Obesidad, actividad física y riesgo cardiovascular: clasificación ergoantropométrica, variables farmacológicas, biomarcadores y «paradoja del obeso»

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Más de un billón de adultos de todo el mundo tienen un peso excesivo: al menos 300 millones son clínicamente obesos, en tanto que más de 20 millones de niños tienen sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,3</a>.El National Health and Nutrition Examination Survey detectó un incremento de la prevalencia de sobrepeso–obesidad al comparar los períodos 1988–1994, 1999–2000 y 2003–2004 (el 55,9, el 64,5 y el 66,3% respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4–6</a>. Se estima que si la actual tendencia se mantiene, en el 2015 habrá aproximadamente 2,3 millones con sobrepeso y 700 millones de individuos con obesidad en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. En España el sobrepeso presenta una prevalencia muy elevada tanto en población general (57,8%) como en enfermos de cardiopatía isquémica (77,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> y en población de edad avanzada (81,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.La obesidad se relaciona con un perfil metabólico adverso, resistencia a la insulina y numerosas comorbilidades, como la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el cáncer y la apnea de sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>), aunque puede haber obesos metabólicamente sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,11</a>. El riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 aumenta sostenidamente con el incremento del peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. En el caso de la diabetes mellitus tipo 2, el riesgo comienza a partir de valores tan bajos como 21kg/m2 de índice de masa corporal (IMC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. La diabetes que durante la mayor parte del siglo xx sólo afectaba a los adultos de más edad, ahora afecta a niños obesos incluso antes de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Entre los obesos hay cerca de 112.000 (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 53.754 a 170.064) excesos de muertes en relación a los sujetos con normopeso, y este incremento es mayor en la obesidad grado ii-iii (IMC > 35kg/m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Las mujeres y varones de 40 años de edad, obesos y no fumadores, pierden 7,1 y 7,2 años, respectivamente, de expectativa de vida al compararse con sujetos de similares características con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Aproximadamente el 58% del total mundial de casos de diabetes mellitus, el 21% de las cardiopatías isquémicas y del 8 al 42% de determinados cánceres se puede atribuir a un IMC de 21kg/m2 o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. La mortalidad atribuible al exceso de peso es un importante problema de salud pública en España; se estima que el 42,3% de los episodios coronarios en la población española se puede atribuir al sobrepeso, después de ajustar por edad, sexo y demás factores de riesgo cardiovascular (RCV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Al menos una de cada 13 muertes anuales en la Unión Europea y una de cada 12 muertes anuales en España están probablemente relacionadas con el exceso de peso. Si tal exceso de peso se hubiera estimado mediante datos medidos en vez de autorreportados, alrededor de 400.000 muertes se podrían atribuir a este factor en la Unión Europea (el 11,3% de todas las muertes o una de cada 9 muertes), con lo que se acercaría a la mortalidad que se atribuye al tabaco (el 15% de todas o una de cada 7 muertes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16</a>.El coste estimado del sobrepeso y la obesidad en el año 2001 fue de 117 billones de dólares (61 billones directos y 56 billones indirectos), mientras que en niños y adolescentes el costo hospitalario relacionado con la obesidad entre 1997 y 1999 fue de 127 millones de dólares. Se calcula que el coste de la pérdida de productividad asociado a la obesidad en americanos entre 17 y 64 años es de 3,9 billones de dólares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>; además, hay pruebas de que la obesidad disminuye la productividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> y encarece el coste de la cirugía cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.La obesidad es un factor de riesgo modificable, que depende en gran parte del estilo de vida. La reducción ligera de peso corporal reduce la hipercolesterolemia, el riesgo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> y tiene los siguientes beneficios cardiovasculares: descenso del volumen sanguíneo, descenso del gasto cardíaco, descenso de la presión capilar pulmonar, descenso de la masa ventricular izquierda, mejora la disfunción sistólica y diastólica ventricular izquierda, descenso del consumo de oxígeno en reposo, descenso de la presión arterial, descenso de la frecuencia cardíaca, descenso del intervalo QT corregido y aumento de la variabilidad del ritmo cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.Se ha demostrado en diabéticos que la disminución intencional del IMC de 33,5 a 27,7kg/m2 reduce en un 25% la tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.La grasa como órgano endocrinoLa relación entre obesidad y enfermedad cardiovascular no está totalmente esclarecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,22</a>. La inflamación y el estrés oxidativo han sido 2 de los mecanismos que han tratado de explicar la mayor morbimortalidad del obeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Hoy se acepta que la grasa (sobre todo visceral intraabdominal) es un órgano endocrino metabólicamente activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a> que se asocia a la hiperinsulinemia, a la resistencia a la insulina y a la síntesis de gran variedad de péptidos y compuestos no peptídicos que pueden participar en la homeostasis cardiovascular, como la adiponectina, resistina, leptina, inhibidor del activador del plasminógeno-1, factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,22,24,25</a>. Algunos de estos complejos mecanismos se han abordado recientemente en varios documentos españoles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26–28</a>.¿Cuál es la mejor medida antropométrica para definir la obesidad?Históricamente se han utilizado numerosas mediciones antropométricas para definir la obesidad, como por ejemplo las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company, aunque desde 1972 se prefiere el uso del IMC o índice de Quetelet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. Entre todas las relaciones analizadas (peso/talla, peso/talla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, «índice ponderal» y porcentaje con respecto al peso medio), el IMC fue el que mejor cumplió los 2 criterios propuestos por Keys<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1)Mayor relación con la grasa corporal</li><li class="elsevierStyleListItem">2)Menor relación con la estatura</li></ul>Es necesario advertir que se ha cuestionado la validez del segundo criterio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30">30,31</a> y que, además, algunos estudios han relacionado la estatura de manera independiente con el RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Llama también la atención que Welborn et al detectaron que el índice peso/talla (una de las medidas descartadas por Keys et al)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a> tenía mejor poder discriminante de mortalidad en mujeres que el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>.En la actualidad, los principales índices para la valoración de la obesidad además del IMC son el perímetro de la cintura (PC) y el índice cintura/cadera (ICC); según la última Guía Europea de Prevención Cardiovascular no hay información consistente sobre cuál de estas medidas antropométricas es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Por ejemplo, en el estudio de casos y controles INTERHEART el ICC fue mejor predictor de RCV que el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>, mientras que en la cohorte de 88.393 mujeres del Nurses’ Health Study la capacidad predictiva del IMC fue superior a la del ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>, en tanto que Onat et al detectaron que el PC era mejor indicador de grasa visceral que el IMC y la ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>. Por su parte, en un reciente metaanálisis, los 3 índices (IMC, PC y ICC) tuvieron similar asociación con la incidencia de diabetes: 1,87 (IC95: de 1,67 a 2,10), 1,87 (IC95: de 1,58 a 2,20) y 1,88 (IC95: de 1,61 a 2,19), respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>.En España, el estudio DORICA (Dislipemia, Obesidad y Riesgo Cardiovascular) realizó un análisis comparativo de la sensibilidad y especificidad de diferentes indicadores antropométricos y evaluó distintos puntos de corte mediante curvas con las que opera el receptor (ROC) para estimar la presencia de factores de RCV asociados a la obesidad. El PC y el índice cintura/altura expresaron los mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28">28,38</a>. En estos momentos, el método más aceptado para la clasificación del sobrepeso y la obesidad es el propuesto por el panel de expertos sobre obesidad del NHLBI (American National Heart, Lung and Blood Institute), en el que se recomienda el uso del PC como un indicador adicional de los factores de riesgo metabólicos, dentro de cada categoría de IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>. Resalta que en la propuesta del NHLBI no se tiene en cuenta el ICC.Limitaciones de la valoración clínica de obesidadEn 1967 el estudio Framingham detectó que el incremento del peso corporal aumentaba la probabilidad de tener una enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>; sin embargo, no fue hasta 1998 que la American Heart Association reconoció por primera vez a la obesidad como un factor de RCV mayor independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. Hasta ese momento se la consideraba como un factor predisponente que actuaba sólo a través de otros factores de riesgo, básicamente debido a su escaso valor predictivo. La explicación a la anterior problemática puede estar en la gran comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,25,28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) y las limitaciones que presenta la valoración clínica del obeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Para algunos autores, la obesidad debe expresarse idealmente en porcentaje de grasa corporal (superior a 25 en varones y superior a 35 en mujeres) pero esto resulta difícil de cuantificar clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22,39</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>El escaso valor predictivo del peso corporal después de ajustar para otros factores de riesgo importantes no debe interpretarse como indicativo de que el peso corporal no es importante, sino más bien que puede ser en extremo importante debido a que influye en el riesgo por sus efectos adversos en otros muchos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. No obstante, la obesidad en la adolescencia predice mortalidad en adultos, tanto en varones (el 80% de incremento) como en mujeres (~100% de incremento)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>.Riesgo ergoantropométricoEl estudio INTERHEART también detectó que la actividad física es otro de los 9 factores que pueden explicar en un 90% el riesgo de experimentar un infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>. Por su parte, en el Nurses’ Health Study la valoración conjunta del peso corporal y la actividad física demostró que el RCV se incrementa progresivamente en los subgrupos normopeso sedentario (riesgo relativo [RR] de 1,48), obeso activo (RR de 2,48) y obeso sedentario (RR de 3,44)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>, mientras que el Women's Health Study (cohorte de 38.987 mujeres y 10,9 años de seguimiento) tuvo resultados similares, con lo que se concluyó que hay una progresión del riesgo en las siguientes categorías: normopeso activo (RR de 1), normopeso sedentario (RR de 1,08), sobrepeso activo (RR de 1,87), obeso activo (RR de 1,87), sobrepeso sedentario (RR de 1,88) y obeso sedentario (RR de 2,53)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a>.Según el estudio Framingham, la actividad física moderada y alta incrementa la esperanza de vida de forma similar en varones y en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. En tanto, en una cohorte de 18.892 finlandeses con una media de seguimiento de 9,8 años, la valoración conjunta de actividad física y obesidad por cualquiera de los principales índices (IMC, PC y ICC) incrementó el valor predictivo de RCV, sobre todo en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47">47</a>. De estos datos se infiere que los resultados del Nurses’ Health Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a> y del Women's Health Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a> son extrapolables a los varones.Es importante precisar que la valoración conjunta de la forma física y el peso corporal (en vez de la actividad física y el peso corporal) estratifica el RCV en subgrupos equivalentes: no obesos–mala forma física (varones: 1,25; mujeres: 1,30); obesos–buena forma física (varones: 1,44; mujeres: 1,32), y obesos–mala forma física (varones: 1,45; mujeres: 1,57)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48">48</a>.De acuerdo con estos datos, el análisis conjunto de las mediciones antropométricas y la actividad o forma física (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>) pueden ser una alternativa práctica a las limitaciones de la valoración clínica de la obesidad; así se podría identificar a los obesos sedentarios (u obesos–mala forma física), subgrupo de mayor RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35">35,45</a> y teóricamente mayor porcentaje de grasa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>. Esta nueva estrategia, sin estar exenta de interrogantes, tiene las siguientes ventajas sobre la actual clasificación de la NHLBI:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1)la puntuación de riesgo antropométrico se modifica si hay sedentarismo;</li><li class="elsevierStyleListItem">2)permite la identificación de los subgrupos normopeso–sedentario, sobrepeso–activo, obeso–activo, sobrepeso–sedentario y obeso–sedentario, en los que el riesgo es creciente;</li><li class="elsevierStyleListItem">3)incluye el ICC en la valoración de la obesidad abdominal, y</li><li class="elsevierStyleListItem">4)tiene en cuenta que el bajo peso (IMC inferior a 18,5kg/m2) representa un subgrupo con riesgo aumentado (tema sobre el que se profundizará más adelante)</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Recientemente se ha vinculado incluso al grado de actividad física con la mortalidad hospitalaria del síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. Más elementos sobre la relación entre actividad física y RCV se pueden encontrar en la revisión de Boraita Pérez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>.La paradoja de la obesidadLa obesidad se asocia a un incremento en la mortalidad y el RCV en población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44,51</a>; sin embargo, algunos estudios la han relacionado con un mejor pronóstico a corto y mediano plazo en el síndrome coronario (SC) e insuficiencia cardíaca (IC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52">52–58</a>. Esta situación se conoce como paradoja de la obesidad (PO) y hace dudar de la universalidad de la recomendación de tener un IMC inferior a 25kg/m2 y evitar la obesidad central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Es oportuno señalar que se han descrito también paradojas epidemiológicas con otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la dislipidemia y el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59">59,60</a>, así como en contextos como la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59">59</a>.Múltiples hipótesis han tratado de explicar la PO, tales como el diagnóstico de la IC y el SC en estadios menos avanzados en el obeso, los efectos adversos de reducir peso, la mayor protección de los pacientes con sobrepeso y obesidad contra la malnutrición–inflamación–caquexia, así como variables confusoras mensurables e inmensurables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib61">61–67</a>. Es de destacar que en las investigaciones que describen la PO, los obesos «parten» de un perfil de menor RCV que los individuos con normopeso. Así, al analizar algunos de los trabajos originales citados por Artham y Ventura en su editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64">64</a> se puede resumir que los obesos tienen significativamente:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1)menos edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52">52,63,68,69;</a></li><li class="elsevierStyleListItem">2)menos comorbilidad cardiovascular (historia de enfermedad coronaria)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52">52,63,69;</a></li><li class="elsevierStyleListItem">3)mejor función renal (aclaramiento de creatinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63">63,68</a>, creatinina plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>), y</li><li class="elsevierStyleListItem">4)menor gravedad del episodio agudo (tercer ruido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69">69</a>, uso de digoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68">68,69</a>, antiarrítmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a> y necesidad de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a> [3 indicadores de peor clase funcional])</li></ul>Este perfil se confirma en un reciente metaanálisis en el que los obesos eran 6,4 años más jóvenes, tenían un 3,5% más de fracción de eyección y un 10,1% menos de historia personal de infarto de miocardio y un 6,1% menos de uso de digoxina con respecto a los normopesos; además, no se evaluó ningún parámetro de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70">70</a>. Es de destacar que todas estas variables (edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71–73</a>, comorbilidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71,73</a>, función renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71">71,72</a> y gravedad del episodio agudo [Killip]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72">72,73</a>) se han utilizado en diferentes modelos predictivos de riesgo en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71">71</a> y el SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72">72,73</a>. Por otra parte, diversos factores pueden influir en el pronóstico de un paciente con SC o IC, como comorbilidad, función ventricular, isquemia residual e inestabilidad eléctrica, así como la placa y la sangre vulnerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>, que, de no tenerse en cuenta, pueden ser confusores de la verdadera relación entre obesidad y RCV.Estos datos sugieren la hipótesis de que la paradójica protección del obeso puede ser consecuencia de la inadecuada valoración de factores pronósticos. Una alternativa contra esta plétora de variables clínicas que dificultan el análisis multivariado sería la medición de algunos biomarcadores capaces de identificar un perfil hemodinámico y pronóstico adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75">75–79</a>.Importancia de los biomarcadoresLa concentración de BNP (B natriuretic peptide ‘péptido natriurético tipo B’) es mejor predictor de mortalidad después de un infarto agudo de miocardio que la puntuación de riesgo coronario TIMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75">75</a>. En tanto que la mensuración simultánea de biomarcadores de daño celular miocárdico, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia renal e inflamación (troponina i, BNP, cistatina C y proteína C reactiva [PCR], respectivamente), en varones mayores de 50 años (edad media de 71 años) con o sin antecedente de enfermedad coronaria, mejora sustancialmente la estratificación de riesgo de mortalidad cardiovascular con respecto al modelo basado en 8 factores de riesgo establecidos (edad, presión arterial sistólica, tratamiento antihipertensivo, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad, diabetes, tabaquismo e IMC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76">76</a>. De manera individual, el BNP, la troponina y la cistanina C también tienen valor predictivo adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77">77–79</a>, mientras que el valor adicional de la PCR está en debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a>. Se ha demostrado incluso que en los obesos hay menores concentraciones de BNP, independientemente de la presencia o no de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>. Este dato apoya la hipótesis del diagnóstico de la IC en el obeso en estadios menos avanzados.Importancia de las variables farmacológicasUn último factor rara vez mensurado es la experiencia del hospital, pues hay una gran variabilidad en el tratamiento y los resultados obtenidos entre diferentes hospitales y registros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74">74</a>. El análisis del tratamiento medicamentoso es especialmente importante en el SC y en la IC por los siguientes motivos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1)el tratamiento farmacológico es el índice principal de la reducción de la mortalidad por infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a> e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83">83</a> en los últimos años,</li><li class="elsevierStyleListItem">2)la IC y el SC son entornos de gran polifarmacia;</li><li class="elsevierStyleListItem">3)la polifarmacia predice errores médicos que pueden ser fatales para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84">84</a>;</li><li class="elsevierStyleListItem">4)la mayoría de los fármacos que se utilizan en la ICC y el SC (fibrinolíticos, anticoagulantes, inotrópicos, antiarrítmicos, diuréticos, nitratos y otros) se encuentran en la lista de medicamentos de alto riesgo (disponible en: URL: <a href="http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf">http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf</a>);</li><li class="elsevierStyleListItem">5)los efectos adversos de los medicamentos son una importante causa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a>, y</li><li class="elsevierStyleListItem">6)hay dificultades con la medición antropométrica durante las primeras horas de las urgencias cardiológicas, lo que puede provocar errores en la dosificación medicamentosa, sobre todo de los pacientes con menor peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib86">86,87</a>.</li></ul>No hay duda de que el tratamiento farmacológico es otra variable crítica (al igual que los biomarcadores); sin embargo, los estudios que reportan la PO tienen el denominador común de infrautilizar las variables farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>. Un gran espectro de la respuesta farmacológica se pierde con el análisis superficial del porcentaje de fármacos utilizados. Por ejemplo, el Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic–3 fue un ensayo clínico en el que tras el ajuste estricto de la dosis de heparina no fraccionada (en sujetos con infarto agudo de miocardio tratados con tenecteplase) se disminuyó la tasa de hemorragia mayor, principalmente en los pacientes con menos de 70kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>. De este estudio también se puede inferir que a menor peso corporal mayor susceptibilidad a los efectos adversos y viceversa, quizás con relación a que la tolerabilidad farmacológica depende de las ventanas terapéuticas y éstas, a su vez, son directamente proporcionales a la masa corporal. En tanto, algunos autores han detectado que las concentraciones séricas elevadas de digoxina y otros fármacos cardiovasculares se correlacionan con un peor pronóstico en la IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89">89,90</a>. Las concentraciones séricas son también uno de los múltiples factores que influyen en la gran variabilidad «interindividual e intraindividual» de las respuestas farmacodinámica y farmacocinética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91">91</a>. Por tanto, emerge la necesidad de cuantificar en la PO variables farmacológicas más complejas, como dosis, concentraciones séricas y efectos adversos.Es cierto lo que señalan Zamora et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66">66</a>: «no hay ningún estudio de mortalidad en insuficiencia cardiaca con bloqueadores beta (BB) o inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) —los fármacos que más han influido en la supervivencia de este tipo de pacientes— que haya demostrado una relación entre el efecto beneficioso obtenido y el ajuste de las dosis por el IMC o la superficie corporal de los pacientes». Al respecto, se añade que hay incluso trabajos que detectan beneficios con altas dosis de IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92">92</a>; sin embargo, las guías europeas alertan que no se han realizado estudios de eficacia en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda con IECA y BB, y que muchos de los beneficios de estos medicamentos se han extrapolado desde entornos de más estabilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>.Llama también la atención que la PO no se registra o incluso desaparece «reversal of the reversal epidemiology» en situaciones en que «disminuye» la importancia de cuantificar el tratamiento farmacológico agudo, como en la muerte súbita (sobre todo extrahospitalaria), la enfermedad coronaria estable, el seguimiento a largo plazo (>5 años) de la IC o la IC con fracción de eyección superior al 40% y el trasplante cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65">65</a>. Además, resalta que la mayoría de los ensayos clínicos en la IC (65 de 75) ni siquiera evalúen al IMC como una potencial variable predictora de episodios finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>, quizás en relación con el elevado porcentaje de datos antropométricos incompletos en los registros, problema que ya se ha advertido en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib65">65,87</a>.Susceptibilidad del bajo pesoLos sujetos con bajo peso (IMC inferior a 18,5kg/m2) son un subgrupo de elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95">95</a>. Por tanto, la comparación de los obesos no debe ser con los bajos pesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96">96</a> ni con el heterogéneo grupo de sujetos con un IMC inferior a 25kg/m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>, sino con los normopesos (18,5kg/m2kg/m2). La elevada morbimortalidad del bajo peso se ha relacionado con casi los mismos factores de la PO pero a la inversa: mayor edad, comorbilidad, gravedad de la isquemia aguda, así como a un peor estado nutricional e incremento del catabolismo celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97">97–100</a>, lo que refuerza el hecho de que nunca se pierde el continuo de RCV. Una mayor susceptibilidad a los efectos adversos de los medicamentos puede ser otro de los mecanismos involucrados, según se infiere del estudio ASSENT-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>; también se han planteado otras hipótesis farmacocinéticas en relación con la masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>. El RCV del bajo peso se incrementa en prevención secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73">73,88,101</a> y terciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98">98</a>, e incluso puede ser en estos contextos la categoría antropométrica de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95">95</a>. En el estudio TIMI Risk Score el peso corporal inferior a 67kg fue una de las 8 variables con mayor fuerza predictiva en la mortalidad a los 30 días del infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73">73</a>. En tanto, Reeves et al describieron que en la cirugía de bypass coronario los pacientes con bajo peso tenían mayor riesgo de complicaciones y muerte que los normopesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98">98</a>. Por tanto, las guías deben alertar del riesgo del bajo peso, algo que se tiene en cuenta en la valoración ergoantropométrica propuesta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>); precisamente los beneficios de ser delgado sólo se aprecian en los que mantienen buena forma física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102">102</a>.En suma, los estudios que se diseñen para analizar la PO deben comparar a los obesos con los normopesos e incluir (siempre que sea posible) en los análisis multivariables los siguientes factores: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">1)edad;</li><li class="elsevierStyleListItem">2)historia personal de enfermedad coronaria;</li><li class="elsevierStyleListItem">3)función renal;</li><li class="elsevierStyleListItem">4)gravedad clínica del episodio agudo;</li><li class="elsevierStyleListItem">5)biomarcadores (enzimas cardíacas, BNP, cistatina C y PCR), y</li><li class="elsevierStyleListItem">6)variables farmacológicas «complejas» (dosis, concentraciones séricas, efectos adversos), sobre todo de los fármacos que están en la lista de alto riesgo.</li></ul>Por tanto, se puede afirmar que la obesidad es un problema de salud por su elevada prevalencia, tendencia ascendente, elevado riesgo de morbimortalidad general y cardiovascular, así como su coste económico. La reducción intencional de peso corporal tiene múltiples beneficios cardiovasculares. La grasa se considera en la actualidad un órgano endocrino, capaz de sintetizar una gran variedad de compuestos que pueden participar en la homeostasis cardiovascular.El IMC, el PC y el ICC son los principales índices disponibles, sin que haya pruebas consistentes de cuál de ellos es mejor. La valoración clínica de la obesidad tiene muchas limitaciones y una alternativa puede ser la valoración conjunta de estas 3 mediciones antropométricas y el grado de actividad o forma física; esto permite identificar a los obesos sedentarios (u obesos–mala forma física), subgrupo de mayor RCV.Recientemente se ha descrito que la obesidad en contextos como el SC y la IC se asocia a un mejor pronóstico, fenómeno que se conoce como PO y que hace dudar de la universalidad de la recomendación de bajar de peso corporal y alcanzar el normopeso. La incorrecta valoración de factores pronósticos, entre los que pueden tener especial relevancia las variables farmacológicas y algunos biomarcadores como el BNP, las enzimas cardíacas, la cistatina C y la PCR, puede provocar esta paradoja epidemiológica. La polifarmacia y las emergencias cardiológicas son predictores de errores médicos que incrementan la mortalidad. La mayoría de los fármacos cardiovasculares están en la lista de medicamentos de alto riesgo. Emerge la necesidad de cuantificar variables medicamentosas más complejas, como dosis, concentraciones séricas y efectos adversos.Los pacientes de bajo peso tienen una elevada mortalidad general y cardiovascular, por lo que en la PO la comparación de los obesos debe ser con los normopesos (18,5kg/m2kg/m2) y no con el heterogéneo subgrupo de IMC inferior a 25kg/m2. Los estudios que se diseñen para analizar la PO deben incluir en sus análisis multivariantes los siguientes elementos: edad, historia personal de enfermedad coronaria, función renal, gravedad clínica del episodio agudo, biomarcadores y variables farmacológicas «complejas»." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "La obesidad como problema de salud pública" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "La grasa como órgano endocrino" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "¿Cuál es la mejor medida antropométrica para definir la obesidad?" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Limitaciones de la valoración clínica de obesidad" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Riesgo ergoantropométrico" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "La paradoja de la obesidad" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Importancia de los biomarcadores" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Importancia de las variables farmacológicas" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Susceptibilidad del bajo peso" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack35906" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-01-08" "fechaAceptado" => "2009-01-12" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "↑: aumento; ↓: disminución." 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\t\t\t\t">Electrocardiográficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•↑ Frecuencia cardíaca, ↑ segmento PR, ↑ complejo QRS, ↑ intervalo QT, ↑ intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca, ↑ dispersión del intervalo QT, ↑ potenciales tardíos, ↑ o ↓ voltaje del complejo QRS</li><li class="elsevierStyleListItem">•Anormalidades del segmento ST-T: depresión del segmento ST, inversión de T en derivaciones ínferolaterales</li><li class="elsevierStyleListItem">•Eje izquierdo, anormalidades de aurícula izquierda, falsos positivos de infarto miocardio inferior</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Disnea, apnea de sueño, síndrome de hipoventilación, cáncer</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metabólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Diabetes mellitus tipo 2, resistencia a la insulina, dislipidemia, hiperuricemia</li><li class="elsevierStyleListItem">•Otros: marcadores inflamatorios y protrombóticos.</li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190748.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales alteraciones cardiopulmonares y metabólicas asociadas a la obesidad" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se identifica el porcentaje de grasa corporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se diferencia entre grasa subcutánea y abdominal profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variables confusoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comorbilidad (v. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, sexo, etnia, raza y talla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo, extabaquismo, actividad física, otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190750.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales limitaciones y variables de confusión de la valoración clínica de obesidad a través del índice de masa corporal, perímetro de la cintura y el índice cintura/cadera" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ICC: índice cintura/cadera; IMC: índice de masa corporal; PC: perímetro de la cintura; RA: riesgo antropométrico." 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\t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grasa abdominal por PC o ICC</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC varones⩽102cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC varones>102cm o ICC>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo ergoantropométrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación antropométrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC mujeres⩽88cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PC mujeres>88cm o ICC>0,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><18.5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado (1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Promedio (0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,5–24,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sobrepeso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,0–29,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentado (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad i \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30,0–34,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy Alto (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy Alto (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad ii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,0–39,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy Alto (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy alto (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad iii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">⩾40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo (4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extremo (+4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190749.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3a" "etiqueta" => "a" "nota" => "Definición de actividad física sedentaria (o mala forma física), depende del método utilizado." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3b" "etiqueta" => "b" "nota" => "Riesgo aumentado sobre todo en prevención secundaria." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación 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Artículo especial

Obesidad, actividad física y riesgo cardiovascular: clasificación ergoantropométrica, variables farmacológicas, biomarcadores y «paradoja del obeso»

Obesity, physical activity and cardiovascular risk: ergoanthropometric classification, pharmacological variables, biomarkers and “obesity paradox”

Alberto Morales Salinasa,

Autor para correspondencia

cardioams@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Antonio Cocab

a Servicio de Cardiología, Cardiocentro Ernesto Che Guevara, Santa Clara, Cuba

b Unidad de Hipertensión, Instituto de Medicina y Dermatología, Hospital Clínico (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, España

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consistente en un alto consumo de az&#250;cares&#44; grasas saturadas y poca actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; M&#225;s de un bill&#243;n de adultos de todo el mundo tienen un peso excesivo&#58; al menos 300 millones son cl&#237;nicamente obesos&#44; en tanto que m&#225;s de 20 millones de ni&#241;os tienen sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El National Health and Nutrition Examination Survey detect&#243; un incremento de la prevalencia de sobrepeso&#8211;obesidad al comparar los per&#237;odos 1988&#8211;1994&#44; 1999&#8211;2000 y 2003&#8211;2004 &#40;el 55&#44;9&#44; el 64&#44;5 y el 66&#44;3&#37; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Se estima que si la actual tendencia se mantiene&#44; en el 2015 habr&#225; aproximadamente 2&#44;3 millones con sobrepeso y 700 millones de individuos con obesidad en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En Espa&#241;a el sobrepeso presenta una prevalencia muy elevada tanto en poblaci&#243;n general &#40;57&#44;8&#37;&#41; como en enfermos de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;77&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en poblaci&#243;n de edad avanzada &#40;81&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se relaciona con un perfil metab&#243;lico adverso&#44; resistencia a la insulina y numerosas comorbilidades&#44; como la diabetes tipo 2&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la dislipidemia&#44; el c&#225;ncer y la apnea de sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; aunque puede haber obesos metab&#243;licamente sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El riesgo de enfermedad coronaria&#44; accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 aumenta sostenidamente con el incremento del peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el caso de la diabetes mellitus tipo 2&#44; el riesgo comienza a partir de valores tan bajos como 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La diabetes que durante la mayor parte del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> s&#243;lo afectaba a los adultos de m&#225;s edad&#44; ahora afecta a ni&#241;os obesos incluso antes de la pubertad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los obesos hay cerca de 112&#46;000 &#40;intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC95&#93;&#58; 53&#46;754 a 170&#46;064&#41; excesos de muertes en relaci&#243;n a los sujetos con normopeso&#44; y este incremento es mayor en la obesidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;IMC &#62; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las mujeres y varones de 40 a&#241;os de edad&#44; obesos y no fumadores&#44; pierden 7&#44;1 y 7&#44;2 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; de expectativa de vida al compararse con sujetos de similares caracter&#237;sticas con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Aproximadamente el 58&#37; del total mundial de casos de diabetes mellitus&#44; el 21&#37; de las cardiopat&#237;as isqu&#233;micas y del 8 al 42&#37; de determinados c&#225;nceres se puede atribuir a un IMC de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mortalidad atribuible al exceso de peso es un importante problema de salud p&#250;blica en Espa&#241;a&#59; se estima que el 42&#44;3&#37; de los episodios coronarios en la poblaci&#243;n espa&#241;ola se puede atribuir al sobrepeso&#44; despu&#233;s de ajustar por edad&#44; sexo y dem&#225;s factores de riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Al menos una de cada 13 muertes anuales en la Uni&#243;n Europea y una de cada 12 muertes anuales en Espa&#241;a est&#225;n probablemente relacionadas con el exceso de peso&#46; Si tal exceso de peso se hubiera estimado mediante datos medidos en vez de autorreportados&#44; alrededor de 400&#46;000 muertes se podr&#237;an atribuir a este factor en la Uni&#243;n Europea &#40;el 11&#44;3&#37; de todas las muertes o una de cada 9 muertes&#41;&#44; con lo que se acercar&#237;a a la mortalidad que se atribuye al tabaco &#40;el 15&#37; de todas o una de cada 7 muertes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste estimado del sobrepeso y la obesidad en el a&#241;o 2001 fue de 117 billones de d&#243;lares &#40;61 billones directos y 56 billones indirectos&#41;&#44; mientras que en ni&#241;os y adolescentes el costo hospitalario relacionado con la obesidad entre 1997 y 1999 fue de 127 millones de d&#243;lares&#46; Se calcula que el coste de la p&#233;rdida de productividad asociado a la obesidad en americanos entre 17 y 64 a&#241;os es de 3&#44;9 billones de d&#243;lares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; hay pruebas de que la obesidad disminuye la productividad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y encarece el coste de la cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es un factor de riesgo modificable&#44; que depende en gran parte del estilo de vida&#46; La reducci&#243;n ligera de peso corporal reduce la hipercolesterolemia&#44; el riesgo de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y tiene los siguientes beneficios cardiovasculares&#58; descenso del volumen sangu&#237;neo&#44; descenso del gasto card&#237;aco&#44; descenso de la presi&#243;n capilar pulmonar&#44; descenso de la masa ventricular izquierda&#44; mejora la disfunci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica ventricular izquierda&#44; descenso del consumo de ox&#237;geno en reposo&#44; descenso de la presi&#243;n arterial&#44; descenso de la frecuencia card&#237;aca&#44; descenso del intervalo QT corregido y aumento de la variabilidad del ritmo card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado en diab&#233;ticos que la disminuci&#243;n intencional del IMC de 33&#44;5 a 27&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> reduce en un 25&#37; la tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La grasa como &#243;rgano endocrino</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre obesidad y enfermedad cardiovascular no est&#225; totalmente esclarecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n y el estr&#233;s oxidativo han sido 2 de los mecanismos que han tratado de explicar la mayor morbimortalidad del obeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Hoy se acepta que la grasa &#40;sobre todo visceral intraabdominal&#41; es un &#243;rgano endocrino metab&#243;licamente activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que se asocia a la hiperinsulinemia&#44; a la resistencia a la insulina y a la s&#237;ntesis de gran variedad de p&#233;ptidos y compuestos no pept&#237;dicos que pueden participar en la homeostasis cardiovascular&#44; como la adiponectina&#44; resistina&#44; leptina&#44; inhibidor del activador del plasmin&#243;geno-1&#44; factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22&#44;24&#44;25</span></a>&#46; Algunos de estos complejos mecanismos se han abordado recientemente en varios documentos espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;l es la mejor medida antropom&#233;trica para definir la obesidad&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hist&#243;ricamente se han utilizado numerosas mediciones antropom&#233;tricas para definir la obesidad&#44; como por ejemplo las tablas de la Metropolitan Life Insurance Company&#44; aunque desde 1972 se prefiere el uso del IMC o &#237;ndice de Quetelet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Entre todas las relaciones analizadas &#40;peso&#47;talla&#44; peso&#47;talla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; &#171;&#237;ndice ponderal&#187; y porcentaje con respecto al peso medio&#41;&#44; el IMC fue el que mejor cumpli&#243; los 2 criterios propuestos por Keys<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayor relaci&#243;n con la grasa corporal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menor relaci&#243;n con la estatura</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario advertir que se ha cuestionado la validez del segundo criterio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> y que&#44; adem&#225;s&#44; algunos estudios han relacionado la estatura de manera independiente con el RCV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Llama tambi&#233;n la atenci&#243;n que Welborn et al detectaron que el &#237;ndice peso&#47;talla &#40;una de las medidas descartadas por Keys et al&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> ten&#237;a mejor poder discriminante de mortalidad en mujeres que el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; los principales &#237;ndices para la valoraci&#243;n de la obesidad adem&#225;s del IMC son el per&#237;metro de la cintura &#40;PC&#41; y el &#237;ndice cintura&#47;cadera &#40;ICC&#41;&#59; seg&#250;n la &#250;ltima Gu&#237;a Europea de Prevenci&#243;n Cardiovascular no hay informaci&#243;n consistente sobre cu&#225;l de estas medidas antropom&#233;tricas es mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en el estudio de casos y controles INTERHEART el ICC fue mejor predictor de RCV que el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; mientras que en la cohorte de 88&#46;393 mujeres del Nurses&#8217; Health Study la capacidad predictiva del IMC fue superior a la del ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; en tanto que Onat et al detectaron que el PC era mejor indicador de grasa visceral que el IMC y la ICC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por su parte&#44; en un reciente metaan&#225;lisis&#44; los 3 &#237;ndices &#40;IMC&#44; PC y ICC&#41; tuvieron similar asociaci&#243;n con la incidencia de diabetes&#58; 1&#44;87 &#40;IC95&#58; de 1&#44;67 a 2&#44;10&#41;&#44; 1&#44;87 &#40;IC95&#58; de 1&#44;58 a 2&#44;20&#41; y 1&#44;88 &#40;IC95&#58; de 1&#44;61 a 2&#44;19&#41;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el estudio DORICA &#40;Dislipemia&#44; Obesidad y Riesgo Cardiovascular&#41; realiz&#243; un an&#225;lisis comparativo de la sensibilidad y especificidad de diferentes indicadores antropom&#233;tricos y evalu&#243; distintos puntos de corte mediante curvas con las que opera el receptor &#40;ROC&#41; para estimar la presencia de factores de RCV asociados a la obesidad&#46; El PC y el &#237;ndice cintura&#47;altura expresaron los mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;38</span></a>&#46; En estos momentos&#44; el m&#233;todo m&#225;s aceptado para la clasificaci&#243;n del sobrepeso y la obesidad es el propuesto por el panel de expertos sobre obesidad del NHLBI &#40;American National Heart&#44; Lung and Blood Institute&#41;&#44; en el que se recomienda el uso del PC como un indicador adicional de los factores de riesgo metab&#243;licos&#44; dentro de cada categor&#237;a de IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Resalta que en la propuesta del NHLBI no se tiene en cuenta el ICC&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones de la valoraci&#243;n cl&#237;nica de obesidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1967 el estudio Framingham detect&#243; que el incremento del peso corporal aumentaba la probabilidad de tener una enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#59; sin embargo&#44; no fue hasta 1998 que la American Heart Association reconoci&#243; por primera vez a la obesidad como un factor de RCV mayor independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Hasta ese momento se la consideraba como un factor predisponente que actuaba s&#243;lo a trav&#233;s de otros factores de riesgo&#44; b&#225;sicamente debido a su escaso valor predictivo&#46; La explicaci&#243;n a la anterior problem&#225;tica puede estar en la gran comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;25&#44;28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; y las limitaciones que presenta la valoraci&#243;n cl&#237;nica del obeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Para algunos autores&#44; la obesidad debe expresarse idealmente en porcentaje de grasa corporal &#40;superior a 25 en varones y superior a 35 en mujeres&#41; pero esto resulta dif&#237;cil de cuantificar cl&#237;nicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escaso valor predictivo del peso corporal despu&#233;s de ajustar para otros factores de riesgo importantes no debe interpretarse como indicativo de que el peso corporal no es importante&#44; sino m&#225;s bien que puede ser en extremo importante debido a que influye en el riesgo por sus efectos adversos en otros muchos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; No obstante&#44; la obesidad en la adolescencia predice mortalidad en adultos&#44; tanto en varones &#40;el 80&#37; de incremento&#41; como en mujeres &#40;~100&#37; de incremento&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo ergoantropom&#233;trico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio INTERHEART tambi&#233;n detect&#243; que la actividad f&#237;sica es otro de los 9 factores que pueden explicar en un 90&#37; el riesgo de experimentar un infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Por su parte&#44; en el Nurses&#8217; Health Study la valoraci&#243;n conjunta del peso corporal y la actividad f&#237;sica demostr&#243; que el RCV se incrementa progresivamente en los subgrupos normopeso sedentario &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; de 1&#44;48&#41;&#44; obeso activo &#40;RR de 2&#44;48&#41; y obeso sedentario &#40;RR de 3&#44;44&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; mientras que el Women&#39;s Health Study &#40;cohorte de 38&#46;987 mujeres y 10&#44;9 a&#241;os de seguimiento&#41; tuvo resultados similares&#44; con lo que se concluy&#243; que hay una progresi&#243;n del riesgo en las siguientes categor&#237;as&#58; normopeso activo &#40;RR de 1&#41;&#44; normopeso sedentario &#40;RR de 1&#44;08&#41;&#44; sobrepeso activo &#40;RR de 1&#44;87&#41;&#44; obeso activo &#40;RR de 1&#44;87&#41;&#44; sobrepeso sedentario &#40;RR de 1&#44;88&#41; y obeso sedentario &#40;RR de 2&#44;53&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio Framingham&#44; la actividad f&#237;sica moderada y alta incrementa la esperanza de vida de forma similar en varones y en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En tanto&#44; en una cohorte de 18&#46;892 finlandeses con una media de seguimiento de 9&#44;8 a&#241;os&#44; la valoraci&#243;n conjunta de actividad f&#237;sica y obesidad por cualquiera de los principales &#237;ndices &#40;IMC&#44; PC y ICC&#41; increment&#243; el valor predictivo de RCV&#44; sobre todo en los varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; De estos datos se infiere que los resultados del Nurses&#8217; Health Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y del Women&#39;s Health Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> son extrapolables a los varones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante precisar que la valoraci&#243;n conjunta de la forma f&#237;sica y el peso corporal &#40;en vez de la actividad f&#237;sica y el peso corporal&#41; estratifica el RCV en subgrupos equivalentes&#58; no obesos&#8211;mala forma f&#237;sica &#40;varones&#58; 1&#44;25&#59; mujeres&#58; 1&#44;30&#41;&#59; obesos&#8211;buena forma f&#237;sica &#40;varones&#58; 1&#44;44&#59; mujeres&#58; 1&#44;32&#41;&#44; y obesos&#8211;mala forma f&#237;sica &#40;varones&#58; 1&#44;45&#59; mujeres&#58; 1&#44;57&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estos datos&#44; el an&#225;lisis conjunto de las mediciones antropom&#233;tricas y la actividad o forma f&#237;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41; pueden ser una alternativa pr&#225;ctica a las limitaciones de la valoraci&#243;n cl&#237;nica de la obesidad&#59; as&#237; se podr&#237;a identificar a los obesos sedentarios &#40;u obesos&#8211;mala forma f&#237;sica&#41;&#44; subgrupo de mayor RCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;45</span></a> y te&#243;ricamente mayor porcentaje de grasa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta nueva estrategia&#44; sin estar exenta de interrogantes&#44; tiene las siguientes ventajas sobre la actual clasificaci&#243;n de la NHLBI&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">la puntuaci&#243;n de riesgo antropom&#233;trico se modifica si hay sedentarismo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">permite la identificaci&#243;n de los subgrupos normopeso&#8211;sedentario&#44; sobrepeso&#8211;activo&#44; obeso&#8211;activo&#44; sobrepeso&#8211;sedentario y obeso&#8211;sedentario&#44; en los que el riesgo es creciente&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">incluye el ICC en la valoraci&#243;n de la obesidad abdominal&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">tiene en cuenta que el bajo peso &#40;IMC inferior a 18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; representa un subgrupo con riesgo aumentado &#40;tema sobre el que se profundizar&#225; m&#225;s adelante&#41;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha vinculado incluso al grado de actividad f&#237;sica con la mortalidad hospitalaria del s&#237;ndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; M&#225;s elementos sobre la relaci&#243;n entre actividad f&#237;sica y RCV se pueden encontrar en la revisi&#243;n de Boraita P&#233;rez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La paradoja de la obesidad</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se asocia a un incremento en la mortalidad y el RCV en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;51</span></a>&#59; sin embargo&#44; algunos estudios la han relacionado con un mejor pron&#243;stico a corto y mediano plazo en el s&#237;ndrome coronario &#40;SC&#41; e insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;58</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n se conoce como paradoja de la obesidad &#40;PO&#41; y hace dudar de la universalidad de la recomendaci&#243;n de tener un IMC inferior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y evitar la obesidad central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Es oportuno se&#241;alar que se han descrito tambi&#233;n paradojas epidemiol&#243;gicas con otros factores de riesgo como la hipertensi&#243;n arterial&#44; la dislipidemia y el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#44; as&#237; como en contextos como la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples hip&#243;tesis han tratado de explicar la PO&#44; tales como el diagn&#243;stico de la IC y el SC en estadios menos avanzados en el obeso&#44; los efectos adversos de reducir peso&#44; la mayor protecci&#243;n de los pacientes con sobrepeso y obesidad contra la malnutrici&#243;n&#8211;inflamaci&#243;n&#8211;caquexia&#44; as&#237; como variables confusoras mensurables e inmensurables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61&#8211;67</span></a>&#46; Es de destacar que en las investigaciones que describen la PO&#44; los obesos &#171;parten&#187; de un perfil de menor RCV que los individuos con normopeso&#46; As&#237;&#44; al analizar algunos de los trabajos originales citados por Artham y Ventura en su editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib64"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> se puede resumir que los obesos tienen significativamente&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">menos edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;63&#44;68&#44;69</span>&#59;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">menos comorbilidad cardiovascular &#40;historia de enfermedad coronaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;63&#44;69</span>&#59;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">mejor funci&#243;n renal &#40;aclaramiento de creatinina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;68</span></a>&#44; creatinina plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#41;&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">menor gravedad del episodio agudo &#40;tercer ruido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; uso de digoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#44; antiarr&#237;tmicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> y necesidad de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> &#91;3 indicadores de peor clase funcional&#93;&#41;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este perfil se confirma en un reciente metaan&#225;lisis en el que los obesos eran 6&#44;4 a&#241;os m&#225;s j&#243;venes&#44; ten&#237;an un 3&#44;5&#37; m&#225;s de fracci&#243;n de eyecci&#243;n y un 10&#44;1&#37; menos de historia personal de infarto de miocardio y un 6&#44;1&#37; menos de uso de digoxina con respecto a los normopesos&#59; adem&#225;s&#44; no se evalu&#243; ning&#250;n par&#225;metro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Es de destacar que todas estas variables &#40;edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#8211;73</span></a>&#44; comorbilidad vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;73</span></a>&#44; funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a> y gravedad del episodio agudo &#91;Killip&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#41; se han utilizado en diferentes modelos predictivos de riesgo en la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y el SC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; Por otra parte&#44; diversos factores pueden influir en el pron&#243;stico de un paciente con SC o IC&#44; como comorbilidad&#44; funci&#243;n ventricular&#44; isquemia residual e inestabilidad el&#233;ctrica&#44; as&#237; como la placa y la sangre vulnerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; que&#44; de no tenerse en cuenta&#44; pueden ser confusores de la verdadera relaci&#243;n entre obesidad y RCV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos sugieren la hip&#243;tesis de que la parad&#243;jica protecci&#243;n del obeso puede ser consecuencia de la inadecuada valoraci&#243;n de factores pron&#243;sticos&#46; Una alternativa contra esta pl&#233;tora de variables cl&#237;nicas que dificultan el an&#225;lisis multivariado ser&#237;a la medici&#243;n de algunos biomarcadores capaces de identificar un perfil hemodin&#225;mico y pron&#243;stico adverso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;79</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de los biomarcadores</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de BNP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">B natriuretic peptide</span> &#8216;p&#233;ptido natriur&#233;tico tipo B&#8217;&#41; es mejor predictor de mortalidad despu&#233;s de un infarto agudo de miocardio que la puntuaci&#243;n de riesgo coronario TIMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; En tanto que la mensuraci&#243;n simult&#225;nea de biomarcadores de da&#241;o celular mioc&#225;rdico&#44; disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; insuficiencia renal e inflamaci&#243;n &#40;troponina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; BNP&#44; cistatina C y prote&#237;na C reactiva &#91;PCR&#93;&#44; respectivamente&#41;&#44; en varones mayores de 50 a&#241;os &#40;edad media de 71 a&#241;os&#41; con o sin antecedente de enfermedad coronaria&#44; mejora sustancialmente la estratificaci&#243;n de riesgo de mortalidad cardiovascular con respecto al modelo basado en 8 factores de riesgo establecidos &#40;edad&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; tratamiento antihipertensivo&#44; colesterol total&#44; lipoprote&#237;nas de alta densidad&#44; diabetes&#44; tabaquismo e IMC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; De manera individual&#44; el BNP&#44; la troponina y la cistanina C tambi&#233;n tienen valor predictivo adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib77"><span class="elsevierStyleSup">77&#8211;79</span></a>&#44; mientras que el valor adicional de la PCR est&#225; en debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Se ha demostrado incluso que en los obesos hay menores concentraciones de BNP&#44; independientemente de la presencia o no de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Este dato apoya la hip&#243;tesis del diagn&#243;stico de la IC en el obeso en estadios menos avanzados&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de las variables farmacol&#243;gicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un &#250;ltimo factor rara vez mensurado es la experiencia del hospital&#44; pues hay una gran variabilidad en el tratamiento y los resultados obtenidos entre diferentes hospitales y registros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib74"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; El an&#225;lisis del tratamiento medicamentoso es especialmente importante en el SC y en la IC por los siguientes motivos&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">el tratamiento farmacol&#243;gico es el &#237;ndice principal de la reducci&#243;n de la mortalidad por infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> en los &#250;ltimos a&#241;os&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">la IC y el SC son entornos de gran polifarmacia&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">la polifarmacia predice errores m&#233;dicos que pueden ser fatales para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos que se utilizan en la ICC y el SC &#40;fibrinol&#237;ticos&#44; anticoagulantes&#44; inotr&#243;picos&#44; antiarr&#237;tmicos&#44; diur&#233;ticos&#44; nitratos y otros&#41; se encuentran en la lista de medicamentos de alto riesgo &#40;disponible en&#58; URL&#58; <a href="http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ismp&#46;org&#47;Tools&#47;highalertmedications&#46;pdf</a>&#41;&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">los efectos adversos de los medicamentos son una importante causa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">hay dificultades con la medici&#243;n antropom&#233;trica durante las primeras horas de las urgencias cardiol&#243;gicas&#44; lo que puede provocar errores en la dosificaci&#243;n medicamentosa&#44; sobre todo de los pacientes con menor peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que el tratamiento farmacol&#243;gico es otra variable cr&#237;tica &#40;al igual que los biomarcadores&#41;&#59; sin embargo&#44; los estudios que reportan la PO tienen el denominador com&#250;n de infrautilizar las variables farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Un gran espectro de la respuesta farmacol&#243;gica se pierde con el an&#225;lisis superficial del porcentaje de f&#225;rmacos utilizados&#46; Por ejemplo&#44; el Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic&#8211;3 fue un ensayo cl&#237;nico en el que tras el ajuste estricto de la dosis de heparina no fraccionada &#40;en sujetos con infarto agudo de miocardio tratados con tenecteplase&#41; se disminuy&#243; la tasa de hemorragia mayor&#44; principalmente en los pacientes con menos de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; De este estudio tambi&#233;n se puede inferir que a menor peso corporal mayor susceptibilidad a los efectos adversos y viceversa&#44; quiz&#225;s con relaci&#243;n a que la tolerabilidad farmacol&#243;gica depende de las ventanas terap&#233;uticas y &#233;stas&#44; a su vez&#44; son directamente proporcionales a la masa corporal&#46; En tanto&#44; algunos autores han detectado que las concentraciones s&#233;ricas elevadas de digoxina y otros f&#225;rmacos cardiovasculares se correlacionan con un peor pron&#243;stico en la IC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;90</span></a>&#46; Las concentraciones s&#233;ricas son tambi&#233;n uno de los m&#250;ltiples factores que influyen en la gran variabilidad &#171;interindividual e intraindividual&#187; de las respuestas farmacodin&#225;mica y farmacocin&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib91"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Por tanto&#44; emerge la necesidad de cuantificar en la PO variables farmacol&#243;gicas m&#225;s complejas&#44; como dosis&#44; concentraciones s&#233;ricas y efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto lo que se&#241;alan Zamora et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#58; &#171;no hay ning&#250;n estudio de mortalidad en insuficiencia cardiaca con bloqueadores beta &#40;BB&#41; o inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41; &#8212;los f&#225;rmacos que m&#225;s han influido en la supervivencia de este tipo de pacientes&#8212; que haya demostrado una relaci&#243;n entre el efecto beneficioso obtenido y el ajuste de las dosis por el IMC o la superficie corporal de los pacientes&#187;&#46; Al respecto&#44; se a&#241;ade que hay incluso trabajos que detectan beneficios con altas dosis de IECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#59; sin embargo&#44; las gu&#237;as europeas alertan que no se han realizado estudios de eficacia en el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca aguda con IECA y BB&#44; y que muchos de los beneficios de estos medicamentos se han extrapolado desde entornos de m&#225;s estabilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama tambi&#233;n la atenci&#243;n que la PO no se registra o incluso desaparece &#171;<span class="elsevierStyleItalic">reversal of the reversal epidemiology</span>&#187; en situaciones en que &#171;disminuye&#187; la importancia de cuantificar el tratamiento farmacol&#243;gico agudo&#44; como en la muerte s&#250;bita &#40;sobre todo extrahospitalaria&#41;&#44; la enfermedad coronaria estable&#44; el seguimiento a largo plazo &#40;&#62;5 a&#241;os&#41; de la IC o la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n superior al 40&#37; y el trasplante card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; resalta que la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos en la IC &#40;65 de 75&#41; ni siquiera eval&#250;en al IMC como una potencial variable predictora de episodios finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; quiz&#225;s en relaci&#243;n con el elevado porcentaje de datos antropom&#233;tricos incompletos en los registros&#44; problema que ya se ha advertido en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;87</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Susceptibilidad del bajo peso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos con bajo peso &#40;IMC inferior a 18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; son un subgrupo de elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Por tanto&#44; la comparaci&#243;n de los obesos no debe ser con los bajos pesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib96"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> ni con el heterog&#233;neo grupo de sujetos con un IMC inferior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; sino con los normopesos &#40;18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La elevada morbimortalidad del bajo peso se ha relacionado con casi los mismos factores de la PO pero a la inversa&#58; mayor edad&#44; comorbilidad&#44; gravedad de la isquemia aguda&#44; as&#237; como a un peor estado nutricional e incremento del catabolismo celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib97"><span class="elsevierStyleSup">97&#8211;100</span></a>&#44; lo que refuerza el hecho de que nunca se pierde el continuo de RCV&#46; Una mayor susceptibilidad a los efectos adversos de los medicamentos puede ser otro de los mecanismos involucrados&#44; seg&#250;n se infiere del estudio ASSENT-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#59; tambi&#233;n se han planteado otras hip&#243;tesis farmacocin&#233;ticas en relaci&#243;n con la masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; El RCV del bajo peso se incrementa en prevenci&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;88&#44;101</span></a> y terciaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; e incluso puede ser en estos contextos la categor&#237;a antropom&#233;trica de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En el estudio TIMI Risk Score el peso corporal inferior a 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg fue una de las 8 variables con mayor fuerza predictiva en la mortalidad a los 30 d&#237;as del infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En tanto&#44; Reeves et al describieron que en la cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario los pacientes con bajo peso ten&#237;an mayor riesgo de complicaciones y muerte que los normopesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib98"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Por tanto&#44; las gu&#237;as deben alertar del riesgo del bajo peso&#44; algo que se tiene en cuenta en la valoraci&#243;n ergoantropom&#233;trica propuesta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#59; precisamente los beneficios de ser delgado s&#243;lo se aprecian en los que mantienen buena forma f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib102"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; los estudios que se dise&#241;en para analizar la PO deben comparar a los obesos con los normopesos e incluir &#40;siempre que sea posible&#41; en los an&#225;lisis multivariables los siguientes factores&#58; <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">edad&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">historia personal de enfermedad coronaria&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">funci&#243;n renal&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">gravedad cl&#237;nica del episodio agudo&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">biomarcadores &#40;enzimas card&#237;acas&#44; BNP&#44; cistatina C y PCR&#41;&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">variables farmacol&#243;gicas &#171;complejas&#187; &#40;dosis&#44; concentraciones s&#233;ricas&#44; efectos adversos&#41;&#44; sobre todo de los f&#225;rmacos que est&#225;n en la lista de alto riesgo&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; se puede afirmar que la obesidad es un problema de salud por su elevada prevalencia&#44; tendencia ascendente&#44; elevado riesgo de morbimortalidad general y cardiovascular&#44; as&#237; como su coste econ&#243;mico&#46; La reducci&#243;n intencional de peso corporal tiene m&#250;ltiples beneficios cardiovasculares&#46; La grasa se considera en la actualidad un &#243;rgano endocrino&#44; capaz de sintetizar una gran variedad de compuestos que pueden participar en la homeostasis cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IMC&#44; el PC y el ICC son los principales &#237;ndices disponibles&#44; sin que haya pruebas consistentes de cu&#225;l de ellos es mejor&#46; La valoraci&#243;n cl&#237;nica de la obesidad tiene muchas limitaciones y una alternativa puede ser la valoraci&#243;n conjunta de estas 3 mediciones antropom&#233;tricas y el grado de actividad o forma f&#237;sica&#59; esto permite identificar a los obesos sedentarios &#40;u obesos&#8211;mala forma f&#237;sica&#41;&#44; subgrupo de mayor RCV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito que la obesidad en contextos como el SC y la IC se asocia a un mejor pron&#243;stico&#44; fen&#243;meno que se conoce como PO y que hace dudar de la universalidad de la recomendaci&#243;n de bajar de peso corporal y alcanzar el normopeso&#46; La incorrecta valoraci&#243;n de factores pron&#243;sticos&#44; entre los que pueden tener especial relevancia las variables farmacol&#243;gicas y algunos biomarcadores como el BNP&#44; las enzimas card&#237;acas&#44; la cistatina C y la PCR&#44; puede provocar esta paradoja epidemiol&#243;gica&#46; La polifarmacia y las emergencias cardiol&#243;gicas son predictores de errores m&#233;dicos que incrementan la mortalidad&#46; La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos cardiovasculares est&#225;n en la lista de medicamentos de alto riesgo&#46; Emerge la necesidad de cuantificar variables medicamentosas m&#225;s complejas&#44; como dosis&#44; concentraciones s&#233;ricas y efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de bajo peso tienen una elevada mortalidad general y cardiovascular&#44; por lo que en la PO la comparaci&#243;n de los obesos debe ser con los normopesos &#40;18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y no con el heterog&#233;neo subgrupo de IMC inferior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los estudios que se dise&#241;en para analizar la PO deben incluir en sus an&#225;lisis multivariantes los siguientes elementos&#58; edad&#44; historia personal de enfermedad coronaria&#44; funci&#243;n renal&#44; gravedad cl&#237;nica del episodio agudo&#44; biomarcadores y variables farmacol&#243;gicas &#171;complejas&#187;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Metab&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus tipo 2&#44; resistencia a la insulina&#44; dislipidemia&#44; hiperuricemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros&#58; marcadores inflamatorios y protromb&#243;ticos&#46;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se identifica el porcentaje de grasa corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se diferencia entre grasa subcut&#225;nea y abdominal profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Variables confusoras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comorbilidad &#40;v&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&#44; sexo&#44; etnia&#44; raza y talla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tabaquismo&#44; extabaquismo&#44; actividad f&#237;sica&#44; otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paso 1&#58; determinar riesgo antropom&#233;trico</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paso 2&#58; sumar 1 punto al RA si hay actividad f&#237;sica sedentaria o mala forma f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grasa abdominal por PC o ICC</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PC varones&#10877;102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PC varones&#62;102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o ICC&#62;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo ergoantropom&#233;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clasificaci&#243;n antropom&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PC mujeres&#10877;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PC mujeres&#62;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o ICC&#62;0&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;18&#46;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumentado &#40;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promedio &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;5&#8211;24&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumentado &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sobrepeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumentado &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alto &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alto &#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2009.02.038

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2013 Agosto	45	11	56
2013 Julio	40	6	46
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