Utilidad de la densitometría ósea en la evaluación del hiperparatiroidismo primario

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En la actualidad, las manifestaciones específicas clásicas de la enfermedad (osteítis fibrosa, nefrolitiasis y síndrome neuromuscular) son poco frecuentes y una elevada proporción de pacientes se hallan asintomáticos o presentan síntomas clínicos inespecíficos4,5. La consecuencia de este cambio en el perfil clínico del HP es que la paratiroidectomía, única aproximación terapéutica curativa, no es necesariamente el tratamiento de elección en todos los casos. En este contexto, se han desarrollado guías clínicas y documentos de consenso que pretenden establecer el tratamiento más apropiado para los pacientes con HP en su forma de presentación actual más frecuente6,7. En los últimos años, los efectos del HP asintomático o leve sobre el hueso han adquirido una importancia creciente en la adopción de decisiones terapéuticas8. Aunque el tejido óseo es un órgano clave en la acción de la PTH, la radiología ósea convencional no suele evidenciar alteraciones características en estos pacientes asintomáticos9. Sin embargo, la utilización de técnicas de estimación de masa ósea más sensibles que la radiografía simple ha originado profundos cambios en la evaluación de pacientes con HP y con enfermedad ósea metabólica en general. Así, la medición de la densidad mineral ósea (DMO) mediante la densitometría dual de rayos X (DXA), la más útil de estas técnicas, ha revelado la existencia de una disminución sustancial de la DMO en estos enfermos y una ganancia tras una paratiroidectomía efectiva en diferentes series10-13. De hecho, el HP leve se considera una de las indicaciones principales para la determinación de la DMO14 y el hallazgo de osteopenia uno de los criterios para cirugía paratiroidea establecidos en la Conferencia-Consenso del Instituto Nacional de Salud Americano (NIH-CDC) en 19916. Estos criterios incluyen: a) calcio sérico > 12 mg/dl; b) hipercalciuria franca (> 400 mg/día); c) presencia de síntomas específicos (nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística o enfermedad neuromuscular clásica), d) disminución significativa de la DMO cortical (Z score ¾ 2), e) disminución del aclaramiento de creatinina en ausencia de otra causa, y f) edad inferior a 50 años. Posteriormente, Silverberg et al15 han propuesto que la disminución de la DMO vertebral (Z score ¾ 1,5) constituya también un criterio de tratamiento quirúrgico basándose en los resultados de estudios prospectivos longitudinales. El objetivo de presente estudio fue evaluar la afectación ósea, mediante DXA, en una población no seleccionada de pacientes con HP, y analizar el impacto de la realización sistemática de una medición de DMO para aplicar criterios de tratamiento quirúrgico en estos enfermos. Pacientes y métodos Pacientes Se estudiaron 116 pacientes, 95 mujeres (25 premenopáusicas y 70 posmenopáusicas) y 21 varones, con una edad media (DE) de 55 (11) años, diagnosticados de HP que fueron atendidos de forma consecutiva en el Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico San Cecilio de Granada, desde febrero de 1991 hasta febrero de 1997. En los primeros 45 casos (pacientes evaluados hasta febrero de 1993) no se efectuó DXA preoperatoria. En los 71 casos restantes, el protocolo de estudio incluía la realización sistemática de una valoración de DMO mediante DXA para la evaluación de los criterios de paratiroidectomía. Las características generales del grupo de estudio se exponen en la tabla 1. El diagnóstico de HP se basó en la presencia concomitante de hipercalcemia (calcio sérico superior a 10,5 mg/dl), valores elevados de PTH (PTH intacta mayor de 55 pg/ml) y exclusión de otras causas de hipercalcemia. Los criterios de inclusión fueron, además del diagnóstico de HP, ausencia de enfermedades o antecedentes farmacológicos con conocida influencia sobre el metabolismo óseo y posibilidad de obtener toda la información necesaria para aplicar los criterios de paratiroidectomía del NIH-CDC. <img src="2114521A.GIF"></img>Métodos En todos los casos, se aplicó un protocolo de recogida de datos que incluía edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC, kg/m2), "situación menopáusica", forma de presentación clínica del HP considerando manifestaciones específicas (nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística y enfermedad neuromuscular clásica) manifestaciones inespecíficas (pirosis, dispepsia, estreñimiento, pancreatitis, fatigabilidad, anorexia, hipertensión arterial y síntomas psiconeurológicos) o ausencia de sintomatología, nivel de actividad física, ingesta cálcica y hábito tabáquico. Las determinaciones bioquímicas incluyeron calcio sérico total, calciuria de 24 h y aclaramiento de creatinina repetidas en dos o más ocasiones mediante técnicas automatizadas (autoanalizador Hitachi 704 Boehringer Manheim GmbH). La determinación de PTH intacta se realizó mediante un ensayo inmunorradiométrico (Incstar Corporation, Stillwater, Minnesota, EE.UU.). Los valores de referencia se encuentran entre 10 y 55 pg/ml. La medición de la DMO se realizó mediante DXA uti-lizando un equipo Hologic QDR 1000 (Hologic Inc., Walthmann, MA, EE.UU.). Las localizaciones analizadas fueron columna lumbar entre las vértebras L2-L4, cuello femoral y triángulo de Ward. Los datos de precisión de esta técnica en nuestro medio han sido publicados previamente16. Los valores se expresaron como g/cm2, Z-score (número de DE frente a la media de una población sana ajustada para edad y sexo) y T-score (número de DE frente a la media de la población adulta joven del mismo sexo). Las características de esta población de referencia han sido descritas previamente17. Los criterios operativos de osteoporosis (T-score < 2,5 DE) y osteopenia (T-score entre 1 y 2,5 DE) fueron establecidos de acuerdo con las recomendaciones del grupo de expertos de la OMS18. En todo los casos se efectuó un estudio radiológico que incluía cráneo, manos y columna dorsolumbar anteroposterior y lateral. Las vértebras fracturadas o con presencia de calcificaciones fueron excluidas para el cálculo de la DMO. Una vez completado el protocolo de estudio, se consideraron en cada caso las indicaciones de paratiroidectomía basándose en las recomendaciones del NIH-CDC más el criterio de osteopenia vertebral propuesto por Silverberg et al15. Análisis estadístico Las variables continuas han sido expresadas mediante la media y la desviación estándar (DE) y las cualitativas, en frecuencias relativas o porcentajes. En el caso de las variables continuas, se realizó la comprobación de ajuste a una distribución normal, aplicando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La prueba de la t de Student se empleó para comparar entre los subgrupos de los valores medios de las variables continuas y la prueba de la * 2 para las tablas de contingencia. El intervalo de confianza para la odds ratio se calculó mediante aproximación a la distribución normal (método de Woolf). En todos los casos se consideró la prueba realizada como estadísticamente significativa cuando p < 0,05, es decir, para un nivel de confianza del 95%. Resultados En su conjunto, los pacientes con HP en los que se efectuó estudio densitométrico evidenciaron una significativa reducción de masa ósea en la columna lumbar, el cuello y el triángulo de Ward femoral frente a población de referencia (p < 0,001; fig. 1). Esta reducción se observó tanto en varones como mujeres pre y posmenopáusicas con valores situados entre 1 y 1,5 DE frente a una población ajustada para edad y sexo. Aplicando los criterios operativos de la OMS 18/71 (25,3%) pacientes fueron considerados osteopénicos y 51/71 (71,8%) osteoporóticos (fig. 2). <img src="21145211.GIF" width="327" height="237"></img><img src="21145212.GIF" width="326" height="178"></img> En esta serie, el criterio de paratiroidectomía más frecuente fue la presencia de manifestaciones clínicas específicas (51,7%), seguido de la disminución de DMO en la columna lumbar (49,3%). Las manifestaciones clínicas específicas se presentaron con la siguiente frecuencia: nefrolitiasis 54/116 (46,6%), enfermedad neuromuscular clásica 13/116 (11,2%) y osteítis fibrosa quística 4/116 (3,4%). La frecuencia de todos los criterios de paratiroidectomía en los distintos subgrupos se recoge en la tabla 2. En el grupo de pacientes en los que no se efectuó exploración densitométrica, 35/45 (77,8%) casos cumplían al menos un criterio de paratiroidectomía, así como en 65/71 (91,5%) en los que sí se efectuó dicha exploración. Para analizar el impacto de la realización sistemática de determinaciones de masa ósea en la evaluación y decisión terapéutica de pacientes con HP efectuamos el cálculo de la odds ratio de cumplir criterios de recomendación quirúrgica en función de la realización o no de exploración densitométrica. Considerando los 7 criterios analizados, la odds ratio de cumplir criterios de paratiroidectomía fue de 3,09 (1,03-9,22; p = 0,036) para el grupo con exploración densitométrica. Excluyendo el criterio de edad inferior a 50 años, la odds ratio aumentó a 6,57 (2,34-18,43; p < 0,001). <img src="2114521B.GIF" width="327" height="120"></img>Discusión En este estudio, se comprueba que los pacientes con HP presentan una significativa disminución de DMO en las diferentes regiones esqueléticas analizadas. Así, tanto la columna lumbar, de estructura predominantemente trabecular, como el cuello femoral, con importante componente cortical, se vieron afectados de forma semejante. Estos resultados son concordantes en su magnitud con los publicados en otros estudios19,20, pero no demuestran el patrón clásico de afectación ósea del HP caracterizado por deterioro del hueso cortical y preservación del trabecular21. La explicación para estos hallazgos discrepantes puede relacionarse con diferencias, en las poblaciones estudiadas, en cuanto a la gravedad de la enfermedad, edad, raza, composición corporal, proporción de varones y mujeres posmenopáusicas, así como algunos factores hormonales entre los que destaca la deficiencia de vitamina D22. No obstante, en el estudio de Hesp et al23 y en la cohorte de Silverberg et al15, se identifica una subpoblación de pacientes, predominantemente mujeres posmenopáusicas, cuya afectación predominante es también la osteopenia lumbar. En nuestro grupo de estudio, se incluyó a varones y a mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas que evidenciaron una reducción de la DMO comparable constituyendo una muestra representativa de la forma de presentación del HP en nuestro medio. La evolución de la masa ósea a largo plazo tras paratiroidectomía efectiva ha sido publicada recientemente, describiéndose ganancias entre el 12 y el 14% en la columna lumbar y el cuello del fémur24. Estudios de nuestro grupo a más corto plazo demuestran resultados concordantes25. La importancia de estos resultados proviene de la relación existente entre DMO y riesgo de fractura en la enfermedad metabólica ósea más común: la osteoporosis26. Aunque los datos epidemiológicos sobre HP y riesgo de fractura son escasos y controvertidos27,28 no existen características, a priori, que nos impidan considerar que estos pacientes con DMO baja presentarán un riesgo de fractura aumentado. Este argumento, que deberá ser corroborado por estudios longitudinales prospectivos, identifica la medida de DMO como un elemento esencial en la evaluación de pacientes con HP. Además, debe considerarse que no existe en la actualidad un marcador clínico o bioquímico fiable que ayude a identificar a aquellos pacientes hiperparatiroideos con mayor deterioro de la masa ósea29. En su forma de presentación actual, el HP se caracteriza por ausencia de síntomas clínicos aparentes con un incremento de las formas leves o asintomáticas, en una sustancial proporción de pacientes que son diagnosticados al detectar hipercalcemia en un perfil bioquímico sistemático4. No obstante, la prevalencia real de enfermedad asintomática es difícil de determinar y oscila entre el 2-80% de los casos en los distintos estudios publicados30. En nuestra serie, la mitad de los pacientes (49%) carecían de manifestaciones clínicas específicas. En el grupo de pacientes sintomáticos, la nefrolitiasis constituyó la manifestación clínica predominante y la osteítis fibrosa y la enfermedad neuromuscular clásica constituyeron hallazgos infrecuentes. La evaluación de los criterios de paratiroidectomía puso de manifiesto que la disminución de la DMO es el criterio más frecuente tras la presencia de clínica específica en el total de la muestra. Este hallazgo adquiere especial relevancia en mujeres posmenopáusicas al constituir este estrato de población el afectado con más frecuencia por la enfermedad y en el que se acumulan otros factores de riesgo para osteoporosis y fracturas31. La detección de un proceso crónico, que es asintomático pero curable mediante paratiroidectomía efectiva, plantea un dilema terapéutico. En este escenario, la introducción sistemática de la densitometría ósea mediante DXA ha supuesto un cambio sustancial en nuestra aproximación a los pacientes con HP con las características de presentación actuales. Así, nuestro estudio demuestra que la evaluación densitométrica aumenta significativamente la probabilidad de cumplir criterios de paratiroidectomía de acuerdo con las guías clínicas comúnmente aceptadas. Este hallazgo fue aún más consistente al excluir del análisis el criterio de edad inferior a 50 años, es decir, para la población principalmente en riesgo. En resumen, aunque una creciente proporción de pacientes con HP son clínicamente asintomáticos, el desarrollo y la aplicación de técnicas sensibles de evaluación de la masa ósea aportan una visión más completa de las posibles complicaciones de esta prevalente enfermedad y, por tanto, la determinación de la DMO constituye un aspecto de especial importancia en la evaluación del HP. La decisión a favor o en contra del tratamiento quirúrgico depende en gran medida del resultado de esta prueba, que debería ser utilizada de forma sistemática en la evaluación de estos pacientes. 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Pacientes y métodos: Se estudió a 116 pacientes diagnosticados de hiperparatiroidismo primario, 95 mujeres (25 premenopáusicas, 70 posmenopáusicas) y 21 varones. En todos los casos, se evaluó la presencia de criterios de paratiroidectomía. En 71 casos, se determinó la densidad mineral ósea mediante densitometría dual de rayos X en la columna lumbar y el fémur proximal y se analizó la influencia de esta medida sobre la decisión de tratamiento quirúrgico. Resultados: Los pacientes con hiperparatiroidismo primario mostraron una significativa reducción de la densidad mineral ósea en todas las regiones analizadas (p < 0,001) y el 71,8% cumplía criterios densitométricos de osteoporosis. El criterio de paratiroidectomía más frecuente fue la presencia de manifestaciones clínicas específicas (51,7%) seguido de la disminución de la densidad mineral ósea en la columna lumbar (49,3%). 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Usefulness of bone densitometry in the management of primary hyperparathyroidism

Manuel Muñoz-Torresa, Marta Ventosa Viñasa, Pedro Mezquita Rayaa, Victoria Lunaa, Francisca López Rodrígueza, Diego Becerrab, Miguel Quesada Charnecoa, Fernando Escobar Jiméneza, José Jiménez Moleónc

a Servicio de Endocrinología y Nutrición (Unidad de Metabolismo Óseo).Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

b Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

c Departamento de Medicina Preventiva. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

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La consecuencia de este cambio en el perfil cl&#237;nico del HP es que la paratiroidectom&#237;a&#44; &#250;nica aproximaci&#243;n terap&#233;utica curativa&#44; no es necesariamente el tratamiento de elecci&#243;n en todos los casos&#46; En este contexto&#44; se han desarrollado gu&#237;as cl&#237;nicas y documentos de consenso que pretenden establecer el tratamiento m&#225;s apropiado para los pacientes con HP en su forma de presentaci&#243;n actual m&#225;s frecuente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los efectos del HP asintom&#225;tico o leve sobre el hueso han adquirido una importancia creciente en la adopci&#243;n de decisiones terap&#233;uticas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Aunque el tejido &#243;seo es un &#243;rgano clave en la acci&#243;n de la PTH&#44; la radiolog&#237;a &#243;sea convencional no suele evidenciar alteraciones caracter&#237;sticas en estos pacientes asintom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de estimaci&#243;n de masa &#243;sea m&#225;s sensibles que la radiograf&#237;a simple ha originado profundos cambios en la evaluaci&#243;n de pacientes con HP y con enfermedad &#243;sea metab&#243;lica en general&#46; As&#237;&#44; la medici&#243;n de la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; mediante la densitometr&#237;a dual de rayos X &#40;DXA&#41;&#44; la m&#225;s &#250;til de estas t&#233;cnicas&#44; ha revelado la existencia de una disminuci&#243;n sustancial de la DMO en estos enfermos y una ganancia tras una paratiroidectom&#237;a efectiva en diferentes series<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#46; De hecho&#44; el HP leve se considera una de las indicaciones principales para la determinaci&#243;n de la DMO<span class="elsevierStyleSup">14</span> y el hallazgo de osteopenia uno de los criterios para cirug&#237;a paratiroidea establecidos en la Conferencia-Consenso del Instituto Nacional de Salud Americano &#40;NIH-CDC&#41; en 1991<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Estos criterios incluyen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> calcio s&#233;rico &#62; 12 mg&#47;dl&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> hipercalciuria franca &#40;&#62; 400 mg&#47;d&#237;a&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> presencia de s&#237;ntomas espec&#237;ficos &#40;nefrolitiasis&#44; oste&#237;tis fibrosa qu&#237;stica o enfermedad neuromuscular cl&#225;sica&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> disminuci&#243;n significativa de la DMO cortical &#40;Z score &#190; &#173;2&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> disminuci&#243;n del aclaramiento de creatinina en ausencia de otra causa&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> edad inferior a 50 a&#241;os&#46; Posteriormente&#44; Silverberg et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> han propuesto que la disminuci&#243;n de la DMO vertebral &#40;Z score &#190; &#173;1&#44;5&#41; constituya tambi&#233;n un criterio de tratamiento quir&#250;rgico bas&#225;ndose en los resultados de estudios prospectivos longitudinales&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de presente estudio fue evaluar la afectaci&#243;n &#243;sea&#44; mediante DXA&#44; en una poblaci&#243;n no seleccionada de pacientes con HP&#44; y analizar el impacto de la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de una medici&#243;n de DMO para aplicar criterios de tratamiento quir&#250;rgico en estos enfermos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes </span></p><p class="elsevierStylePara"> Se estudiaron 116 pacientes&#44; 95 mujeres &#40;25 premenop&#225;usicas y 70 posmenop&#225;usicas&#41; y 21 varones&#44; con una edad media &#40;DE&#41; de 55 &#40;11&#41; a&#241;os&#44; diagnosticados de HP que fueron atendidos de forma consecutiva en el Servicio de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n del Hospital Cl&#237;nico San Cecilio de Granada&#44; desde febrero de 1991 hasta febrero de 1997&#46; En los primeros 45 casos &#40;pacientes evaluados hasta febrero de 1993&#41; no se efectu&#243; DXA preoperatoria&#46; En los 71 casos restantes&#44; el protocolo de estudio inclu&#237;a la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de una valoraci&#243;n de DMO mediante DXA para la evaluaci&#243;n de los criterios de paratiroidectom&#237;a&#46; Las caracter&#237;sticas generales del grupo de estudio se exponen en la tabla 1&#46; El diagn&#243;stico de HP se bas&#243; en la presencia concomitante de hipercalcemia &#40;calcio s&#233;rico superior a 10&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; valores elevados de PTH &#40;PTH intacta mayor de 55 pg&#47;ml&#41; y exclusi&#243;n de otras causas de hipercalcemia&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico de HP&#44; ausencia de enfermedades o antecedentes farmacol&#243;gicos con conocida influencia sobre el metabolismo &#243;seo y posibilidad de obtener toda la informaci&#243;n necesaria para aplicar los criterios de paratiroidectom&#237;a del NIH-CDC&#46;   <img src="2114521A.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> En todos los casos&#44; se aplic&#243; un protocolo de recogida de datos que inclu&#237;a edad&#44; peso&#44; talla&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#44; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; &#34;situaci&#243;n menop&#225;usica&#34;&#44; forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica del HP considerando manifestaciones espec&#237;ficas &#40;nefrolitiasis&#44; oste&#237;tis fibrosa qu&#237;stica y enfermedad neuromuscular cl&#225;sica&#41; manifestaciones inespec&#237;ficas &#40;pirosis&#44; dispepsia&#44; estre&#241;imiento&#44; pancreatitis&#44; fatigabilidad&#44; anorexia&#44; hipertensi&#243;n arterial y s&#237;ntomas psiconeurol&#243;gicos&#41; o ausencia de sintomatolog&#237;a&#44; nivel de actividad f&#237;sica&#44; ingesta c&#225;lcica y h&#225;bito tab&#225;quico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las determinaciones bioqu&#237;micas incluyeron calcio s&#233;rico total&#44; calciuria de 24 h y aclaramiento de creatinina repetidas en dos o m&#225;s ocasiones mediante t&#233;cnicas automatizadas &#40;autoanalizador Hitachi 704 Boehringer Manheim GmbH&#41;&#46; La determinaci&#243;n de PTH intacta se realiz&#243; mediante un ensayo inmunorradiom&#233;trico &#40;Incstar Corporation&#44; Stillwater&#44; Minnesota&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Los valores de referencia se encuentran entre 10 y 55 pg&#47;ml&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La medici&#243;n de la DMO se realiz&#243; mediante DXA uti-lizando un equipo Hologic QDR 1000 &#40;Hologic Inc&#46;&#44; Walthmann&#44; MA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Las localizaciones analizadas fueron columna lumbar entre las v&#233;rtebras L2-L4&#44; cuello femoral y tri&#225;ngulo de Ward&#46; Los datos de precisi&#243;n de esta t&#233;cnica en nuestro medio han sido publicados previamente<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Los valores se expresaron como g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; Z-score &#40;n&#250;mero de DE frente a la media de una poblaci&#243;n sana ajustada para edad y sexo&#41; y T-score &#40;n&#250;mero de DE frente a la media de la poblaci&#243;n adulta joven del mismo sexo&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de esta poblaci&#243;n de referencia han sido descritas previamente<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Los criterios operativos de osteoporosis &#40;T-score &#60; &#173;2&#44;5 DE&#41; y osteopenia &#40;T-score entre &#173;1 y &#173;2&#44;5 DE&#41; fueron establecidos de acuerdo con las recomendaciones del grupo de expertos de la OMS<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En todo los casos se efectu&#243; un estudio radiol&#243;gico que inclu&#237;a cr&#225;neo&#44; manos y columna dorsolumbar anteroposterior y lateral&#46; Las v&#233;rtebras fracturadas o con presencia de calcificaciones fueron excluidas para el c&#225;lculo de la DMO&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una vez completado el protocolo de estudio&#44; se consideraron en cada caso las indicaciones de paratiroidectom&#237;a bas&#225;ndose en las recomendaciones del NIH-CDC m&#225;s el criterio de osteopenia vertebral propuesto por Silverberg et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las variables continuas han sido expresadas mediante la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las cualitativas&#44; en frecuencias relativas o porcentajes&#46; En el caso de las variables continuas&#44; se realiz&#243; la comprobaci&#243;n de ajuste a una distribuci&#243;n normal&#44; aplicando la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#46; La prueba de la t de Student se emple&#243; para comparar entre los subgrupos de los valores medios de las variables continuas y la prueba de la  &#42; <span class="elsevierStyleSup">2</span> para las tablas de contingencia&#46; El intervalo de confianza para la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> se calcul&#243; mediante aproximaci&#243;n a la distribuci&#243;n normal &#40;m&#233;todo de Woolf&#41;&#46; En todos los casos se consider&#243; la prueba realizada como estad&#237;sticamente significativa cuando p &#60; 0&#44;05&#44; es decir&#44; para un nivel de confianza del 95&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> En su conjunto&#44; los pacientes con HP en los que se efectu&#243; estudio densitom&#233;trico evidenciaron una significativa reducci&#243;n de masa &#243;sea en la columna lumbar&#44; el cuello y el tri&#225;ngulo de Ward femoral frente a poblaci&#243;n de referencia &#40;p &#60; 0&#44;001&#59; fig&#46; 1&#41;&#46; Esta reducci&#243;n se observ&#243; tanto en varones como mujeres pre y posmenop&#225;usicas con valores situados entre &#173;1 y &#173;1&#44;5 DE frente a una poblaci&#243;n ajustada para edad y sexo&#46; Aplicando los criterios operativos de la OMS 18&#47;71 &#40;25&#44;3&#37;&#41; pacientes fueron considerados osteop&#233;nicos y 51&#47;71 &#40;71&#44;8&#37;&#41; osteopor&#243;ticos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;   <img src="21145211.GIF" width="327" height="237"></img><img src="21145212.GIF" width="326" height="178"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En esta serie&#44; el criterio de paratiroidectom&#237;a m&#225;s frecuente fue la presencia de manifestaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas &#40;51&#44;7&#37;&#41;&#44; seguido de la disminuci&#243;n de DMO en la columna lumbar &#40;49&#44;3&#37;&#41;&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas se presentaron con la siguiente frecuencia&#58; nefrolitiasis 54&#47;116 &#40;46&#44;6&#37;&#41;&#44; enfermedad neuromuscular cl&#225;sica 13&#47;116 &#40;11&#44;2&#37;&#41; y oste&#237;tis fibrosa qu&#237;stica 4&#47;116 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#46; La frecuencia de todos los criterios de paratiroidectom&#237;a en los distintos subgrupos se recoge en la tabla 2&#46; En el grupo de pacientes en los que no se efectu&#243; exploraci&#243;n densitom&#233;trica&#44; 35&#47;45 &#40;77&#44;8&#37;&#41; casos cumpl&#237;an al menos un criterio de paratiroidectom&#237;a&#44; as&#237; como en 65&#47;71 &#40;91&#44;5&#37;&#41; en los que s&#237; se efectu&#243; dicha exploraci&#243;n&#46; Para analizar el impacto de la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de determinaciones de masa &#243;sea en la evaluaci&#243;n y decisi&#243;n terap&#233;utica de pacientes con HP efectuamos el c&#225;lculo de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de cumplir criterios de recomendaci&#243;n quir&#250;rgica en funci&#243;n de la realizaci&#243;n o no de exploraci&#243;n densitom&#233;trica&#46; Considerando los 7 criterios analizados&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de cumplir criterios de paratiroidectom&#237;a fue de 3&#44;09 &#40;1&#44;03-9&#44;22&#59; p &#61; 0&#44;036&#41; para el grupo con exploraci&#243;n densitom&#233;trica&#46; Excluyendo el criterio de edad inferior a 50 a&#241;os&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> aument&#243; a 6&#44;57 &#40;2&#44;34-18&#44;43&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;   <img src="2114521B.GIF" width="327" height="120"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> En este estudio&#44; se comprueba que los pacientes con HP presentan una significativa disminuci&#243;n de DMO en las diferentes regiones esquel&#233;ticas analizadas&#46; As&#237;&#44; tanto la columna lumbar&#44; de estructura predominantemente trabecular&#44; como el cuello femoral&#44; con importante componente cortical&#44; se vieron afectados de forma semejante&#46; Estos resultados son concordantes en su magnitud con los publicados en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; pero no demuestran el patr&#243;n cl&#225;sico de afectaci&#243;n &#243;sea del HP caracterizado por deterioro del hueso cortical y preservaci&#243;n del trabecular<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; La explicaci&#243;n para estos hallazgos discrepantes puede relacionarse con diferencias&#44; en las poblaciones estudiadas&#44; en cuanto a la gravedad de la enfermedad&#44; edad&#44; raza&#44; composici&#243;n corporal&#44; proporci&#243;n de varones y mujeres posmenop&#225;usicas&#44; as&#237; como algunos factores hormonales entre los que destaca la deficiencia de vitamina D<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; No obstante&#44; en el estudio de Hesp et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> y en la cohorte de Silverberg et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; se identifica una subpoblaci&#243;n de pacientes&#44; predominantemente mujeres posmenop&#225;usicas&#44; cuya afectaci&#243;n predominante es tambi&#233;n la osteopenia lumbar&#46; En nuestro grupo de estudio&#44; se incluy&#243; a varones y a mujeres premenop&#225;usicas y posmenop&#225;usicas que evidenciaron una reducci&#243;n de la DMO comparable constituyendo una muestra representativa de la forma de presentaci&#243;n del HP en nuestro medio&#46; La evoluci&#243;n de la masa &#243;sea a largo plazo tras paratiroidectom&#237;a efectiva ha sido publicada recientemente&#44; describi&#233;ndose ganancias entre el 12 y el 14&#37; en la columna lumbar y el cuello del f&#233;mur<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Estudios de nuestro grupo a m&#225;s corto plazo demuestran resultados concordantes<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; La importancia de estos resultados proviene de la relaci&#243;n existente entre DMO y riesgo de fractura en la enfermedad metab&#243;lica &#243;sea m&#225;s com&#250;n&#58; la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Aunque los datos epidemiol&#243;gicos sobre HP y riesgo de fractura son escasos y controvertidos<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span> no existen caracter&#237;sticas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; que nos impidan considerar que estos pacientes con DMO baja presentar&#225;n un riesgo de fractura aumentado&#46; Este argumento&#44; que deber&#225; ser corroborado por estudios longitudinales prospectivos&#44; identifica la medida de DMO como un elemento esencial en la evaluaci&#243;n de pacientes con HP&#46; Adem&#225;s&#44; debe considerarse que no existe en la actualidad un marcador cl&#237;nico o bioqu&#237;mico fiable que ayude a identificar a aquellos pacientes hiperparatiroideos con mayor deterioro de la masa &#243;sea<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En su forma de presentaci&#243;n actual&#44; el HP se caracteriza por ausencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos aparentes con un incremento de las formas leves o asintom&#225;ticas&#44; en una sustancial proporci&#243;n de pacientes que son diagnosticados al detectar hipercalcemia en un perfil bioqu&#237;mico sistem&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No obstante&#44; la prevalencia real de enfermedad asintom&#225;tica es dif&#237;cil de determinar y oscila entre el 2-80&#37; de los casos en los distintos estudios publicados<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En nuestra serie&#44; la mitad de los pacientes &#40;49&#37;&#41; carec&#237;an de manifestaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas&#46; En el grupo de pacientes sintom&#225;ticos&#44; la nefrolitiasis constituy&#243; la manifestaci&#243;n cl&#237;nica predominante y la oste&#237;tis fibrosa y la enfermedad neuromuscular cl&#225;sica constituyeron hallazgos infrecuentes&#46; La evaluaci&#243;n de los criterios de paratiroidectom&#237;a puso de manifiesto que la disminuci&#243;n de la DMO es el criterio m&#225;s frecuente tras la presencia de cl&#237;nica espec&#237;fica en el total de la muestra&#46; Este hallazgo adquiere especial relevancia en mujeres posmenop&#225;usicas al constituir este estrato de poblaci&#243;n el afectado con m&#225;s frecuencia por la enfermedad y en el que se acumulan otros factores de riesgo para osteoporosis y fracturas<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La detecci&#243;n de un proceso cr&#243;nico&#44; que es asintom&#225;tico pero curable mediante paratiroidectom&#237;a efectiva&#44; plantea un dilema terap&#233;utico&#46; En este escenario&#44; la introducci&#243;n sistem&#225;tica de la densitometr&#237;a &#243;sea mediante DXA ha supuesto un cambio sustancial en nuestra aproximaci&#243;n a los pacientes con HP con las caracter&#237;sticas de presentaci&#243;n actuales&#46; As&#237;&#44; nuestro estudio demuestra que la evaluaci&#243;n densitom&#233;trica aumenta significativamente la probabilidad de cumplir criterios de paratiroidectom&#237;a de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas com&#250;nmente aceptadas&#46; Este hallazgo fue a&#250;n m&#225;s consistente al excluir del an&#225;lisis el criterio de edad inferior a 50 a&#241;os&#44; es decir&#44; para la poblaci&#243;n principalmente en riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; aunque una creciente proporci&#243;n de pacientes con HP son cl&#237;nicamente asintom&#225;ticos&#44; el desarrollo y la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas sensibles de evaluaci&#243;n de la masa &#243;sea aportan una visi&#243;n m&#225;s completa de las posibles complicaciones de esta prevalente enfermedad y&#44; por tanto&#44; la determinaci&#243;n de la DMO constituye un aspecto de especial importancia en la evaluaci&#243;n del HP&#46; La decisi&#243;n a favor o en contra del tratamiento quir&#250;rgico depende en gran medida del resultado de esta prueba&#44; que deber&#237;a ser utilizada de forma sistem&#225;tica en la evaluaci&#243;n de estos pacientes&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Fundamento&#58; En la actualidad&#44; el perfil cl&#237;nico del hiperparatiroidismo primario se caracteriza por un predominio de las formas leves o asintom&#225;ticas&#46; En este contexto&#44; los efectos del hiperparatiroidismo primario sobre el metabolismo &#243;seo adquieren una importancia creciente en la adopci&#243;n de decisiones terap&#233;uticas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Pacientes y m&#233;todos&#58; Se estudi&#243; a 116 pacientes diagnosticados de hiperparatiroidismo primario&#44; 95 mujeres &#40;25 premenop&#225;usicas&#44; 70 posmenop&#225;usicas&#41; y 21 varones&#46; En todos los casos&#44; se evalu&#243; la presencia de criterios de paratiroidectom&#237;a&#46; En 71 casos&#44; se determin&#243; la densidad mineral &#243;sea mediante densitometr&#237;a dual de rayos X en la columna lumbar y el f&#233;mur proximal y se analiz&#243; la influencia de esta medida sobre la decisi&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Resultados&#58; Los pacientes con hiperparatiroidismo primario mostraron una significativa reducci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea en todas las regiones analizadas &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; y el 71&#44;8&#37; cumpl&#237;a criterios densitom&#233;tricos de osteoporosis&#46; El criterio de paratiroidectom&#237;a m&#225;s frecuente fue la presencia de manifestaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas &#40;51&#44;7&#37;&#41; seguido de la disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea en la columna lumbar &#40;49&#44;3&#37;&#41;&#46; La probabilidad de cumplir criterios para tratamiento quir&#250;rgico fue significativamente mayor en los pacientes en que se realiz&#243; densitometr&#237;a dual de rayos X &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#58; 3&#44;09 &#91;1&#44;03-9&#44;22&#93;&#59; p &#61; 0&#44;036&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; En su forma de presentaci&#243;n actual&#44; los pacientes con hiperparatiroidismo primario presentan una significativa disminuci&#243;n de masa &#243;sea&#46; La realizaci&#243;n sistem&#225;tica de densitometr&#237;a &#243;sea tiene una influencia decisiva en su tratamiento apropiado&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Background&#58; In recent years&#44; the clinical profile of primary hyperparathyroidism &#40;PH&#41; is predominantly characterized by mild or asymptomatic forms&#46; In this context&#44; the effects of the PH on bone metabolism reach a growing importance in the adoption of therapeutic decisions&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Patients and Methods&#58; 116 patients with PH were studied&#44; 95 women &#40;25 premenopausal&#44; 70 postmenopausal&#41; and 21 males&#46; In all cases parathyroidectomy criteria were evaluated&#46; Bone mineral density &#40;BMD&#41; was determined in 71 patients in lumbar spine &#40;LS&#41; and femoral neck by dual-X-Ray absorptiometry &#40;DXA&#41; and the influence of this measurement in the decision of surgical treatment was analyzed&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Results&#58; The patients with PH showed a significant reduction of BMD at all sites &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; and 71&#46;8&#37; met osteoporosis densitometric criteria&#46; The most frequent parathyroidectomy criteria was the presence of specific clinical manifestations &#40;51&#46;7&#37;&#41; followed by decrease of the BMD in LS &#40;49&#46;3&#37;&#41;&#46; The probability of meeting criteria for surgical treatment was significantly higher in patients in which BMD was measured &#40;odds ratio&#58; 3&#46;09 &#91;1&#46;03-9&#46;22&#93;&#59; p &#61; 0&#46;036&#41;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusions&#58; In its current presentation&#44; PH presents a significant decrease of bone mass&#46; The systematic performance of bone densitometry has a decisive influence in its appropriate management&#46; </p>"
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

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