Valor diagnóstico de la gammagrafía de perfusión miocárdica con 99mTc-tetrofosmina en mujeres con sospecha de cardiopatía isquémica
Diagnostic value of myocardial perfusion scintigraphy with 99mTc-tetrofosmin in women with suspected ischemic heart disease
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Los estudios mediante estimulación farmacológica son una alternativa importante para producir una situación de estrés<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La presentación más tardía de CI en mujeres que en varones, así como las limitaciones relacionadas con el sexo en la realización de la ergometría<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, han producido un interés en el beneficio potencial añadido de la imagen de perfusión de esfuerzo en mujeres<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La menor probabilidad pretest de las mujeres y, por otra parte, la mayor morbimortalidad en los procedimientos de revascularización coronaria han hecho que las mujeres con diagnóstico o sospecha de CI se envíen para la realización de pruebas no invasivas con menor frecuencia que los varones<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio fue determinar los valores de sensibilidad y de especificidad del estudio de perfusión miocárdica con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina en un protocolo de un día tras estímulo farmacológico con dipiridamol en una población de mujeres en indicación diagnóstica y pronóstica, así como la relación con los territorios vasculares coronarios, tomando como referencia la coronariografía.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Población y método</span><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado, con carácter retrospectivo, 202 historias clínicas de mujeres con sospecha de CI a las que se les realizó una prueba de perfusión miocárdica esfuerzo/reposo con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina tras estimulación farmacológica con dipiridamol en el Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Carlos Haya de Málaga, durante los años 2003 a 2006, así como una coronariografía en el Servicio de Hemodinámica del mismo hospital.</p><p class="elsevierStylePara">Estudio gammagráfico de perfusión miocárdica: la <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina (Myoview<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Amersham Health) se preparó siguiendo las indicaciones del fabricante<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, a partir del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc en forma de pertecnetato sódico (obtenido a partir de un generador de <span class="elsevierStyleSup">99</span>Mo/<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc, Drytec, Amersham Health). Las pacientes se encontraban en ayuno desde la noche previa o 12 h antes, a excepción de aquellas pacientes con diabetes mellitus, que debieron realizar la ingesta de alimento y posteriormente inyectarse la dosis de insulina según prescripción antes de la prueba. A todos los casos se les realizó el protocolo de la tomografía con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina de un solo día (protocolo corto)<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para la adquisición de las imágenes se utilizó una gammacámara Picker Axis de doble cabezal; un facultativo especialista en Medicina Nuclear las evaluó sin conocimiento previo de los resultados de la coronariografía.</p><p class="elsevierStylePara">Coronariografía: a las pacientes se les realizó una coronariografía (indicada según criterios clínicos) y se clasificaron en función del porcentaje de estenosis coronarias que presentaron, considerando positivo un porcentaje de estenosis superior al 50% localizado en alguna de las arterias coronarias o sus ramificaciones, y como negativo la ausencia de estenosis. Se relacionaron las 3 arterias coronarias principales en la coronariografía con el territorio coronario que perfunde.</p><p class="elsevierStylePara">Validez de las pruebas diagnósticas: se han comparado los resultados de la prueba diagnóstica objeto del estudio (gammagrafía de perfusión miocárdica) con los de una prueba diagnóstica de referencia (coronariografía), se calcularon los valores de sensibilidad, los valores de especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo. En todos los casos el intervalo de confianza se calculó para el 95%.</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones éticas: el Comité Ético del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga aprobó el presente estudio.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">La media (desviación estándar) de edad de estas pacientes fue de 65,5 (7,52) años. El 22,8% de las pacientes de la población presentó una coronariografía normal, mientras que en el 77,2% era patológica; de éstas, el 26,2% presentaba una revascularización previa a la prueba de perfusión miocárdica, mientras que al 73,8% se le realizó una revascularización posterior. Los resultados de los valores de sensibilidad, los valores de especificidad y los valores predictivos, en los que se consideró como positivo una estenosis arterial superior al 50% en la coronariografía, se indican en la <a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Valor diagnóstico del estudio de perfusión miocárdica (n=202)</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Valor %</td><td>IC del 95%</td></tr><tr align="left"><td>S</td><td>87,16</td><td>86,79–87,53</td></tr><tr align="left"><td>E</td><td>81,48</td><td>80,49–82,47</td></tr><tr align="left"><td>VPP</td><td>92,81</td><td>92,42–93,19</td></tr><tr align="left"><td>VPN</td><td>69,84</td><td>68,98–70,70</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Estenosis arterial superior al 50%.<br></br>E: especificidad; IC: intervalo de confianza; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Los valores obtenidos para cada territorio coronario en la población de estudio, en los que se consideró cualquier grado de estenosis presentado en las arterias así como un grado de estenosis superior al 70 y al 50%, se exponen en la <a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Valor diagnóstico de la gammagrafía por territorio coronario (n=202)</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td rowspan="0" colspan="2">DA izquierda</td><td rowspan="0" colspan="2">Cx</td><td rowspan="0" colspan="2">CD</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td></td><td>Valor, %</td><td>IC del 95%</td><td>Valor %</td><td>IC del 95%</td><td>Valor %</td><td>IC del 95%</td></tr><tr align="left"><td>S</td><td>68,75</td><td>68,25–69,25</td><td>60,0</td><td>59,35–60,65</td><td>69,88</td><td>69,22–70,54</td></tr><tr align="left"><td>E</td><td>77,78</td><td>77,17–78,29</td><td>80,51</td><td>80,04–80,98</td><td>72,27</td><td>71,8–72,74</td></tr><tr align="left"><td>VPP</td><td>79,38</td><td>78,82–79,95</td><td>68,92</td><td>68,18–69,66</td><td>63,74</td><td>63,13–64,35</td></tr><tr align="left"><td>VPN</td><td>66,67</td><td>66,14–67,2</td><td>73,64</td><td>73,21–74,08</td><td>77,48</td><td>76,98–77,98</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis superior al 70%</span></td></tr><tr align="left"><td>S</td><td>72,82</td><td>72,28–73,35</td><td>60,49</td><td>59,81–61,18</td><td>75</td><td>74,24 -75,76</td></tr><tr align="left"><td>E</td><td>75,75</td><td>75,2–76,31</td><td>79,51</td><td>79,05–79,96</td><td>71,54</td><td>71,11–71,97</td></tr><tr align="left"><td>VPP</td><td>75,76</td><td>75,2–76,31</td><td>66,22</td><td>65,48–66,96</td><td>59,34</td><td>58,73–59,95</td></tr><tr align="left"><td>VPN</td><td>72,82</td><td>72,28–73,35</td><td>75,19</td><td>74,76–75,63</td><td>83,78</td><td>83,29–84,28</td></tr><tr align="left"><td></td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis superior al 50%</span></td></tr><tr align="left"><td>S</td><td>70,0</td><td>69,49–0,51</td><td>60,71</td><td>60,06–61,37</td><td>69,88</td><td>69,22–70,54</td></tr><tr align="left"><td>E</td><td>77,78</td><td>77,17–78,39</td><td>80,51</td><td>80,04–80,98</td><td>72,27</td><td>71,8–72,74</td></tr><tr align="left"><td>VPP</td><td>79,38</td><td>78,82–79,95</td><td>68,92</td><td>68,18–69,66</td><td>63,74</td><td>63,13–64,35</td></tr><tr align="left"><td>VPN</td><td>67,96</td><td>67,42–68,5</td><td>74,22</td><td>73,78–74,66</td><td>77,48</td><td>76,98 -77,98</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">Estenosis arterial superior al 50%.<br></br>CD: (arteria) coronaria derecha; Cx: (arteria coronaria) circunfleja; DA: (arteria coronaria) descendente anterior; E: especificidad; IC: intervalo de confianza; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">Para realizar este trabajo se han recogido datos sobre una población exclusivamente femenina, no eran pacientes consecutivas sino elegidas de forma aleatorizada, y se trataba de una población caracterizada por una alta sospecha de enfermedad cardíaca, lo que podría conllevar a un sesgo en este estudio. Pero los autores de este trabajo piensan que a pesar de los inconvenientes de este tipo de diseño, la validez de los resultados no es cuestionable.</p><p class="elsevierStylePara">No se ha encontrado en la literatura médica consultada ningún estudio donde se valore la gammagrafía de perfusión miocárdica esfuerzo/reposo con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina como radiofármaco y dipiridamol como vasodilatador en muestras poblacionales de mujeres con sospecha de enfermedad coronaria. Las guías de la American College of Cardiology, de la American Heart Association y de la American Society for Nuclear Cardiology<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> indican para el uso clínico de la imagen gammagráfica en la prueba de estimulación farmacológica una sensibilidad media del 89% y una especificidad media del 75%. Los valores de este estudio son muy similares a los indicados en las guías internacionales, por tanto, se considera de gran valor diagnóstico a la prueba de perfusión miocárdica en mujeres con sospecha de CI.</p><p class="elsevierStylePara">Amanullah et al<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en un estudio realizado a 130 mujeres para evaluar la eficacia diagnóstica del SPECT (<span class="elsevierStyleItalic">single photon emission computed tomography</span> ‘tomografía computarizada por emisión de fotones simples o únicos’) de esfuerzo con adenosina, en la que se usó como radiofármaco <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sestamibi, indicaron que la prueba es muy exacta para la detección de enfermedad coronaria en mujeres sin tener en cuenta los síntomas presentes o la probabilidad pretest de la enfermedad coronaria. La sensibilidad, la especificidad y el VPP del SPECT con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-sestamibi y adenosina como agente vasodilatador para detectar la enfermedad coronaria (con un diámetro de estenosis superior o igual al 50%) fueron del 93, del 78 y del 88%, respectivamente. Un subanálisis realizado dentro de este mismo estudio, en el subgrupo de pacientes sin infarto agudo de miocardio, demostró igualmente una alta sensibilidad (91%), una alta especificidad (78%) y un alto VPP (86%). Al comparar los resultados con este estudio, se observa una menor sensibilidad de la gammagrafía en esta población, pero una mayor especificidad de la prueba para mujeres con sospecha de CI. Por otra parte, el VPP es también mayor, e indica la alta probabilidad de presentar la enfermedad cuando el resultado de la prueba es positivo.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los valores diagnósticos de la gammagrafía por territorio coronario (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>), se observó una ligera disminución de la sensibilidad de los vasos izquierdos con respecto a la arteria coronaria derecha, que puede deberse a la atenuación debido a la densidad mamaria en algunas pacientes así como a la posición supina en la que se encuentran las pacientes durante la exploración, hecho también propuesto por otros autores, como Beller<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Está descrito que en pacientes ansiosas, la ingesta de aire durante la realización de la prueba de esfuerzo en tapiz produce una distensión gástrica que eleva el hemidiafragma izquierdo; si esto no ocurre en el reposo, el defecto disminuye o desaparece y se cataloga como reversible<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Al utilizar un vasodilatador, como el dipiridamol, este efecto no se ha encontrado en ninguna de las pacientes. Por otra parte, se ha calculado la sensibilidad y la especificidad por territorio coronario cuando el grado de estenosis de la coronariografía era superior al 50% (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>). Las variaciones observadas en los diferentes grados de estenosis son muy pequeñas y se destacó únicamente la ligera disminución de la sensibilidad y de la especificidad en la coronaria derecha y en la descendente anterior cuando el dintel de estenosis era superior al 50%, quizá debido a que una estenosis menor implica una pequeña variación en el estudio de perfusión miocárdica difícil de interpretar gammagráficamente.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Amanullah et al<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, al realizar la detección de los vasos enfermos individualmente, se tomó el criterio de un diámetro de estenosis superior al 50% y se obtuvieron una sensibilidad y una especificidad del 76 y del 81% para la descendente anterior, del 44 y del 90% para la coronaria circunfleja y del 75 y del 77% para la coronaria derecha. En la relación global de las 3 arterias se observó una mayor homogeneidad de los datos del presente trabajo en comparación con los datos de estos autores y, a su vez, en el caso concreto de la coronaria circunfleja, las observaciones de este trabajo concuerdan con las de estos autores, donde la sensibilidad de la prueba gammagráfica es menor y la especificidad es mayor con respecto a las otras 2 arterias. Beller<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> indica también que la sensibilidad y la especificidad de la arteria coronaria circunfleja puede verse disminuida porque el área que riega esa arteria es menor y, a su vez, se trata de una arteria más estrecha con respecto a la descendente anterior y coronaria derecha, que hace que su perfusión sea menor y, por tanto, más difícil a la hora del diagnóstico. A su vez, cuando tomaron el criterio de un diámetro de estenosis superior al 70%, la sensibilidad y la especificidad fueron del 83 y del 77%, respectivamente, para la descendente anterior, del 54 y del 89% para la coronaria circunfleja y del 77 y del 71% para la coronaria derecha; estos valores se vieron aumentados con respecto a los anteriores debido fundamentalmente a que al haber un mayor grado de estenosis, el flujo coronario se encuentra más afectado y hay una mayor facilidad de diagnosticarla correctamente. En la población de este estudio se observó que la sensibilidad y la especificidad de la descendente anterior es mayor en el estudio de Amanullah et al, mientras que para el caso de la coronaria circunfleja los datos de este trabajo de sensibilidad son superiores a los suyos, y en la coronaria derecha son muy similares.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, se puede concluir indicando que la prueba de perfusión miocárdica esfuerzo/reposo con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina y dipiridamol como vasodilatador, mediante la utilización del protocolo de un solo día en mujeres con sospecha de CI presenta una elevada validez diagnóstica para esta enfermedad. Además, la gammagrafía de perfusión miocárdica esfuerzo/reposo con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina y dipiridamol como vasodilatador, mediante la utilización del protocolo de un día, tiene asimismo una sensibilidad y una especificidad alta para el diagnóstico en las 3 arterias coronarias principales.</p>" "pdfFichero" => "2v133n09a13140360pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec220692" "palabras" => array:6 [ 0 => "Gammagrafía" 1 => "<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina" 2 => "Perfusión miocárdica" 3 => "Mujeres" 4 => "Sensibilidad" 5 => "Especificidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec220693" "palabras" => array:5 [ 0 => "<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmin scintigraphy" 1 => "Myocardial perfusion" 2 => "Women" 3 => "Sensitivity" 4 => "Specificity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Fundamento y objetivo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio transversal donde se han determinado los valores de sensibilidad y de especificidad del estudio de perfusión miocárdica con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-tetrofosmina en protocolo de un día tras estímulo farmacológico con dipiridamol en una población de mujeres, así como la relación con los territorios vasculares coronarios, tomando como referencia la coronariografía.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y método</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se han estudiado con carácter retrospectivo 202 historias clínicas de mujeres con sospecha de cardiopatía isquémica (CI) a las que se les realizó una prueba de perfusión miocárdica y una coronariografía.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">Los valores de sensibilidad y de especificidad para la población fueron del 87,16 y del 81,48%, respectivamente. Por territorio arterial coronario, los valores de sensibilidad y de especificidad para la arteria descendente anterior fueron del 68,75 y del 77,78%, respectivamente; para la coronaria circunfleja fueron del 60,0 y del 81,51%, y para la coronaria derecha fueron del 69,88 y del 72,27%.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><br/><p class="elsevierStylePara">La prueba de perfusión miocárdica estimulación/reposo presenta una elevada validez diagnóstica para esta enfermedad en mujeres con sospecha de CI.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background and objective</span><br/><p class="elsevierStylePara">This was a cross-sectional study in which the values of sensitivity and specificity of myocardial perfusion study with <span class="elsevierStyleSup">99</span>mTc-Tetrofosmina protocol in a day after stimulation with dipyridamole were determined in a population of women. We also assessed the relationship with coronary vascular territories, based on coronary angiography.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and method</span><br/><p class="elsevierStylePara">We studied retrospective medical records of 202 women with suspected ischemic heart disease tested on myocardial perfusion who also underwent coronary angiography.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><br/><p class="elsevierStylePara">The values of sensitivity and specificity for the population were 87.16% and 81.48% respectively. For the coronary artery territory, the values of sensitivity and specificity for the DA artery were 68.75% and 77.78% respectively, while these were 60.0% and 81.51% for the Cx. Finally, the values for the CD were 69.88 and 72.27%, respectively.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><br/><p class="elsevierStylePara">The myocardial perfusion test stimulation/rest has a high diagnostic validity for the disease in women with suspected ischemic heart disease.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Scope M. Cardiopatía isquémica en la mujer. En: Programa de actualización continua para cardiología. Tomo 2. México: Educación Médica Continua. Intersistemas S.A.; 2005." 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