los criterios de Light, muchos de ellos mediante una aproximación matemática más o menos compleja<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La causa más estudiada hasta el momento como responsable de los trasudados mal clasificados como exudados es el tratamiento con diuréticos. La hipótesis que justifica este hecho es que con el tratamiento diurético se podría ocasionar una salida de líquido más rápida que la de algunos solutos, con lo que se produciría una concentración progresivamente ascendente de éstos en relación con la duración del tratamiento diurético<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Así, parece que todos los parámetros habitualmente utilizados para diferenciar los trasudados y los exudados se modifican con el empleo de diuréticos, y se ha propuesto que el uso del gradiente «concentración en suero ­ concentración en líquido pleural de proteínas» pueda ser más eficiente que su cociente para esta diferenciación<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el artículo que Porcel et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> publican en este número de Medicina Clínica, se analiza otra posible causa de clasificación inadecuada de los trasudados: la influencia que la concentración de hematíes en el líquido pleural tiene en la rentabilidad de la lactatodeshidrogenasa (LDH) para la diferenciación de derrames pleurales trasudados y exudados. Ugurman et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> estudiaron qué repercusión tenía en diferentes parámetros del líquido pleural (LDH, colesterol, gradiente de albúmina y cocientes entre el líquido pleural y el suero de la LDH, proteínas, colesterol y bilirrubina) el hecho de añadir concentraciones crecientes de sangre en el líquido pleural. En sus resultados encontraron que, aunque todos los parámetros referidos se modificaban, los criterios de Light eran los que menos aumentaban al añadir concentraciones crecientes de sangre en el líquido pleural. Eid et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>, por su parte, estudiaron a 86 pacientes con insuficiencia cardíaca. Determinaron que, en la mayoría de los pacientes en que el derrame pleural era exudado, había otra etiología diferente añadida, responsable del derrame pleural. Además, encontraron una relación lineal (r = 0,99; p < 0,01) entre la concentración de hematíes y la LDH pleural en el derrame pleural simulado con la adición de diferentes cantidades de células rojas. Sin embargo, el estudio publicado por Porcel et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> es el primero que considera esta variable en una serie amplia de pacientes con derrame pleural, con un amplio espectro de causas de trasudado, y en un contexto clínico. Los autores proponen una fórmula para corregir los valores de LDH en función de la concentración de hematíes:</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">LDH corregida = LDH observada ­ (23,5 3 ln [hematíes 3 10<span class="elsevierStyleSup">6</span>/l])</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">donde <span class="elsevierStyleItalic">ln</span> significa el logaritmo neperiano.</p><p class="elsevierStylePara">Definir la concentración de hematíes como un factor a considerar en los pacientes con sospecha clínica de trasudado pleural y concentraciones de LDH en líquido pleural en el intervalo de exudado puede tener trascendencia clínica para este subgrupo de pacientes. Sin embargo, la aplicabilidad de los resultados puede verse comprometida por algunas circunstancias. Por una parte, tal como reflejan los autores, se propone una fórmula compleja, que requiere el cálculo de logaritmos. La implementación de este tipo de fórmulas para la valoración diaria de los pacientes suele ser difícil, aunque se podría elaborar un programa con la fórmula incorporada para utilizar en el ordenador de bolsillo, que permitiera su cálculo automático. Además, antes de que se pudiera aplicar tendría que validarse, idealmente en una población de un ámbito diferente.</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto que se debe considerar es que la técnica para la determinación del número de hematíes en líquido pleural que han utilizado estos autores es manual, y consiste en la cuantificación de los hematíes al microscopio, con la ayuda de una cuadrícula, lo que facilita la identificación de los campos. Ésta no suele ser la técnica utilizada en la mayoría de los hospitales, sino que la más ampliamente empleada es automatizada. La técnica manual es más precisa que la automática, cuya calibración para los intervalos de hematíes sanguíneos da lugar a mayores errores para concentraciones bajas de hematíes, como las encontradas habitualmente en el líquido pleural. Sin embargo, la técnica manual requiere un mayor tiempo (estimado en 10-15 min) para su realización. Su uso sistemático, por lo tanto, incrementaría notablemente las horas de trabajo de los médicos del laboratorio para conseguir mejorar la clasificación de unos pocos derrames pleurales. No obstante, se podría plantear su realización sólo en aquellos derrames cuya sospecha diagnóstica corresponda a un trasudado, pero que sean clasificados como exudados por los criterios de Light. Sería también interesante efectuar la validación de la fórmula utilizando una determinación automatizada de hematíes.</p><p class="elsevierStylePara">Consecuentemente, aunque el estudio de Porcel et al amplía el conocimiento y la interpretación de los valores de LDH en el líquido pleural para la diferenciación de trasudados y exudados, sus resultados todavía distan de tener una aplicabilidad clínica directa.</p>" "pdfFichero" => "2v131n20a13130025pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77:507-13." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2021 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Octubre | 7 | 11 | 18 |
| 2017 Septiembre | 14 | 9 | 23 |
| 2017 Agosto | 14 | 20 | 34 |
| 2017 Julio | 14 | 17 | 31 |
| 2017 Junio | 12 | 51 | 63 |
| 2017 Mayo | 19 | 26 | 45 |
| 2017 Abril | 19 | 42 | 61 |
| 2017 Marzo | 26 | 53 | 79 |
| 2017 Febrero | 15 | 28 | 43 |
| 2017 Enero | 35 | 25 | 60 |
| 2016 Diciembre | 35 | 14 | 49 |
| 2016 Noviembre | 32 | 22 | 54 |
| 2016 Octubre | 44 | 19 | 63 |
| 2016 Septiembre | 42 | 18 | 60 |
| 2016 Agosto | 39 | 12 | 51 |
| 2016 Julio | 30 | 8 | 38 |
| 2016 Junio | 36 | 11 | 47 |
| 2016 Mayo | 37 | 15 | 52 |
| 2016 Abril | 42 | 13 | 55 |
| 2016 Marzo | 41 | 14 | 55 |
| 2016 Febrero | 30 | 8 | 38 |
| 2016 Enero | 30 | 12 | 42 |
| 2015 Diciembre | 39 | 14 | 53 |
| 2015 Noviembre | 35 | 12 | 47 |
| 2015 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Septiembre | 41 | 12 | 53 |
| 2015 Agosto | 47 | 9 | 56 |
| 2015 Julio | 49 | 7 | 56 |
| 2015 Junio | 23 | 5 | 28 |
| 2015 Mayo | 37 | 16 | 53 |
| 2015 Abril | 36 | 14 | 50 |
| 2015 Marzo | 50 | 9 | 59 |
| 2015 Febrero | 39 | 3 | 42 |
| 2015 Enero | 50 | 4 | 54 |
| 2014 Diciembre | 41 | 3 | 44 |
| 2014 Noviembre | 39 | 2 | 41 |
| 2014 Octubre | 39 | 2 | 41 |
| 2014 Septiembre | 46 | 3 | 49 |
| 2014 Agosto | 39 | 5 | 44 |
| 2014 Julio | 54 | 5 | 59 |
| 2014 Junio | 62 | 1 | 63 |
| 2014 Mayo | 41 | 3 | 44 |
| 2014 Abril | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Marzo | 32 | 1 | 33 |
| 2014 Febrero | 43 | 2 | 45 |
| 2014 Enero | 32 | 2 | 34 |
| 2013 Diciembre | 32 | 6 | 38 |
| 2013 Noviembre | 44 | 3 | 47 |
| 2013 Octubre | 46 | 8 | 54 |
| 2013 Septiembre | 16 | 9 | 25 |
| 2013 Agosto | 32 | 16 | 48 |
| 2013 Julio | 31 | 3 | 34 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2008 Diciembre | 882 | 0 | 882 |
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