Editorial
Exposiciones accidentales: nuevas perspectivas
Needlestick injuries: New perspectives
V.M.. Víctor Manuel Solano Bernad
Servicio de Medicina Preventiva, Subdirección Médica Servicios Centrales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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Estos profesionales afrontan diariamente la posibilidad de tener una exposición accidental a virus de transmisión sérica, como el virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); esto puede ocurrir a través de inoculación percutánea o contacto de mucosas y piel no intacta con sangre, tejidos u otros fluidos corporales.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una accidentabilidad laboral frecuente (si sólo se valoran las exposiciones accidentales producidas en atención especializada, se estima que en España se producen unas 25.000 cada año) y específica, con riesgo de transmisión de estas enfermedades de morbimortalidad elevada. Además, frente a otro tipo de riesgos (como los de origen físico o químico), el riesgo biológico se percibe de una forma muy especial por parte del personal sanitario. Debe valorarse que la mayoría de los trabajadores del ámbito sanitario están potencialmente en contacto con sangre y fluidos corporales. Por otra parte, la aparición del sida en la década de 1980 creó un creciente clima de preocupación, lo que favoreció la elaboración de recomendaciones y la difusión de medidas de prevención. Este hecho, paradójicamente, contribuyó a prestar más atención a un problema que tradicionalmente se había infravalorado: la transmisión de virus hepáticos. Esta infravaloración del riesgo había provocado muchas veces la ausencia de declaración del accidente laboral (se estima una infradeclaración del 50%) o el incumplimiento de las medidas de prevención primarias (adopción de precauciones estándares u otras recomendaciones publicadas en guías de práctica clínica) y de las medidas de prevención secundarias (administración de inmunoglobulinas, vacunas y fármacos antirretrovíricos, así como la realización de controles serológicos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Estas medidas se han estado aplicando de forma más o menos sistemática en los centros sanitarios de España, aunque el grado de cumplimiento siempre ha sido variable.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente, el riesgo de transmisión es relativamente mucho más bajo que la frecuencia de exposición; se estima entre un 1 y un 31% para el VHB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, entre un 0 y un 7% para el VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a> y entre un 0,2 y un 0,5% para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6</span></a>. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los tratamientos antirretrovíricos tienen posibilidades yatrogénicas, y los controles serológicos se prolongan durante períodos de hasta un año (habitualmente 6 meses). Merecen mención aparte otro tipo de repercusiones difícilmente cuantificables como las económicas, las emocionales y las sociales (sentimiento de angustia hasta la conclusión de los controles, etcétera)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de valorar nuevas estrategias preventivas y de control es necesario tener un conocimiento adecuado de la epidemiología de las variables que condicionan este tipo de accidentes. La descripción de causas, mecanismos de producción y elementos implicados, así como la frecuencia de exposición entre los distintos colectivos, se extraen del análisis de los datos de registros específicos. Uno de los más importantes del mundo es el proyecto Exposure Prevention Information Network (EPINet), nacido en EE. UU. en 1991 con el objetivo de describir, evaluar y prevenir el riesgo biológico. En España, la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública adaptó este proyecto en 1995 con el nombre de Proyecto EPINETAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El número de centros que participan ha ido incrementándose durante los años; en el año 2007, España fue uno de los países europeos en el que más hospitales aportaron datos. También es destacable la aportación que realizó desde 1993 el Grupo Español de Registro de Accidentes Biológicos en Trabajadores de Atención de la Salud (GERABTAS), en el ámbito de la Comisión Central de Salud Laboral del antiguo Instituto Nacional de la Salud (INSALUD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con toda la información acumulada, se puede describir el tipo más frecuente de accidente biológico en números absolutos. Afectaría a personal de enfermería de entre 35 y 45 años con más de 10 años de experiencia profesional. El área quirúrgica es la más afectada y, en concreto, la habitación del paciente. La mayor parte de los accidentes se producen durante la utilización o la recogida del material, principalmente agujas huecas o canuladas utilizadas para una inyección intramuscular o subcutánea. La lesión puede ser un pinchazo en las manos que implique el contacto con la sangre. Sólo un 60% de los accidentados utiliza guantes, y un poco más de la mitad de los accidentados dispone de un contenedor específico para desechar el material y evitar así, su reencapuchado. Este aspecto decisivo se ha confirmado en publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, incluso se ha evaluado la disponibilidad de agujas seguras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estos datos corresponden a un accidente típico y varían dependiendo de la variable que se utilice para estratificar los resultados (como la categoría profesional o el área de trabajo). Además, la utilización de indicadores relativos (accidentes por cada 100 trabajadores) puede aportar una perspectiva diferente y valorar de manera más adecuada el riesgo real de cada colectivo. Por ejemplo, en ciertos hospitales el indicador relativo de accidentes por cada 100 médicos residentes podría ser superior al de accidentes por cada 100 enfermeras.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se analiza la producción científica referida a la accidentabilidad biológica, la aportación experimental mediante ensayos clínicos ha sido muy limitada y se ha centrado en la evaluación de las medidas de prevención secundarias postexposición para evitar el riesgo de seroconversión tras ocurrir un accidente. No obstante, en el ámbito de la prevención primaria, este tipo de diseño se aplica en los últimos años para la comparación de dispositivos más seguros, como catéteres periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o agujas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La evidencia científica en este tema se reduce fundamentalmente a la que aportan estudios observacionales. Desde finales de la década de 1980 se han publicado numerosos artículos y libros (algunos de ellos toman como base registros específicos como los comentados anteriormente) que han descrito el problema de forma adecuada y válida. La existencia de estos registros ha supuesto un aspecto positivo para la realización de investigación en este ámbito. Estos estudios se pueden dividir en 2 grandes grupos: el primero abarca estudios longitudinales que aportan resultados sobre el tiempo que ha transcurrido desde que se ha producido un accidente en un profesional sanitario hasta la seroconversión (mayoritariamente por hepatitis C); el segundo abarca los estudios que tienen como objetivo fundamental no sólo describir la accidentabilidad, sino también analizar las posibles diferencias entre las categorías de las distintas variables asociadas a la exposición.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo que Campins et al han publicado en este mismo número de Medicina Clínica se incluye en el planteamiento anterior y aporta una nueva línea de investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Puede asumirse que en torno a un 50% de las exposiciones que se declaran podría haberse evitado simplemente aplicando las precauciones estándares y utilizando, de forma adecuada y segura, el instrumental de trabajo (incluso una publicación reciente eleva esta cifra hasta una cantidad del 72 al 88%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En la declaración de los accidentes se suelen incluir datos sobre la utilización de equipos de protección individual (guantes, bata, mascarillas y gafas o protectores faciales) y sobre el uso de contenedores para desechar objetos cortantes, que permiten afirmar lo anterior. Este estudio se dirige a invertir el planteamiento y a valorar que muchas exposiciones se producen a pesar de cumplir adecuadamente las medidas preventivas y de tener buenos hábitos de trabajo. Al identificar de forma global las variables que el accidentado no puede prevenir (factores ergonómicos, organizativos, carga mental, estado de ánimo, formación, etcétera), se podrá tener una aproximación más precisa del problema y facilitar mejores condiciones de trabajo. El diseño tipo «casos y controles» que han seleccionado los autores es realmente original: toma como casos a trabajadores que habían tenido una exposición percutánea (a pesar de haber seguido de forma correcta las precauciones estándares) y a 2 grupos de controles. Un primer grupo de controles se seleccionó entre trabajadores que hubieran tenido un accidente similar pero que no adoptaron correctamente las precauciones estándares. De esta forma, en el contraste con la información de los casos se definen aquellas variables que se asocian a la accidentabilidad, independientemente de la adopción de las precauciones estándares. Un segundo grupo de controles se seleccionó entre trabajadores que no hubieran tenido una exposición accidental; esto permite obtener las variables asociadas a la accidentabilidad de forma general.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades principales de esta investigación es que algunas de estas variables no pueden estar documentadas correctamente, y otras se definen por aspectos difícilmente observables. Esta limitación es común a otros estudios sobre este tema, en los que se manejan variables obtenidas de cuestionarios aunque hayan sido correctamente validados a priori. En la mayor parte de las ocasiones se suele producir un sesgo de mala clasificación que produce una infraestimación del efecto de esa variable sobre el resultado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la accidentabilidad biológica debe incidir en 2 aspectos fundamentales dentro de la prevención primaria que, a su vez, son pilares básicos de una estrategia preventiva a largo plazo. El primer aspecto es seguir apostando por la introducción de dispositivos que minimicen el riesgo en el trabajo diario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>; sustituir el instrumental y los elementos punzantes y cortantes es una labor fundamental que debe apoyarse en todos los niveles de la toma de decisiones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo aspecto es identificar los colectivos más afectados dentro de las instituciones y establecer estrategias específicas según los resultados. El conocimiento general del problema es amplio, pero podría variar según las características particulares de cada hospital. Bajo una óptica de establecimiento de prioridades, se podrían graduar los esfuerzos según las variables identificadas como prevenibles y evitar la actuación sobre aquellos factores que no pueden modificarse en absoluto. Por otra parte, tras trabajar durante muchos años en la implementación de las precauciones estándares de forma casi siempre colectiva, se debería entrar en una segunda fase de individualización de la reducción del riesgo. Es probable que el desarrollo de programas formativos específicos para ciertos colectivos reducidos o áreas de trabajo muy concretas permita aumentar los grados de cumplimiento de las precauciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen final, se diría que se está ante un problema que continúa siendo importante, que está perfectamente descrito y que, a pesar de todo el trabajo realizado al respecto, todavía tiene muchas oportunidades de mejora.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Public Health Service Guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "CDC" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "MMWR" "fecha" => "1998" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "34" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9859954" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update US Public Health Service. 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| 2023 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
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