Densitometría ósea, 2000
Bone densitometry, 2000
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Inicialmente, se introdujo la absorciometría fotónica simple; este método empleaba una fuente de energía simple (<span class="elsevierStyleSup">125</span>I), pero requería que las zonas que se iban a estudiar estuvieran inmersas en agua. Posteriormente, la absorciometría fotónica dual superó este problema, permitiendo la medición de la densidad mineral ósea en otras localizaciones esqueléticas, como las vértebras y el fémur, pero los problemas asociados a la utilización de una fuente isotópica que disminuía su actividad con el tiempo limitaron su uso. La sustitución de la fuente isotópica por una radiológica obvió este obstáculo y, finalmente, la absorciometría dual de rayos X (DXA) pudo ser utilizada en la práctica clínica. Esta técnica posee una exactitud y precisión altas, del orden del 5 y el 1-2%, respectivamente, baja irradiación y permite valorar la masa ósea en distintas localizaciones esqueléticas<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>. Los equipos DXA de nueva generación son más rápidos y con mayor definición de imagen, lo que permite analizar las dimensiones vertebrales y, por tanto, las fracturas. La morfometría vertebral realizada por DXA tiene algunas ventajas sobre la radiología simple, como son su menor irradiación y mayor reproducibilidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Sin embargo, su resolución y sensibilidad son peores que las de la radiografía, especialmente en la definición de las vértebras dorsales, por lo que la radiografía sigue siendo el método de elección para evaluar las fracturas vertebrales. Existen otras técnicas para el estudio de la densidad mineral ósea (DMO), como la tomografía computarizada cuantitativa, que es el único método que permite obtener una imagen tridimensional del hueso y calcular la verdadera densidad mineral ósea (por unidad de volumen), y los ultrasonidos, de los que se ha sugerido que podrían proporcionar información adicional sobre la resistencia y la microarquitectura óseas<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>. Aunque el uso actual de estos métodos se limita a la investigación clínica, se ha indicado que ambas técnicas pueden utilizarse en la estimación del riesgo de fractura<span class="elsevierStyleSup">6</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La definición actualmente aceptada de osteoporosis es la de una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de su microarquitectura, que aumenta la fragilidad ósea y el riesgo de fracturas. Aunque también contribuyen otros factores, esta definición implica que la masa ósea es el principal determinante para que se produzca una fractura y, de hecho, su cuantificación es la base diagnóstica de la osteoporosis. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994 propuso un umbral de DMO con fines diagnósticos, que procede de la distribución de la masa ósea en mujeres jóvenes sanas<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Debido a que la masa ósea en la población tiene una distribución normal, los valores de DMO se expresan en forma de valores absolutos (g/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y en desviaciones estándar (DE), en relación con una población de referencia, como escalas T y Z, reduciendo el problema asociado a las diferencias de calibración entre instrumentos. La escala T representa el número de desviaciones estándar que un valor de masa ósea está por encima o por debajo del valor medio de la población joven; mientras que la escala Z se refiere a individuos de la misma edad. Según la OMS, la osteoporosis se define como un valor de DMO inferior a ­2,5 DE en relación a la media de la población adulta sana (escala T < ­2,5) y osteopenia cuando los valores se encuentran entre ­1 y ­2,5 DE<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Estos criterios se han desarrollado para mujeres adultas de raza blanca, y su utilidad en el varón todavía no está establecida. Recientemente, un informe preliminar de la OMS sugiere que en el varón, de forma provisional, puede utilizarse el mismo valor absoluto de DMO como criterio de osteoporosis, ajustándolo según el tamaño corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Estos criterios se han basado en la relación de carácter exponencial que existe entre la masa ósea y el riesgo de fractura, y no indican necesariamente una actitud terapéutica. Así, el riesgo relativo de sufrir una fractura se incrementa aproximadamente al doble por cada descenso de una desviación estándar en la masa ósea (p. ej. una mujer de 50 años con una densidad mineral ósea inferior a 2 DE tiene un riesgo de fractura a lo largo de su vida cuatro veces superior al de una mujer con una masa ósea normal)<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Este gradiente de riesgo es similar al que se observa entre la presión arterial y el accidente cerebrovascular y superior al que existe entre el colesterol plasmático y la enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. Según la definición de la OMS, alrededor de un 30% de las mujeres posmenopáusicas tienen osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">7,10</span>. Estos datos coinciden con el riesgo de fractura que tiene una mujer a lo largo de la vida, que es del orden del 40%<span class="elsevierStyleSup">7,11</span>, y apoyarían el hecho de que entre un 85 y un 95% de las fracturas por fragilidad se asocian a una osteoporosis densitométrica<span class="elsevierStyleSup">12</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Las indicaciones actuales de la densitometría ósea todavía son motivo de controversia. Así, se han propuesto distintas estrategias para la valoración de la osteoporosis en la población que incluirían desde el estudio universal de toda la población, a la valoración únicamente de los individuos de alto riesgo. En los últimos años se ha discutido la conveniencia de un programa de cribado poblacional utilizando la densitometría para identificar individuos de riesgo. Actualmente no puede justificarse esta estrategia debido a la ausencia de una política claramente definida sobre los grupos de población que deberían incluirse, el tipo de tratamiento que debería realizarse y a la ausencia de un programa de cribado validado. Además, aunque es conocido que existe una relación inversa entre la masa ósea y el riesgo de fractura, existe un considerable solapamiento entre poblaciones, de manera que muchos de los individuos con fracturas tienen una masa ósea similar a los que no tienen fracturas. Este hecho condiciona que los epidemiológos se opongan al cribado poblacional para identificar a la población de riesgo. Sin embargo, esto no debe confundirse con el valor que tiene la medición de la masa ósea en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes de forma individual. Por ello, actualmente se considera que la densitometría está indicada en individuos con un aumento del riesgo de fracturas, y la DXA es la técnica más validada y accesible<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La medición de la masa ósea sólo está justificada cuando existan indicaciones clínicas bien definidas, en las que los resultados de la exploración influyan sobre la decisión terapéutica. Estas indicaciones se han establecido por consenso y son las que proporcionan la mejor relación coste-beneficio en este momento. Recientemente se han publicado varias guías clínicas que, si bien coinciden en el carácter restrictivo de la aplicación de esta técnica, no coinciden totalmente en sus indicaciones<span class="elsevierStyleSup">11-16</span>. Así, por ejemplo, la Fundación Nacional de Osteoporosis de los EE.UU. (NOF)<span class="elsevierStyleSup">15</span> aconseja la práctica de la densitometría ósea en cualquier mujer de más de 60-65 años en la que se considere realizar un tratamiento; mientras que otras guías son más restrictivas y sólo indican la realización de esta técnica cuando existan determinados factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">11-14,16</span>. En la actualidad, no existen hallazgos clínicos que identifiquen con seguridad a los individuos que desarrollarán fracturas<span class="elsevierStyleSup">7,17</span>, este hecho condiciona que algunos autores indiquen la densitometría ósea si existe una preocupación por parte del paciente acerca de la osteoporosis, incluso en ausencia de factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">13</span>. El aumento del riesgo de fractura se asocia a factores como la menopausia precoz, delgadez, tabaquismo, corticoterapia, historia de fracturas por fragilidad o antecedentes familiares de fracturas, entre otros<span class="elsevierStyleSup">15</span>. En general, a mayor número de factores de riesgo, mayor probabilidad de desarrollar fracturas<span class="elsevierStyleSup">12,15</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Otro motivo de indicación de la densitometría ósea es la monitorización del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Así, la cuantificación de la masa ósea tiene un papel destacado para valorar la eficacia de los distintos tratamientos en la osteoporosis en estudios controlados. No obstante, la relación entre masa ósea, microarquitectura y remodelado óseo con el desarrollo de fracturas y la resistencia ósea es compleja, y precisa estudios posteriores. </p><p class="elsevierStylePara"> La precisión de la técnica es un dato fundamental para interpretar correctamente los resultados, ya que para que la variación de la masa ósea sea significativa debe ser dos-tres veces superior al error de precisión (coeficiente de variación) de la técnica utilizada<span class="elsevierStyleSup">12,18</span>. En la práctica clínica, debido a la precisión de la DXA, se consideran significativos los cambios en la masa ósea superiores al 3% en la columna y al 6% en el fémur<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Así mismo, el error de precisión del aparato junto a la velocidad de pérdida estimada de la masa ósea determinan el intervalo al que deben realizarse las mediciones. Normalmente, las pérdidas fisiológicas no pueden ser detectadas en períodos inferiores a un año, por lo que se aconseja que el período entre mediciones sea de 1 o 2 años<span class="elsevierStyleSup">11,13</span>. Además, debido a las diferencias en la calibración de los equipos, es recomendable que los estudios longitudinales se realicen con el mismo instrumento<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El lugar elegido para realizar la medición dependerá del objetivo de la medición. Aunque en el diagnóstico la valoración de la masa ósea, independientemente de la localización analizada, tiene un valor predictivo aceptable para cualquier tipo de fractura, la cuantificación de la masa ósea en una localización específica es la que proporciona mayor valor predictivo de riesgo de fractura de esa zona en particular<span class="elsevierStyleSup">2,7,19</span>. En general, para monitorizar el tratamiento se aconsejan las mediciones en la columna lumbar por su mayor precisión y rapidez de respuesta; sin embargo, en individuos mayores de 65-70 años se indica la medición en el fémur proximal para evitar la interferencia que produce la espondiloartrosis en los resultados, y porque a esa edad aumenta el riesgo de fractura de fémur<span class="elsevierStyleSup">11,12,14</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios han sugerido que la valoración conjunta de la densidad mineral ósea y los marcadores bioquímicos de recambio óseo podría mejorar la predicción de las fracturas y permitiría evaluar la evolución de la masa ósea tras instaurar un tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6,11,15,20,21</span>. En este sentido, una disminución en los marcadores del remodelado óseo, del orden del 30-60%, a los 3-6 meses de iniciar un tratamiento antirresortivo, habitualmente se asocia a un aumento de la masa ósea<span class="elsevierStyleSup">11,21</span>. Sin embargo, aunque estos hallazgos son prometedores, se trata de resultados preliminares y todavía no existe un algoritmo para su utilización en la práctica clínica. </p><p class="elsevierStylePara"> El hiperparatiroidismo primario asintomático es una indicación aceptada, aunque infrecuente, de la densitometría ósea, ya que la presencia de osteoporosis (especialmente en hueso cortical) se considera una indicación de paratiroidectomía. En el trabajo presentado por Muñoz-Torres et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> se aplica la densitometría ósea según este criterio. Los autores observan una alta prevalencia de osteoporosis en estos pacientes, del orden del 72%, siendo además una causa frecuente de intervención, por lo que concluyen que la aplicación de esta técnica tiene una influencia decisiva en el manejo apropiado de este proceso. Aunque estudios previos no indicaban un claro aumento del riesgo de fracturas en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">23,24</span>, recientemente Khosla et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> han demostrado un aumento del riesgo de fracturas en los pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático. Este hecho, unido al marcado aumento de la masa ósea que se observa tras la paratiroidectomía<span class="elsevierStyleSup">26</span>, podría incrementar la actitud intervencionista en este proceso. Sin embargo, debe recordarse que la mayoría de pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático permanecen estables a largo plazo, y tan sólo una cuarta parte de los pacientes presenta progresión de la enfermedad. Así, en el 21% de pacientes se produce una disminución de la masa ósea superior al 10%<span class="elsevierStyleSup">27</span>. Estos datos, si bien indican la necesidad de monitorizar a los pacientes con hiperparatiroidismo primario, también sugieren que son precisos estudios prospectivos que analicen este aspecto, así como el efecto que pueden tener los tratamientos antirresortivos en este proceso, y preconizan la utilización de esta técnica en el seguimiento de otras afecciones que cursen con alteraciones del remodelado óseo. </p><p class="elsevierStylePara"> La densitometría es una técnica útil para valorar y monitorizar la masa ósea, y su correcta aplicación e interpretación permite seleccionar los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento específico; este punto es interesante, ya que actualmente existen métodos efectivos en la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. Las recomendaciones que se han establecido para la utilización de esta técnica no deben considerarse como normas estrictas, sino como pautas de referencia que nos ayuden a tomar decisiones, y siempre deben valorarse de forma individualizada. Así, cuando se pretende valorar la indicación de un tratamiento, la densitometría ósea es menos costosa que el tratamiento indiscriminado y, con frecuencia, caro de la osteoporosis. </p>" "tienePdf" => false "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "La densitometria òssia a Catalunya: difusió i pràctica. Barcelona: Agència d'Avaluació de Tecnnologia Mèdica. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Juny, 1999 (BR99004)." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
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